Что такое меланома? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Белянина Е. О., онколога со стажем в 25 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Меланома (от греч. melanos – «чёрный», «тёмный») — это злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов (клеток, синтезирующих меланин). Чаще всего она образуется из кожных меланоцитов, то есть располагается на коже. В 7% случаев меланома локализуется на сетчатке глаза и в 1-3% случаев — на слизистых оболочках прямой кишки, полости рта, оболочках головного и спинного мозга. [1] [2]
Эта болезнь — одна из наиболее злокачественных опухолей, которая часто метастазирует в разные органы.
Заболеваемость меланомой продолжает увеличиваться. По росту смертности эта патология занимает второе место после рака лёгкого. [3]
В настоящее время и звестно значительное количество факторов, которые повышают вероятность заболевания меланомой. Ни один из них не может быть признан главным или обязательным дл я возникновения заболевания. Однако современные исследования чётко установили, что основная причина меланомы — воздействие ультрафиолетовых лучей естественного солнечного света (а также излучения солярия) на кожу человека. [1] [4]
Другие факторы риска развития меланомы:
- светлая кожа (склонность к солнечным ожогам, светлые или рыжие волосы, голубой цвет глаз);
- большое количество невусов (родинок), в том числе наличие атипичных;
- меланома в личном анамензе, а также наличие меланомы у кровных родственников;
- солнечные ожоги с образованием пузырей, наличие солнечных ожогов в детстве;
- существование врождённого невуса (риск возрастает пропорционально увеличению его размера).
Особенности меланомы у детей
У детей меланома бывает редко. Однако беспигментная меланома у детей может выглядеть как обычная бородавка. Также часто встречается разновидность невусов — невус Шпитц (резко очерченная куполообразная розовато-красная папулу или бляшку), который также не всегда можно отличить от меланомы. Для уточнения необходимо наблюдение и цифровая дерматоскопия.
Симптомы меланомы
Первые признаки меланомы — появление на коже образования, непохожего на остальные по размеру, цвету и форме.
Меланома отличается от родинки следующими признаками: образование асимметричное по цвету и структуре, его края неправильные и зубчатые, оттенки в пределах одного образования отличаются, размер образования более 4 мм. С течением времени меланома изменяется по одному или нескольким ранее перечисленным критериям.
При обследовании важно учитывать, насколько пигментное образование отличается от остальных. Выявление «гадкого утёнка» среди родинок является причиной его более детального осмотра.
Клиническая картина меланомы достаточна разнообразна. Внешне она может представлять собой как незначительное пигментное пятно, так и узловое образование с изъязвлением. Цвет варьируется от светло-коричневого до чёрного.
Зачастую меланома возникает у взрослых, но иногда встречаются случаи врождённой формы заболевания. В детском возрасте меланома развивается редко.
Меланома локализуется на любых участках кожи, в том числе и на ногтевой ложе.
Различают четыре основных типа меланомы в зависимости от клинической картины, течения заболевания, анатомического расположения и гистологических параметров.
1. Поверхностно-распространяющаяся меланома встречается в 65-75% случаев. Для неё характерно длительное течение. Сначала это пятно коричневого цвета, которое постепенно растёт и становится асимметричным по структуре и цвету (появляются вкрапления тёмно-коричневого, чёрного и розового цвета). При переходе в вертикальную фазу роста на пятне появляется утолщение — бляшка. Наиболее часто встречаемая локализация у мужчин — на спине, а у женщин — преимущественно на нижних конечностях.
2. Лентиго-меланома представлена в виде пятна неправильной формы и окраски. Она развивается у лиц пожилого возраста. Чаще всего локализуется на лице, шее и тыле конечностей. Лентиго-меланома растёт на фоне длительно существующего злокачественного лентиго (предракового меланоза Дюбрейля). При инвазии клеток меланомы за пределы эпидермиса на пятне появляются возвышающиеся участки.
3. Узловая меланома представлена выступающим над поверхностью кожи образованием тёмно-коричневого или чёрного цвета. Часто эти образования симметричны и не вызывают подозрений. Однако, как правило, такая меланома характеризуется быстрым ростом и плотные на ощупь. С ростом опухоли она может изъязвляться. Чаще всего располагается на спине, голове и шее.
Читайте также: Шерстяная ткань его свойства
4. Во всех формах возможны беспигментные варианты (около 2%). Беспигментная (амеланотическая) меланома достаточно сложна для диагностики, так как сначала выглядит как безвредная розово-красная папула.
Поздние симптомы меланомы. Появление метастазов
Признаки метастазов зависят от того, в каком органе они появились:
- головной мозг — головные боли, неврологические симптомы (нарушение чувствительности к теплу, боли, расстройства памяти, координации и подвижности и т. п.);
- кости — боли в спине;
- лимфатические узлы — их увеличение и болезненность;
- на коже вблизи первичного очага — одновременное появление множества чёрных образований.
Патогенез меланомы
Патогенез меланомы, как и всех злокачественных опухолей, весьма сложный. Результат воздействия ультрафиолета на кожу человека (лучей А и В, длиной 280-340 нм) зависит от многих факторов, включающих дозу облучения и индивидуальный ответ организма (особенности иммунного ответа и генетическую предрасположенность).
Ультрафиолетовое облучение вызывает:
- фотохимические реакции;
- повреждение молекулы ДНК (иногда повреждение восстанавливается);
- мутации (когда повреждение ДНК «не лечится» организмом);
- иммунные нарушения.
Образование пиримидиновых димеров (т. е. дефектов ДНК) под действием УФО — основная причина мутаций. [5]
Роль диспластических невусов в развитии меланомы недостаточно ясна. Проводимые исследования пока не ответили на вопрос, являются ли эти образования предраковым состояниям, или развитие меланомы в их зоне является статистически случайным событием.
По данным многочисленных гистологических исследований, около 30% меланом развиваются в области меланоцитарных невусов , остальные 70% развиваются на неизменённой коже. [6] [7] [8]
Таким образом, по имеющимся данным, на фоне невусов развивается небольшой процент всех случаев злокачественной меланомы. [4]
Атипичные невусы в первую очередь являются важными маркерами повышенного риска меланомы. При этом профилактическое удаление таких невусов нецелесообразно (они не являются 100% предшественником меланомы)
Пациенты с диспластическими невусами представляют собой группу повышенного риска и должны находиться под постоянным врачебным наблюдением.
В 7-15% всех случаев меланома является наследственной патологией. При этом обнаруживаются мутации в генах-супрессорах опухолевого роста.
Классификация и стадии развития меланомы
Стадию опухолевого процесса меланомы определяют в соответствии с классификацией TNM. Она зависит от толщины первичной опухоли, а также наличия или отсутствия регионарных и/или отдалённых метастазов.
Для определения стадии меланомы необходимо гистологическое исследование. Оценку состояния лимфоузлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и ультразвукового исследования.
Критерий Т говорит о распространённости первичной опухоли (для классификации по этому критерию необходимо удалить первичную опухоль и провести её гистологическое исследование):
- pТis — первичная (неинвазивная) меланома (I уровень инвазии);
- pТ1 — толщина опухоли ≤ 1 мм:
○ pТ1а — II уровень прорастания опухоли в соседние ткани или III уровень без изъязвления опухоли;
○ pТ1b — IV или V уровень прорастания опухоли в соседние ткани или присутствие её изъязвления;
- pТ2 — опухоль толщиной > 1 мм и ≤ 2 мм:
○ pТ2а — без изъязвления опухоли;
- pТ3 — опухоль толщиной > 2 мм и ≤ 4 мм:
- pТ4 — опухоль толщиной > 4 мм:
Критерий N говорит о существовании или отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах :
- N0 — поражения регионарных лимфоузлов нет;
- N1 — метастаз в одном регионарном лимфоузле;
- N2 — метастазы в 2-3 регионарных лимфоузлах или только сателлитные или транзитные метастазы;
- N3 — метастазы более чем в трёх регионарных лимфоузлах, или конгломераты лимфоузлов, или сателлитные/транзитные метастазы при метастазировании в регионарных лимфоузлах.
Критерий М указывает на метастазы:
Метастазы в мягких тканях при меланоме
В дальнейших статьях на сайте рассмотрены кожные метастатические проявления меланомы. Кожными метастазами называется поражение кожи злокачественной опухолью в результате заноса ее клеток из первичного очага, который может находиться как на кожном покрове и слизистых, так и в каком-нибудь внутреннем органе. Важно знать симптоматику кожных метастазов меланомы, которые можно обнаружить до диагностики первичной злокачественной опухоли внутренних органов. Метастазы в кожу могут быть первыми клиническими признаками заболевания, на которые обращает внимание врач.
Большое значение имеет знание гистологических признаков метастатического кожного поражения меланомы. Кожные метастазы при меланоме имеют типичную клиническую и гистологическую картину, что позволяет безошибочно установить диагноз. В настоящее время для постановки окончательного диагноза метастатического поражения кожи используют иммуногистохимический метод исследования. Лечение метастазов кожи меланомы паллиативное.
Читайте также: Лес нефть техника цемент ткань это продукты труда
Терапия заключается в радикальном удалении первичной опухоли, если это не было выполнено ранее, и подавлении ее роста. Цель лечения заключается в обеспечении пациенту по возможности приемлемого качества жизни. Иногда по гигиеническим соображениям некоторые крупные и изъязвившиеся опухолевидные образования могут быть удалены хирургическим путем. При поверхностных метастазах проводят лучевую или химиотерапию. Выбор схемы лечения зависит от распространенности первичной опухоли и метастазов. Однако в любом случае при наличии кожных метастазов прогноз неблагоприятный.
Определение. Злокачественные опухоли кожи, возникающие при попадании опухолевых клеток из первичной меланомы в кожный покров.
Частота. У женщин среди всех метастатических опухолей кожи кожные метастазы меланомы встречаются в 5% случаев и занимают по частоте третье место после рака молочной железы (69%) и толстой кишки (9%). У мужчин метастазы встречаются в 13% случаев, занимая также третье место после рака легких (24%) и толстой кишки (19%). В ГВКГ имени Н.Н. Бурденко за 10-летний период наблюдения определено, что наиболее часто метастатические поражения кожи наблюдаются при трех ЗНО: раке молочной железы (42,2%), меланоме (30,9%), раке легкого (10,8%).
При меланомах метастатические поражения кожи обнаруживаются в 11,9-15,3% случаев. При возникновении кожных метастазов первичная опухоль определяется на коже (85,4—91,3%), в глазу (1,4—5,3%), в прочих областях и органах (1,6%), а в 7,2—9,5% случаев первичный источник меланом не выявляется. Метастазы в кожу обычно появляются в первые 2 года после лечения меланомы (81,1% случаев). Иногда они возникают в необычно поздние сроки — между 5 и 14 годами.
а — Метастазы меланомы и увеличенные подмышечные лимфатические узлы в подмышечной области у пациента 57 лет.
б — Метастазы меланомы в область лобка справа у того же пациента.
в — Метастазы меланомы в область ягодицы у того же пациента.
г — Метастазы меланомы в височную область у того же пациента.
Кожные метастазы отмечаются чаще при первичной локализации опухоли в области нижних конечностей и туловища.
Пути распространения кожных метастазов. Кожные метастазы возникают лимфогенным и гематогенным путем. Если первичная опухоль располагается в коже, она метастазирует, как правило, лимфогенным путем. Метастазы в кожу появляются обычно из близкорасположенной первичной злокачественной опухоли. Регионарные метастазы распространяются лимфогенным путем, отдаленные — гематогенным.
Появление метастазов без поражения лимфатической системы встречается достаточно редко (8—10%). При гематогенном метастазировании у 20,2% больных поражаются легкие, у 12,55% — кожа, у 1,5% — головной мозг. Примером сочетания различных путей распространения меланомы с поражением разных анатомических областей и органов (в том числе головного мозга) служит следующее клиническое наблюдение.
В 54 года возникла меланома кожи на левом плече. Через год ее удалили, стадия IIА, рТ3а, N0, М. Лечение — дакарбазин по 400 мг в/в ежедневно 5 дней, перерыв 4 недели (всего 3 курса); кроме того, реаферон по 9 млн ME п/к ежедневно 5 дней (далее а-интерфероны не использовались в связи с плохой переносимостью пациентом). Через год после удаления меланомы диагностировали рак щитовидной железы, оперативное лечение, еще через 6 месяцев — метастаз меланомы в кожу левой подмышечной области. Иссечения не проводилось, так как имелась тяжелая сопутствующая патология (инсулинозависимый диабет и др.).
Выполнили 3 курса дакарбазина в прежней дозе. Через 3 года опухоль и увеличенные подмышечные лимфатические узлы в данной области иссекли, так как такой конгломерат был больших размеров и мешал функционировать левой конечности. В это же время были обнаружены пигментные опухоли в области лобка справа, ягодицы слева, виска слева и правой щеки. Кроме того, отмечалось большое количество подкожных опухолей и увеличение периферических лимфатических узлов (надключичных, паховых и др.). Через 2 месяца госпитализирован в неврологическое отделение с диагнозом инсульт, выявлены метастазы в головной мозг, в настоящее время постоянно использует дексаметазон 8 мг в/м 1 раз в день.
