Место повреждения тканей холодом

Обморожение представляет собой повреждение какой-либо части тела (вплоть до омертвения) под воздействием низких температур. При длительном пребывании вне помещения, особенно при высокой влажности и сильном ветре, обморожение можно получить осенью и весной при температуре воздуха выше нуля.
К обморожению на морозе приводят тесная и влажная одежда и обувь, физическое переутомление, голод, вынужденное длительное неподвижное и неудобное положение, предшествующая холодовая травма, ослабление организма в результате перенесенных заболеваний, потливость ног, хронические заболевания сосудов нижних конечностей и сердечно-сосудистой системы, тяжелые механические повреждения с кровопотерей, курение и пр.

Статистика свидетельствует, что почти все тяжелые обморожения, приведшие к ампутации конечностей, произошли в состоянии сильного алкогольного опьянения.
Под влиянием холода в тканях происходят сложные изменения, характер которых зависит от уровня и длительности снижения температуры. При действии температуры ниже -30 градусов С основное значение при обморожении имеет повреждающее действие холода непосредственно на ткани, и происходит гибель клеток. При действии температуры до -10–20 градусов С, при котором наступает большинство обморожений, ведущее значение имеют сосудистые изменения в виде спазма мельчайших кровеносных сосудов. В результате замедляется кровоток, прекращается действие тканевых ферментов.

Признаки обморожения и общего переохлаждения:
— кожа бледно-синюшная;
— температурная, тактильная и болевая чувствительность отсутствуют или резко снижены;
— при отогревании появляются сильные боли, покраснение и отек мягких тканей;
— при более глубоком повреждении через 12-24 ч. возможно появление пузырей с кровянистым содержимым;
— при общем переохлаждении человек вял, безучастен к окружающему, его кожные покровы бледные, холодные, пульс частый, артериальное давление снижено, температура тела ниже 36°С

Выделяют несколько степеней обморожения:

Обморожение I степени (наиболее легкое) обычно наступает при непродолжительном воздействии холода. Пораженный участок кожи бледный, после согревания покрасневший, в некоторых случаях имеет багрово-красный оттенок; развивается отек. Омертвения кожи не возникает. К концу недели после обморожения иногда наблюдается незначительное шелушение кожи. Полное выздоровление наступает к 5–7 дню после обморожения. Первые признаки такого обморожения – чувство жжения, покалывания с последующим онемением пораженного участка. Затем появляются кожный зуд и боли, которые могут быть и незначительными, и резко выраженными.

Обморожение II степени возникает при более продолжительном воздействии холода. В начальном периоде появляется побледнение, кожа становится холодной, утрачивается чувствительность, но эти явления наблюдаются при всех степенях обморожения. Поэтому наиболее характерный признак – образование в первые дни после травмы пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Полное восстановление целостности кожного покрова происходит в течение 1–2 недель, грануляции и рубцы не образуются. При обморожении II степени после согревания боли интенсивнее и продолжительнее, чем при обморожении I степени, беспокоят кожный зуд, жжение.

При обморожении III степени продолжительность периода холодового воздействия и снижения температуры в тканях увеличивается. Образующиеся в начальном периоде пузыри наполнены кровянистым содержимым, дно их сине-багровое, нечувствительное к раздражениям. Происходит гибель всех элементов кожи с развитием в исходе обморожения грануляций и рубцов. Сошедшие ногти вновь не отрастают или вырастают деформированными. Отторжение отмерших тканей заканчивается на 2–3-й неделе, после чего наступает рубцевание, которое продолжается до 1 месяца. Интенсивность и продолжительность болевых ощущений более выражена, чем при обморожении II степени.

Обморожение IV степени возникает при длительном воздействии холода, снижение температуры в тканях при нем наибольшее. Оно нередко сочетается с обморожением III и даже II степени. Омертвевают все слои мягких тканей, нередко поражаются кости и суставы.
Поврежденный участок конечности сильно синюшный, иногда с мраморной расцветкой. Отек развивается сразу после согревания и быстро увеличивается. Температура кожи значительно ниже, чем на окружающих участок обморожения тканях. Пузыри развиваются на менее обмороженных участках, где есть обморожение III–II степени. Отсутствие пузырей при развившемся значительно отеке, утрата чувствительности свидетельствуют об обморожении IV степени.

В условиях длительного пребывания при низкой температуре воздуха возможны не только местные поражения, но и общее охлаждение организма. Под общим охлаждением организма следует понимать состояние, возникающее при понижении температуры тела ниже 34 градусов С.

Первая помощь при обморожениях

Прежде всего необходимо согреть пострадавшего в теплом помещении. Согревание пораженной части тела должно быть постепенным, медленным, преимущественно пассивным. Недопустимо (!) растирать отмороженные участки тела руками, тканями, спиртом и уж тем более снегом! (Подобные рецепты на редкость живучи и до сих пор бытуют в народе.) Дело в том, что эти меры способствуют тромбообразованию в сосудах, углубляя процессы деструкции пораженных тканей.
Пострадавшего нужно укутать в теплое одеяло (при общем переохлаждении) или (при отморожении) наложить на пораженную часть тела термоизолирующую ватно-марлевую повязку (7 слоев) для кумуляции тепла и предотвращения преждевременного согревания поверхностных тканей (и, соответственно, образования перепада температур между поверхностными и глубокими тканями). Применение термоизолирующей повязки позволяет в несколько раз замедлить внешнее согревание пораженного участка при обеспечении общего согревания организма.
Если отморожена рука или нога, ее можно согреть в ванне, постепенно повышая температуру воды с 20 до 40° С и в течение 40 минут нежно (!) массируя конечность. На внутреннюю поверхность бедра или плеча можно дополнительно положить теплую грелку. Пострадавшему дают обильное теплое питье – например, сладкий чай.

Читайте также: Helmi hl es02 extra strong повышенной прочности ткань черно серая

Профилактика переохлаждения и обморожений

Есть несколько простых правил, которые позволят вам избежать переохлаждения и обморожений на сильном морозе:
— Не пейте спиртного – алкогольное опьянение вызывает большую потерю тепла. Дополнительным фактором является невозможность сконцентрировать внимание на признаках обморожения.
— Не курите на морозе – курение уменьшает периферийную циркуляцию крови, и таким образом делает конечности более уязвимыми.
— Носите свободную одежду – это способствует нормальной циркуляции крови. Одевайтесь как «капуста» – при этом между слоями одежды всегда есть прослойки воздуха, отлично удерживающие тепло.
— Тесная обувь, отсутствие стельки, сырые грязные носки часто служат основной предпосылкой для появления потертостей и обморожения. Особое внимание уделять обуви необходимо тем, у кого часто потеют ноги. В сапоги нужно положить теплые стельки, а вместо хлопчатобумажных носков надеть шерстяные – они впитывают влагу, оставляя ноги сухими.
— Не выходите на мороз без варежек, шапки и шарфа. Лучший вариант – варежки из влагоотталкивающей и непродуваемой ткани с мехом внутри. Перчатки же из натуральных материалов хоть и удобны, но от мороза не спасают. Щеки и подбородок можно защитить шарфом. В ветреную холодную погоду перед выходом на улицу открытые участки тела смажьте специальным кремом.
— Не носите на морозе металлических (в том числе золотых, серебряных) украшений.
— Пользуйтесь помощью друга: следите за лицом друга, особенно за ушами, носом и щеками, за любыми заметными изменениями в цвете, а он или она будут следить за вашими.
— Не снимайте на морозе обувь с обмороженных конечностей – они распухнут и вы не сможете снова одеть обувь. Необходимо как можно скорее дойти до теплого помещения. Если замерзли руки – попробуйте отогреть их подмышками.
— Вернувшись домой после длительной прогулки по морозу, обязательно убедитесь в отсутствии обморожений конечностей, спины, ушей, носа и т.д.
— Как только на прогулке вы почувствовали переохлаждение или замерзание конечностей, необходимо как можно скорее зайти в любое теплое место — магазин, кафе, подъезд – для согревания и осмотра потенциально уязвимых для обморожения мест.
— Прячьтесь от ветра – вероятность обморожения на ветру значительно выше.
— Не мочите кожу – вода проводит тепло значительно лучше воздуха. Не выходите на мороз с влажными волосами после душа. Мокрую одежду и обувь (например, человек упал в воду) необходимо снять, вытереть воду, при возможности одеть в сухую и как можно быстрее доставить человека в тепло. В лесу необходимо разжечь костер, раздеться и высушить одежду, в течение этого времени энергично делая физические упражнения и греясь у огня.
— Перед выходом на мороз надо поесть.
— Дети и старики более подвержены переохлаждению и обморожениям. Отпуская ребенка гулять в мороз на улице, помните, что ему желательно каждые 15-20 минут возвращаться в теплое помещение и согреваться.
При первых признаках обморожения обратитесь в ближайший травмпункт.

О методике исследования оледеневших трупов

Информационное письмо РЦСМЭ МЗ РФ №572/01-05 от 24.05.2001 г. «О методике исследования оледеневших трупов»

библиографическое описание:
О методике исследования оледеневших трупов / Загрядская А.П., Чикун В.И., Лысый В.И. — 2001.

Министерство здравоохранения РФ
Российский центр судебно-медицинской экспертизы

А.П. Загрядская, В.И, Чикун, В.И. Лысый

О МЕТОДИКЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОЛЕДЕНЕВШИХ ТРУПОВ

Письмо подготовлено заведующим организационно-методическим отделом нижегородского областного Бюро СМЭ, д.м.н. Загрядской А.П., начальником Красноярского краевого Бюро СМЭ Чикуном В.И. и заместителем начальника того же Бюро, к.м.н., доцентом Лысым В.И.

Рецензент заведующий отделом сложных экспертиз Российского Центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ, к.м.н. А.И. Исаев.

Промерзание трупа нередко сопровождается посмертными повреждениями костей черепа вследствие увеличения объема оледеневшего внутричерепного содержимого. Такие повреждения обнаруживают у трупов лиц (кроме гнилостно разложившихся) обоего пола независимо от возраста и причины смерти и могут быть ошибочно интерпретированы как прижизненные со всеми вытекающими отсюда последствиями.

С целью профилактики возможных диагностических ошибок при установлении условий и механизма образования повреждений черепа предлагается алгоритм предсекционного и секционного исследования оледеневших трупов, начиная со стадии осмотра места их обнаружения.

Читайте также: Игольница своими руками из ткани в виде тыквы

Условия образования посмертных повреждений костей черепа при промерзании головы.

Повреждения костей черепа отмечаются в случаях, когда промерзание шеи предшествует промерзанию головы. При этом в области затылочного отверстия возникает блок, препятствующий компенсации повышающегося внутричерепного давления в процессе промерзания черепа и его содержимого. Такие условия складываются, например, при наличии головного убора, отчленения головы, вследствие конституциональных особенностей погибшего, массивная голова, тонкая шея и т.п.
Температура воздуха, скорость ветра.

Диагностические признаки посмертных повреждений черепа при промерзании головы.

Посмертные повреждения черепа от действия отрицательных температур могут быть в виде расхождения швов, переломов костей вне локализации швов, иногда с разрывами мягких тканей соответственно костным повреждениям.
Расположение повреждений зависит от равномерности или неравномерности промерзания головы. В первом случае возникают симметричные повреждения, во втором — односторонние, в области, противоположной месту максимального воздействия холода (например — на правой половине черепа при положении трупа лежа на правом боку и наоборот).
Выраженность (массивность) повреждений зависит от степени увеличения объема содержимого полости черепа при промерзании. Расхождение швов черепа или краев переломов может достигать 1,5-2,5 см. Соответственно костным повреждениям могут возникать разрывы мягких тканей и твердой мозговой оболочки. При незначительном увеличении объёма наблюдаются лишь симметричные повреждения тонкой глазничной поверхности лобной кости по сторонам от петушьего гребня.
На трупах, подвергшихся промерзанию в первые часы после наступления смерти, при неравномерном действии холода на голову, соответственно костным повреждениям в мягких тканях могут быть кровоизлияния, визуально и гистологически не отличающиеся от прижизненных.
Перелом пирамидки височной кости может сопровождаться посмертным кровотечением из слухового прохода.
При действии минусовых температур посмертно могут повреждаться кости не только свода и основания черепа, но и челюстей, переломы верхних челюстей обычно бывают по типу ФОР-3, а на нижней челюсти они локализуются в подбородочных отделах.
Посмертные повреждения черепа, возникающие от промерзания, проникают, как правило, через всю толщу кости. Они образуются по механизму растяжения. Края переломов отвесные, без сколов и признаков сжатия или сдвига костной ткани. Исключение представляют повреждения нижней челюсти, когда по краям переломов отмечается выкрашивание наружной костной пластинки как признак деформации.

При первичном промерзании головы возможность повреждения костей черепа маловероятна; первичное промерзание шеи в сочетании с выпячиванием глазных яблок указывает на возможность посмертных повреждений костей черепа.

В случаях, когда на оледеневшем трупе обнаружено кровотечение из одного из слуховых проходов (двустороннего справа и слева кровотечения из слуховых проходов при промерзании головы не встречается), то можно высказать предположение о переломе пирамидки височной кости посмертного происхождения от распирающего действия увеличенного в объеме содержимого полости черепа.

Исследование трупа.

При доставлении трупа в морг целесообразно произвести рентгенографическое исследование головы, которое не только фиксирует повреждения, но и фиксирует степень расхождения краев повреждений. После оттаивания разошедшиеся швы или края смыкаются, что отмечается при повторной рентгенографии.

Рентгенография производится в двух стандартных проекциях — в передней прямой и боковой (правой или левой).

При рентгенографии в прямой передней проекции плоскость физиологической горизонтали головы должна быть перпендикулярна плоскости стола, на котором лежит труп. Точку, расположенную между центральными резцами верхней челюсти, совмещают с центром разметки, центральный луч направляют перпендикулярно в центр разметки.

При боковых проекциях саггитальную плоскость головы и шеи располагают параллельно плоскости стола, центральный луч направляют перпендикулярно на область турецкого седла.

Режим рентгенографии: напряжение 56 кВ, сила тока — 40 мА, фокусное расстояние — 80 см. При использовании рентгеновской плени чувствительностью 250 обратных рентген, в кассете с двумя усиливающими вольфрамовыми экранами, экспозиция при прямой передней проекции — 6 с, при боковой — 4 с.

Методика исследования оледеневших трупов.

Для выявления и регистрации изменений, возникающих вследствие промерзания, нами предлагается следующая ускоренная методика исследования оледеневших трупов.

1. После рентгенографии головы начинают ускоренное оттаивание тела трупа путем массивного орошения теплой водой (температура воды около 50°С) или обдувания струей теплого воздуха. (В качестве источника последнего мы использовали калориферы направленного действия).

Скорость движения нагнетаемого воздуха 10-20 м/сек, температура струи не превышала 70°С).

Для орошения водой или обдувания теплым воздухом труп складывают на секционный стол спиной вниз, причем под спину его в трех местах (голова, грудь и нижние конечности) подкладывают деревянные валики (подкладки), которые улучшают орошение водой и открывают доступ струе теплого воздуха к задней поверхности тела.

Читайте также: Стульчик для кормления своими руками из ткани

Орошение или обдувание струей теплого воздуха начинают с передней поверхности тела, т.е. с области секционного разреза. Разрез производят обычный — от подбородка до лобка с широким препарированием мышечных лоскутов справа и слева для большего доступа воды или струи теплого воздуха. После вскрытия брюшной полости и препарирования кожно-мышечных лоскутов передней поверхности грудной клетки производят выделение и исследование кишечника и внутренних органов области малого таза. Затем извлекают печень, желудок, селезенку, поджелудочную железу и почки. Исследование их производят, не дожидаясь полного оттаивания.

Далее выделяют органы грудной полости. Для этого ножовкой распиливают с обеих сторон ключицы по середине или ближе к лопаточному отделу. Это отклонение от общепринятой методики вскрытия грудной полости связано с необходимостью обеспечить широкий доступ размораживающему агенту к органам грудной полости, так как легкие, как правило, сильно смерзаются с грудной клеткой и выделить их обычным путем не удается.

Если промерзание трупа произошло при температуре окружающего воздуха до -20°С, извлечение органов грудной полости не представляет особых затруднений: они выделяются единым смерзшимся конгломератом. При более низких температурах указанным способом извлечь органы грудной полости, как правило, не удается. В таких случаях необходим следующий прием: труп переворачивают животом вниз и, не прекращая орошения водой или обдувания струей теплого воздуха, производят разрез, начиная от 7-го шейного позвонка по средней линии спины до крестца, с широкой препаровкой кожно-мышечных лоскутов влево и вправо до передней поверхности грудной клетки. После массивного орошения или обдувания струей теплого воздуха тканей со стороны спины, извлечение внутренних органов грудной полости не представляет затруднений.

Исследование головы и шеи производят общепринятым способом при постоянном орошении тканей (и рук исследователя) теплой водой или обдувании теплым воздухом. Следует отметить, что при использовании струи воздуха время исследования несколько увеличивается.

2. Изъятие из трупа объектов для лабораторных методов исследования: -для гистологического исследования кусочки изымают до их полного оттаивания и в таком состоянии помещают в формалин;

— для судебно-химического исследования органы берут по общепринятым правилам, при этом для контроля в судебно-химическое отделение направляют образец воды, использованный дня орошения;

— для стереомикроскопического исследования изымают поврежденные кости, а при возможности — череп полностью. Изъятые кости освобождают от мягких тканей и крови путем мацерации в теплой проточной воде в сочетании с механической очисткой. После механической очистки костей последние необходимо поместить на сутки в 10% раствор формалина, после чего высушить. Монтаж костных фрагментов можно произвести путем связывания последних мягкой проволокой через просверленные отверстия. В некоторых случаях мелкие гонкие фрагменты кости из области глазниц, решетчатая кость (горизонтальная пластинка) и др. можно склеить расплавленным пчелиным воском или канифолью — восковой композицией (М.М. Герасимов, 1955).

3. Непосредственная стереомикроскопия повреждений. Обнаруженные детали, например дополнительные трещины по краям переломов на наружной костной пластинке, желательно сфотографировать.

Предлагаемая нами методика исследования оледеневших трупов характеризуется следующими положительными моментами:

— значительно сокращается время исследования трупа — от нескольких дней (при предварительном оттаивании в комнатных условиях) до 3 — 6 часов;

— открывается возможность наблюдать морфологическую картину органов и тканей без дополнительного пропитывания их гемолизированной кровью и гнилостных изменений, развивающихся при медленном оттаивании;

— рентгенография черепа и последующее стереомикроскопическое исследование позволяют выявить все повреждения костей черепа и определить их дифференцирующие особенности.

Следует подчеркнуть, что обдувание струей теплого воздуха или орошение трупа теплой водой должны быть непрерывными. Если по какой-либо причине эта непрерывность нарушается, то теряется смысл применения методики вследствие быстро развивающихся транссудации крови по тканям и органам и гнилостных явлений. При использовании методики нередко приходится разрезать одежду, бывшую на трупе (с разрешения правоохранительных органов), так как с замерзшего трупа полностью снять ее обычным путем, как правило, не удается. Однако отмеченные недостатки не являются принципиальными и не сказываются отрицательно на преимуществах методики в целом.

Главный судебно-медицинский
эксперт России,
профессор