Методики препарирования твердых тканей

Выбор наиболее подходящего для работы в клинической практике метода препарирования твердых тканей зубов под несъемные реставрации.

Резюме

В ортопедической стоматологии существует множество манипуляций, которые направлены на эстетическую, функциональную и анатомическую интеграцию реставрации в полость рта. Самым сложным клиническим этапом является препарирование, т.к. ошибки на этом этапе ведут к неточностям и ошибкам на всех последующих этапах и, вследствие этого функциональной и эстетической несостоятельности реставрации. Поэтому препарирование твердых тканей зуба имеет важнейшее значение при протезировании несъемными конструкциями (вкладки, виниры, коронки, штифтовые конструкции) и тогда выбор метода препарирования становится важным решением на начальном этапе работы.

Ключевые слова

Статья

Цель: Выбор наиболее подходящего для работы в клинической практике метода препарирования твердых тканей зубов под несъемные реставрации.

Задачи: 1) Ознакомиться с целями и принципами препарирования.

2) Рассмотреть методы препарирования поверхностей зуба.

3) Рассмотреть методы формирования уступа.

4) Сравнить методы препарирования с целью определения наиболее подходящего для работы в клинической практике.

Задачи: 1) Ознакомиться с целями и принципами препарирования.

2) Рассмотреть методы препарирования поверхностей зуба.

3) Рассмотреть методы формирования уступа.

1) Препарирование всех некротизированных и пораженных тканей зуба.

2) Максимальное сохранение здоровых тканей

3) Создание условий для ретенции несъемной конструкции

4) Обеспечение функциональной окклюзии

5) Минимизирование травм слизистой оболочки полости рта.

Сохранение твердых тканей. Препарирование зуба под коронку сопровождается редукцией достаточного количества твердых тканей зуба с целью обеспечения места достаточному количеству реставрационного материала, в особенности на окклюзионной поверхности, где редукция тканей может достигать 1.5мм, необходимо провести скос функционального бугорка (небного на верхней челюсти и щечного на нижней челюсти). Важно сохранить анатомическую форму препарируемого зуба и его групповую принадлежность.

Ретенция реставрации обеспечивается главным образом формой культи зуба, такими как: высота культи (должна быть не менее 2/3 от начальной высоты коронки), площадь культи и конусность.

Конусность культи в среднем должна составлять 6-10*, в основном для передней группы зубов. Максимальной силы ретенция достигает при конусности в 3*. Что касается устойчивости реставрации, то тут можно выявить следующую закономерность: чем больше высота культи и меньше радиус, тем устойчивее будет реставрация.

Препарирование зубов имеет ряд противопоказаний:

1) Общие: перенесенный инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, аллергия на анестезирующие средства, психические заболевания и т.д.

2) Местные противопоказания связаны с возможностью сохранения пульпы зуба витальной и являются поводом для девитализации.

1) Биологический аспект – максимальное сохранение тканей зуба, исключение чрезмерного сошлифовывания, создание наддесневого уступа и гармоничной окклюзии.

2) Эстетический аспект – добиться минимальной визуализации метала и максимальной толщины керамического покрытия.

3) Механический аспект – создание надежной фиксации, устойчивости, исключение возможности деформации конструкции.

2.Методы препарирования состоят из отдельных этапов, с помощью которых в клинической практике врач сохраняет биологическую ширину зуба и формирует адекватное протезное пространство для реставрации.

1)Метод наклонного препарирования по Мартиньони и Шоненбергу.

Метод предполагает программирование глубины препарирования твердых тканей зуба посредством скошенного под углом 45* к вертикальной оси спила по режущей/жевательной поверхности, позже под этим же углом проходит маркировка уступа с последующим иссечением остальных поверхностей.

— контроль глубины препарирования в пришеечной области.

— создание достаточного окклюзионного пространства за счет формирования скошенной поверхности.

— Линию уступа на гипсовой модели можно определить только при достаточном увеличении.

— Метод требует высоких мануальных навыков врача и большой концентрации во время препарирования.

2)Метод двухплоскостного препарирования по Кувата на основе теории трех плоскостей зуба.

Суть метода состоит в препарировании тканей с соблюдением наклона естественных плоскостей зуба и созданием уступа 50* к длинной оси зуба.

— Манипуляция не требует высоких мануальных навыков.

— Рациональное направление препарирования с учетом индивидуальных топографических особенностей зуба.

— Превентивная «защита» пульпы витальных зубов.

— невозможность контроля глубины препарирования.

— Относительный учет зон безопасности зуба в аспекте его положения в зубном ряду.

3)Методика направляющих борозд по Штейну.

В основе метода лежит нанесение на препарируемые поверхности борозд определенной глубины посредством использования различных калибровочных боров и дальнейшего препарирования поверхностей на заданную глубину.

— Контролируемая глубина препарирования.

— возможность более точного учета зон безопасности и индивидуальных топографических особенностей зубов.

— Необходимость точной калибровки боров и ее оценки специальным измерительным инструментом.

— Не учитывается положение зуба в зубном ряду.

— Невозможность адекватного оценивания глубины редукции поверхности зубов при деформациях зубного ряда.

Метод основан на предварительной фиксации временной композитной реставрации на непрепарируемые зубы, изготовленной на основе воскового моделирования. Не удаляя композитную реставрацию, делаем маркировку глубины препарирования с последующим формированием культи.

— Препарирование производится с учетом индивидуальных особенностей зуба.

— Визуализация толщины препарирования поверхности с учетом положения зуба в зубном ряду.

— Минимизация редуцирования зуба при препарировании.

— Требует дополнительных временных и экономических затрат, оборудования и материалов.

— Ограниченное применение, в основном при использовании адгезивных непрямых реставраций.

Читайте также: Ткань через которую можно гладить

— трудность применения метода в дистальных отделах челюсти и при выраженном вестибулярном наклоне зубов.

5) Метод препарирования по сегментам зуба по Маклин.

Суть метода — это разделение зуба на сегменты, количество которых зависит от функциональной поверхности зуба. Вначале препарируют одну половину с вестибулярной, оральной и окклюзионной поверхностей. Позже вторую половину. В дальнейшем формируют пришеечную границу и производят финишную обработку.

— визуализация толщины препарирования.

— препарирование с учетом индивидуальных топографических особенностей зуба.

— относительный контроль объема препарирования.

— сложность препарирования при деформации зубного ряда.

6) Двухэтапное препарирование по Массирони.

Суть данного метода предполагает то, что на первом этапе зуб препарируется под определенную конструкцию с расположением границы замыкающей линии над уровнем десны и последующей фиксации провизорных коронок. На втором этапе проводят ретракцию десны с окончательным формированием циркулярного уступа и финишной обработки зуба.

— Контролируемое препарирование с учетом индивидуальных топографических особенностей.

— Защита эпителиального прикрепления зуба.

— Необходимость высокого уровня мануальных навыков, материалов, инструментов, а также временных затрат.

— Затруднение учитывания особенностей морфометрических параметров биологической зоны зубов при формировании циркулярного уступа.

3.Формирование уступа — самый сложный этап в процессе препарирования, как его локализации, так и выбора формы. От формы уступа зависит: количество реставрационного материала, краевое прилегание, возможность коррекции и постоянного ухода за ним.

Принципы формирования уступа:

Только при корректном соединении и адаптации границ уступа, и ортопедической конструкции возможна ее долговечность, функциональность и эстетичность.

Варианты уступа определяются выбором конструкции:

1) Желобообразный уступ применяется для МК и керамики.

3) Плечевой уступ 90* с внутренним прямым углом для МК и керамики.

4) Плечевой уступ 90* с закругленным внутренним углом для керамики.

Также уступ подбирается в зависимости от пародонта и твердых тканей зуба.

Есть два вида расположения уступа:

1) Поддесневой. Показаниями являются эстетические требования, кариозные поражения и гиперестезия в области шеек зубов, низкая коронковая часть, поддесневой перелом зуба, повторное протезирование.

2) Наддесневой и на уровне с десневым краем. Применяются при низкой линия губы, отсутствии визуальных шеек зубов в улыбке, вероятности осложнения со стороны тканей пародонта, высокая клиническая коронка, генерализованный пародонтит средней степени тяжести, отсутствие ранее сублингвального препарирования.

С целью минимизации осложнений со стороны тканей пародонта, препарирование уступа требует соблюдение биологической ширины.

Биологическая ширина – комплекс тканей, расположенный над альвеолярным гребнем, включающий соединительную ткань и прикрепленный к зубу эпителий, которые заполняют пространство между дном борозды и альвеолярным гребнем.

Край поддесневого препарирования нужно заканчивать в области середины зубодесневой бороздки.

Формирование окончательного уступа проводят после установки ретракционной нити повышающим наконечником на небольших скоростях.

Вывод: Рассмотрев все выше приведенные методы препарирования можно сделать следующий вывод: в связи с разнообразием клинических случаев, показаний и противопоказаний, невозможно выбрать один наилучший метод препарирования. Также следует учитывать огромное разнообразие материалов, технологий изготовления несъемных зубных протезов и разные технические возможности медицинских учреждений. Исходя из этого, в практике допустимо использование любого из вышеперечисленных методов, наиболее удобного в применении лечащему врачу и позволяющего получить наиболее положительный для здоровья пациента результат.

Литература

1) Арутюнов С.Д., Жулев Е.Н., Волков Е.А. и др. Одонтопрепарирование при восстановлении дефектов твердых тканей зубов вкладками: Монография. – М.: Молодая гвардия, 2007. – С. 135.

2) Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., Малый А.Ю. Ошибки в ортопедической стоматологи. Профессиональные и медико-правовые аспекты. – М.: Медицина, 2002. – 240 с.

3) Массирони Д., Пасчетта З., Ромео Д. Точность и эстетика. Клинические и зуботехнические этапы протезирования зубов. М.: Азбука, 2008. – 441 с.

4) Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. – М.: МЕДпресс-информ, 2003.

5) Современные технологии реставрации зубов / Л.А.Лобовкина, А.М.Романов. – 2-е изд., доп. – М.: МЕДпрессинформ, 2009.

6) Розенштиль С.Ф., Лэнд М.Ф., Фуджимото Ю. Ортопедическое лечение несъемными протезами: Пер. с англ. / Под ред. И.Ю. Лебеденко. – М.: Рид Элсивер, 2010.

Методики препарирования твердых тканей

Лечение кариеса зубов невозможно без препарирования кариозной полости. Точность его исполнения исключает возможность развития вторичного кариеса из-за хорошего краевого прилегания [1–3]. Классическое препарирование зуба рождает у многих пациентов чувство страха и боли.

Разработка альтернативных методов лечения кариеса связана, в первую очередь, с ликвидацией болевого фактора, присутствующего при препарировании зубов даже скоростными бормашинами. Иссечение размягченных тканей дентина и щадящее отношение к здоровым твердым тканям – один из принципов, которым руководствуются при препарировании [4–6]. В данном обзоре рассматриваем современные принципы препарирования разными методами. Представлен новый взгляд на лечение кариеса зубов с точки зрения наименьшего стоматологического вмешательства [7; 8]. Несовершенства классического препарирования приводят к поиску новых видов препарирования твердых тканей, которые помогут минимизировать нарушения их структуры [9; 10]. Безболезненное препарирование кариозной полости возможно благодаря появлению стоматологического оборудования нового поколения [11–13]. Применение любого из методов одонтопрепарирования должно иметь научную аргументацию с глубоким изучением влияния на состояние твердых и мягких тканей зуба, пародонта и слизистой оболочки. Применение современных методов высокой интенсивности в практической одонтологии является альтернативой традиционному лечению. Помимо традиционного метода лечения, существуют другие не менее эффективные методики препарирования – кинетическая и лазерная. У каждой из них имеются плюсы и минусы в применении. Использование в стоматологической практике нетрадиционных методов позволяет врачу предлагать пациенту достаточный спектр минимальных инвазивных и безболезненных процедур, соответствующих высоким клиническим эталонам оказания стоматологической помощи.

Читайте также: Ткань для брюк латина

Цель исследования. Оценить возможности кинетического и лазерного препарирования по литературным данным.

Метод кинетического (воздушно-абразивного) препарирования известен как способ пескоструйной обработки твёрдых тканей зубов, в основе которого лежит использование принципа микроаэроабразии с применением стерильного порошка альфа-оксида алюминия [14; 15]. Был предложен Р. Блеком как метод холодного препарирования твердых тканей значительным давлением воздуха. В детской стоматологии кинетический метод препарирования применяется для герметизации фиссур, препарирования патологически измененных фиссур, препарирования незначительных кариозных полостей. Воздушно-абразивный метод лечения позволяет минимально щадяще иссекать ткани зуба. Формируется шершавая поверхность, увеличивается площадь для сцепления с пломбировочным материалом. Следует заметить, что в полостях, обработанных данным методом, отсутствует смазанный слой, то есть нет необходимости в протравлении эмали и дентина. При проведении кинетического препарирования необходимо использовать различные методы защиты пациента: очки, коффердам, пылесос. Вследствие этих причин применение кинетического метода ограничено в клинике стоматологии детского возраста.

Под воздействием точечного потока порошка альфа-оксида алюминия препарируются ткани зуба до видимо здоровых тканей. Альфа-оксид алюминия не токсичен, химически и биологически инертен, стабилен и нейтрален по цвету. Эффективность препарирования зависит от твердости твердых тканей и рабочих параметров устройства для кинетического препарирования. По принципу порошково-струйной абразии работают такие аппараты, как AirFlow prep K1 (EMS, Швейцария), Aquacut и Aquacut Quattro (Velopex), Рrepjet (США), наконечник RONDOflex plus 360 (KaVo, Германия) и др. В этих аппаратах применяется водно-воздушно абразивная струя с использованием абразивных порошков. Размер и форма частиц абразивного порошка могут быть различными. Их геометрическая характеристика влияет на динамические свойства струи, создаваемой на выходе из сопла [16]. Обычно рабочее расстояние варьирует от 0,5 до 2 мм. Большее расстояние создает более диффузный поток, что приводит к снижению режущей способности частиц. Различные углы наклона наконечника позволяют легко разместить и ориентировать наконечник, тем самым снимая напряжение с рук стоматолога.

Абразивный порошок помещается в контейнер, расположенный в наконечнике. При нажатии педали сжатый воздух подаётся в контейнер, где происходит однородное смешение. Вместе с тем в канюлю поступают воздушно-порошковый и водяной потоки, не смешиваясь между собой. На выходе из канюли наконечника образуется окруженный футляром из воды воздушно-порошковый поток. Подача воздушно-абразивной струи на твердые ткани зуба должна быть импульсной по 510 секунд, что непосредственно позволяет контролировать результат.

Применение кинетического препарирования уменьшает риск микротравм, сколов, образования трещин в твердых тканях зуба, а также снижает риск развития послеоперационной гиперчувствительности. Применение микроаэроабразии показано также при герметизации фиссур у детей, так как процедура безболезненна [17; 18].

– Консервативный подход к удалению тканей.

– Не требуется обезболивания.

– Минимальные шум, запах, вибрация и тепловыделение.

– Процесс лечения проходит быстрее.

– Загрязнение тканей частицами абразива.

– Частицы оксида алюминия могут стать причиной респираторных проблем у пациента и врача.

– Необходимо использовать коффердам, слюноотсос и очки.

– Требуется предварительное обучение.

Лечение методом кинетического препарирования противопоказано больным бронхиальной астмой, хроническим заболеванием легких, пациентам с острыми инфекционными заболеваниями слизистой оболочки рта, с аллергией на компоненты порошка и беременным.

Также определенным неудобством является то, что воздушно-абразивные системы нельзя сочетать с бинокулярными лупами или стоматологическим микроскопом, так как воздушно-порошковый поток может привести к повреждению линз увеличительных устройств. Также абразивные частицы ухудшают косвенный обзор, так как порошок засоряет поверхности стоматологического зеркала. Длительное прямое распыление порошка может привести к травме слизистой оболочки полости рта [19].

При препарировании для предотвращения вдыхания пациентом аэрозоля и повреждения слизистой оболочки рекомендуется использовать коффердам. Отработанные частицы порошка удаляются с обрабатываемой поверхности вакуумным эвакуатором. В качестве средств безопасности как врачу, так и пациенту следует использовать очки.

Особенностью метода является то, что он применяется при препарировании кариозных полостей небольшого размера. При глубоком кариесе воздушно-абразивная обработка малоэффективна [20].

Метод лазерного препарирования. Использование в стоматологии такого устройства, как лазер, – очень перспективная область, вызывающая интерес врачей и пациентов. Прежде всего, безболезненное лечение возможно с появлением новейшего стоматологического оборудования с лазерным излучением высокой интенсивности. В 1962 году были попытки использовать лазер для раздавливания твердых тканей зубов, но попытки оказались безуспешными. Излучение имело значительную длину волны и диаметр луча, что приводило к перегреву зуба даже при быстром контакте. Его уникальная физическая природа определяется монохроматичностью и постоянством электромагнитных волн в световом потоке. Монохроматичность, в свою очередь, характеризует способность лазера излучать в узком диапазоне длин волн [21; 22].

Монохроматичность лазера важна при любых манипуляциях. Таким образом, данное свойство лазера имеет большое значение при реализации технологий, основанных на избирательности воздействия лазерного излучения на определенные компоненты обрабатываемого материала. Когерентность – это синхронизация во времени и пространстве монохроматичных световых волн.

Воздействие лазерного излучения на биологическую ткань зависит в первую очередь от длины излучаемой волны. Конечно, результат воздействия также зависит от частоты, энергии излучения и времени воздействия [23; 24]. Современные лазеры позволяют целенаправленно управлять этими параметрами. Широкое распространение эрбиевого лазера в медицине связано с тем, что его длина волны очень хорошо поглощается водой, гидроксиапатитом и любой другой биологической структурой, содержащей ОН-группу.

Читайте также: Ткань лайт состав ткани

Кроме того, поглощение в 10 миллионов раз сильнее, чем у видимых световых волн. Воздействие лазерного луча на мишень приводит к мгновенной абляции мишени.

Лазеры делятся на классы: по длительности импульса, силе разряда, длине волны, глубине проникновения энергии в ткани. Лазер начинается с препарирования кариозной полости [25; 26].

В этом случае для приготовления эмали используются параметры, рекомендованные производителем.

Классификация высокоинтенсивных лазеров, используемых в стоматологии:

Тип I: аргоновый лазер, используемый для препарирования и отбеливания зубов.

Тип II: аргоновый лазер, применяемый при операциях на мягких тканях.

Тип III: диодные лазеры, применяемые при операциях на мягких тканях.

Тип IV: лазер, предназначенный для препарирования твердых тканей зуба.

Тип V: лазеры, предназначенные для препарирования и отбеливания зубов, эндодонтических вмешательств, хирургического воздействия на мягкие ткани.

Механизм лазерной подготовки эмали и дентина, по С.А. Наумовичу, состоит из следующих процессов:

1) коэффициент поглощения тканью увеличивается в результате воздействия лазера;

2) наблюдаются механические напряжения, которые начинаются в тканях при микрокипятии воды, входящей в состав живых тканей;

3) воздействие гидродинамических ударных волн, возникающих при появлении и схлопывании пузырей.

Лазер излучает около 10 лучей каждую секунду. Лазерный луч, падающий на твердую ткань, испаряется примерно на 0,003 мм. «Микровзрыв», возникающий в результате нагрева молекул воды, выбрасывает частицы эмали и дентина, которые удаляются из полости с помощью потока воздуха, не повреждая здоровые участки. Наиболее эффективны лазерные пучки с длинами волн 1,69–1,94 мкм в импульсном режиме генерации с частотами 3–15 Гц и мощностью 1–5 Дж/импульс. Перед лазерным воздействием проводят гигиену препарированного зуба с помощью ультразвукового скейлера, так как наличие зубного налета снижает поглощение лазерного луча [27; 28].

После лазерного препарирования поверхность твердых тканей не требует травления, так как отсутствует смазочный слой, нет сколов, трещин и царапин. Лазер используется для небольших изменений с прямым доступом. Большие дозы лазерного излучения (мощность 2–20 Вт) обладают антибактериальными свойствами, но при этом вызывают термическое разрушение тканей. Небольшие дозы лазерного излучения (10–30 мВт) не вызывают теплового нагрева и, следовательно, фактически не обладают антибактериальным действием.

Преимущества использования лазера в стоматологии по сравнению с вращающимися стоматологическими инструментами заключаются в том, что лазерная обработка не контактирует с тканями зуба, что позволяет напрямую охладить подготовленную область водно-воздушной струей. Отсутствует контактная обработка, стандартные подготовительные звуки, нет необходимости в анестезии, так как нет болезненных ощущений из-за давления и повышенной температуры [29]. После использования лазера эмаль не имеет трещин и сколов, которые могут образоваться при работе с алмазными головками. Кроме того, полость после лазерной обработки остается стерильной и не требует длительной антисептической обработки, так как лазерный свет уничтожает любую патогенную микрофлору. Лазер применим для небольших поражений с прямым доступом. При работе с лазерной техникой необходимо использовать средства защиты глаз [30; 31]. Однако степень потери зрения от лазерного излучения несколько ниже, чем от фотополимеризующей лампы [32].

Тем не менее лазерные технологии используются как дополнение к основным видам одонтопрепаратов, в первую очередь из-за высокой стоимости оборудования.

Сравнительная характеристика двух методов для удобства была составлена в виде таблицы.

Сравнительная характеристика кинетического и лазерного препарирования

Процедура безболезненна, так как нет сильного нагрева зуба и отсутствует передаточная вибрация

Процедура безболезненна, так как нет сильного нагрева зуба, отсутствует передаточная вибрация

Точечный сфокусированный поток порошка гидрокарбоната натрия, оксида алюминия, карбоната кальция удаляет кариозные ткани зуба

Микровзрыв в результате нагрева молекул воды выбрасывает частицы эмали и дентина, удаляющиеся из кариозной полости водно-воздушным спреем. Наиболее эффективными являются лазерные лучи с длинами волн 1,69–1,94 мкм, в импульсном режиме генерации с частотами 3–15 Гц и мощностью 1–5 Дж/имп.

Безопасность для пациента

Требуются защитные очки, коффердам

Требуются защитные очки и коффердам

Удобство использования для врача

Доступны различные варианты угла наклона наконечника и диаметра сопла. Малые диаметры сопла можно использовать в труднодоступных местах

Наконечники угловые, прямые, для изменения мощности и т.п. Удобны для использования

Какие твердые ткани можно препарировать

Состояние поверхности зуба после препарирования

Минимальное иссечение твердых тканей зуба, стерильная шероховатая поверхность с максимальной площадью контакта

Кариозная полость подготовлена к пломбированию, края стенок полости закругленные. Необходимость в финировании отпадает

Нет антисептического эффекта. Перед пломбированием обработать кариозную полость 1,5 % перекисью водорода или 0,2 % раствором хлоргексидина

Под действием лазера погибает микрофлора, что сводит к минимуму риск перекрестной инфекции. Кариозная полость не нуждается в антисептической обработке

Обобщая проделанную работу, можно сказать, что каждый метод имеет как плюсы, так и минусы. Важно понимать, в каком случае какой метод будет более эффективным. Применение любого из методов одонтопрепарирования должно быть научно аргументированным, с глубоким изучением их влияния на состояние твердых и мягких тканей зуба, тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта.

Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом
- Правообладателям
- Политика конфиденциальности