Читайте также: Название ткани для воротника
Формирование метастазов включает несколько этапов: инвазия опухоли в стенку кровеносного или лимфатического сосуда, отрыв опухолевых клеток от первичной опухоли, проникновение их в просвет сосуда, перенос с током крови или лимфы, прикрепление опухолевых клеток к стенке сосуда, выход за пределы сосуда, имплантация и пролиферация на новом месте. При этом такие факторы, как повышение температуры тела больного, механическое травмирование или поражение кожи герпесом, лучевые воздействия на кожу, могут играть вспомогательную роль в развитии метастазов.
а — Метастазы меланомы в область щеки у того же пациента 57 лет.
б — Метастатическое поражение подкожных надключичных лимфатических узлов у того же пациента 57 лет.
Возраст и пол. Средний возраст при появлении кожных метастазов при меланомах составляет 58,7 лет.
Элементы сыпи. Метастазы в кожу могут быть единичными или множественными, располагаться вблизи первичного очага или вдалеке от него, могут иметь разбросанный или иногда почти сливной характер. Окраска, величина и консистенция их различны в зависимости от формы и пути распространения.
Локализация. Метастазы в кожу располагаются на различных участках кожного покрова. Преимущественной локализацией является туловище (57,0%), реже — нижние конечности (21,5%), голова (8,9%), шея (6,3%), верхние конечности (5,1%). В 1,3% случаев отмечается распространенные метастатические поражения кожи на различных участках кожного покрова.
Гистология. Гистологическая картина метастазов в кожу отличается от первичной меланомы отсутствием активности в области соединения эпидермиса с дермой. В них никогда не обнаруживается воспалительного инфильтрата. Возможна ошибочная морфологическая оценка метастазов кожи из невыявленного первичного очага как метастазов нейроэндокринной опухоли или светлоклеточного рака. Они в последующем оказывались представителями необнаруженной меланомы.
Течение и прогноз. Метастазы в кожу диагностируются на различных стадиях опухолевого процесса. С изначально I стадией меланомы обнаруживаются метастазы в процессе прогрессирования заболевания у 18,8—22,8% пациентов, со II — у 20,9-23,2%, с III — у 36,2-36,7%, с IV-у 19,6—21,7%. Развивается кожный метастатический процесс, как правило, постепенно. Наибольшее число больных погибает в первые 2 года после появления метастазов в кожу, иногда пациенты (3,6% случаев) проживают более 5 лет. Больные с гематогенными метастазами обычно погибают быстро.
Диагностический период (в месяцах) от момента верификации меланомы до появления метастазов в кожу составляет: при изначально I стадии — 53,6±31,7 месяца, при II- 18,5+9,7, при III- 15,1+10,3, при IV-11,1+8,6. Средняя продолжительность жизни у пациентов с кожными метастазами составляет 14,0+8,7 месяцев от появления метастазов в кожу и 27,4± 17,1 месяцев от момента постановки диагноза. Через 10—12 месяцев после появления кожных метастазов у пациентов отмечается летальность 25%. В 12,4—56,5% случаев пациенты с метастазами в кожу имеют вероятность прожить 5 лет от момента постановки диагноза.
Средняя продолжительность жизни у пациентов без кожных метастазов от момента постановки диагноза составляет 46,9+23,9 месяца (на 19,5 месяца больше, чем при метастазах в кожу). В данную группу без кожных метастазов были выбраны случаи, схожие по полу, возрасту и стадии течения заболевания.
а — Сателлитная форма метастазов меланомы у пациента 82 лет (мелкие пятна и узелки розоватого или черного цвета).
б — Меланома кожи с сателлитами вокруг в виде пятен и узелков.
Лечение паллиативное хирургическое, лучевое. При сателлитной форме кожных метастазов используют крио- и лазерную деструкцию, ФДТ. Примером возникновения и лечения служит следующее клиническое наблюдение.
В 77 лет возник узелок черно-коричневого цвета на передней поверхности голени. Через 3 года образование увеличилось, диагностирована меланома. Иссечение, через 10 месяцев на операционном шве и вокруг него появилась сателлитная форма метастазов. Иссечение и лазерная деструкция очагов, через 2 месяца вновь рецидив. Выполнена ФДТ, в течение 2 месяцев рецидивов не было.
В зависимости от клинической картины кожных метастазов и путей их метастазирования выделяют несколько форм: сателлитная, рожеподобная, тромбофлебическая и узловая.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом