При лечении частичного и полного отсутствия зубов ортопедические конструкции на дентальных имплантатах прочно вошли в современную стоматологию в качестве «золотого стандарта». Четкие протоколы имплантации, работы с костной тканью позволяют достигать предсказуемой интеграции имплантатов [1]. В связи с этим эстетический аспект имплантологического лечения, как и всей стоматологии, выходит на первый план.
Критерием эстетического успеха реставрации является способность максимально имитировать натуральный зуб [2], для чего необходим симбиоз оптимального позиционирования имплантата в костной ткани и состояния мягких тканей периимплантатной зоны. Правильные параметры толщины, уровня, цвета и текстуры мягких тканей предопределяют эстетический успех реставрации [2] являются гарантом долгой службы имплантата ввиду снижения риска развития периимплантита [3] и обеспечивают удовлетворенность лечением пациента и доктора.
С момента своего внедрения (более 50 лет назад) трансплантация мягких тканей все чаще используется в клинической практике для увеличения толщины десны в области зубов и имплантатов, коррекции слизисто-деcневых деформаций, улучшения эстетики и создания адекватной ширины кератинизированной десны (КД) [4; 5].
Целью нашего исследования является обзор современных подходов и аутотрансплантатов, используемых для увеличения объема мягких тканей полости рта.
Наличие адекватной ширины и толщины КД имеет важное значение для зубов, а для имплантатов может быть критическим. Кератинизированная слизистая оболочка десны и ее достаточный объем, как показала практика, защищает поверхность зубов и имплантатов от потери клинического прикрепления вследствие воспаления, защищает от механической травмы, способствует проведению более качественной индивидуальной гигиены полости рта для пациентов [6].
Несколько последних исследований показали, что увеличение объема мягких тканей с использованием свободного десневого трансплантата эффективно для уменьшения воспаления слизистой оболочки, дискомфорта пациента и обеспечения оптимального контроля над биопленкой вокруг имплантатов [7]. Более того, сообщалось, что толщина мягких тканей критически важна и может влиять на потерю краевой кости в области имплантатов [6].
Метаанализ Thoma et al. показал, что увеличение объема мягких тканей аутогенными трансплантатами является наиболее предсказуемым методом поддержания состояния здоровья периимплантатных тканей для увеличения ширины и толщины кератинизированной десны [8]. Было установлено, что наличие как минимум 2 мм кератинизированной десны обеспечивает защитными свойствами мягкие ткани, окружающие имплантаты, а имплантаты с меньшим количеством кератинизированной десны более склонны к развитию биологических осложнений [9; 10].
Методика использования свободного десневого трансплантата (СДТ), полученного из твердого неба, была впервые предложена Nabers с целью углубления преддверия полости рта [11]. Эта техника позже была модифицирована Sullivan и Atkins и применялась для закрытия рецессий десны в области зубов. В дальнейшем показания для использования СДТ расширились и стали применяться в области имплантатов как после их установки, так и для адаптации мягких тканей до реконструкции альвеолярного гребня и последующей установки имплантатов [12].
В то время как традиционные подходы при проведении мягкотканной пластики были нацелены прежде всего на увеличение кератинизиованной десны, основная цель современной пародонтологии заключается в достижении конечных эстетических результатов [4; 13]. Внедрение в практику и замена СДТ на субэпителиальные соединительнотканные трансплантаты (ССТ) представляют собой переход от традиционной хирургии слизистой оболочки десны к пластической хирургии пародонта [4]. Существует множество доказательств того, что ССТ является методом выбора и активно используется на сегодняшний день при лечении рецессии десны зубов и имплантатов [14; 15], для увеличения толщины мягких тканей [3], маскировки измененного цвета корней зубов или видимых компонентов имплантата [4], а также реконструкции межзубной десны [16].
В то время как СДТ, сохраняя свой первоначальный вид мягких тканей неба на участке реципиента, может приводить к плохой эстетической интеграции и образованию «заплаткоподобной» текстуры [4], ССТ способен увеличивать объем и качество мягких тканей, а также обеспечивать гармоничный, эстетический контур десны [4; 13].
При лечении рецессий десны в области имплантатов настоятельно рекомендовано использование ССТ независимо от изначальной ширины и толщины окружающей имплантат кератинизированной десны [17].
Для получения ССТ с неба было предложено несколько методик, такие как метод «окна», одиночного и параллельного разреза. Данные хирургические способы забора ССТ нацелены преимущественно на достижение заживления первичным натяжением, путем сохранения покрывного лоскута, который затем плотно адаптируется швами к донорскому участку после забора трансплантата. Эти методики первоначально считались золотым стандартом, поскольку, в отличие от классического способа забора СДТ, они сопровождались меньшей послеоперационной чувствительностью и считались менее травматичными [18].
Тем не менее в дальнейшем было продемонстрировано, что ССТ может быть получен путем забора СДТ и его последующей деэпителизацией, а послеоперационная чувствительность приравнивалась как после забора ССТ методом «окна», при условии, если донорская область полученного трансплантата защищена в послеоперационном периоде [19]. Также, за последнее время было опубликовано несколько утверждений в пользу снижения болевой чувствительности при заборе СДТ и улучшение заживление раны на небе, соблюдая определенные параметры, по сравнению с классическими методами получения ССТ [20].
Производить забор субэпителиального соединительнотканного трансплантата (ССТ) можно лишь в определенных участках слизистой оболочки полости рта, которые соответствуют следующим критериям: возможность обеспечения оптимального размера трансплантата, приемлемая после- операционная болезненность и отсутствие серьезных рисков для здоровья [4]. Безусловно, зонами выбора для стоматологов являются: зона твердого нёба – от клыка до второго моляра, и область бугра верхней челюсти.
Трансплантаты из различных донорских зон, как правило, имеют различную геометрическую форму: ССТ с бугра более объемные и короткие, в то время как ССТ из латеральной области твердого нёба более протяженные и тонкие [4].
Читайте также: Сумка для продуктов своими руками из ткани выкройки для начинающих
Также донорские зоны имеют различия в степени дискомфорта в послеоперационном периоде для пациента, что было показано в работе группы американских ученых [21]. При стандартизированном размере забираемого ССТ (толщиной 1,5 мм, одинаковой длины и ширины) пациенты отмечали различную степень выраженности болевых ощущений в послеоперационном периоде. Боль оценивалась по субъективной шкале от 1 до 10. В среднем показатели болевых ощущений в группе пациентов с донорской зоной в области твердого нёба были существенно выше, чем у пациентов с донорской зоной в области бугра (5,9 ± 2,74 против 2,6 ± 2,16).
Клинический опыт многих исследователей [4; 5] свидетельствует о том, что в долгосрочном периоде (1 год и более) после аугментации мягких тканей альвеолярного гребня ССТ из области бугра верхней челюсти и твердого нёба могут наблюдаться существенные отличия в клиническом результате. Ткани, аугментированные трансплантатами с твердого нёба, зачастую показывают значительное уменьшение объема в первые недели, но затем остаются стабильными в долгосрочном периоде и обеспечивают надлежащий эстетический результат. В свою очередь, при использовании ССТ из области бугра зачастую отмечается хорошая стабильность полученного объема тканей в первые месяцы, а затем наблюдается тенденция к гиперпластической реакции, увеличению объема и появлению эстетически нежелательного эффекта «белой заплатки» [22].
Ключ к пониманию механизмов, ответственных за столь отличающиеся клинические результаты и разное поведение соединительнотканных трансплантатов, лежит в их различном гистоморфологическом строении.
Рис. 1. Микропрепарат в окраске гематоксилин-эозином представлен участком соединительной ткани подслизистого слоя твердого нёба. Значительную площадь поверхности препарата занимают кровеносные сосуды и жировая ткань
Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о том, что трансплантаты из области бугра имеют более плотное строение за счет большего числа коллагеновых волокон в lamina propria, чем ткань из области переднего отдела твердого нёба (72.79 % волокон для ССТ из области бугра против 51.08 % для ССТ из области твердого нёба по данным Tavelli 2019 [23], что обуславливает стабильное сохранение первоначального объема ССТ из области бугра. При рассмотрении глубжележащих слоев тканей донорских областей также наблюдаются значительные отличия: в подслизистом слое переднего отдела твердого нёба наблюдается гораздо большее количество жировой и железистой ткани, нежели в области бугра верхней челюсти (25,75 % против 4,89 % по данным Sanz-Martin, 2019 [24], что может влиять на большую усадку нёбного трансплантата, меньшее увеличение объема мягких тканей и значительно более слабую индукцию кератинизации эпителия аугментируемой области [25].
Рис. 2. Микропрепарат в окраске по Маллори представлен участком соединительной ткани lamina propria из области твердого нёба. Хорошо заметна богатая васкуляризация и рыхлая структура коллагеновых волокон
В свою очередь, соединительная ткань из области бугра менее васкуляризована, что затрудняет питание трансплантата на этапе, когда сосуды питающего ложа еще не проросли в трансплантат, и вся его трофика происходит за счет диффузии. В связи с этим ССТ из области бугра должен быть полностью перекрыт тканями реципиентного ложа, в отличие от ССТ из области переднего отдела твердого нёба, где допустимо частичное оголение трансплантата для заживления вторичным натяжением [4].
Рис. 3. Микропрепарат в окраске по Маллори представлен участком субэпителиальной соединительной ткани из области бугра верхней челюсти. Наблюдается более плотная структура соединительной ткани наряду с меньшим количеством кровеносных сосудов
По данным Dellavia C., Ricci G. 2014 [26] при использовании ССТ из области бугра для аугментации мягких тканей альвеолярного гребня в отдаленных сроках весьма часто отмечается неудовлетворительный эстетический результат в виде гиперплазии мягких тканей и изменения цвета – эффект «белой заплатки». В связи с этим для достижения удовлетворительного состояния мягких тканей приходилось прибегать к гингивопластике измененного участка, однако в течение 9 месяцев, по данным исследований, происходило возвращение 70 % объема тканей, удаленного после пластики. Гиперпластические изменения связаны с особой структурой коллагеновых волокон соединительной ткани в области бугра верхней челюсти: при созревании коллагена были обнаружены процессы, схожие с теми, что протекают в организме при фиброзных изменениях других органов и систем. Выдвигаются гипотезы о принадлежности фибробластов мягких тканей бугра и твердого нёба к различным субпопуляциям, обладающих разными показателями активности экспрессии генов, ответственных за продукцию ферментов, участвующих в метаболизме коллагена: его созревании, создании поперечных цепей и деградации. Таким образом, в мягких тканях бугра верхней челюсти деградация коллагена металло-матриксными протеиназами затруднена ввиду большего количества поперечных связей коллагеновых волокон, что клинически находит своё проявление в гиперпластической реакции.
Рис. 4. Гиперпластическая реакция слизистой оболочки в области зуба 2.3 через 1 год после коронального смещения лоскута с ССТ из области бугра верхней челюсти
Современная стоматология развивается в направлении увеличения предсказуемости результата лечения, получения высоких функциональных и эстетических показателей и снижения послеоперационного дискомфорта для пациентов, в связи с чем научно обоснованное использование соединительнотканных трансплантатов остаётся темой активного изучения.
На сегодняшний день нашей исследовательской группой проводится клинико-гистологическое исследование с целью обоснования применения соединительнотканных трансплантатов из различных зон нёба для устранения дефицита мягких тканей в области зубов и имплантатов. Продемонстрированные в статье микропрепараты используются для изучения гистоморфологической структуры ткани донорских областей твердого нёба и бугра верхней челюсти. Основной задачей исследования является выявление зависимости клинических и эстетических результатов аугментации мягких тканей от гистологического строения использованных соединительнотканных трансплантатов, изучение их регенеративного потенциала и разработка научно обоснованного протокола забора, формирования размера и применения соединительнотканных трансплантатов из различных донорских областей в различных клинических ситуациях для достижения оптимального результата лечения.
Читайте также: Ткань велюр садится после стирки
Опыт применения коллагеновой матрицы для пластики мягких тканей в зоне имплантации
Дентальная имплантология проделала большой путь от простой установки имплантатов «в те места, где есть кость» до восстановления не только зуба, но и окружающих его твердых и мягких тканей. И если современные имплантологи не испытывают проблем с остеоинтеграцией, воссозданием костной ткани в области отсутствующего зуба, то пластика мягких тканей, кератинизированной десны и межзубных сосочков для многих остается сложно разрешимой проблемой.
До недавнего времени существовало лишь два варианта аугментации слизистой оболочки в области имплантации: пластикой местными тканями либо аутотрансплантацией свободного лоскута из донорского участка, чаще всего с твердого неба. Несмотря на существенные различия между этими вариантами, можно выделить четыре проблемы, ограничивающие их широкое применение:
- трудоемкость и сложность оперативного вмешательства;
- низкая предсказуемость и высокая вероятность послеоперационных осложнений;
- неудобства и дискомфорт в послеоперационном периоде.
Все это заставило врачей, ученых и исследователей искать новые способы пластики мягких тканей, лишенные вышеуказанных проблем.
Одним из таких способов является использование резорбируемых коллагеновых матриц (Resorbable Collagen Matrix — RCM) или мембран, которые недавно появились на рынке хирургических материалов.
Давно известно, что свободно пересаженный эпителиальный аутотрансплантат не получает питания с раневого ложа. Его жизнеспособность поддерживается только за счет внутренних резервов. Свободно пересаженный лоскут не прирастает, а замещается новообразованной слизистой оболочкой, потому что внутренних резервов лоскута недостаточно для длительного процесса регенерации.
То есть через некоторое время любой пересаженный аутотрансплантат слизистой оболочки превращается в ту же коллагеновую матрицу или мембрану, которая не регенерирует сама, но способствует нормальной регенерации и восстановлению раневой поверхности. Следовательно, нет существенной разницы между использованием искусственной коллагеновой матрицы и слизистотканевого аутотрансплантата.
Однако при использовании свободного слизистого лоскута мы сталкиваемся с некоторыми проблемами: необходимостью его взятия из донорского участка и связанным с этим дискомфортом в послеоперационном периоде. Кроме того, мы не можем забрать из донорского участка (например, с твердого неба) свободный эпителиальный лоскут большого размера и произвольной формы.
В свою очередь, применение коллагеновых матриц облегчает решение целого ряда задач в процессе аугментации мягких тканей. Помимо того, что отпадает необходимость в дополнительной операции взятия аутотрансплантата, использование матрицы вместо лоскута позволяет более надежно:
- защитить подлежащие ткани от внешних воздействий;
- полностью закрыть операционную рану, если это невозможно сделать местными тканями;
- препятствовать рубцовому стягиванию операционной раны и контролировать процесс ее эпителизации;
- защитить операционную рану от инфицирования, воздействия ферментов слюны и механической травмы;
- сделать предсказуемым процесс заживления;
- сохранить заданный объем мягких тканей и избежать их деформации.
В целом же коллагеновые матрицы могут использоваться во всех случаях, где требуется пересадка слизистого аутотрансплантата, а это целый ряд пародонтологических и имплантологических операций.
В данной статье я хотел бы рассказать о своем опыте применения RCM и привести несколько клинических примеров из собственной практики.
Пластика мягких тканей как отдельный этап имплантологического лечения
Не секрет, что при длительном отсутствии зубов развивается атрофия не только костной ткани челюстей, но и мягких тканей. Последняя выражается, прежде всего, в уменьшении объемов прикрепленной десны в области дефекта зубного ряда.
Долгое время этому не уделялось достаточно внимания, потому что считалось, что состояние слизистой оболочки не влияет на долговечность и качество имплантологического лечения. Однако со временем выяснилось, что отсутствие кератинизированной слизистой в области имплантата приводит к возникновению рецессии десны и перманентного воспаления, что, в свою очередь, часто заканчивается периимплантитом и потерей ортопедической конструкции.
В современной имплантологии аугментация мягких тканей чаще всего выделяется в отдельный этап имплантологического лечения, хотя в некоторых случаях ее можно сочетать с установкой формирователей десны и подготовкой к протезированию.
Наблюдая результаты своей работы в течение 6 лет, я пришел к выводу, что пластика десны необходима практически во всех случаях имплантологического лечения, причем ее важность в боковых участках челюстей ничуть не ниже, чем в эстетически значимой зоне.
Клинический случай № 1
Пациентке в возрасте 76 лет установили 4 имплантата сразу после удаления фронтальной группы зубов. Планируется условно съемное протезирование.
Однако после установки формирователей десны из-за отсутствия прикрепленной слизистой оболочки появилась рецессия десны в области имплантатов (рис. 1).
Рис. 1. Из-за недостатка прикрепленной слизистой оболочки в области имплантатов 32, 34, 44 зубов возникла рецессия десны. Со временем это может привести к потере имплантатов.
Данную проблему можно легко устранить с помощью коллагеновой матрицы.После соответствующей подготовки проведена операция вестибулопластики с закрытием открытой раны РКМ. Благодаря плотной структуре ее можно подшивать прямо к слизистой оболочке точно таким же образом, как и свободный тканевый аутотрансплантат. На фотографии хорошо видны две матрицы, почти полностью закрывающие операционную рану и швы, которыми они фиксированы к слизистой оболочке и надкостнице (рис. 2).
Рис. 2. Операционная рана с фиксированными коллагеновыми матрицами.
После операции даем пациенту стандартные рекомендации по уходу за операционной раной. Назначения антибактериальной терапии чаще всего удается избежать, поскольку РКМ достаточно хорошо защищает рану от внешних воздействий. Послеоперационный осмотр назначаем через день (рис. 3).
Рис. 3. Через 2 дня после операции. Коллагеновые матрицы покрыты фибриновым налетом.
Как видно по фотографии, коллагеновая матрица покрылась фибриновой пленкой, что является хорошим прогностическим признаком.
Читайте также: Пептический гидролизат животной ткани это
Следует также отметить, что в послеоперационном периоде пациентка не испытывала серьезного дискомфорта и болезненных ощущений. Снятие швов назначается на 10—14-й день.
Конечный результат такой работы выглядит следующим образом (рис. 4).
Рис. 4. Через 2 недели после операции. Конечный результат пластики мягких тканей.
Благодаря использованию коллагеновой матрицы удалось не только углубить преддверие полости рта, но и создать значительный по толщине слой прикрепленной десны. Работа закончена, можно передать пациента ортопеду для дальнейшего протезирования.
Клинический случай № 2
Пациентка, 62 лет, обратилась в клинику с целью протезирования. Несколько месяцев назад ей установили два имплантата в область отсутствующих премоляров верхней челюсти. При имплантации не учитывалась атрофия альвеолярного гребня, уменьшение объема костной ткани и прикрепленной десны вследствие длительного отсутствия зубов.
У пациентки высокая (десневая) улыбка, в таких условиях невозможно провести эстетичное восстановление дефекта зубного ряда (рис. 5—6).
Рис. 5. Клинический случай № 2, исходная ситуация.
Рис. 6. Клинический случай № 2, исходная ситуация.
Совместным решением было проведение пластики альвеолярного гребня и мягких тканей в области установленных имплантатов.
Под анестезией проводится послойная сепарация слизистой оболочки и надкостницы, формируется поднадкостничное пространство. Очень важно, чтобы линии разрезов периоста и слизистой не совпадали. Образовавшееся поднадкостничное пространство заполняется остеопластическим материалом (рис. 7).
Рис. 7. Заполнение поднадкостничного пространства остеопластическим материалом.
После этого надкостница зашивается резорбируемыми нитями либо закрывается резорбируемой коллагеновой мембраной. Открытая рана слизистой оболочки перекрывается RCM, которая так же, как и в клиническом случае № 1, может быть подшита к краям раны. Кусочками коллагеновой матрицы заполняются отверстия от формирователей десны (рис. 8—9).
Рис. 8. Фиксация коллагеновой матрицы в операционной ране.
Рис. 9. Фиксация коллагеновой матрицы в операционной ране.
Пациент получает стандартные рекомендации по послеоперационному режиму, большое внимание в которых уделяется витаминотерапии (витамины Д3 и С).
Послеоперационный осмотр назначается через день (рис. 10).
Рис. 10. Через 2 дня после операции. Коллагеновая матрица покрыта фибриновым налетом.
Как видно на фотографии, коллагеновая матрица ведет себя точно так же, как и свободный тканевый аутотрансплантат: она покрылась фибрином и надежно изолирует рану от внешних воздействий, пока идет регенерация подлежащих и окружающих его тканей.
Следующий послеоперационный осмотр назначается через 4 дня (рис. 11).
Рис. 11. Через 4 дня после операции. Площадь операционной раны уменьшилась, при этом не наблюдается деформации и рубцового стяжения мягких тканей.
Уже на этом этапе мы можем приступать к повторной установке формирователей десны. Но лучше дождаться полной эпителизации послеоперационной раны. Она занимает в среднем две недели (рис. 12).
Рис. 12. Через 2 недели после операции.
После этого мы устанавливаем формирователи десны, но с созданием депо слизистой оболочки с вестибулярной стороны (рис. 13).
Рис. 13. Установка формирователей десны.
И через неделю можем передать пациентку врачу-ортопеду для протезирования. Работа закончена (рис. 14—15).
Рис. 14. Конечный результат пластики мягких тканей.
Рис. 15. Конечный результат пластики мягких тканей.
Две пары фотографий, до и после, чтобы объективно оценить полученный результат (16—19).
В данном случае нам удалось не только создать необходимый объем прикрепленной десны, но и восстановить толщину альвеолярного гребня в области имплантатов. Тем самым мы создали все условия для эстетичного, надежного и качественного протезирования.
Клинический случай № 3
Пациентка, 35 лет, обратилась в клинику с целью протезирования отсутствующих зубов. Четыре месяца назад ей установили три имплантата в боковом сегменте нижней челюсти, месяц назад изготовили временные ортопедические конструкции. При этом не был учтен объем кератинизированной десны в области имплантации, что в совокупности с тонким фенотипом кости привело к возникновению рецессий и не очень хорошему эстетическому результату (рис. 20).
Рис. 20. Клинический случай № 3. До операции.
Поэтому перед изготовлением постоянных ортопедических конструкций было принято решение о пластике мягких тканей в области имплантатов 45, 46, 47 зубов.
В первую очередь снимаются временные коронки (чтобы обеспечить достаточный визуальный контроль), производится разрез слизистой оболочки, тупым путем она расслаивается до надкостницы. На нужной глубине с помощью швов фиксируется коллагеновая матрица. Глубина зависит от необходимых нам объемов кератинизированной десны (рис. 21—22).
Рис. 21. Фиксация коллагеновой матрицы в операционной ране.
Рис. 22. Фиксация коллагеновой матрицы в операционной ране.
После чего можно закрыть имплантаты заглушками или формирователями десны либо снова зафиксировать временные коронки (рис. 23).
Пациентке даются стандартные рекомендации по послеоперационному периоду, необходимости в антибактериальной терапии нет. Следующий послеоперационный осмотр планируется через день (рис. 24).
Рис. 24. Через 2 дня после операции.
Как видно на фотографии выше, заживление идет точно по такому же принципу, как в клинических случаях № 1 и 2. Коллагеновая матрица служит надежным барьером от воздействий внешней среды, препятствует рубцовому стяжению раны, позволяет подлежащим тканям нормально регенерировать.
Заключение
Применение резорбируемых коллагеновых матриц значительно облегчило жизнь хирургам-стоматологам и имплантологам, упростив оперативные вмешательства, связанные с аугментацией мягких тканей полости рта. RCM можно применять во всех случаях, требующих забора слизистотканного аутотрансплантата, что уменьшает объемы операций, делает их менее травматичными и более предсказуемыми.
К тому же с плотной коллагеновой матрицей значительно легче манипулировать. Уверен, что со временем показания к применению RCM будут расширяться, что добавит в арсенал докторов еще один способ решения одной из самых сложных стоматологических проблем — атрофии и дефицита мягких тканей полости рта.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом