Для успешного выполнения любой акушерской операции необходимы: 1) определенные показания к операции, 2) соответствующие условия и обстановка для ее выполнения и 3) знание техники самой операции. Чтобы изучить показания, условия и технику акушерских операций, требуется основательное знакомство с нормальным родовым актом, со всеми его вариантами и в не меньшей степени с патологией родового процесса. Без этого нельзя приступить к выполнению той или иной акушерской операции. Поэтому мы, прежде чем перейти к изложению основ акушерских операций, остановимся на необходимых данных, касающихся родового процесса в целом, поскольку они имеют значение для оперативного акушерства.
Компоненты родового акта
Родовым актом принято называть сложный, заканчивающий беременность физиологический процесс, при котором происходит рождение плода со всеми его добавочными эмбриональными образованиями (плацента, оболочки, воды) через естественные родовые пути (родовой канал). Такой процесс в норме обусловлен действием изгоняющих сил (родовые силы). Родовой акт можно рассматривать как взаимодействие трех компонентов: 1) изгоняющих сил, 2) родового канала и 3) рождающегося плода с его эмбриональными добавочными образованиями.
Родовые силы должны преодолеть встречаемые ими противодействие и сопротивление, которые в свою очередь обуславливаются отношением рождающегося плода к тем родовым путям, через которые он должен пройти.
Нужно, попытаться познакомиться с только что упомянутыми тремя факторами. Начнем с изучения родового канала, состоящего из костных и мягких частей.
Мнемотехнический прием для определения косых размеров таза при горизонтальном положении женщины. Левый косой размер, в котором стоит головка, совпадает с плоскостью левой руки
Костный таз
Таз костный образован из двух частей: большого и малого таза. Их разделяет так называемая пограничная линия (linea terminalis или innominata), большой таз расположен выше пограничной линии, малый — ниже ее.
Большой таз особого значения в акушерстве не имеет, однако он дает нам возможность говорить о форме и размерах малого таза. Малый таз по сути дела представляет собой практически неподатливое оплошное кольцо, через которое проходит плод во время родов. Размеры этого костного кольца должны быть хорошо изучены и измерены до родов. Между тем малый таз мало доступен непосредственному измерению. Практически приходится довольствоваться измерением наружных размеров женского большого таза, а также диатональной конъюгаты и уже по ним судить, конечно, приблизительно, о размерах и емкости малого таза.
Малый таз в противоположность большому играет в акушерстве исключительно важную роль. Он имеет форму усеченного конуса, обращенного основанием кверху. Заднюю стенку таза образуют крестцовая кость и копчик; переднюю стенку — лонные кости и симфиз, а боковые стенки—седалищные кости. Малый таз имеет короткую переднюю стенку и длинную заднюю (передняя в 3 раза короче задней). В нижнем отделе костный таз замкнут только частично с помощью двух пар связок — ligamenta sacrospinosa и sacrotuberosa. В виде сплошного мастного кольца малый таз расположен от linea terminalis s. innominata книзу только приблизительно на 2 см. В нижней части стенки таза уже несплошные, имеются 4 отверстия: два так называемых запиратедьных отверстия (foramina obturatoria) и две седалищные вырезки (inoisurae ischiadicae), которые благодаря — упомянутым выше двум парным связкам (ligamenta sacrospinosa и sacrotuberosa) превращаются в замкнутые отверстия.
Верхнее отверстие малого таза называется входом втаз (термин ввел Левре, 1753), нижнее—выходом таза, пространство между входом и выходом — полостью таза. Классическое акушерство различает в этой полости два отдела: широкую и узкую часть. Таким образом, в малом тазу четыре плоскости-; плоскость входа, плоскость широкой и узкой части полости таза и плоскость выхода.
Плоскость входа в таз (важнейшая в акушерском аспекте) ограничена спереди симфизом и верхшим краем лонных костей, по бокам — linea terminalis s. innominata, сзади — мысам и боковыми отростками (крыльями) крестцовой кости Через пункты, ограничивающие вход в таз, математической плоскости, конечно, провести нельзя, так как мыс и верхний край симфиза лежат в одной плоскости и выше, а обе терминальные линии — в другой плоскости и ниже. Говоря о входе в таз, мы, таким образом, имеем в виду не математическую, а воображаемую плоскость, которая проходит через мыс, верхний край симфиза и обе терминальные линии. Форма входа в таз напоминает продольный разрез почки, т. е. фигура входа в таз представляет собой поперечно вытянутый овал с выемкой на одной стороне, соответственно промонторию.
Читайте также: Эндокринной функции мышечных тканей
Акушеру необходимо точно знать следующие размеры плоскости входа в таз: прямой, поперечный и два косых.
1. Прямой размер костного таза — расстояние от середины промонтория (промонторий—выстул на границе между V поясничным позвонкам и I крестцовым) до пункта, который выступает больше всего на внутренней стороне лонного сочленения, Этот размер называется «прямым размером акушеров» в отличие от «прямого размера анатомов», который представляет собой расстояние от мыса до верхнего края лонного сочленения. «Прямой размер акушеров» меньше «прямого размера анатомов» (примерно на 0,5 см). Это истинная конъюгата (conjugate vera), которая в нормальном тазу равняется 11 см.
2. Поперечный размер костного таза — расстояние между двумя наиболее отдаленными пунктами обеих терминальных линий. Размер равен 13 ом.
3. Косые размеры костного таза — расстояние от крестцово-чюдвздошнаго сочленения (articulatio sacroiliaca) каждой стороны до синхондроза между подвздошной и лонной костью противоположной стороны (eminentia ileopectinea s. tuberculum ileopubicum). Величина косого размера 12 см. Различают два косых размера: правый и левый. Правым (его еще называют первым) размером называют расстояние между правым крестцово-подвздошным сочленением и левым подвздошно-лонным бугорком. Левый (или второй) размер идет от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Направление и название косых размеров на скелетированном тазу запомнить довольно легко. Труднее ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, когда она лежит, поэтому предлагается такой прием: надо сложить под углом кисти обеих рук ладонями кверху, приблизив концы пальцев к выходу таза лежащей женщины. Направление, точнее плоскость левой руки при этом будет совпадать с левым косым размером, а плоскость правой руки— с правым косым.
Помимо истинной конъюгаты, в акушерстве при изменении таза большое значение имеет так называемая диагональная конъюгата (conjugate diagonalis)—кратчайшее расстояние между нижним краем лонного соединения и серединой промонтория. В норме размер диагональной конъюгаты равен 13 см.
Таким образам, вход в малый таз, как это видно из описания размеров, представляет собой овал (форму эллипсиса), вытянутый больше в поперечном размере.
Выход таза образуется опереди лонной дугой (arcus pubis), по бокам — седалищными буграми (tubera ischii), сбоку и сзади — lig. sacrotuberosa, а прямо сзади — копчиком. Тазовый выход также не является математической плоскостью. Об этой плоскости выхода говорить вообще неправильно, так как выход таза представляет собой по существу две плоскости приблизительно треугольной формы с общим основанием в виде мысленно проведенной линии, которая соединяет оба седалищных бугра (tubera ischii). Следует помнить, что верхушка копчика при вертикальном положении женщины находится несколько выше нижнего края лонного сочленения.
Читайте также: Ткань с желтыми цветочками
Мягкие ткани родового канала это
Таким образом, малый таз представляется как бы в виде канала, определенно изогнутого в направлении кпереди. Но это только кажется. В действительности, как показали исследования, костный таз не изогнут кпереди. Плод при прохождении головкой через родовой канал проходит головной окружностью через несколько плоскостей, до того момента, пока дойдет до дна полости таза. Плоскости, через которые плод проходит головкой изучал ученый Годжи и наименовал их как параллельными плоскостями. При исследовании женщины они легко определяются по хорошо опознаваемым анатомическим пунктам.
Среди параллельных плоскостей выделяют четыри плоскости, которые являются важнейшими для понимания акушерства. Данные плоскости находятся на равном промежутке друг от друга, примерна в 3—4 см.
Самая верхняя и первая плоскость находится на уровне терминальной линии и проходит через нее (linea terminalis или innominata), вследствие чего была названа терминальной плоскостью.
Вторая плоскость, находится на некотором удалении от первой и параллельна ей. Вторая плоскость таза проходит на уровне лобкового симфиза и пересекает его на уровне нижнего края. Учитывая месторасположение плоскости она была названа нижнелонной параллельной плоскостью. Ее называют также главной плоскостью, потому что головка, пройдя эту плоскость, обычно уже не встречает препятствий на дальнейшем пути (миновала сплошное костное кольцо).
Третья плоскость таза, находится параллельно всем описанным выше плоскостям и проходит через таз на уровне spinae ossis ischii таза. Вследствие чего, третья плоскость таза была названа спинальной плоскостью.
Наконец, четвертая плоскость, параллелвная третьей, представляет собой дно малого таза, его диафрагму (diaphragma) и почти совпадает с направлением копчика. Эту плоскость принято называть выходной плоскостью.
Головка идет в тазу от входа до его дна (почти do перпендикулярной лилия, которая пересекает все четыре параллельные плоскости.
Когда проводная точка головки jпустится довыходной плоскости, гооловка поворачивается кпереди, к выходу таза. Таким образом, ось таза представляет собой линию в виде дуги, соединяющую середину, всех прямых размеров, напоминая, по выражению А. П. Губарева, рыболовные крючок: в верхних отделах таза направление полового канала (ось таза) идет по прямой линии сверху вниз, делая на дне таза, примерно на уровне спинальной плоскости, крутой поворот кпереди (колено родового канала).
Соединение костей таза.
Тазовые кости (устарелое название— безымянные), крестец и копчик соединены между собой следующими прочными сочленениями.
1. Лонное сочленение (симфиз) — сращение лобковых костей посредством волокнисто-хрящевого слоя с образованием в центре узкой суставной полости. Лонное сочленение укреплено мощными, крепкими связками. Симфиз как полусустав (hemiarthrosis) обладает крайне ограниченным крутом движений. Только во время беременности в связи с отечным пропитыванием и разрыхлением тканей возможны небольшие движения (до Ю мм) суставных концов, лонных костей вверх и вниз, наподобие клавишей рояля, особенно у молодых повторнородящих. Такая подвижность имеет некоторое значение при ведении родов с затрудненным вставлением головки и при оперативных вмешательствах. В некоторых случаях более сильная подвижность в лонном соединении вызывает во время беременности некоторую боль и неловкость при ходьбе и стоянии.
2. Крестцово-подвздошное сочленение (articulatio sacroiliaca) — соединение крестцовой кости с обеими подвздошными. Таким образом, сочленение парное, построенное но тому же типу, что и симфиз, причем тоже обладает прочными связками. Сустав — типичный амфиартроз, активная подвижность его равна нулю, пассивная — минимальная (Крукенберг) — возможны лишь легкие скользящие движения.
3. Крестцово-копчиковое сочленение (articulatio sacro-coccygea) — соединение между дистальной поверхностью копчика. Сочленение подкреплено с боков, а также спереди и сзади вспомогательными связками. Оно настолько подвижно, что копчиковая кость может свободно отгибаться кзади, что в действительности и происходит во время родов. Размягчение суставного хряща во время беременности увеличивает подвижность сочленения. С возрастом (после 35—40 лет) у женщин вследствие окостенения хряща подвижность сочленения уменьшается, в результате чего во время родов при резком отклонении копчика кзади может произойти его вывих и даже перелом.