Восстановление дефектов костной ткани нижней челюсти является одной из наиболее актуальных проблем современной стоматологии и ортопедии. Причины потери костной ткани разнообразны: удаление зубов, воспалительные процессы, травмы, опухоли, остеопороз. В ряде случаев в стоматологической практике процесс ортопедической реабилитации связан с необходимостью заживления костных дефектов нижней челюсти. В связи с этим поиск оптимального материала для пластического замещения дефектов нижней челюсти является актуальным.
В последние годы широкое распространение получили методы клеточной терапии, основанные на применении остеогенных клеток, полученных из различных тканевых источников: костного мозга, жировой ткани [4], пульпы зуба, периферической крови и т.д. [1]. По мере накопления и анализа данных, касающиеся клеточной инженерии формируется новое направление: разработка различных конструкций по своим биологическим свойствам, приближающимся к нативной костной ткани [2, 3].
Совершенно очевидно, что использование тканеинженерных конструкции должно быть четко аргументировано в зависимости от характера, типа и локализации повреждения. В связи с этим, накопленный в настоящее время достаточно обширный материал нуждается в дальнейших экспериментальных и клинических подтверждениях эффективности конструкций и выработке четких показаний к их использованию. Одним из требований к пластическому материалу при ортопедической и любой другой патологии является тканеспецифичность, отсутствие токсичности, высокий регенераторный потенциал и формирование органоспецифической ткани в зоне трансплантации [5].
Выбор пластического материала для замещения дефекта костной ткани связан особенностями гистогенеза нижней челюсти. Известно, что в процессе эмбрионального развития и при регенерации костная ткань формируется на основе десмального остеогенеза.
Подобным требованиям отвечает разработанный в Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Я.Л.Цивьяна трехмерный остеотрансплантат. Структурная композиция трехмерного остеотрансплантата представлена клетками, матриксом и сосудами, что обеспечивает быструю адаптацию в условиях трансплантации.
Преимуществом остеотрансплантата являются: отсутствие антигенной активности, что позволяет производить ксенотрансплантацию.
Цель: исследовать остеорегенераторные потенции остеотрансплантата при замещении дефекта костной ткани нижней челюсти в эксперименте.
Исследование выполнено на животных с соблюдением положений Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации и Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных (утв. Приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2003 г. №226).
Материалом для культивирования служили хондробласты, извлеченные в стерильных условиях из позвоночника новорожденного мини – поросенка. В стерильных условиях выделяют пластинки роста тел позвонков. Пластинки роста дважды промывают раствором фосфатного буфера и измельчаются в чашке Петри скальпелем. Кусочки переносятся в пробирки с раствором 1,5 % коллагеназы в среде RPMI 1640 с добавлением 20% FBS. Инкубируют в течение 12 часов. Далее суспензию дважды промывают от коллагеназы раствором фосфатного буфера. Клетки ресуспензируют в PBS. Жизнеспособность клеток хондробластов оценивают с помощью красителя трипанового синего в счетной камере Горяева.
Выделенные хондробласты культивируют в условиях инкубатора при 37°С при 90% влажности и 5% СО2 в чашках Петри в культуральной среде RPMI 1640 с добавлением 20% FBS и гентамицином 1 г/л в течение 3-4 недель. Далее производят пассирование клеток с помощью смеси растворов 0,25% трипсина и 0,02% раствора ЭДТА. Клетки центрифугируют при 2000 об/мин в течение 10 минут. Клеточный агрегат культивируют в 6-луночном планшете с питательной средой 10% FBS в течение 4-6 недель. Смену среды осуществляли 2 раза в неделю до получения хондротрансплантата.
Остеогенную дифференцировку хондротрансплантата производили путем помещения в питательную среду, содержащую индукторы остеогенной дифференцировки: 10 милимоль/л ß-глицерофосфа, 100 наномоль/л дксаметазона и 0,2 милимоль/л аскорбиновой кислоты.
Остеогенную дифференцировку трансплантата подтверждали методами традиционной морфологии, гитстохимии.
Основными структурными компонентами трехмерного остеотрансплантата являются остеогенные клетки (остеобласты), предкостный матрикс, содержащий гидроксиаппатит, коллаген I типа и протеогликаны. Наличие сформированных каппилляров является фактором быстрой остеоинтеграции в условиях трансплантации.
Благодаря данным особенностям трехмерный остеотрансплантат обладает потенциями к формированию диффинитивной костной ткани.
Экспериментальная проверка регенераторных потенций остеотрансплантата выполнена на 10 самцах крыс линии Wistar, возрастом 1 месяц. Под общим наркозом, скальпелем произвели разрез 5 мм в проекции угла нижней челюсти. Распатором отслоили жевательную мышцу – обнажили кость. При помощи твердосплавного шаровидного бора, с вестибулярной поверхности ветви нижней челюсти на расстоянии 3 мм выше угла нижней челюсти, сформировали трепанационное отверстие диаметром 1 мм. Животным I группы дефект заполняли трехмерным остеотрансплантатом диаметром 1,2 мм. За счет трехмерной структуры и упруго эластических свойств остеотрансплантат плотно прилегал к стенкам артифициального дефекта. Замещенный трехмерный остеотрансплантатом дефект закрывали фасцией и жевательной мышцей. Десяти животным контрольной группы формировали трепанационное отверстие диаметром 1 мм, и закрывали фасцией и жевательной мышцей, не заполняя дефект. Рану ушили материалом «Vicryl».
Читайте также: Синяя с бежевым ткань
Животных выводили из эксперимента через 2 недели, 1, 3, 6 месяцев. Визуально оценивали наличие остаточного дефекта и выраженность гипертрофии мягких и костных тканей в области трансплантации. Зону трансплантации исследовали рентгенологически. Препараты нижней челюсти фиксировали в 10% нейтральном формалине, декальцинировали в трилоне «Б», после проводки заливали в парафин и окрашивали гематоксилинэозином и по Ван Гизону. Оценку процесса репаративного остеогенеза проводили под микроскопом «Carl Zeiss».
Через 2 недели эксперимента (рис 1) зона бывшего дефекта заполнена остеогенной тканью, среди которой сформированы первичные костные структуры. Вокруг первичных костных балочек располагаются активные остеобласты в виде цепочек. Межбалочное пространство занято остеобластами на разной стадии дифференцировки и сосудистыми полостями, выстланными эндотелием. Зона трансплантации окружена костной тканью с признаками активации остеогенеза: на внутренней поверхности костных балок располагаются активные остеобласты.
Через 1 месяц эксперимента (рис.2) в зоне трансплантации сформирована примитивная костная ткань балочного строения. Между балками располагается костный мозг и сосуды, заполненные эритроцитами. Костные балки имеют мозаичное строение. Участки более зрелой костной ткани с регулярным расположением остеобластов и линиями склеивания чередуются с зонами примитивной костной ткани. Остеобласты располагаются нерегулярно, матрикс гомогенный, линии склеивания отсутствуют. Костные структуры окружены цепочками остеобластов. Активный процесс остеогенеза продолжается.
Через 3 месяца эксперимента (рис.3) зона трансплантации заполнена костной тканью балочного строения. В некоторых участках процесс трансформации в органоспецифическую костную ткань все еще не завершен. Участки примитивной костной ткани располагаются среди зрелых структур. Процесс остеогенеза еще не закончен. Вокруг костных балок располагаются активные остеобласты. Между костными структурами сформированы очаги костного мозга.
Через 6 месяцев эксперимента (рис.4) в области пластического замещения дефекта остеотрансплантатом образовался единый костный массив. Зона трансплантации слилась с материнским ложем, границы бывшего дефекта установить невозможно. В центре сформированной костной ткани происходит процесс ремоделирования в пластинчатую костную ткань органоспецифичную для нижней челюсти. На поверхности располагается костная пластинка зрелого строения, в центральных отделах более зрелые структуры чередуются с участками в состоянии ремоделирования.
Через 6 месяцев эксперимента (контроль) (рис.5) артифициальная полость заполнена соединительно-тканным регенератом плотноклеточной структуры, между фибробластами и единичными сосудами располагаются коллагеновые волокна. Процесс костеобразования отсутствует.
Рис 1. Зона бывшего дефекта заполнена примитивной костной и остеогенной тканью. Гематоксилин-эозин х 400
Направленная костная регенерация с одномоментной имплантацией во фронтальном отделе нижней челюсти
В стоматологии достаточно часто встречаются случаи, когда пациенту необходима костная пластика. Пересадка костной ткани практикуется с середины XX века и зародилась она как метод реабилитации пациента после травм челюсти разного рода. Но на сегодняшний день костная пластика в стоматологии применяется в самых разнообразных клинических случаях, помогая сохранять пациентам здоровье и красоту улыбки.
После удаления зубов костная ткань подвергается постепенной атрофии, что приводит к снижению ширины и высоты кости в месте отсутствующих зубов. Костная пластика (наращивание кости) позволяет увеличить объем костной ткани в месте установки имплантата.
Сегодня все больше и больше операций имплантации сопровождается одномоментной процедурой направленной костной регенерации (НКР), в которой используются барьерные мембраны с заменителями костной ткани и костными трансплантатами. Мембрана создает барьер для роста мягких тканей, дает клеткам костной ткани время для того, чтобы колонизировать остеопластический материал, расположенный под ней. Первостепенной целью НКР является полная регенерация кости, сопровождаемая низким риском вероятных осложнений. Второстепенной задачей выступает выполнение наименьшего числа вмешательств с минимальной травматичностью и коротким периодом восстановления.
Читайте также: Из чего состоит покровная ткань листа
Критерии выбора методики одномоментной НКР
Ограниченные дефекты костной ткани у имплантологических пациентов являются распространенной клинической ситуацией, и перед врачом стоит выбор: провести процедуру НКР одномоментно или поэтапно. Согласно вышеупомянутым задачам лечения, имплантация одномоментно с НКР проводится там, где требуется снизить количество манипуляций до одной операции с обширным отслоением лоскута. Как правило, не только опыт, но и интуиция позволяет врачу сделать правильный выбор. Однако можно следовать и следующим критериям принятия решений:
- Форма дефекта должна позволить правильно установить имплантат во всех плоскостях с функциональной и эстетической точек зрения.
- Имплантат должен находиться в пределах контура кости, то есть не выходить за пределы касательной, проведенной к ее линии.
- Одномоментная НКР рекомендуется лишь при горизонтальных дефектах.
Необходимо понимать, что имплантат создает барьер для роста кровеносных сосудов, что препятствует образованию новой костной ткани. Объем, полученный путем НКР, может оказаться лишь фиброзной тканью с включениями остеопластического материала. Чем больше имплантат выступает за контур кости, тем выше риск получить лишь фиброзную ткань вместо костной.
В пользу многоэтапной операции выступает также тот факт, что при увеличении объема костной ткани необходимо увеличить и объем мягких тканей, как правило, путем пересадки свободного десневого или соединительнотканного трансплантата с бугра верхней челюсти или с неба.
Лишь в редких случаях мы можем свести все инвазивные хирургические манипуляции в один этап.
Хирургические принципы
Накануне операции необходимо провести санацию полости рта и профессиональную гигиену полости рта во избежание контоминации остеопластического материала и мембраны внутриротовыми бактериями. Операцию можно проводить под местной анестезией, но в случае наличия в стоматологической поликлинике анестезиологического обеспечения намного комфортнее для пациента провести эту операцию под внутривенным наркозом.
Непосредственно перед операцией производят ополаскивание полости рта раствором хлоргексидина биглюконата 0,2% или проводят ирригацию зубодесневых карманов раствором хлоргексидина посредством ультразвукового скалера. Все пациенты перед операцией проходят антибиотико-терапию, где первый прием осуществляется за 2 часа до операции. В случае отсутствия аллергии на пенициллин мы назначаем аугментин или амоксиклав 875/125 по одной таблетке два раза в день. Если пациент имеет аллергию на пенициллин, применяется альтернативный антибиотик, как правило, это цифран СТ.
Техника разреза
Разрез проводят по гребню альвеолярного отростка, вертикальные разрезы производятся с одной или с двух сторон, отступив минимум один зуб от зоны предстоящей аугментации. Вертикальный разрез проводится в зоне кератинизированной десны (прикрепленной десны). В случае смещения мукогингивальной границы разрез в области гребня может смещаться в небную или в язычную сторону.
На верхней челюсти необходимо провести мобилизующий послабляющий разрез на вестибулярном лоскуте, на нижней челюсти послабляющие разрезы проводятся как с язычной, так и с вестибулярной сторон. Существуют различные техники мобилизации язычного лоскута. В области премоляров следует учитывать положение подбородочного нерва.
Мобилизация необходима для выполнения основного принципа — ушивания раны без натяжения, только в этом случае можно обеспечить заживление первичным натяжением. Как правило, производится забор аутогенной костной ткани в области наружной косой линии нижней челюсти. Полученная костная ткань смешивается с остеопластическим материалом и укладывается на принимающее ложе. Обязательно нужно выполнить фиксацию мембраны либо с помощью швов, либо с помощью пинов. В противном случае под давлением мягких тканей или жевательной и мимической мускулатуры в последующем произойдет смещение материала апикально. Таким образом мы можем потерять объем в области гребня.
Имеется ряд научных публикаций, доказывающих, что стабильность объема костной ткани вокруг имплантанта в долгосрочном прогнозе напрямую зависит от толщины слизистой оболочки в этой области. Существует интересная гипотеза о том, что мягкие ткани даже могут являться носителем информации об объеме альвеолярного отростка. Поэтому при увеличении объема костной ткани необходимо увеличивать и объем мягких тканей. Как правило, это выполняется путем дополнительной хирургической операции.
Читайте также: Антистатичная ткань для чего
Увеличение объема мягких тканей производится путем пересадки соединительно-тканных или десневых трансплантатов с неба. В ряде случаев можно совместить несколько хирургических этапов в один, что было выполнено в данной операции: одновременно были установлены имплантаты, увеличен объем костной ткани и пересажен соединительно тканный трансплантат с неба.
Закрытие ран
Ушивание раны производится, как правило, в два слоя. В основание накладываются горизонтальные матрасные швы, вторым слоем накладываются простые узловые швы.
Клинический случай
Реабилитация пациентов с адентией во фронтальном отделе нижней челюсти является довольно сложным мероприятием. Анатомически узкий альвеолярный гребень быстро ремоделируется по высоте и ширине после потери зубов. Как правило, недостающий объем тканей приходится компенсировать розовой керамикой или моделировать избыточную длину зубов. Установка имплантатов в узкий атрофрованный гребень ставит под сомнение долгосрочный прогноз имплантатов даже в случае сохранения достаточного объема тканей. Маленькая ширина коронок нижних резцов требует очень точного позиционирования имплантатов. Все это заставляет врача быть максимально сконцентрированным при имплантации в этом отделе.
Пациент — женщина, 57 лет, без вредных привычек, общее состояние здоровья хорошее. В полости рта: отсутствуют зубы 31,41, несостоятельный адгезивный протез с опорой на 32, 33, 42, 43, рецессия десны на 32, 42, значительная подвижность зубов (рис. 1). На рентгенограмме атрофия костной ткани на 2/3 корней. Диагноз: хронический пародонтит 32, 42, адентия 41, 31.
Рис. 1. Выраженная атрофия альвеолярного гребня.
План лечения
1. Удаление адгезивной реставрации и экстракция зубов 32 и 42. Пациентке одномоментно установлены имплантаты в лунки удаленных зубов с одновременным увеличением объема тканей методом направленной костной регенерации. Использована резорбируемая мембрана Osteobiol Evolution и смесь бетатрикальцийфосфата и аутокости, полученной с помощью костного скребка. Имплантаты вместе с формирователями десны прикрыты смесью для получения дополнительного объема новых тканей по вертикали. Мембрана зафиксирована пинами («сосидж» методика). Для одновременного увеличения объема мягких тканей на небе взят ССТ и зафиксирован поверх мембраны по линии швов. Рана ушита, изготовлен временный адгезивный протез с опорой на 33, 34, 43, 44 (рис. 2-9).
Рис. 3. На имплантаты установлены формирователи «Dentis» в качестве тентовых винтов.
Рис. 4. Смесь аутокости и остеопластического материала.
Рис. 5. Мембрана «Osteobiol», «Evolution», зафиксирована пинами.
Рис. 6. Соединительнотканный аутотрансплантат с неба.
Рис. 7. Рана ушита в два слоя.
Рис. 8. Донорская зона закрыта коллагеновой губкой и клеем «Periacryl 90».
Рис. 9. Адгезивный мостовидный протез с опорой на соседние зубы.
2. Через 6 мес имплантаты раскрыты. Установлены временные абатменты «Dentis» и изготовлен пластмассовый временный мостовидный протез (рис. 10).
Рис. 10. Результат лечения через 6 месяцев.
3. Через 4 мес получено хорошее созревание тканей и изготовлен постоянный мостовидный протез из диоксида циркония с винтовой фиксацией на титановых основаниях «Dentis» (рис. 11-13).
После проведенного лечения получен хороший эстетический и функциональный результат. С помощью НКР и ССТ полностью восстановлен утраченный объем тканей, а использование узких имплантатов и их точное позиционирование позволило изготовить цельнокерамический протез, полностью соответствующий натуральному виду зубов, без использования розовой керамики. Имплантаты «Dentis», линейка s-Clean, хорошо зарекомендовали себя в процессе лечения, а рентгенограмма уже через 1 год демонстрирует стабильность маргинальной кости в области шеек имплантатов (рис. 14, 15).
Рис. 14. Рентгенограмма через 1 год.
Рис. 15. Результат через 1 год после завершения лечения. Объем тканей стабилен.
Сочетание имплантации и регенеративных методик позволило нам воспроизвести природную анатомию в эстетически значимой области нижней челюсти и реабилитировать пациента со сложным клиническим случаем частичной адентии.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом