Проблемы слуха и болезни уха у детей, рожденных раньше срока. Стенограмма прямого эфира с оториноларингологом, сурдологом Зинаидой Морозовой
Прямой эфир с Зинаидой Николаевной Морозовой – врачом-оториноларингологом- сурдологом, научным сотрудником отдела оториноларингологических заболеваний детского возраста ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ.
Прямой эфир с Зинаидой Николаевной состоялся 1 июня в социальных сетях фонда “Право на чудо”, видеозапись эфира доступна на YouTube.
Наталья Зоткина, учредитель и директор фонда помощи недоношенным детям “Право на чудо”:
– Зинаида Николаевна, расскажите пожалуйста, с какими проблемами слуха сталкиваются дети, рожденные раньше срока.
– В среднем от 10 до 16% недоношенных детей имеют нарушения слуха. Напрямую корреляции определенных сроков с нарушениями слуха нет. Все связано с проблемами, с которыми сталкиваются малыши – прежде всего, это гипоксические состояния и состояния центральной нервной системы, которые оказывают влияние и на формирование слуховой системы тоже.
Есть определенные группы риска: дети, рожденные ранее 24 недели, с критической массой 500-1000 граммов – конечно, первые в группе риска. Состояние его слуха будет напрямую зависеть от того, как ребенок восстанавливается, как сказалось раннее появление на свет на его нервной системе.
Почему 22-24 неделя в группе риска: слуховая улитка – наше внутреннее ухо, которое воспринимает звук, формируется до 20 недели. На 20 неделе она такая же, как у взрослого. Но малыш внутриутробно начинает слушать звук где-то с 30-33 недели. Это связано с тем, что мы начинаем слышать, анализировать звук не только слуховой улиткой, но и корой головного мозга, височными долями. Процессы слуха связаны напрямую с миелинизацией, когда нервы покрываются специальным веществом миелином, который ускоряет передачу сигнала – для этого важно, чтобы максимально проходил кислород к мозгу, чтобы не было никаких внутрижелудочковых кровоизлияний. Где-то с 30 недели, когда начинается активная миелинизация, центры слуха начинают функционировать, и внутриутробно малыш начинает слышать голос мамы, различать интонации.
У детей, рожденных раньше срока, миелинизация будет проходить уже после рождения. Очень сильно на этот процесс будет влиять такой фактор как нахождение на ИВЛ. Нахождение на ИВЛ больше четырех дней также будет сказываться – не сама интубация, а бронхолегочная дисплазия в дальнейшем может накладываться на проверку слуха, так как шумное дыхание мешает проведению исследования слуха, и мы не можем точно понять, слышит малыш или нет.
Как мы устанавливаем как слышит малыш? Ярких реакций нет. Мы говорим прежде всего о рефлекторной реакции – рефлексе Маро, когда на громкий звук малыш вздрагивает. Малыши-торопыжки этой реакции еще не имеют, мы ждем, когда они подойдут к этим рефлексам. Поэтому ведем аудиологический скрининг, или текст отоакустической эмиссии (ОАЭ) – это аппарат, который пищит в ушко. На аппарате будет написано: тест пройден или не пройден. Иногда бывает результат “шумно”. Этот аппарат регистрирует звук внутри улитки – пищит на разных частотах, и в ответ регистрирует звук изнутри улитки, клетки-рецепторы дают звуковой ответ. Мы не ждем того, что ребенок зашевелится – беспокоиться, что нет ответа [телесного] у малыша не нужно. Доношенным детям тест проводится на 3-5 день от рождения, а для недоношенных мы обычно просим ориентироваться на срок ПДР, то есть берем скорректированный возраст.
У нас в больнице им. Сперанского есть два инфекционных отделения новорожденных, мы проводим тестирование там чуть раньше, и вместе с неонатологами решаем: если ребенок достаточно вырос, состояние стабилизировалось, нет хрипов, то мы можем попробовать проверить слух. У детей уже на 34 неделе очень часто тест проходит. Если тест положительный, мы условно успокаиваемся, но не говорим о том, что ребенку на 100% проверили слух. Мы проверили только улитку – что звук воспринимается. То, что касается вышележащих слуховых путей, нервов, головного мозга – это быстро проверить мы не можем.
Если тест не пройден, это ни в коем случае не значит, что ребенок глухой. Это значит, что есть какая-то проблема. У недоношенных детей это может быть связано с тем, что слуховые проходы еще очень маленькие, извитые, и звук не может пройти. Часто это бывает проблема слущенного эпителия, который скапливается в слуховом проходе. Иногда мешает первородная смазка. Это может быть проблема срыгиваний, поскольку срыгивания могут попадать в слуховую трубу и среднее ухо. Это может быть так называемая миксоидная ткань – среднее ухо у недоношенных малышей заполнено такими клеточками, которые как только малыш начинает сосать, начинают постепенно уходить из среднего уха. Все эти моменты накладываются, поэтому если малыш не проходит тест, мы просим повторить его через месяц после выписки – по месту жительства. Желательно провести скрининг по ПДР, или, если это ребенок рожденный
- на 22-24 неделе, то мы ждем в среднем около 4 месяцев, чтобы провести тест;
- на 25-27 неделе – ждем около 3 месяцев;
- на 28-32 неделе – около 2 месяцев.
Читайте также: Ткань для сумок в новосибирске
НЗ: – Вы говорите, что ребенок начинает воспринимать какие-то звуки примерно на 30 неделе беременности. Моя дочь родилась на 26 неделе, получается, до 30 недели она ничего не слышала?
ЗМ: – Мы можем сказать это только экспериментально, поскольку по опытам, которые проводились с исследованием малышей внутриутробно, было показано, что частота сердечных сокращений с 30 недели меняется в ответ на изменения речи мамы, на музыку. Конечно, все индивидуально, и говорить о том, что если малыш родился на 26 неделе, то он не слышит – это некорректно. Есть еще очень важный момент: когда мы даем речевую нагрузку. Есть такое понятие – материнская речь. Более медленная, спокойная, ласковая, с интонационными повторениями. Материнская речь будет стимулировать развитие слуховых центров в головном мозге ребенка. Принцип обратной связи: мы с ребенком общаемся, и таким образом поступают эти стимулы, и это развитие будет ускоряться. Даже если малыш родился раньше, мы должны разговаривать с ним, стимулировать слуховые центры, которые находятся в височных долях.
НЗ: – Мне кажется, я с 12 недель беременности начала с детьми общаться, когда увидела их на УЗИ. Мы все-таки надеемся, что они нас слышат, хотя бы интонации, пусть не понимают речь. И важно, когда мама общается с ребенком у кювеза.
ЗМ: – Улитка на 20 неделе сформирована, восприятие звука есть, а анализ звуков начинается вместе с развитием нервной системы. В первый год жизни малыша слухоречевое развитие ребенка идет вместе с моторным: обогащаются реакции подвижные и, соответственно, слуховые. К первому месяцу малыш фиксирует взор, потом начинает фиксировать звук – то есть, все идет вместе, нельзя делить: это все головной мозг, о развивается совместно. Поэтому однозначно: читаем сказки, общаемся – это все помогает развитию. Ребенок держит голову – гулит, ползет – лепечет, идет – говорит.
НЗ: – Тогда давайте вернемся к скринингам. Если первый скрининг мы не прошли, через месяц мама с ребенком обращаются для повторного исследования. В каком возрасте и что должно происходить, когда мама должна начать бить тревогу?
ЗМ: – Поскольку все индивидуально, мы говорим о том, что ребенку, рожденного от 22 до 27 недели, мы должны выполнить аудиологические тесты в 6 месяцев жизни. Неважно, есть у него кислородная поддержка, какое-то угнетенное состояние ЦНС или нет. Нам будет непросто разобраться, поскольку малыш особенный, требует наблюдения и коррекции. В три месяца жизни должны пройти скрининг дети, рожденные от 28 до 32 недели гестации. Дети старше 32 недель должны пройти тестирование где-то в 2 месяца.
Если тест не пройдет или шумно, для этого существуют объективные исследования слуха – это исследования слуха во сне, похожи чем-то на ЭЭГ, называется оно КСВП и параллельно проводится исследование ASSR. Малыш спит, мы ставим или наушники и надеваем датчики на лоб или за ухом. Подается сигнал, и м снимаем ответ головного мозга. Это исследование дает нам понять, есть ли нарушение слуха, одностороннее или двухстороннее, какой оно степени. Кислородная поддержка при таком исследовании обычно не мешает. По результатам мы можем говорить о плане дальнейшей слуховой реабилитации ребенку, если он в ней нуждается.
Дважды отрицательный ответ при аудиологических тестах – это повод насторожиться и обратиться к сурдологу. Врачи осмотрит ребенка и назначит исследование слуха во сне.
НЗ: – Нам часто пишут мамы, что им не делали аудиологический скрининг в роддоме. При этом, ребенок не реагирует – нет ни рефлекса Маро, ничего. В таком случае мы идем куда?
ЗМ: – Начинаем мы в любом случае с опытного невролога, потому что моторное развитие – это номер один. Если невролога будет что-то смущать, он порекомендует сурдолога.
Читайте также: Термотрансферный перенос для темных тканей
Еще один момент: дети, у которых при рождении была диагностирована цитомегаловирусная инфекция, находятся в группе риска. Им важно перепроверять слух, так как могут быть отдаленные потери слуха. Если на этапе выхаживания скрининг был пройден, в 3 месяца его лучше повторить. Дополнительно – в полгода.
Также в группе риска дети, в семье которых есть люди с нарушениями слуха.
Если у ребенка было внутрижелудочковое кровоизлияние, если у вас есть какие-то сомнения, лучше также повторить исследование слуха. Главное, чтобы во время него малыш был спокоен, не кричал, так как микрофон очень чувствительный, и он может просто не записать исследование. Такая же проблема с детьми с БЛД – микрофон не может записать исследование, так как из-за кислородной поддержки идет шум.
НЗ: – Возвращаясь к первому вопросу, основные проблемы, с которыми недоношенные дети могут столкнуться – полная или частичная потеря слуха?
ЗМ: – Если малыш родился раньше срока, была интенсивная терапия в отделении реанимации, если мы видим какие-то логопедические проблемы – например, нет шипящих или ребенок не до конца воспроизводит звук, или на громкие звуки реагирует очень болезненно, это также повод обратится к лору и проверить слух. У недоношенных деток часто встречается аудиторная нейропатия – проблема, связанная с передачей сигнала по слуховым путям. Восприятие звука может быть нарушено: дети то слышат, то нет, могут быть нарушены частоты.
Если у вас есть сомнения, лучше обратиться за вторым мнением к специалисту, чем находиться в неведении.
На консультацию у сурдологу лучше принести выписки из роддома, реанимации, чтобы у врач ознакомился с полным анамнезом малыша.
НЗ: – Спасибо! Зинаида Николаевна, расскажите пожалуйста еще как ухаживать за ушками детей?
ЗМ: – Первое – совершенно точно не пользоваться ватными палочками. Лучше стерильной ватой протереть ушко, и если вы видите серу на входе в слуховой проход, также аккуратно ваткой ее убрать. Ватные палочки не стерильны – можно занести инфекцию, и утрамбовать серу только еще глубже или травмировать барабанную перепонку. Для чистки можно добавлять вазелиновое масло или перекись водорода. Все, что касается свечей и капель для растворения серы – их я крайне не рекомендую, так как они могут вызвать аллергическую реакцию.
Также старайтесь убирать мелкие предметы – фасолинки, батарейки, потому что все это может оказаться у ребенка в ушах в силу их любознательности. Если ваш ребенок что-то засунул в ухо или у нос, можно вызвать скорую и приехать в любое лор-отделение больницы, где вам быстро этот предмет вытащат.
НЗ: – Вопросы от родителей. Дочка родилась в 30 недель. В первые недели жизни было 5 кубиков… из-за пневмонии, поздно залепетала, речь началась только к трем годам. Порог 40 Дб, по этому исследования вставили нейросенсорную тугоухость 1-2 степени, чуть не запротезировали. В 3,5 года по показаниям сделали аденотомию, потом в 3,9 в другом городе снова повторили исследования слуха и сделали дополнительную аудиограмму. Итог: слух идеальный, нас отпустили и сняли с учета. Объясните, что это это было: ошибка протезирования или аденоиды?
ЗМ: – Совершенно правильно, что проверили слух. Есть два типа нарушений слуха – нейросенсорная и сенсоневральная тугоухость. Это проблема, связанная со слуховым нервом. И есть проблема среднего уха, так называемая кондуктивная тугоухость. По первому исследованию у малыша была нейросенсорная тугоухость двусторонняя. Вполне возможно, что это была погрешность исследования. При 1 степени слухопротезирование не показано, можно обойтись только помощью дефектолога, хорошего логопеда и сурдопедагога. Аденоиды могут закрывать слуховую трубу и вызывать кондуктивную тугоухость, то есть связанную со средним ухом. Скорее всего в данном случае тугоухость не была связана с аденоидами, но точно сейчас сказать сложно. Хорошо, что сейчас у ребенка все хорошо.
НЗ: – В каких случаях показано протезирование?
ЗМ: – Протезирование показано детям со среднетяжелой и тяжелой степенью снижения слуха. Это детки, которые слышат меньше 50 Дб – это достаточно громкий голос. Наши центры, анализирующие звук, стимулируются благодаря звуку. Если малыш не будет воспринимать звук, то дети к 1,5-2 годам дети с тяжелыми нарушениями слуха и глухие, замолкают. Поэтому идеально для детей, после того как проведено исследование, с 3-4 степенью тугоухости, глухота, им показаны либо слуховые аппараты или кохлеарная имплантация, при которой мы вживляем в слуховую улитку специальный электрод, который будет стимулировать улитку и давать звуки. Если мы это сделаем до двух лет – момента, когда слуховые центры окончательно формируются, эффект будет значительно выше. Однако, мы иногда монтируем и позже, и затем работаем совместно с дефектологом и сурдопедагогом, которые учат ребенка ориентировать и локализовать звук.
Читайте также: Что такое уплотнение ткани в месте инъекции
НЗ: – Спасибо большое за супер-интересный и полезный эфир! Друзья, мы с вами прощаемся, до новых встреч!
*Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Миксоидная ткань у новорожденных
Прежде чем перейти к описанию развития уха у ребенка в первые периоды послеутробной жизни и пекоторых особенностей его (в частности, височной кости), остановимся кратко на процессе пневматизации височной кости в связи с превращениями миксоидной ткани полости среднего уха.
К моменту рождения ребенка имеются барабанная полость и антрум, соединенные между собой аттиком и посредством евстахиевой трубы с носоглоткой. Указанные полости выполнены миксоидной тканью (рыхлой студенистой, очень неустойчивой соединительной тканью), в которой имеется щелевидная полость, выстланная мерцательным эпителием.
При попадании в среднее ухо жидкости или воздуха (жидкость может попасть в барабанную полость еще в период утробной жизни во время глотательных движений плода и при пульсации яремной вены) происходит разрыв миксоидной ткани с образованием щелей. После рождения ребенка с первым его вздохом, криком воздух проникает через евстахиеву трубу в щелевидную полость среднего уха. С этого времени начинается постоянное раздражение, распад миксоидной ткани.
Этот процесс задерживается обрастанием образовавшихся щелей эпителиальным покровом с соседних стенок воздушных полостей. Эпителий предохраняет от распада покрытую им ткань. Вместе с воздухом в полости поступает и инфекция, усиливающая раздражение стенок полостей и содействующая более быстрому освобождению их от миксоидной ткани и превращению последней в зрелую соединительную ткань. При образовании полости антрума ее окружает детская диплоетическая кость, выполненная красным лимфоидным костным мозгом.
Под влиянием раздражения нарушается целость эпителия, выстилающего антрум, красный костный мозг превращается в слизистый мозг, сходный с миксоидной тканью и претерпевающий такие же изменения. В стенках воздушпых полостей вследствие нарушения эпителиального покрова образуются глубокие воздушные щели—начало новых воздушных полостей. Уже в первые месяцы жизни воздушные клетки увеличиваются в количестве, и к 5—6 годам образуется пневматизированный сосцевидный отросток. При отсутствии нарушения целости эпителия образуется либо диплоетический отросток, либо, при воспалении костного мозга,—склеротический.
По Е. И. Ярославскому, момент исчезновения миксоидной ткани из полостей среднего уха зависит от взаимоотношения между темпами роста костной и эпителиальной полостей.
Миксоидная ткань исчезает обычно на первом году жизнп, но она может сохраняться у детей 3—4 лет и даже у подростков, взрослых и пожилых людей. Остаточная миксоидная ткань играет неблагоприятную роль, так как, уплотняясь, она образует в полостях среднего уха тяжи и перемычки, что при гнойном отите препятствует оттоку гноя из уха (создает предпосылки для перехода острого гнойного воспаления в хроническое—Л. Е. Комендантов, Е. И. Ярославский).
К. Виттмак, как и Л. Е. Комендантов, считает, что в результате обратного развития эмбриональной ткани, выполняющей полости среднего уха, последние превращаются в воздухоносные нолости и клетки. Этот процесс в нормальпых условиях, как правило, состоит из трех стадий: 1) образование барабанной полости и антрума (к концу первого года жизни); 2) развитие воздухоносных клеток (2—5-й год); 3) дальнейшая пневматизация височной кости в течение всей жизни.
К концу второй стадии, с одной стороны, завершается процесс превращения диплоетического отростка в систему пневматических клеток отчасти путем вытеснения костного мозга внедряющимся в него эпителием, отчасти путем расплавления кости: с друюй стороны, и нокровы этих полостей принимают уже к тому времени характер дефинитивной нормальной тонкой слизистой оболочки путем постепенного обратного развития прежнего объемистого миксоматозного подэпителиального слоя.
Такое сочетание нежной нормальной слизистой оболочки («мезопластнческпй тип» по Виттмаку) с широко развитой ячеи стой системой наблюдается в норме.
Но наряду с этим Виттмак наблюдал два типа строения слизистой оболочки, которые образуются вследствие воспаления среднего уха у новорожденных: 1) гиперпластический и 2) гипопластический тип. Оба эти тппа ведут к нарушению пневматизации отростка в виде неправильного его развития пли даже отсутствия (склерозированный отросток при тяжелой степени гиперплазии и фиброза слизистой оболочки).
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом