Метод лучевой диагностики позволяющий исследовать состояние мягких тканей внчс

Заболевание височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) занимает особое место среди стоматологических заболеваний ввиду значительной распространенности, чрезвычайно разнообразной и сложной клинической картины. По данным клинических исследований патология ВНЧС встречается у 70-80% здорового населения и занимает третье место после кариеса и заболеваний пародонта.[1,2,3,4] В течение всей жизни каждый человек испытал те или иные симптомы дисфункции, проявляющиеся болью в жевательных мышцах или пощелкиванием в ВНЧС [3]. Сложность анатомического строения, большое количество и своеобразие вариантов течения, многообразие клинической симптоматики патологических процессов затрудняют диагностику болезней височно-нижнечелюстного сустава. Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава остается одним из сложных вопросов стоматологии и требует применения современных методов исследований. [2]

Методы диагностики заболеваний ВНЧС можно разделить на группы:

Основная роль в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстных суставов принадлежит рентгенологическим методам исследований [3].

Рентгенологические методы исследований обеспечивают диагностику не менее 95 % случаев заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, особенно с учетом того, что одновременно визуализируют состояние его костных фрагментов. К сожалению, программа, имеющаяся на большинстве ортопантомографов, а также сами ортопантомографы искажают суставную щель на рентгеновском изображении, так как отображают височно-нижнечелюстной сустав в косой проекции [3,6,7,8].

Обзорная рентгенография височного сустава является сложным исследованием вследствие наслоения других костей черепа, но она дает возможность распознавания ряда заболеваний ВНЧС (дисфункциональные синдромы, артрозы, переломы суставного отростка и т. д.). Для получения обзорных рентгенограмм разработана и применяется специальная методика, позволяющая получить изображение сустава в боковой проекции при закрытом и максимально открытом рте [4].

Томография имеет значительные преимущества перед обзорной рентгенографией, так как позволяет выявить тончайшие изменения в суставе без проекционных искажений, провести анализ измерений суставных элементов и их соотношений в процессе лечения. При оценке рентгенограмм может быть обнаружено переднее, центральное и заднее положение головки нижней челюсти [6,15,17,18].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодняшний день является золотым стандартом при визуализации мягкотканых структур. Данный метод легко переносим пациентами и обеспечивает высокий контраст мягких тканей, трехмерное изображение и отсутствие побочных эффектов. Магнитно-резонансная томография позволяет получать послойное изображение в различных проекциях, с величиной шага 1,5–3 мм, и применяется для визуализации как костных (головка нижней челюсти, суставной бугорок и нижнечелюст- ная ямка), так и мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава (капсулярно-связочный аппарат, суставной диск) и жевательных мышц. Данная методика позволяет выявить изменение положения суставного диска, выпот в полость сустава, изменения в суставных хрящах, мягкотканые опухоли сустава и околочелюстных тканей и даже гипертрофию жевательных мышц. Основными показаниями для проведения МРТ являются подозрение на невправляемое смещение суставного диска, опухоли сустава и подвисочной ямки, упорные боли в суставе, не поддающиеся традиционной терапии [8,14,19,21,25].

Компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава – это вид рентгенологического исследования анатомической области, который основан на поглощении части излучения тканями человеческого тела. Доза облучения при томографии сустава обычно не превышает 0.02 Гр. Однако, даже не смотря на такой уровень радиации, диагностика применяется лишь по строгим показаниям для исключения воздействия на околоушные слюнные железы, чувствительные к действию радиации [4,9,22,23,24,28,29].

Метод обладает довольно высокой разрешающей способностью, за счет чего можно дифференцировать анатомические структуры, отличающиеся друг от друга по плотности в пределах 1-2%. Если сравнивать томографию с обычным рентгеновским снимком, то в последнем случае этот показатель составляет от десяти до двадцати процентов [4].

Читайте также: Типы проводящих тканей в стебле у растения

Компьютерная томография ВНЧС позволяет получить изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной, кроме того можно проводить измерения и объемную реконструкцию суставных элементов [2,3].

Запись динамических движений челюсти

Функциография. Для регистрации движений нижней челюсти используют внутриротовое устройство (функциограф, рис. 1), состоящий из горизонтальной пластинки, которая располагается на нижней челюсти, и набора штифтов (жестких и пружинящего), располагающихся на горизонтальной пластинке верхней челюсти [7,27,30,31].

Функциографию применяют на этапах определения центрального соотношения челюстей и анализа движений нижней челюсти как при интактных зубных рядах, так и при потере зубов. При этом штифт для записи фиксируют либо на верхней, либо на нижней челюсти, а площадку-на противоположной челюсти. В результате применения функциографа получают функциограмму. В норме: правая сторона идентична левой, траектории перемещения штифта ровные. Вершина угла соответствует центральному положению челюстей, правая его сторона — движению челюсти влево, левая — движению вправо; при движении вперед штифт записывает путь от вершины угла назад.

С помощью этого метода возможны изучение функции височно-нижнечелюстного сустава, диагностика патологии сустава и жевательных мышц. Форма готического угла позволяет оценить функцию сустава, жевательных мышц и определить, симметричны ли движения нижней челюсти вправо и влево, имеется ли ограничение движений в одну или обе стороны.

Аксиография – внеротовая регистрация движений нижней челюсти, позволяет записывать траекторию перемещения трансверзальной шарнирной оси височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти. Обследование проводят с помощью аксиографа – прибора механического или электронного для проведения исследований и получения аксиограмм в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (рис. 2) [7,14,28,32,33].

Метод аксиографии позволяет: зафиксировать исходное состояние зубочелюстно лицевой системы; поставить диагноз до начала лечения; динамически наблюдать в процессе и после лечения; определить центральное соотношение челюстей.

Электромиография (ЭМГ) – является единственным объективным и информативным методом исследования функционального состояния периферической нервной системы, патология которой в структуре неврологических заболеваний занимает ведущее место. Электромиографические исследования позволяют не только установить характер заболевания, проводить его топическую диагностику, но и объективно контролировать эффективность лечения, прогнозировать время и этапы восстановления. Автоматизированные системы измерения и обработки медико-биологической информации, использующие современные программные средства, существенно расширяют диагностические возможности современной медицины. Это касается и электромиографии – метода исследования нервно-мышечной системы посредством регистрации электрических потенциалов мышц [10]. Электромиографию жевательных мышц проводят с применением функциональных проб: смыкание зубных рядов в центральной окклюзии, произвольное и заданное жевание. Кроме того, записывают электромиограммы при физиологическом покое нижней челюсти, изучают время рефлекторного торможения активности жевательных мышц во время сжатия челюстей в центральной окклюзии при постукивании неврологическим молоточком по подбородку [920,33,34,35].

Реоартрография. В патогенезе функциональных нарушений зубочелюстной системы важную роль играют изменения гемодинамики околоушно-суставной области. В стоматологии для изучения микроциркуляции различных тканей используют реографию, лазерную допплеровскую флюорометрию, биомикроскопию. Держатель электродов для реографии височно-нижнечелюстного сустава состоит из базиса, изготовленного из пластмассы с укрепленными в нем электрическими контактами из четырех серебряных пластинок размером 55 мм, расстояние между которыми 5 мм. Внутренняя поверхность электродов сделана вогнутой, что обеспечивает максимальный контакт с кожей лица в области сустава. Для фиксации электродов на коже лица используют липкую ленту. В качестве функциональных проб применяют статическую нагрузку зубов в положении центральной окклюзии в течение 30 с, а также динамическую нагрузку – жевание жевательной резинки в течение 2 мин. Динамику показателей реографии изучают до, вовремя и в различные сроки после нагрузки [6,8].

Читайте также: Тип ткани сердцевины древесины

Реовазограммы на привычной и противоположной стороне жевания оценивают качественно и количественно. При количественном анализе реограмм измеряют основную амплитуду реограммы, амплитуды медленного наполнения низшей точки инцизуры и дикротической волны. На основании этих показателей вычисляют индексы: эластичности сосудов (ИЭ), тонуса сосудов (ИТ), реографический (РИ), дикротиче- ский и диастолический (ДС). Реографический индекс характеризует величину и скорость систолического притока крови в исследуемую область; диастолический – венозный отток (уменьшается при улучшении оттока венозной крови). Определяют коэффициент асимметрии реограмм. Меньший показатель принимают за 100%, разность показателей реовазограмм вычисляют в процентах. Учитывают, что в норме коэффициент асимметрии не превышает 25%. [7,35]

Фоноартрография – способ определения суставного шума, который наблюдается при внутри- суставных нарушениях: гипермобильности сустава, дислокации суставных головок и дисков, артрозе. При выслушивании височно-нижнечелюстного сустава стетоскопом в норме при движениях нижней челюсти определяются незначительно выраженные звуки трущихся поверхностей. Суставные звуки могут отсутствовать при артрите височно-нижнечелюстного сустава (излишек суставной жидкости) . При артрозе височно-нижнечелюстного сустава суставные звуки связаны с деформацией суставных поверхностей .

В норме во время функциональных проб определяются равномерные, мягкие, скользящие звуки . При нарушениях функциональной окклюзии амплитуда суставного шума повышается в 2-3 раза, при артрозах височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются щелкающие звуки различной выраженности [2,3,11,12,13] .

Гнатодинамометрия, предусматривающая регистрацию усилий сжатия антагонирующих пар зубов передней группы до появления боли в области височно-нижнечелюстного сустава, позволяет в подавляющем большинстве случаев выявить болевую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и дифференцировать ее от проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника. Установлено, что при развитии дисфункции усилие сжатия в 2 раза уменьшается по сравнению с нормой и обычно составляет около 50 Н . [1,24,25]

Таким образом, анализ литературы по методам обследования взрослых пациентов с дисфункцией ВНЧС, показал необходимость применения комплекса клинических и специальных методов исследования: анализа диагностических моделей челюстей в артикуляторе, ортопантомографии, телерентгенографии, томографии височно-нижнечелюстного сустава, магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава, электромиографии жевательных мышц и функциографии, позволяющих установить правильный диагноз заболевания и составить план лечения.

Метод лучевой диагностики позволяющий исследовать состояние мягких тканей внчс

Следует отметить, что положение головок суставов при зонографии нельзя назвать абсолютно достоверным в связи с особенностями выполнения исследования. Лаборант после выполнения первого снимка ждет, пока томограф займет стартовое положение перед вторым исследованием, и в этот момент отводит пациента от аппарата. После этого пациента снова подводят к томографу, но положение головы уже будет незначительно отличаться по сравнению с первым, следовательно, возможны изменения размеров суставной щели и головки сустава. Этот факт необходимо учитывать при диагностике. Кроме того, несмотря на то что при зонографии есть возможность оценить положение сустава в медиально-дистальном направлении, так же как и при ОПТГ, размеры верхней суставной щели не визуализируются на снимке из-за наложения скуловой кости в закрытом положении.

Компьютерная томография наиболее информативна среди всех рентгенологических методов визуализации ВНЧС. Это связано с тем, что КТ не искажает изображение даже при некорректном позиционировании пациента, так как для метода положение пациента не играет первостепенной роли в отличие от предыдущих. Кроме того, компьютерная томография позволяет по срезам оценить состояние ВНЧС, исключив при этом суммационные эффекты, свойственные другим методам. Благодаря достоверности взаимоотношений суставной головки с суставной ямкой положение и состояние костных структур ВНЧС зависит только от умения стоматолога работать с программным обеспечением компьютерного томографа.

Читайте также: Ткань скрипун что это за ткань

Алгоритм визуализации ВНЧС

Прежде чем начать оценивать ВНЧС, необходимо выровнять положение осей координат относительно суставной головки. В окне аксиального вида центр системы координат устанавливают по центру изображения головки. Ось коронарной плоскости выставляется по медиолатеральной, а ось сагиттальной плоскости — по мезиодистальной плоскости сечения мыщелка. В окне коронарного вида ось аксиальной плоскости — по медиолатеральному диаметру, ось сагиттальной плоскости — вдоль шейки н/ч. В окне сагиттального вида коронарная ось устанавливается в соответствии с наклоном мыщелка к шейке параллельно ее дистальной поверхности

Далее приступают к диагностике состояния суставной головки. В норме она имеет форму горизонтально расположенного эллипса, который смещен медиально относительно шейки нижней челюсти. Любое изменение формы головки говорит о воспалительном процессе в суставе, течение которого обычно длительное, и пациент часто об этом может не подозревать. Появление болей в области сустава обычно говорит о серьезных деструктивных изменениях суставной поверхности мыщелка. При ремоделировании головки ее форма может меняться и становиться булавовидной, грибовидной, крючковидной, трапециевидной или неправильной с наличием экзофитов. Размеры суставной головки определяются на аксиальном срезе продольно и поперечно. Параметры мыщелка значительно вариабельны и связаны с конституционными особенностями пациента. Замыкательная пластинка мыщелка должна быть ровной, гомогенной плотности. Уплотнение, истончение или исчезновение кортикальной пластинки свидетельствует о деформирующих процессах. Иногда под кортикальной выстилкой визуализируются полые округлые просветления — субхондральные кисты, возникающие на фоне перегрузки сустава.

После анализа формы и размеров суставной головки переходят к оценке суставной щели. Суставная щель является рентгенологическим понятием, характеризующим положение суставного диска между мыщелком и ямкой. Суставной диск рентгенологически прозрачен. На кососагиттальном срезе суставная щель оценивается в трех положениях: до заднего ската суставного бугорка (передняя суставная щель), до дна суставной ямки (верхняя суставная щель, верхний полюс), до задней поверхности ямки (задняя суставная поверхность).

Для правильного измерения отдельных участков суставной щели необходимо воспользоваться правилом:

проводят линию от вершины суставного бугорка к каменисто-барабанной (глазеровой) щели

В зависимости от размеров суставной щели определяется положение суставной головки:

если все три размера примерно одинаковы, то положение головки центральное;
если передний отдел суставной щели меньше заднего, то положение головки медиальное;
если задний отдел суставной щели меньше переднего, то положение головки дистальное.

Физиологическим положением суставной головки считается центральное. Если один из суставов находится в центральном положении, а другой в медиальном или дистальном положении, это говорит о дисфункции ВНЧС.
Также измеряется высота суставной щели на корональном реформате. В данном случае оценивается равномерность верхней суставной щели

Завершающим этапом диагностики ВНЧС в закрытом положении является оценка состояния суставной ямки и бугорка. Кортикальная выстилка обеих структур должна быть ровной и равномерной, без признаков эрозии. Длина суставной ямки имеет довольно непостоянный размер, она может варьироваться в широких пределах, в отличие от глубины, которая чаще всего симметрична и постоянна.

При открытом рте суставная головка мыщелкового отростка не должна выходить за верхушку суставного бугорка. Если она смещена в медиальном направлении, это говорит о дисфункции ВНЧС — вывихе или подвывихе. Если головка не доходит до верхушки бугорка и располагается по заднему скату, это признак ограничения экскурсии сустава, что говорит о завороте суставного диска или наличии воспаления диска

Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом