а) Двухмерное УЗИ в В-режиме. Данный метод исследования считается «золотым стандартом» в диагностике патологии шеи. Он позволяет идентифицировать специфические поражения на основе изменений УЗ-картины.
P.S. С помощью УЗИ невозможно отдифференцировать доброкачественные новообразования от злокачественной опухоли.
б) Компьютерная томография (КТ). На томограммах в аксиальной проекции можно идентифицировать анатомические детали, отдифференцировать сосудистую патологию от воспалительного процесса и опухоли (особенно если опухоль поражает лимфатические узлы), а также кисты и деструкцию тканей.
в) Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет очень четко идентифицировать изменения в мягких тканях и отдифференцировать опухоль от рубца и воспалительной инфильтрации. Введение контрастного вещества дает дополнительную возможность исследования сосудистых структур. МРТ с мультипланарной реконструкцией изображения обеспечивает возможность точной локализации пораженной структуры.
г) Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) представляет собой особый метод визуализации, который позволяет диагностировать опухоль по увеличению метаболической активности опухолевой ткани, которое удается выявить после введения пациенту флуородеоксиглюкозы, меченной 18 F.
д) Традиционная рентгенография шеи. На рентгенограммах шеи в передне-задней и боковых проекциях удается идентифицировать костные (шейный отдел спинного мозга) и хрящевые (гортань) структуры, отек мягких тканей, в частности превертебральных, а также кисты, эмфизему, обызвествления туберкулезных очагов, слюнные камни (сиалолиты), рентгеноконтрастные инородные тела и флеболиты.
е) Специальные методы обследования органов шеи и ее лимфоузлов:
— Обзорная рентгенография шейного отдела позвоночника (в 4 проекциях). Результаты данного исследования являются морфологической основой диагностики функциональной патологии.
— Цифровая субтракционная ангиография. С помощью данного метода можно выявить патологические изменения в сосудах шеи (например, стеноз, аневризму, опухоль каротидного тельца).
— Допплеровское и дуплексное УЗИ. С помощью этих видов УЗИ можно измерить кровоток по экстракраниальным сосудам, в частности общей, наружной и внутренней сонной артериям, а также в подключичной и позвоночной артериях.
— Лимфосцинтиграфия дает возможность интраоперационной верификации сигнального лимфатического узла в области головы и шеи, гистологическое исследование которого (биопсия) позволяет решить, нужно ли дополнить удаление опухоли шейной лимфодиссекцией.
— Аспирационная биопсия. При аспирационной биопсии с помощью тонкой иглы получают материал для цитологического исследования. Аспирационную биопсию обычно выполняют под ультразвуковым контролем. Метод требует наличия опыта по цитоморфологии.
— Трепанобиопсию выполняют с помощью толстой иглы, с тем чтобы получить столбик ткани для гистологического исследования. Положительный результат трепанобиопсии позволяет диагностировать опухоль, однако отрицательный результат еще не означает, что опухоли нет.
— Открытая (эксцизионная) биопсия. Иссечение отдельных лимфатических узлов или клиновидная резекция опухоли являются наиболее надежными методами получения материала для гистологического исследования.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Ультразвуковая анатомия щитовидной железы и органов шеи. Профессор В. А. Изранов. Лекция для врачей
Лекция для врачей «Ультразвуковая анатомия щитовидной железы». Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.
Читайте также: Разрежение костной ткани это остеопороз
Дополнительный материал
Анатомия щитовидной железы
Щитовидная железа (ЩЖ) является самой крупной эндокринной железой человеческого организма, имеющей только внутрисекреторную функцию. Ее масса у взрослого человека составляет около 15-20 г. ЩЖ состоит из двух долей и перешейка, располагающихся на передней поверхности трахеи и по ее бокам (рис. 3.1). Иногда от перешейка отходит дополнительная пирамидальная доля. ЩЖ развивается из выпячивания середины дна первичной глотки. Ее закладка происходит на 15 неделе внутриутробного развития, к 18-20 неделе она начинает продуцировать тиреоидные гормоны. При нарушениях эмбриогенеза ЩЖ могут развиваться различные аномалии ее расположения. К ним относятся кисты щитоязычного протока, язычная ЩЖ, а также срединные и боковые остатки тиреоидной ткани.
ЩЖ состоит из клеток двух разных видов: фолликулярных и парафолликулярных (С-клетки). Фолликулярные клетки, продуцирующие тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), формируют в железе многочисленные фолликулы, каждый из которых состоит из центральной полости, заполненной коллоидом, главной составляющей которого является белок тиреоглобулин, окруженной одним слоем кубовидных эпителиальных клеток (рис. 3.2). Парафолликулярные клетки (С- клетки) продуцируют белковый гормон кальцитонин.
Т4 и Т3 синтезируются из аминокислоты тирозина. Кроме того, существует биологически неактивный реверсивный трийодтиронин (рТ3), который образуется при дейодировании внутреннего кольца Т4 (рис. 3.3).
Необходимым структурным компонентом тиреоидных гормонов является йод. Этот микроэлемент практически полностью всасывается в кишечнике, откуда в ионизированной форме поступает в плазму крови. Перенос йода внутрь тироцита энергозависим и осуществляется сопряженно с обратной транспортировкой натрия натрий-йодидным симпортером (NIS). В клетках ион йода окисляется, после чего подвергается органификации, присоединяясь к остаткам молекул аминокислоты тирозина, которые присутствуют в тиреоглобулине, синтезируемом фолликулярными клетками. После этого тиреоглобулин изменяет свою структуру таким образом, что тирозильные остатки сближаются друг с другом, облегчая реакцию конденсации между ними. Йодирование тирозильных остатков и реакция конденсации происходят при участии тиреоидной пероксидазы (ТПО), локализованной в микросомальной фракции фолликулярных клеток. Далее содержащий связанные йодтиронины тиреоглобулин транспортируется через апикальную мембрану и откладывается в коллоидной полости фолликула, после чего вновь поступает в тироциты, перемещается к их базальной мембране, высвобождает йодтиронины, которые выделяются в кровь. Попав в кровь, Т4 и Т3 разносятся по организму в основном в связанном с белками плазмы (тироксинсвязывающий глобулин, преальбумин (транстиретин), альбумин) виде. Период полужизни в крови для Т4 равен 7-9 дням, для Т3 — 2 дням.
Рис. 3.2. Гистологическое строение щитовидной железы
Рис. 3.3. Структура гормонов щитовидной железы
Свободные йодтиронины относительно легко проникают сквозь мембрану клеток. Внутриклеточные эффекты тиреоидных гормонов тесно связаны с процессами их метаболизма (в первую очередь с механизмами дейодирования). Самым важным из таких превращений является конверсия Т4 в более активный Т3 . Поскольку с рецепторами тиреоидных гормонов непосредственно взаимодействует преимущественно Т3 , а не Т4, последний принято рассматривать как прогормон, а Т3 — как истинный гормон. Т3 , воздействуя на специфические ядерные рецепторы, которые присутствуют в большинстве клеток, приводит к изменению экспрессии различных генов, что проявляется физиологическими эффектами тиреоидных гормонов, главным из которых является регуляция и поддержание основного обмена. Лишь 5- 10 % циркулирующего в крови Т3 синтезируется непосредственно ЩЖ; его большая часть образуется в результате дейодирования Т4 в периферических тканях. Превращение (конверсия) Т4 в Т3 катализируется различными дейодиназами, обладающими тканевой специфичностью.
Читайте также: Сколько метров в рулоне ткани для мебели
Функция ЩЖ регулируется аденогипофизом по принципу отрицательной обратной связи. Тиреотропный гормон (ТТГ) гипофиза стимулирует продукцию тиреоидных гормонов, которые подавляют продукцию ТТГ (рис. 3.4).
Эффекты тиреоидных гормонов многообразны. Они обеспечивают поддержание основного обмена в большинстве клеток, регулируя их метаболическую активность, а также процессы пролиферации и апоптоза. Нормальный уровень тиреоидных гормонов необходим для функционирования всех без исключения систем организма, а при нарушениях функции ЩЖ патологические изменения носят полисистемный характер. Тиреоидные гормоны необходимы для формирования нервной и других систем плода и новорожденного. Дефицит тироксина в этот период приводит к значительным неврологическим нарушениям. В целом эффект тиреоидных гормонов традиционно описывается как калоригенный: под их действием происходит повышение основного обмена за счет роста потребления кислорода и увеличения теплопродукции тканей.
Рис. 3.4. Регуляция секреции тиреоидных гормонов
МРТ мягких тканей шеи что показывает
Воспалительные заболевания и объемные образования шеи часто встречаются в хирургической практике. Дифференциация патологий вызывает трудности из-за сложной анатомии рассматриваемой области и схожести клинических проявлений. МРТ позволяет получить подробные изображения мягкотканных и костных структур, опираясь на принцип магнитного резонанса. Компьютерная программа преобразует данные в серию срезов и формирует объемную картинку, которую можно увеличивать и рассматривать в любой плоскости. Толщину среза устанавливает врач в зависимости от предполагаемого диагноза, целей и задач исследования.
Для улучшения возможностей визуализации используют внутривенное введение контраста на основе хелатов редкоземельного металла гадолиния.
Магнитно-резонансная томография указанной области, вариант нормы
Что показывает МРТ мягких тканей шеи? На снимках видны:
добро- и злокачественные опухоли;
сосудистые мальформации, стеноз/дилатация артерий и вен, тромбообразование, отложение атеросклеротических бляшек;
лимфаденопатии при метастазах и воспалительной патологии;
ущемление нервных стволов;
послеоперационные осложнения и пр.
МР-сканирование при высокой информативности результатов абсолютно безопасно для человеческого организма: воздействие магнитного поля на клетки не вызывает биохимических реакций, все явления полностью обратимы. Отсутствие ионизирующей лучевой нагрузки позволяет обследовать беременных с 13 недели и детей, достигших месячного возраста.
Что входит в МРТ мягких тканей шеи?
При пальпируемом новообразовании, увеличении лимфоузлов, слабости, уменьшении массы тела необходима консультация врача
Читайте также: Ткань как ковровое покрытие
Патологический процесс в указанной области может затрагивать:
жировую и соединительнотканную клетчатку;
поверхностные и глубокие лимфатические узлы;
гортань, надгортанник, щитовидную железу, пищевод, трахею;
часть позвоночного столба со спинным мозгом и пр.
В норме МРТ мягких тканей шейного отдела не визуализирует паращитовидные железы, если последние присутствуют на МР-сканах, речь идет об аденоме.
необходимость диагностики при наличии симптомов патологии:
одышки; затруднения дыхания;
дисфагии (расстройстве акта глотания);
припухлости и деформации шеи;
неоднозначные данные компьютерного сканирования, рентгенографии мягких тканей шеи, пищевода (с контрастированием), ультразвуковой сонографии (УЗИ);
предоперационную оценку анатомических особенностей;
динамическое наблюдение в процессе лечения.
Анатомия шеи
Внутренние структуры зоны интереса
Анатомическая область включает межфасциальные пространства:
Наибольший интерес представляет висцеральное пространство, включающее органы шеи:
глотку с верхней частью пищевода;
возвратный гортанный нерв.
Заболевания мягких тканей шеи
А — лимфаденопатия, В — зоб щитовидной железы
Магнитно-резонансная томография позволяет получить подробные характеристики пальпируемого образования шеи. По результатам диагностики врач дифференцирует:
Воспалительный процесс в шейных узлах инициируют чужеродные агенты — вирусы, бактерии, грибы, проникающие с током лимфы, крови или при непосредственном повреждении ткани. Усиленная выработка иммунных клеток приводит к увеличению данных структур. Симптомы острого лимфаденита прогрессируют быстро, без лечения может произойти расплавление узла с развитием аденофлегмоны или ограниченного гнойника. Для хронической формы типично затяжное течение. Под лимфаденит могут маскироваться болезнь Ходжкина и вторичные метастатические поражения, что требует расширенной диагностики с оценкой легких, клетчатки средостения и пр.
Гнойное воспаление клетчатки развивается на фоне травмы или распространения патогенных микроорганизмов из близко расположенного болезненного очага. Симптомы представлены:
реакцией шейных и затылочных лимфоузлов.
МРТ шеи показывает локализацию и степень выраженности воспаления, в запущенных случаях на основании снимков выполняют хирургическое вскрытие и дренирование абсцесса. Патология встречается чаще в детском возрасте, чему способствуют:
К факторам риска у взрослых относят:
хронические стоматологические и ЛОР-заболевания;
иммуносупрессивный статус (ВИЧ, гепатиты В и С, сахарный диабет, состояние после лучевой- и химиотерапии, длительная интоксикация, раны шеи и головы и пр.).
Воспалительный процесс в клетчатке средостения вызывает ряд заболеваний, включая инфекционные патологии гортани, пищевода, глотки и др. МРТ шеи выполняют для поиска первичного очага при жалобах, подозрительных на поражение перечисленных органов. Для получения полной картины проводят два вида сканирования: магнитно-резонансное и компьютерное с оценкой средостения.
Интенсивность клинических проявлений зависит от формы процесса — острой или хронической, симптомы включают:
боль в шее с иррадиацией за грудину;
лихорадку с ознобом, потливость;
выраженную слабость, сердцебиение и пр.
Новообразования мягких тканей шеи могут иметь добро- и злокачественный характер. К первым относят:
хемодектому (в 10% случаев может малигнизироваться) и пр.