Мочепузырное кровотечение из аденоматозной ткани неотложная помощь

Кровотечение при аденомэктомии возрастает при увеличении артериального давления. Его степень зависит и от величины удаляемых узлов. Важное значение имеет и техника операции: чем дольше вылущиваются аденоматозные узлы и травматичнее производится операция, тем более возрастает опасность развития кровотечения.

Данные литературы свидетельствуют о том, что кровопотеря при аденомэктомии колеблется в широких пределах — от 300 до 1500 мл и больше. По данным К. Т. Овнатаняна (1960) Сох (1957), в среднем оно составляет 400—500 мл.

В настоящее время используют много различных методов гемостаза при аденомэктомии. Так, еще Freiyer (1900) предложил для остановки кровотечения после удаления аденомы промывать полость мочевого пузыря и ложе аденомы горячими растворами кислоты борной и серебра нитрата, а также временно сдавливать ложе между пальцами со стороны мочевого пузыря и прямой кишки.

Многие авторы с целью гемостаза в ложе аденомы вводили марлевый тампон. Другие исследователи применяли марлевые тампоны в комбинации с фармакологическими средствами. С. П. Федоров (1909) обрабатывал тампон йодоформом, А. И. Кечек (1929) тампонировал ложе аденомы фибринным тампоном, И. Н. Шапиро и А, А. Ланин (1950)—тампоном, смоченным раствором перекиси водорода, А. И. Иоакимиди и соавторы (1972)—тампоном, смоченным 15% коллоидным раствором гемофобина (20—30 мл).

Гемостатический эффект отмечали через 10—15 мин после тампонады. Однако тампонада ложа аденомы не лишена ряда недостатков. Так, Н. М. Борисовский (1934) и Г. Я. Алапин (1935) отмечали, что при использовании тампона создаются отличные условия для жизнедеятельности патогенных микробов. Это осложняет течение послеоперационного периода гнойно-воспалительными заболеваниями. Тампон препятствует сокращению ложа аденомы.

Выведенный из полости пузыря на переднюю брюшную стенку, он пропитывается мочой, способствуя мочевой инфильтрации окружающих тканей, развитию губовидного или длительно незаживающего надлобкового мочепузырного свища. Помимо того, что тампон не всегда обеспечивает достаточный гемостаз, его удаление сопровождается отрывом сформировавшихся тромбов от поверхности многочисленных сосудов ложа, что часто вызывает вторичное профузное кровотечение.

С целью гемостаза применяют и гемостатические катетеры с баллоном. Широко распространены катетеры А. А. Померанцева (1922) и Foley (1928). Раздуваемый резиновый баллон катетера после энуклеации аденомы вводят в ее ложе, Л. Ф. Фиксман (1958) применял такой катетер с надувной манжеткой, сдавливающей ложе аденомы. Он получил хороший гемостатический эффект при одномоментной аденомэктомии у 74 больных.

Г. Н. Купаридзе (1965) параллельно с катетером в ложе аденомы на 1 — 2 сут вводил полиэтиленовый грушевидный баллон, наполненный глицерином или раствором фурацилина. Незначительное кровотечение отмечалось у 67 % оперированных, а у 27,3 % оно было выраженным. У 2 больных из 88 наблюдалось вторичное кровотечение и у 5 больных — временное недержание мочи.

Преимущества гемостатических катетеров заключаются в том, что их можно вводить через мочеиспускательный канал, а рану передней стенки пузыря закрывать наглухо. Кровоостанавливающие катетеры широко распространены при трансуретральной электрорезекции аденомы. Существенным недостатком балонных катетеров типа Померанцева—Foley является неполное прижатие ложа аденомы.

Мочепузырное кровотечение из аденоматозной ткани неотложная помощь

Макрогематурия как осложнение операции на почке чаще всего может возникнуть после резекции почки, нефростомии, ушивания травматического разрыва почки, нефролитотомии, ДЛТ, нефролапоксии. В большинстве случаев макрогематурия не носит угрожающего характера. Однако традиционная гемостатическая терапия должна проводиться, а больной – находиться под постоянным наблюдением с лабораторным мониторингом показателей крови. Особые опасения должна вызывать ситуация, когда нефростомическая трубка заполнена сгустками крови и не функционирует. Это позволяет предполагать тампонаду лоханки сгустками крови. УЗИ почки, уточняя состояние лоханки и положение дренажной трубки, подтверждает или исключает это предположение.

Читайте также: Чехол для телефона своими руками из ткани для начинающих

При этом отсутствие эффекта от гемостатической терапии, снижение артериального давления, уменьшение содержания эритроцитов (менее 2,5·10 12 /л) и гемоглобина (ниже 70 г/л) в периферической крови у пациентов с макрогематурией, возникшей после вмешательств на почке или при выделении крови по дренажам, находящимся в чашечно–лоханочной системе почки, требует немедленной операции. В этой ситуации продолжение гемостатической терапии чревато развитием острой анемии и необратимых изменений в жизненно важных органах. Кроме того, тампонада лоханки почки сгустками крови может привести к развитию острого пиелонефрита.

Объем экстренной операции: резекция почки или нефрэктомия.

В случае не интенсивной, но длительно продолжающейся почечной гематурии после резекции почки, нефростомии, нефролапоксии, ушивания травматического разрыва почки больному надо выполнить почечную артериографию. Это исследование позволит исключить артериовенозную фистулу, а если таковая будет выявлена – выполнить эмболизацию соответствующей ветви почечной артерии.

Если эмболизацию сделать не удается, то приходится больного оперировать. В подобных случаях, как правило, проводится нефрэктомия. При источнике кровотечения, локализующемся в полюсе почки, может быть выполнена резекция почки.

Кровотечение в просвет мочевого пузыря после операций на простате

Мочепузырное кровотечение чаще всего наблюдается после открытой аденомэктомии или ТУР аденомы простаты.

Интенсивно поступающая в просвет мочевого пузыря кровь после аденомэктомии или ТУР простаты в силу неадекватного гемостаза приводит к образованию сгустка крови в мочевом пузыре. Развивается клиническая картина тампонады мочевого пузыря.

Наиболее частой причиной кровотечения из ложа аденомы является неполное удаление аденоматозной ткани, повреждение шейки мочевого пузыря или капсулы аденомы. Причиной кровотечения может быть и нарушение свертываемости крови, поэтому при возникающем кровотечении после аденомэктомии обязательно должна быть выполнена коагулограмма и определена концентрация Д–димеров в сыворотке крови.

Сгустки крови забивают просвет дренажных трубок, по ним прекращается выделение мочи, развивается тампонада мочевого пузыря. Больные жалуются на сильные боли над лоном, болезненные позывы к мочеиспусканию. Над лоном пальпируется резко болезненный мочевой пузырь. В анализе крови отмечается снижение количества эритроцитов и гемоглобина. УЗИ позволяет подтвердить наличие сгустков крови в мочевом пузыре.

При диагностированной тампонаде мочевого пузыря сгустками крови следует предпринять попытку эвакуирования их катетером–эвакуатором. Если удается эвакуировать сгустки крови из мочевого пузыря, то необходимо дренировать мочевой пузырь катетером Фолея по уретре, баллон катетера заполняется 40 мл раствора и к катетеру присоединяется тяга, что позволяет прижать шейку мочевого пузыря и прекратить поступление крови из ложа аденомы в его просвет. Необходимо наладить постоянное промывание мочевого пузыря антисептическим раствором и провести гемостатическую и антибактериальную терапию. Натяжение катетера снимается через 24 ч, система промывания пузыря должна функционировать 3–5 суток.

Если катетером–эвакуатором удалить сгустки крови из мочевого пузыря не удается, то должна быть выполнена цистотомия. Сгустки крови удаляются, устанавливается источник кровотечения. При поступлении крови из ложа аденомы проводится его пальцевая ревизия. Оставшиеся фрагменты долей аденомы удаляются. По уретре в пузырь проводится катетер Фолея и его баллон раздувается в ложе аденомы до прекращения поступления крови в мочевой пузырь. После операции необходимо постоянное промывание мочевого пузыря фурацилином.

Читайте также: Компактная костная ткань где находится

Если интенсивное кровотечение после аденомэктомии не сопровождается образованием сгустков крови, то это является признаком коагулопатического кровотечения и развития ДВС–синдрома. Борьба с таким кровотечением проводится под контролем показателей коагулограммы и Д–димеров (подробно о гемостатических мероприятиях при ДВС–синдроме см. «Острый пиелонефрит»).

Кровотечение после ТУР аденомы простаты клинически проявляется также тампонадой мочевого пузыря. Удаление сгустков крови проводится с использованием катетера–эвакуатора. Затем по уретре проводится тубус резектоскопа для осмотра области резецированной аденомы с целью поиска кровоточащего сосуда и его коагуляции. После достижения хорошего гемостаза пузырь дренируется катетером Фолея и налаживается постоянное промывание мочевого пузыря.

Если не удается эвакуировать сгустки крови или обнаружить источник кровотечения, то необходимо выполнить цистотомию и решить вопрос о проведении гемостатической аденомэктомии.

Интраоперационное кровотечение в неотложной урологии занимает особое место, поскольку хирург, находясь в чрезвычайном нервном напряжении, должен максимально быстро остановить кровотечение. В подобных случаях рекомендации типа «не терять самообладание», «быстро принять правильное решение», «провести окончательную остановку кровотечения методом, адекватным клинической ситуации», являются декларативными, так как большинству хирургов, оказавшихся в такой стрессовой ситуации, не удается в полной мере действовать спокойно. Поэтому нам кажется весьма рациональной тактика, принятая в некоторых клиниках: если во время операции происходит кровотечение из крупного сосуда, то основной задачей оперировавшего хирурга является временная остановка кровотечения путем прижатия сосуда рукой. В операционную вызывается другой опытный хирург, который должен включиться в операцию, оценить ситуацию и выполнить вмешательство по окончательной остановке кровотечения. По мнению специалистов, пропагандирующих такую тактику при профузных интраоперационных кровотечениях, огромное нервное напряжение, в котором оказывается оперирующий хирург, не позволяет ему качественно выполнить вмешательство по остановке кровотечения. Приглашенный хирург, не теряя самообладания, сможет быстро принять правильное решение по методу окончательной остановки кровотечения и выполнить адекватное вмешательство.

В урологической практике интраоперационное профузное кровотечение чаще всего возникает при проведении открытых операций на почке, мочеточнике, предстательной железе. При нефролапоксии кровотечение может возникнуть из внутрипочечных сосудов в процессе формирования канала в паренхиме почки для проведения нефроскопа.

Дать рекомендации урологу по методу и технике остановки профузного кровотечения в силу случайного повреждения магистрального сосуда невозможно. Мы опишем только тактику, применяемую нами для ликвидации этого грозного осложнения, не претендуя на то, что она единственно верная.

Кровотечения при операциях на почке

Профузное кровотечение возникает из внутрипочечных сосудов при грубом удалении большого конкремента из почечной чашечки через пиелотомический разрез в случае, когда диаметр шейки чашечки меньше диаметра конкремента. При тракции камня разрывается шейка чашечки, что и приводит к массивному кровотечению в полость лоханки почки.

В подобной ситуации, если попытки остановить кровотечение сдавлением почки в проекции чашечки или временным пережатием почечной артерии не приводят к успеху, а кровопотеря уже достигает 800–1000 мл, единственным способом спасти почку, если камень удалялся из верхней или нижней чашечки, является резекция соответствующего полюса почки. В противном случае должен рассматриваться вопрос о нефрэктомии.

Мочепузырное кровотечение из аденоматозной ткани неотложная помощь

Выделение крови с мочой называется гематурией. Наиболее частые причины гематурии указаны в таблице.
Следует отметить, что при гематурии, независимо от ее генеза, больной, как правило, обращается к терапевту.

Читайте также: Отсутствие кислорода в крови тканях

Гематурия в ряде случаев выступает как единственное проявление заболевания (например, при опухоли почек), в других же случаях она является одним из симптомов болезни в общей картине заболевания (например, при гломерулонефритах, болезни ШенлейнГеноха, Маркиафава-Микели, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуре и т.д.). Поэтому в каждом случае гематурии приходится выяснять происхождение (причину, генез) этого состояния. Наиболее сложны и затруднительны для диагностики «изолированные» гематурии, которые требуют урологического обследования.

Об интенсивности кровотечения ориентировочно можно судить по окраски мочи: темно-красного цвета моча с кровянистыми сгустками свидетельствует о профузном кровотечении. Нередко такая гематурия сопровождается и почечной коликой, которая обусловлена закупоркой лоханки и мочеточника сгустками крови и нарушением оттока мочи. Тяжесть и скорость развития анемии при гематурии зависит от частоты (повторности) и величины кровопотери и связана с характером основного заболевания.

Наиболее частые причины макрогематурии:

1. Заболевания органов мочевыделительной системы: Почечно-каменная болезнь. Опухоли почек, простаты, мочевого пузыря. Гломерулонефриты Туберкулез почек, мочевого пузыря Геморрагический цистит. Инфаркт почки. Поликистоз почек

2. Заболевания системы крови: Лейкозы. Геморрагические диатезы.

3. Прочие заболевания:Синдром Гудпасчера. Узелковый периартериит

4. Лекарственного генеза: Передозировка антикоагулянтов

Неотложная помощь при кровотечениях.

Легкая степень тяжести кровотечения: инфузионная терапия 1-1,5 л/сут., гемостатическая терапия (раствор глюконата кальция, дицинон трансамин и др.). Переливание компонентов крови и плазмы не показано.

Средняя степень тяжести кровотечения:
— инфузионная терапия 2-2,5 л/сут (в том числе плазмозамещающие растворы в количестве 0,5—4,0 л); гемостатическая терапия в полном объеме; при нарушении свертывания крови, снижении количества тромбоцитов трансфузия свежезамороженной плазмы, обогащенной тромбоцитами, и другие препараты, в зависимости от конкретной причины. Иногда возникает необходимость в переливании компонентов крови (отмытые эритроциты, эритроцитарная и/или тромбоцитарная масса).

Тяжелая степень тяжести кровотечения:
— внутривенное (центральная вена), иногда внутриартериальное введение плазмозамещающих растворов, свежезамороженной плазмы, эритроцитарной и тромбоцитарной массы (по показаниям); гемостатическая терапия; витаминнометаболические препараты и т. п. Общий объем инфузии должен соответствовать дефициту ОЦК (2,5 л/сут. и более).

Местная гемостатическая терапия при кровотечениях.

— Местным гемостатическим эффектом при пероральном приеме обладает 10% р-р кальция хлорида, 5% р-р эпсилон-аминокап-роновой кислоты, 0,2% р-р тромбина и другие препараты. Можно использовать измельченную гемостатическую губку per os no 1 столовой ложке каждые 1-2 ч.
— В настоящее время широко используется проведение местного гемостаза через эндоскоп в виде диатермокоагуляции, инъекции различных препаратов в подслизистый слой вблизи источника кровотечения, орошения места кровотечения гемостатическими растворами, пленкообразующими препаратами, наложение кровоостанавливающих клемм на кровоточащий сосуд.

Этиологическая терапия кровотечений.

— При язвенных кровотечениях возможно применение электро-, термо- или лазерной коагуляции.

— При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода показаны:
• баллонная тампонада (зонд Блэкмора);
• ургентная эндоскопическая склеротерапия;
• внутривенное капельное введение вазопрессина в сочетании с нитроглицерином;
• постоянная внутривенная инфузия сандостатина (октреотида) в дозе 50 мкг/ч до остановки кровотечения.

Экстренная хирургическая операция. Показания:
— профузное кровотечение; рецидив;
— продолжающееся, не поддающееся консервативной терапии кровотечение;
— перфорация полого органа;
— наличие воспаленного или некротизированного органа.

Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом