Методика направленной регенерации тканей. Подсадочные материалы. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 64 с.
Издание посвящено вопросам хирургического лечения пародонтита. Представлена классификация подсадочных материалов и мембран для направленной регенерации тканей пародонта. Приведены результаты хирургического лечения пародонтита с использованием методики направленной регенерации тканей.
Для практикующих врачей-стоматологов. Также может быть использовано как учебное пособие для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов.
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
АДЛК — предварительно деминерализованная, а затем лиофилизированная кость
АЛК — лиофилизированная кость
ГА — гидроксиапатит кальция
НРТ — направленная регенерация тканей ПТФЭ — политетрафторэтилен
ПРЕДИСЛОВИЕ
Во всем мире продолжается совершенствование материалов и методов для хирургического лечения пародон-тита, появляются новые идеи и разработки. Такой интерес к хирургическому разделу пародонтологии объясняется недостаточной эффективностью стандартных лоскутных операций, отсутствием гарантированной регенерации тканей пародонта после проводимого лечения (Becker W., Becker В., 1993; Karring Т., Warrer К., 1992). Более 20 лет назад внимание специалистов привлек факт роста разрушенных, медленнорегенерирующих тканей пародонта в пространстве, создаваемом с помощью разделительных мембран. Методика получила название «направленной регенерации тканей» (НРТ) пародонта.
В исследованиях Т. Shima и соавт. (1979), М. Urist и соавт. (1977), было продемонстрировано, что образование нового соединительнотканного прикрепления тормозится ростом эпителия десны и грануляционной ткани, а также скоплением токсинов на поверхностях корней зубов. Вместе с тем оказалось, что периодонтальная связка содержит специфические малодифференцированные клетки, способные превращаться в остео- и цементобласты, а также является необходимой составляющей для физиологической регенерации комплекса пародонтальных тканей. В 1982 г. Т. Karring, S. Nyman и J. Lindhe (39, 44) впервые продемонстрировали возможность регенерации тканей пародонта в пространстве, создаваемом с помощью искусственного барьера. Разделив с помощью целлюлозного фильтра два типа тканей пародонта — медленно и быстрорегенериру-ющие — исследователям удалось добиться роста перио-донтальной связки и альвеолярной кости. Оказалось, что непосредственный контакт соединительной ткани или десневого эпителия с поверхностью корня зуба на участках, где мембраны не применяли, приводил к резорбции дентина корня или формированию соединения по типу анкилоза.
К 3-му месяцу наблюдений под мембраной исследователи обнаружили развитие нового цемента корня с вросшими в него коллагеновыми волокнами, а также рост прилежащей кости. Величина нового прикрепления составила 1,5 мм.
В последующих многочисленных исследованиях было продемонстрировано, что за счет мембран удается создать условия для роста клеток, образующих структуры перио-донтальной связки и альвеолярной кости, а результатом использования мембран совместно с подсадочными материалами является частичное или полное восстановление утраченных структур пародонта. За прошедшие 20 лет удалось достичь значительных успехов в лечении паро-донтита с помощью технологии НРТ. На сегодня это наиболее перспективное направление в разделе хирургической пародонтологии (Грудянов А.И. и др., 1996; Laurell L. et al., 1998; Ohazava A. et al., 1997).
Глава 1
ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МЕМБРАН
В настоящий момент насчитывают свыше трех десятков различных видов мембран, которые по их состоянию в тканях разделяют на 2 основные группы: резорбирующиеся и нерезорбирующиеся.
При сравнении эффективности резорбирующихся и нерезорбирующихся мембран не выявлено четкого превосходства одних над другими (Linde A. et al., 1993; Laurell L. et al, 1998; Pereira S. et al, 2000). Некоторое снижение положительных результатов при применении нерезорбирующихся мембран связывают, прежде всего, с необходимостью повторного вмешательства для снятия мембран и вследствие этого — повторной травмой тканей (Золое-ва З.Э. и др., 1997; Барер Г.М. и др., 1998; Harrel S. et al., 1999). Кроме того, нерезорбирующиеся мембраны чаще всего не способны интегрироваться с окружающими тканями, что вызывает развитие рецессии краев лоскутов по поверхности мембраны. Однако эти недостатки компенсируются нейтральным поведением нерезорбирующихся барьеров в тканях, а также гарантированным состоянием на всем протяжении установки в ране.
Читайте также: Портьерная ткань для штор из льна
В отличие от нерезорбирующихся мембран, рассасывающиеся барьеры позволяют избежать проведения повторных операций с целью удаления мембран и тем самым исключить дополнительную хирургическую травму.
Однако в условиях раны они не всегда сохраняют стабильные свойства, поскольку их резорбция определяется множеством факторов, таких как реакция окружающих тканей на состав мембраны, место расположения барьера в тканях, рН среды и т.д. Кроме того, биорезорбция материала всегда сопровождается воспалительным ответом. А эффективность резорбирующихся мембран во многом определяется именно тем, насколько этот ответ является минимальным и обратимым (Cordioli G. et al., 1999;Jova-novic S. et al., 1993).
Многие авторы сходятся в том, что эффект применения мембран определяется не столько их специфичностью, сколько способностью создать условия для успешного формирования, надежного сохранения и нормальной трансформации кровяного сгустка (Vergara J. et al., 1997; Parashis A. et al., 1998; Eickholz P. et al, 1998). Показательным является сравнение данных, полученных G. Leghissa и соавт. (1999) при использовании нерезорбирующихся мембран и D. Tatakis и соавт. (1999) — при использовании резорбирующихся барьеров. В схожих клинических условиях авторами получено 85 и 81 % положительных результатов соответственно. В литературе встречаются исследования, где непосредственно сопоставляются различные виды мембран. F. Elharar и соавт. в 2001 г. (32) при сравнении коллагеновых резорбирующихся мембран различной толщины и с разной внутренней структурой, а также синтетических нерезорбирующихся мембран из политетрафторэтилена (ПТФЭ) не выявили существенной разницы между ними. Вместе с тем авторы вышеприведенных работ, а также J. Mattson и соавт. (1999), J. Wiltfrang и соавт. (1998) и другие в своих работах особо подчеркивают то обстоятельство, что положительный исход операций стал возможен прежде всего благодаря надежной фиксации кровяного сгустка in situ. В частности, для достижения необходимой зрелости кровяному сгустку требуется около двух месяцев. Поскольку даже самые быстро резорбирующиеся барьеры сохраняются в ране не менее 6 нед., очевидно, что все виды мембран выполняют защитную роль для кровяного сгустка и подсадочного материала в самый критический послеоперационный период.
Специфическое же изолирующее влияние мембран на рост медленнореге-нерирующих тканей следует считать вторичным.
Сравнивая различные виды мембран, исследователи сходятся и в том, что эффект их применения в значительной мере зависит от правильного планирования и проведения операций, а также от местных условий. К примеру, P. Fugazzoto (34), анализируя 723 проведенных операции с использованием различных мембран для НРТ, показал, что положительные результаты в 96,1 % случаев стали возможны скорее благодаря грамотному планированию и проведению операций, чем специфичности мембран и виду использованных подсадочных материалов.
Продолжает дискутироваться вопрос о том, что недостаточная эффективность мембран связана с процессом их инфицирования в ране (Zucchelli G. et al, 1999). В ряде работ продемонстрирована негативная связь между количеством бактерий, контаминирующих мембрану, и снижением прироста костной ткани. В 1996 г. N. Yoshinari с соавт. (67) провели исследование, целью которого явилось определение наличия бактерий и характерных для воспаления клеток крови под мембраной из ПТФЭ. Исследования показали, что в области установленных ПТФЭ-мембран имеется значительное количество клеток воспалительного ряда. Кроме того, во всех случаях определяли выраженную микробную контаминацию мембран. Схожие результаты были получены и нами в отделении пародон-тологии ЦНИИС при изучении нерезорбирующихся мембран из силикона (Чупахин П.В., 2001) (рис. 1).
Читайте также: Фасоны для ткани шитье
После удаления мембран мы наблюдали загрязненность ее поверхности пищевым и микробным налетом. Однако такое инфицирование мы отмечали только с внешней поверхности мембраны, тогда как ее внутренняя поверхность оставалась стерильной. Это демонстрирует еще одну функцию мембран, которая заключается в изоляции подлежащего пространства от внешних микробных и механических повреждающих факторов. В свою очередь, это приводит к созданию под мембранами определенного микробного фона. Проведенные нами исследования состава микрофлоры в области покрытых мембранами дефектов показали, что так называемый коэффициент устойчивости микроорганизмов, характеризующий соотношение позитивной и негативной микрофлоры, оказался выше в области использования мембран. Данный факт свидетельствовал о том, что микрофлора под мембранами по своему составу являлась менее патогенной и агрессивной, чем та, которую мы обнаруживали в области проведения стандартных лоскутных операций. Это, в свою очередь, снижало угрозу возникновения рецидивов и создавало реальные условия для успешной регенерации тканей пародонта.
Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями было доказано, что эффективность мембранной техники значительно повышается при совместном использовании мембран и подсадочных материалов (Becker W., 1999; Cordioli G. et al., 1999; Eickholz P. et al., 1998). Показательна работа Т. Hockers и соавт. (1997), которые сопоставили эффективность резорбируемых мембран Bio-Gide в сочетании с различными видами подса-дочных материалов. Процент положительных результатов в случае одновременного использования мембран и подсадок оказался вдвое выше, чем при использовании только мембран, и в полтора раза — при применении только подсадочных материалов. Схожие результаты получили A. Linde и соавт. (1993), используя резорбируе-мые мембраны и остеотропный материал Bio-Oss. Показан наибольший прирост костного субстрата в случаях совместного использования Bio-Oss и мембран. Таким образом, совместное использование подсадочных материалов и мембран позволяет значительно увеличить эффективность хирургических вмешательств на пародонте. Накопленный опыт использования мембранной техники позволяет продемонстрировать определенную статистику прироста тканей пародонта в зависимости от тяжести первоначального поражения и формы дефектов. Зачастую такие данные значительно разнятся между собой. Приведем лишь некоторые из них. Н. Falk и соавт. (33), анализируя опыт применения методики НРТ в клинике, показали, что через один год гарантированные результаты НРТ-терапия дает при глубине кармана до 4 мм. В этом случае прирост уровня клинического прикрепления наблюдали в 78 % случаев.
W. Becker (22), анализируя 10-летнюю практику применения НРТ, показал, что гарантировать эффективность методики можно лишь для 3-стеночных дефектов: в таких случаях средний прирост костной ткани составил до 3-3,5 мм. Вместе с тем результаты исследований последних лет демонстрируют значительный прогресс в области направленной регенерации тканей пародонта. Это связано прежде всего с совершенствованием технологий производства подсадочных материалов и собственно мембран. Так, при использовании последнего поколения подсадочных материалов, включающих специфические стимуляторы роста клеток, а также гипоаллергенных резорбирующихся мембран в условиях 2- и 3-стеночных дефектов удается получить прирост костной ткани до 5-6 мм. В ряде случаев исследователи наблюдали и рост периодонтальной связки.
Читайте также: Распад нуклеиновых кислот в тканях биохимия
Таким образом, опираясь на многочисленный опыт экспериментальных и клинических исследований, проведенных с использованием различных сочетаний мембран и остеопластических материалов, в ряде случаев у врачей-клиницистов уже появляется возможность более оптимистично гарантировать результаты хирургических вмешательств с использованием технологии НРТ.
Метод направленной регенерации тканей пародонта остеопластические препараты в пародонтологии
Направленная регенерация тканей подразумевает использование мембран во время лоскутных операций, которые препятствуют прорастанию эпителия и создают условия для роста клеток, образующих структуру периодонтальной связки. Мембраны могут быть:
• резорбирующиеся (например, Bio-Gide);
• нерезорбируюшиеся (например, Gortex).
При сравнении эффективности резорбируемых и нерезорбируемых мембран не выявлено четкого превосходства одних над другими.
Существует опыт использования для направленной регенерации тканей отечественных нерезорбирующихся силиконовых мембран и резорбируюшихся пленок «Диплен-дента», их положительной стороной является их невысокая стоимость.
При использовании одного вида мембран результат зависит от объема и формы дефекта.
В настоящее время на рынке существует масса препаратов, используемые при лоскутных операциях и при операциях имплантации, например: Emdogain, Tutogen, AlloGro, PepGen-15, SmartClot™ и т. д.
Полученный гель наносится после предварительной обработки лоскута и корневых поверхностей.
Тутопласт® относится к аллотрансплантатам (аллографтам), он проходит процесс вирусной и бактериальной инактивации, стерилизации ткани человеческого происхождения. Процесс обработки Тутопласт® обеспечивает самый высокий уровень безопасности для его применения в хирургии.
Для направленной регенерации костной ткани возможно применение комплекса остеоиндуктивных, остеокондуктивных препаратов и факторов роста.
Выбор материала для подсадки зависит от профессиональных навыков хирурга, клинического случая, материального состояния пациента и оснащения клиники.
При проведении лоскутных операций, операций апикального смещения лоскута, направленной регенерации тканей необходимо использовать биомодификацию корней зубов с помощью 18 % лимонной кислоты и тетрациклина гидрохлорида, которая обеспечивает более полную детоксикацию корней зубов.
В результате многолетних наблюдений в отделении пародонтологии ЦНИИС пришли к выводу, что при интактном пародонте главным показанием к проведению подобных операций является симптом ишемизации десны, а также смещение десневого края при отведении губ, языка независимо от ширины зоны прикрепленной десны.
В настоящее время считается предпочтительным проводить лоскутные операции с одномоментной коррекцией мягких тканей полости рта. Если это невозможно, то выполняют сначала вестибулопластику или френулопластику, а потом лоскутные операции (не ранее чем через 3—4 нед.).
Показаниями к операциям по устранению рецессии являются как закрытие оголенных корней в целях достижения косметического эффекта, так и устранение гиперчувствительности обнаженных вследствие рецессии корневых поверхностей.
Однако, если невозможно устранить причины, приведшие к рецессии, или же у пациента имеется истонченная, со слабым кровообращением слизистая оболочка десны, то в ряде случаев от этой операции лучше отказаться и, возможно, ограничиться вестибулопластикой и ее частым следствием — «наползающим прикреплением», которое частично уменьшает степень оголения корней.
Существует положительный опыт использования эмбриональных фибробластов человека в ходе лоскутных операций с параллельным использованием остеопластических материалов.
В настоящее время для рассечения тканей при гингивопластике, гингивэктомии, френулэктомии, удалении фибром и лоскутных операциях используют термическую энергию лазеров.
— Вернуться в оглавление раздела «Стоматология.»
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом