3. Определения:
• Инфекционное поражение глубоких пространств шеи, предпозвоночных мышц, межпозвоночного пространства, тел позвонков:
о Чаще всего является следствием спондилодисцита
• Флегмона = диффузное воспаление тканей
• Абсцесс = отграниченное скопление гноя
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Отек предпозвоночных мышц или выпот в предпозвоночном пространстве с разрушением тел позвонков/межпозвоночных дисков (или изменением сигнала от них)
• Локализация:
о В предпозвоночных мышцах или сзади от них, кзади от заглоточного пространства
о Шейный спондилодисцит наиболее часто возникает на уровне С5-С6
• Размер:
о Вариабелен:
— Флегмона приводит к деформации предпозвоночных мышц
— При инфицировании пиогенной флорой чаще всего развивается флегмона с мелкими абсцессами
— Для атипичной флоры, особенно для туберкулеза, характерны крупные скопления жидкости (несколько сантиметров)
• Морфология:
о Инфекционное поражение ПВП в большинстве случаев является следствием спондилодисцита:
— Распространение инфекционного процесса в предпозвоночное ± околопозвоночное пространства:
Целлюлит с флегмоной → постепенное формирование абсцесса
— Процесс может распространяться в эпидуральное пространство:
Возможно сдавливание спинного мозга ± инфаркт
Часто встречается при шейном спондилодисците
Возможно обширное поражение спинного мозга
о Пиогенный спондилодисцит:
— Поражен межпозвоночный диск и соседние суставные пластинки
— Начало более стремительное, чем при туберкулезном процессе
— Сильная боль, лихорадка ± неврологические нарушения
о Туберкулезный спондилит:
— Избирательное поражение тел позвонков, при этом межпозвоночный диск и суставные пластинки относительно интактны
— Может распространяться под передней продольной связкой и поражать сразу несколько позвонков
— Реактивный склероз встречается реже
— Часто поражаются околопозвоночные мягкие ткани, возможно формирование абсцессов ± кальцификатов
— При первичном обращении неврологические расстройства встречаются реже, чаще-разрушение тел позвонков, приводящее к косметическому дефекту
— Возможен кифоз
о При других атипичных инфекциях (грибы, бластомикоз) клиника обычно аналогична таковой при туберкулезе
о В редких случаях развивается как осложнение операций на шее или позвоночнике
о Обычно следствие инфицирования костных структур позвонков или межпозвоночных дисков, в редких случаях происходит из предпозвоночных мышц
(Слева) КТ с КУ, пациент с септицемией, аксиальная проекция. В анамнезе имеются сведения об употреблении наркотических препаратов. Основной жалобой является интенсивная боль в шее. Имеется выраженное утолщение предпозвоночных тканей со смещением гортаноглотки кпереди. Имеются признаки эпидуральной флегмоны.
(Справа) MPT Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция, этот же пациент. Интенсивное накопление контраста в предпозвоночных мягких тканях с инфильтрацией длинных мышц шеи и заглоточного пространства. Слева имеются признаки поражение эпидурального пространства и межпозвоночного отверстия.
2. Рентгенологические данные при флегмоне паравертебрального пространства:
• Рентгенография:
о Могут обнаруживаться признаки пиогенного дисцита:
— 2 недель: сужение межпозвоночного сустава, деструкция суставных пластинок
— >3 недель: реактивный склероз
о Хронический процесс: деструкция тел позвонков ± кальцификаты
3. КТ при флегмоне паравертебрального пространства:
• КТ с КУ:
о Предпозвоночные мышцы увеличены в объеме, неоднородно накапливают контраст
о Заглоточное пространство и задняя стенка глотки смещены кпереди
о Возможно наличие кольца периферического накопления контраста
о Следует искать признаки эпидуральной флегмоны/абсцесса
• КТ в костном окне:
о Эрозия суставной пластинки — выраженная деструкция тел позвонков
о Положение спинного мозга можно оценить по сагиттальным срезам
4. МРТ при флегмоне паравертебрального пространства:
• Т1ВИ:
о Предпозвоночные мышцы увеличены, сигнал гетерогенный
о Сигнал от тел позвонков отсутствует
• Т2ВИ:
о Сигнал от предпозвоночных мышц, межпозвоночных дисков и тел гиперинтенсивный
о Абсцессы: характерен сигнал очень высокой интенсивности
о Возможен отек заглоточного пространства
• DWI:
о Ограничение диффузии из-за инфицирования межпозвоночного пространства
• Т1ВИ с КУ:
о Неоднородное накопление контраста в предпозвоночных мышцах, гипоинтенсивные скопления жидкости с кольцом накопления контраста
о Незначительное диффузное накопление контраста в предпозвоночных мышцах, межсуставных дисках, эпидуральном пространстве, телах позвонков
о Необходим поиск эпидуральной флегмоны/абсцесса
о Возможно накопление контраста в близлежащих пространствах: сонном, заглоточном
5. Сцинтиграфия при флегмоне паравертебрального пространства:
• Сцинтиграфия костей:
о Чувствительный, но не специфичный метод диагностики спондилодисцита
о Артериальная гиперемия с возрастающим локальным захватом препарата
о При туберкулезном поражении позвонки «холодные» в 35-40%
• ПЭТ:
о Захват ФДГ обычно интенсивный, но метод неспецифичен
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о При боли в шее и лихорадке в первую очередь обычно выполняется КТ с КУ
о И КТ с контрастированием, и МРТ обычно подходят для того, чтобы дифференцировать поражение заглоточного пространства от поражения ПВП
о КТ позволяет визуализировать костные структуры и помогает определить место для вскрытия абсцесса
о МРТ более информативна в диагностике эпидурального распространения ± сдавливания спинного мозга
• Протокол исследования:
о Если по данным КТ с контрастированием судить
о вовлеченности в процесс спинного мозга невозможно, следует рекомендовать КТ с контрастированием
о Для точного определения эпидурального распространения следует выполнить Т1ВИ с контрастированием в режиме жироподавления
Читайте также: Что означает репсовая ткань
(Слева) МРТ Т1ВИ с КУ, аксиальная проекция. Однородное накопление контраста в предпозвоночных мышцах с увеличением их объема. Жировая клетчатка заглоточного пространства смещена кпереди. Имеются признаки аномального накопления контраста в эпидуральном пространстве, происходит формирование эпидурального абсцесса, окруженного кольцом накопления контраста.
(Справа) MPT STIR в сагиттальной проекции у пациента со спондилодисцитом С6-С7 позвонков. Отмечается сужение межпозвоночного пространства, аномально гиперинтенсивный сигнал от тел позвонков. Имеются признаки предпозвоноччной флегмоны и эпидурального абсцесса. Имеется выраженное сдавливание спинного мозга.
в) Дифференциальная диагностика флегмоны паравертебрального пространства:
1. Заглоточный абсцесс:
• Скопление жидкости между глоткой и предпозвоночным пространством
• Предпозвоночные мышцы уплощены
• Чаще всего является следствием инфекции в глотке
• Тела позвонков и межсуставные диски не изменены
2. Метастазы в телах позвонков:
• Деструкция тел позвонков, межпозвоночное пространство обычно не вовлечено
• Распространение мягких тканей кпереди напоминает таковое при флегмоне, но признаки отека отсутствуют
• Эпидуральное распространение ± сдавливание спинного мозга также встречаются
• Разрушение других участков тел позвонков
3. Лимфома:
• Располагается на уровне тел позвонков или у их задней поверхности
• Может проявляться появлением образования в паравертебральном или эпидуральном пространстве
• Гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ (как у ликвора), но при этом интенсивное накопление контраста
4. Саркома Юинга:
• В редких случаях происходит из крестца или тел позвонков
• Новообразование тела позвонка с деструктивным ростом ± распространение в паравертебральное/эпидуральное пространство
• Межсуставной диск обычно не вовлечен
(Слева) МРТ Т2 в сагиттальной проекции, подвывих в атлантоосевом суставе. У пациента имеются крупная туберкулезная флегмона, расположенная кпереди от второго позвонка, а также предпозвоночный подвязочный абсцесс, достигающий значительных размеров. Также обратите внимание на отек костного мозга С2 позвонка. В околопозвоночных мышцах сзади и слева имеется еще один абцесс.
(Справа) МРТ Т1ВИ с КУ, аксиальная проекция, этот же пациент. Крупный туберкулезный абсцесс с неоднородным сигналом. Глотка и сонные артерии смещены, при этом выраженного воспалительного окружающих тканей нет. Также слева имеется абсцесс в задних отделах околопозвоночного пространства.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Инфекционное поражение ПВП чаще всего является следствием шейного спондилодисцита:
— Шейный отдел позвоночника — наименее распространенная локализация для шейного спондилодисцита
о Причинные микроорганизмы могут быть различными:
— Наиболее распространенный пиогенный микроорганизм-золотистый стафилококк
— В контексте всемирной заболеваемости наиболее распространенной причиной является туберкулез:
Шейный отдел поражается редко
о В редких случаях развивается как осложнение операций на шее или позвоночнике
о В редких случаях происходит непосредственно из предпозвоночных мышц
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Шейный спондилодисцит:
— Нарастающая боль в шее + ограничение подвижности
— Лихорадка, недомогание, кривошея
— В 20% случаев пациенты обращаются уже с клиникой миелопатии (поражение эпидурального пространства)
• Другие признаки/симптомы:
о Предпозвоночный абсцесс
— Дисфагия, боль при глотании, одышка
2. Демография:
• Возраст:
о Любой
о Наиболее часто встречается в возрасте 50-60 лет
• Эпидемиология:
о Спондилодисцит: 2-7% всех случаев остеомиелита
3. Течение и прогноз:
• Распространение процесса в эпидуральное пространство может вести к неврологическим нарушениям:
о Распространение процесса ограничено глубокой фасцией шеи о Фасция направляет распространение процесса в эпидуральное пространство
4. Лечение:
• Первоначальное лечение:
о Вскрытие абсцесса/декомпрессия
о Длительное использование внутривенных антибиотиков
• Другие методы хирургического лечения:
о Удаление нежизнеспособной костной ткани
о При деструкции тел позвонков и кифозе — реконструктивные операции на костях
е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• У взрослого пациента с воспалением/абсцессом предпозвоночных мышц следует искать признаки спондилодисцита
• Необходимо дифференцировать поражение заглоточного пространства от поражения ПВП
• Необходимо дифференцировать гнойный спондилодисцит от атипичного или туберкулезного спондилита
• Обратить внимание на признаки эпидурального распространения, сдавливания спинного мозга
2. Рекомендации по отчетности:
• МРТ с контрастированием, если сомневаетесь в наличии эпидурального распространения
• При наличии эпидурального абсцесса желательно визуализировать спинной мозг на всем протяжении
ж) Список использованной литературы:
1. Mills МК et al: Imaging of the perivertebral space. Radiol Clin North Am. 53(0:163-80,2015
2. Gonzalez-Beicos A et al: Imaging of acute head and neck infections. Radiol Clin North Am. 50(0:73-83, 2012
3. Rana RS et al: Head and neck infection and inflammation. Radiol Clin North Am. 49(0:165-82, 2011
4. Holmgaard R et al: Cervical spondylodiscitis—a rare complication of palatopharyngeal flap surgery. Cleft Palate CraniofacJ. 45(6):674-6, 2008
5. Karadimas EJ et al: Spondylodiscitis. A retrospective study of 163 patients. Acta Orthop. 79(5):650-9, 2008
6. Curry JM et al: Cervical discitis and epidural abscess after tonsillectomy. Laryngoscope. 117(12):2093-6, 2007
7. Acosta FL Jr et al: Diagnosis and management of adult pyogenic osteomyelitis of the cervical spine. Neurosurg Focus. 17(6):E2, 2004
8. Ledermann HP et al: MR imaging findings in spinal infections: rules or myths? Radiology. 228(2):506-14, 2003
9. Longo M et al: Contrast-enhanced MR imaging with fat suppression in adul-tonset septic spondylodiscitis. Eur Radiol. 13(3):626-37, 2003
10. Stabler A et al: Imaging of spinal infection. Radiol Clin North Am. 39(1 ):115-35, 2001
Читайте также: Ткань зимнее масло состав
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.1.2021
Мрт паравертебральные мягкие ткани
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Паравертебральный абсцесс (ПА)
2. Определения:
• Инфекционное поражение паравертебральных мягких тканей
1. Общие характеристики паравертебрального абсцесса:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Диффузно контрастирующаяся паравертебральная флегмона или контрастирующееся по периферии жидкостное образование
• Локализация:
о Превертебральное пространство
о Паравертебральные мягкие ткани:
— Поясничная мышца
— Подвздошная мышца
— Задние паравертебральные мышцы (выпрямляющие позвоночник)
• Размеры:
о Вариабельны:
— Множественные или дольчатого строения
о Краниокаудальное распространение абсцесса:
— По подсвязочному пространству
— Вдоль мышечных футляров
• Морфология:
о Нечетко дифференцируемые инфильтративные изменения мягких тканей
о Фокальное или диффузное увеличение объема мышц:
— Внутримышечное жидкостное скопление
— Стенка образования может быть толстой или тонкой, ровной или неровной
о Облитерация мягкотканных фасциальных футляров
2. Рентгенография при паравертебральном абсцессе:
• Рентгенография:
о Паравертебральное объемное образование мягкотканной плотности
о Расширение тени поясничной мышцы
о Костные изменения через 3-4 недели после начала заболевания:
— Изменения контуров замыкательных пластинок и остеолиз
— Снижение высоты межпозвонкового диска
— Коллапс позвонков
3. КТ при паравертебральном абсцессе:
• Бесконтрастная КТ:
о Аморфное объемное образование мягкотканной плотности
о Низкой плотности жидкостное скопление в толще мышц:
— ± наличие газа в полости абсцесса
о Кальцификация — характерна для туберкулезных паравертебральных абсцессов
• КТ с КУ:
о Диффузное или периферическое контрастирование
о Контрастирование межтелового пространства
• Костная КТ:
о Деструкция замыкательных пластинок
о Костные секвестры
о Деформация позвоночника
4. МРТ при паравертебральном абсцессе:
• Т1-ВИ:
о Изо- или гипоинтенсивное образование:
— Сложно отличить от нормальных мышц
— Стирание границ между мышечными футлярами
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивность сигнала в области жидкостного скопления и окружающих мышц
о Гипоинтенсивность сигнала по периферии образования
• PD/промежуточная фаза:
о Гиперинтенсивность сигнала в области жидкостного скопления и окружающих мышц
• STIR:
о Гиперинтенсивность сигнала в области жидкостного скопления и окружающих мышц
• T2*GRE:
о Изо- или гиперинтенсивность сигнала
о Гипоинтенсивность сигнала по периферии образования
• Д-ВИ:
о Более высокая чувствительность в отношении диагностики эпидуральных, вертебральных и паравертебральных абсцессов
• Т1-ВИ с КУ:
о Флегмона: диффузное контрастное усиление сигнала
о Абсцесс: контрастирующееся по периферии жидкостное скопление(я)
• Характерные признаки спондилита:
о Гиперинтенсивность сигнала межпозвонкового диска вТ2-режиме
о Эрозии замыкательных пластинок
о Отек костного мозга
о Контрастное усиление сигнала диска и костного мозга
• Внутриканальное эпидуральное распространение процесса с компрессией спинного мозга:
о Поражение боковых отделов эпидурального пространства со стенозом просвета межпозвонковых отверстий
5. Ультразвуковое исследование:
• Монохромное УЗИ:
о Анэхогенное ил и ги поэхогенное жидкостное образование в толще мышц
• Допплеровское исследование:
о Гиперемия или высокая васкуляризация окружающих абсцесс мягких тканей
6. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия с галлием:
о Усиление захвата изотопа
• Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами:
о Усиленное накопление меченых 111 In лейкоцитов
7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные и аксиальные Т1-ВИ с КУ и Т2-ВИ
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ: аморфное низкоинтенсивное образование в области тела шейного позвонка и вентральной поверхности длинных мышц шеи. Паравертебральная флегмона стала следствием спондилодисцита.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: гетерогенное жидкостное образование в толще правой поясничной мышцы. Оно окружено толстой неправильной формы гипоинтенсивной стенкой, центральная часть отличается гиперинтенсивностью сигнала. Правая поясничная мышца с признаками диффузного усиления сигнала вследствие отека.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Новообразования, первичные и метастатические:
• Четко ограниченное или инфильтративное мягкотканное образование:
о Изоинтенсивное мышцам в Т1-режиме
о Гиперинтенсивное в Т2-режиме
о Усиление сигнала при контрастировании гадолинием:
— Зона некроза опухоли может напоминать абсцесс
• Различной выраженности поражение позвонков:
о Межпозвонковые диски обычно сохраняются
2. Забрюшинная гематома:
• Инфильтративные изменения мягких тканей:
о Гиперденсные на КТ-срезах
о Изо- или гипоинтенсивные в Т1- и Т2-режимах в острую фазу
о Гиперинтенсивные в Т1- и Т2-режимах в последующие фазы
о ± минимально выраженное контрастное усиление
• Диффузное увеличение объема мышц:
о После дефибринирования крови возможно образование уровней жидкости
Читайте также: Знаки по уходу за тканями презентация
3. Экстраоссальный гемопоэз:
• Паравертебральное объемное образование, расположенное вдоль грудного и поясничного отдела позвоночника:
о Гомогенной структуры и четко ограниченное
о Изо- или гипоинтенсивное в Т1 -режиме
о ± минимально выраженное контрастное усиление
• Диффузная гипоинтенсивность сигнала костного мозга позвонков:
о Относительная гиперинтенсивность на этом фоне сигнала межпозвонковых дисков, которые сохраняют свою нормальную структуру
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ FS с КУ: ярко контрастирующееся гетерогенное паравертебральное жидкостное образование, окружающее переднюю и боковые поверхности тела поясничного позвонка. Накапливающие контраст ткани располагаются в непосредственной близости к аорте.
(Справа) Фронтальный КТ-срез: справа определяется паравертебральный абсцесс, сформировавшийся на фоне спондилодисцита. В полости абсцесса виден катетер. Гиперденсное внутреннее содержимое абсцесса может представлять собой продукты распада крови и гной.
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Наиболее распространенные возбудители:
— Staphylococcus aureus
— Mycobacterium tuberculosis
— Escherichia coli
о Грибковая флора встречается редко:
— Инфекционные заболевания позвоночника, вызванные грибковой флорой, чаще встречаются у пациентов с иммунодефицитами
о Предрасполагающие факторы:
— Внутривенное употребление наркотиков
— Иммунодефицитные состояния
— Сахарный диабет, алкоголизм, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность и другие хронические заболевания
о Прямое распространение инфекции из соседнего очага:
— Спондилодисцит
— Септический артрит дугоотростчатого сустава
— Аппендицит
— Дивертикулит
— Воспалительные заболевания кишечника
— Паранефральный абсцесс
о Чрескожный путь инфицирования глубжележащих мягких тканей:
— Травма
— Эпидуральное введение лекарственных средств или катетеризация эпидурального пространства
— Локальное введение лекарственных средств в дугоотростчатый сустав
— Операции на позвоночника или желудочно-кишечном тракте
о Гематогенный путь инфицирования из отдаленного очага:
— Пиомиозит:
Нередко вызывается грамположительно флорой
о Первичные ПА встречаются нечасто
• Сочетанная патология:
о Эпидуральный абсцесс
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Очаг некроза тканей с густым зеленовато-желтым жидкостным компонентом
3. Микроскопия:
• Лейкоциты, бактерии, клеточный дебрис
• Грануляционная ткань, богатая сосудами
(Слева) Фронтальный срез, STIR МР-И: в толще отечной левой поясничной мышцы видны множественные гиперинтенсивные жид костные скопления. Эти паравертебральные абсцессы скорее всего гематогенного происхождения (пациент являлся внутривенным наркоманом). STIR-режим наиболее информативен в отношении раннего выявления паравертебральных очагов воспаления.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ, FS с КУ: множественные небольшие контрастирующиеся по периферии и гипоинтенсивные в центре жидкостные образования в толще обеих поясничных мышц. Поверхностные абсцессы были дренированы чрескожно со стороны спины.
1. Клиническая картина паравертебрального абсцесса:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Лихорадка на момент обращения (50% случаев)
о Боль в спине и локальная болезненность
о Повышение СОЭ, лейкоцитоз
о Другие симптомы/признаки:
— Боль в нижней конечности
— Спазм паравертебральных мышц
о При наличии эпидурального компонента:
— Слабость мышц, парестезии, нарушения функции сфинктеров
• Особенности течения заболевания:
о Ввиду постепенного развития и хронического течения заболевания диагноз зачастую ставится не сразу
2. Демография:
• Возраст:
о Бимодальный характер заболеваемости:
— Взрослые (6-7 десятилетие жизни)
— Дети, особенно в возрасте 10-19 лет
• Пол:
о М:Ж = 3:1
• Эпидемиология:
о >90% случаев туберкулезного спондилита сопровождаются формированием интра- и паравертебральных абсцессов
3. Течение заболевания и прогноз:
• Зависит от исходного иммунного статуса пациента:
о При раннем начале лечения может быстро ограничиваться
о У сильно ослабленных пациентов может быстро развиваться сепсис, заканчивающийся фатально
• При спондилитах с формированием эпидуральных абсцессов возможно развитие прогрессирующего неврологического дефицита
• Прогноз заболевания зависит от:
о Сопутствующих заболеваний
о Распространенности поражения позвоночника
о Тяжести неврологического дефицита
4. Лечение паравертебрального абсцесса:
• Длительная внутривенная антибактериальная терапия
• Анальгетики
• Чрескожное дренирование абсцесса
• Хирургическая санация:
о При наличии нестабильности может быть показана стабилизация позвоночника
е) Диагностический поиск:
1. Помните:
• Прицельная оценка состояния тел смежных позвонков и межпозвонковых дисков на предмет спондилодисцита
• Оценка состояния эпидуральных мягких тканей, особенно при наличии неврологического дефицита
2. Нюансы интерпретации изображений:
• Характерными признаками ПА является контрастирующееся по периферии жидкостное скопление в паравертебральных мягких тканях в сочетании с признаками спондилита
ж) Список использованной литературы:
1. Siddiq DM et al: Spinal and paraspinal pneumococcal infections-а review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 33(4):51 7-27, 2014
2. Low SY et al: Neisseria gonorrhoeae paravertebral abscess. J Neurosurg Spine. 17(1):93-7, 2012
3. Acharya U: A case of atypical presentation of thoracic osteomyelitis & paraspinal abscess. Mcgill J Med. 11(2):164-7, 2008
4. Hassan FO et al: Primary pyomyositis of the paraspinal muscles: a case report and literature review. Eur Spine J. 17 Suppl 2:S239-42, 2008
5. Gaul C et al: Iatrogenic (para-) spinal abscesses and meningitis following injection therapy for low back pain. Pain. 116(3):407-10, 2005
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.8.2019
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом