Мертвые ткани в ране

Классификаций ран множество. По локализации, на полостные и не полостные, по роду оружия, по обширности.

Для понимания самых основ, важно различать хирургические и травматические раны.

В хирургических ранах нет ни загрязнений, ни нежизнеспособных и мертвых тканей. То есть, мертвые клетки есть в любой ране, но в хирургической их — минимум. В травматических есть, как правило, и то, и другое. В большем или меньшем, но значимом количестве.

Резаные и колотые раны относительно чисты и неповреждены, хотя колотые представляют собой двойную опасность — при колотых чаще повреждаются внутренние органы, и в узком «колодце» колотой раны более благоприятны условия для развития анаэробов, в особенности — столбняка.

Раздавленные, укушенные, рваные, ушибленные раны дают массу мертвых и нежизнеспособных тканей. Онгестрельные раны, особенно осколочные и пулевые с малых и больших дистанций (со средних — в меньшей степени), всегда должны рассматриваться как рвано-ушибленные.

В начале, реакция организма на хирургическую и травматическую раны одинакова. С кровью в рану попадают лейкоциты; умирая, они образуют раневой барьер, препятствующий попаданию в ткани как бактерий, так и продуктов распада мертвых тканей. Свернувшийся фибрин защищает от продолжения кровотечения и изолирует кровеносные сосуды. Окрестности раны набухают — там создается запас жидкости, на случай, если рану потребуется промывать, рана сдавливается, чтобы не расходилась, и начинается, с одной стороны, растворение и удаление всего мертвого и чужеродного, с другой — подготовка к образованию рубца.

Если мертвого и чужеродного мало, то очистка раны не занимает много сил организма; если много, то возникает отравление продуктами распада белков, а потом еще и инфекция.

Соответственно, в общем случае, хирургические раны заживают первичным натяжением, а все остальные — вторичным. Первичным также заживают царапины — не то, что называют «царапиной» дети, а то, что называют «царапиной» фехтовальщики. Про детские царапины, если они не загрязнены, речи вообще нет.

Per primam inteintio, или, иначе, per primam — это быстрое (в пределах 2 недель — разумеется, речь идет не о царапинах в сантиметр длиной и пять миллиметров глубиной, они срастаются быстрее), чистое и с минимальными потерями функциональности заживление ран. Если над раной поработает хороший пластический хирург, то шрам будет виден, если знать, где его искать. Если же нет — то шрам, опять же, будет аккуратный и не мешающий жить.

Почему натяжение? Хотя бы потому, что это очень, очень, ОЧЕНЬ старый перевод. intentio — слово очень многозначное, обозначает «намерение, натяжение, направленность, стремление». Безвестный переводчик выбрал либо то русское слово, которое было первым в его словаре, либо то, которое показалось ему наиболее подходящим, рана стянутая бинтом или швом, заживает первичным или вторичным натяжением.

В любом случае, термин «первичное натяжение» использовал еще Пирогов, этот термин используется во всей русскоязычной медицинской литературе, и не будем пытаться усовершенствовать работающую систему.

Первичное натяжение достигается в том, и только в том случае, если края раны могут быть сомкнуты, а внутри раны нет ни мертвых тканей, ни свернувшейся крови, ни инородных тел. И инфекции тоже нет — инфекция неминуемо создаст и мертвые ткани, и продукты их распада.

Раневой секрет, то есть, выделяющаяся из раны жидкость, заполняет всю внутренность раны, а после сведения краев рана становится микроскопической в ширину, и ткани в ране срастаются, оставляя тонкий рубец, практически не мешающий жить.

3. Вторичное натяжение и инфекции

Если в ране присутствуют мертвые и умирающие ткани — это плохо. Их нужно вывести из организма. Сделать это можно тремя способами. Растворить и вывести через почки. Но почки жалко — продукты разложения белков достаточно ядовиты. Это при первичном натяжении их мало.

Читайте также: Что можно сшить из кусочков ткани для маленького ребенка

Можно залить гноем и вытолкать наружу — так выходят костные секвестры и инородные тела.

Растворить и вылить из раны гноем — так выходят погибшие мышцы, сосуды, нервы, свернувшаяся кровь и прочая растворимая органика.

Кстати, о крови. Живая кровь обладает мощнейшим бактерицидным действием — свернувшаяся кровь является прекрасной питательной средой для бактерий, как безобидных, так и патогенных. Поэтому, если врач решится зашивать рану — то только после полного гемостаза, то есть остановки кровотечения.

В первые 4-6 часов после ранения микроорганизмы в ране не размножаются (как правило. Среди анаэробов попадаются абсолютно неграмотные, правил не соблюдающие). Этому открытию уж более ста лет. Но интоксикация продуктами распада белков начинается уже в первые минуты.

Сам по себе процесс этого распада — штука малопредставимой сложности. Во-первых, аутолиз, то есть саморазрушение умирающих, не снабжаемых кровью клеток. Во-вторых, фагоцитоз, то есть, разрушение отмерших клеток специальными клетками-фагоцитами. В-третьих, разрушение отмерших клеток различными микроорганизмами (существовала точка зрения, утверждавшая, что в малых количествах гнилостные бактерии способствуют очищению раны. Не знаю современной точки зрения на этот вопрос).

Чтобы еще сильнее запутать проблему, продукты разрушения клеток в малых дозах действуют как стимуляторы регенерации (в больших — угнетают любую деятельность клеток).

Организм поступает вполне осмысленно, отгораживаясь от всего этого счастья барьером из специальной ткани, называемой «грануляционной». Со временем грануляции заменятся на кожу или рубцовую ткань, но до этого неплохо бы еще дожить.

После образования раневого барьера в инфицированной ране худшее, что можно сделать с раненым — это разрушить барьер. Поэтому, после начала активного размножения микробов первичная хирургическая обработка уже опасна. Все, что можно делать — это раскрывать рану, обеспечивать свободный отток гноя.

Иммобилизация при обширной ране также необходима. Именно с целью защиты раневого барьера.

Все попытки «глубокой антисептики» — с уколами вглубь ткани — не привели ни к малейшему успеху, никакая антисептика не стоит разрушения раневого барьера.

Дожить. Потому, что микробные ассоциации (а моноинфекция раны — это скорее исключение) не дремлют, напротив, они активно размножаются. И выделяют токсины и энзимы, среди последних есть тоже очень опасные — например, тромболитики, они разрушают тромбы и вызывают вторичные кровотечения. В некоторых случаях микробные ассоциации менее опасны, чем отдельные виды, в некоторых — более, и даже бывают ситуации, в которых безобидные сапрофиты начинают выделять токсины.

Симбиоз аэробов и анаэробов — тоже очень интересная и опасная вещь. Аэробы потребляют весь кислород, оказавшийся внутри раны,и «уходят» в более поверхностные ее слои, оставив внутри омертвевшие клетки. Анаэробы «в благодарность» выделяют свои, очень опасные, токсины (помимо прочих, у них, повидимому, есть токсины, опасные для фагоцитов). Совместные усилия анаэробов и гнойно-гнилостной микрофлоры — серьезное осложнение и без того непростого диагноза — гангрены.

Одной из защитных мер организма является «физиологическая антисептика» — выделение тканевых жидкостей внутрь раны. Большая часть патогенной микрофлоры не в состоянии перемещаться самостоятельно, и уж тем более — «против течения».

На этом эффекте основано антисептическое действие 5% раствора поваренной соли — гипертонический раствор усиливает отток жидкости в рану. А вот промывание раны водой, то есть, гипотоническим раствором соли — его ослабляет, поэтому, вреден и опасен. Для промывания ран можно использовать только физраствор, и нужно его много, и промывание обязательно сочетается с хирургической обработкой раны.

Читайте также: Изделия из хлопчатобумажной ткани утюжат при температуре не выше

Гной содержит — белки, продукты их распада, живые и мертвые бактерии, живые и мертвые фагоциты, лейкоциты. В общем, понятно, что пользы такой «бульон» органзиму не приносит, поэтому, свободный отток гноя — необходимое условие заживания раны вторичным натяжением. А легкоусвояемая и богатая белками пища — лучшая диета для раненого. И пить раненому нужно столько, сколько он хочет.

Если гною некуда деваться — он накапливается в полости, давление его растет. Если повезет — то он начнет расплавлять наиболее растянутые ткани, то есть, мигрировать наружу. Именно так, с прорывом гнойников, выходят костные секвестры, то есть, нежизнеспособные обломки кости. Если не повезет — то развивается абсцесс (так называется отграниченный гнойный процесс), потом, если его не вскрыть, он может дать флегмону, то есть, распространяющийся гнойный процесс. Если совсем не повезет — то патогенная микрофлора попадет в кровь, и вызовет сепсис со вторичными нагноениями (прогноз от серьезного до безнадежного).
Но если уж организм при посильной помощи врачей справился с инфекциями — рана начинает зарастать, от дна к краям. Как я уже писал, грануляционная ткань замещается рубцовой, и. ну, в общем, жить будет. Но рубец — это толстая, жесткая, лишенная чувствительности ткань. Она некрасива и нефункциональна. Поэтому, при возможности, гранулирующая рана иссекается, края сводятся и сшиваются, для заживления per primam. Разумеется, в условиях асептики и после полного подавления инфекции.

Клиническая стадийность раневого процесса

Введение

В устаревших источниках литературы рану определяют прежде всего как открытое механическое повреждение тканей. Michael M. Pavletic дает следующее определение: рана – это нарушение или потеря клеточной и анатомической целостности 3 .

На текущий момент большую часть повреждений кожи называют ранами. Исходя из этого этиологический фактор не является определяющим 1,2 , поэтому без выяснения причины нанесенного видимого повреждения оно может быть первично классифицировано как рана. А значит, под это определение могут попасть также ожоги (включая химические), некрозы, гангрены, пролежни, ушибы, абсцессы с флегмонами и др. Разумеется, причины, которые вызвали повреждение, очень важны в понимании особенностей течения раневого процесса, однако все раны возникают в результате поглощения энергии, передаваемой объекту (будь то снаряд, электрический ток или воздействие скальпеля хирурга). После прекращения воздействия повреждающего фактора заживление поврежденных тканей будет происходить примерно по одинаковому сценарию. Именно понимание процессов заживления ран очень важно для вдумчивого подхода к лечению раненых животных 3,4 .

Существуют также видовые различия в заживлении ран 3,4,6 . Хорошая новость заключается в том, что, несмотря на видовое разнообразие, одни и те же способы воздействия на рану являются действенными для разных видов животных при разработке плана лечения ран. Было исследовано несколько моделей заживления ран, и, к счастью, большинство видов животных, с которыми мы сталкиваемся на практике, были тщательно изучены гистологически с целью определения сроков и характеристик заживления тканей. Сравнительное время заживления кожных ран указано в таблице 1, которая представлена ниже. Эти сроки будут таковыми при условии, что никакие другие факторы не повлияют на процесс 5 .

Классификация ран

Существует довольно много классификаций ран. Установление причины возникновения повреждения, вида повреждения, а также оценка продолжительности и степени загрязнения раны чрезвычайно важны для ветеринарных специалистов. Ведь чем больше факторов учитывается при клинической оценке раны, тем более подходящий план лечения мы можем предложить пациенту.

Читайте также: Заяц из лоскутков ткани своими руками

Раны классифицируются на открытые и закрытые (табл. 2).

По длительности течения раневого процесса и тенденции к заживлению ран (или отсутствию заживления) их делят на острые и хронические. По степени вовлечения слоев кожи – раны полной и частичной толщины. По степени микробного загрязнения: асептические, контаминированные и инфицированные 4,6 .

Клинические стадии заживления ран

Как уже было сказано выше, заживление ран протекает примерно одинаково во всех тканях организма и у всех видов животных.

В неосложненных ранах процесс заживления проходит последовательно во времени, и для простоты понимания его можно разделить на три фазы: воспалительную, пролиферативную и фазу созревания/ремоделирования 3,4,5,6,7 .

Для клинической оценки раневого заживления может быть успешно использован континуум заживления ран (Wound Healing Continuum; WHC), который основан на цвете тканей, представленных в ране 8 . Для оптимального управления ранами их классифицируют на 4 основных (черные, желтые, красные и розовые) и 3 промежуточных (черно-желтые, желто-красные, красно-розовые) типа в соответствии с внешним видом ложа раны и окружающих тканей, как показано на рис. 2. Каждый тип соответствует определенной фазе заживления раны.

Желтая волокнистая ткань в ране, которая прилипает к раневому ложу и не удаляется путем ирригации, известна как слизистый некроз (сгусток). Этот прикрепленный волокнистый материал состоит из белков, фибрина и фибриногена (рис. 4, 5). В комбинации с раневым экссудатом он служит идеальной средой для бактериального роста и, как следствие, развития инфекции. Желтые раны также соответствуют фазе воспаления, однако отличаются от черных ран тем, что некротизированные ткани уже подверглись воздействию раневой жидкости, содержащей протеиназы, фагоцитирующие клетки (нейтрофилы, макрофаги), факторы роста и другие биоактивные вещества. Этот процесс называется экссудацией.

Признаком наличия инфекции в ране является появление зеленых или зеленовато-желтых тканей (рис. 5, 6). Это также ухудшает процесс заживления, ограничивая реэпителизацию. Клиническая цель хирургической обработки ран с некрозом – выполнить удаление некротических тканей (дебридмент).

Подход к управлению заживлением на основании континуума требует принимать во внимание также промежуточные цвета тканей между четырьмя основными (рис. 2).
Чтобы использовать эту систему с оптимальной клинической выгодой, в первую очередь важно определить самый дальний цвет слева в континууме 8 . Например, если рана содержит желтую слизистую и красную грануляционную ткани, то тип должен быть определен как «желтая/красная рана», что соответствует фазам экссудации и пролиферации. Ключевая цель ведения такой раны будет заключаться в том, чтобы очистить рану от желтой некротической ткани и способствовать росту красной грануляционной ткани.
О лечении ран согласно их типам будет подробно рассказано в следующей статье.

Список литературы:

1. Завражнов А. А. Раны и раневой процесс. Учебно-методическое пособие для интернов, ординаторов и практических врачей, Краснодар, 2016.
2. Hermans M. H. Wounds and Ulcers: Back to the Old Nomenclature. WOUNDS, 2010.
3. Michael M. Pavletic. Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery. Third Edition, 2010.
4. Jolle Kirpensteijn, Gert ter Haar. Reconstructive Surgery and Wound Management of the Dog and Cat, 2013.
5. La’Toya Latney Wound Management in Exotic Species. Latney. Wound Healing, PVMA 2018.
6. John Williams, Alison Moores. BSAVA Manual of Canine and Feline Wound Management and Reconstruction, 2009.
7. Kevin P. Winkler. General Principles of Wound Healing in Animals, 2019.
8. Gray D., White R. J., Cooper P. The wound healing continuum. In: White R. J., ed. The Silver Book. Quay Books, MA Healthcare Ltd, London, 2003.

• Свежие записи
  • Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
  • Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
  • Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
  • Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
  • Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом