Когда заживление протекает неправильно, могут возникать рубцовые изменения, приводящие к тому, что орган не может функционировать в полном объеме.
Соответственно, фиброз легких представляет собой рубцовые изменения ткани легких. Количество клеток, способных насыщать кровь кислородом, уменьшается. Следовательно, снижается дыхательная эффективность — развивается дыхательная недостаточность, приводящая к интоксикации, сначала при нагрузке, при усугублении течения заболевания — в покое, а далее — даже во сне. Рубцовая ткань в легких не только обладает пониженными функциональными свойствами, но и служит прекрасной средой для развития присоединенных инфекций, например, таких как бактериальная (пневмококковая или стафилококковая) пневмония.
Фиброз легких — это исход воспаления тканей во время интерстициального (то есть с поражением межклеточной соединительной ткани) заболевания легких. К причинам развития подобного заболевания могут относиться травмы легких, высокая загрязненность окружающей среды, курение, вдыхание наркотических веществ, плесени, органической, асбестовой, кварцевой и угольной пыли, инфекционные, аутоиммунные, вирусные заболевания и их осложнения — бронхит, туберкулез, пневмония, COVID-19 и многое другое.
Еще недавно синонимом самих интерстициальных заболеваний был пневмофиброз, но, к счастью, было установлено, что не все варианты таких заболеваний легких являются фиброзирующими.
Самый сложный и практически не поддающийся лечению — первичный, или идиопатический фиброз легких — быстро прогрессирующее фиброзирующее заболевание легких, причина которого неизвестна.
Симптомы фиброза легких
Легочный фиброз характеризуется симптомами одышки и сухого кашля (редко продуктивного — с мокротой) при физической нагрузке, непрекращающейся болью в области грудной клетки, быстрой утомляемостью на фоне затрудненного дыхания, похудением без изменения диеты. При аускультации легких (выслушивании с помощью фонендоскопа) выявляются ранние (в фазе вдоха) инспираторные, то есть дыхательные хрипы, чаще всего локализующиеся в нижних задних зонах легких.
Фиброз может развиваться как в одном легком, так и в двух одновременно. Также возможны очаговая и тотальная формы фиброза. При тотальной форме зачастую требуется оперативное вмешательство, так как поражена большая часть легких. При очаговой форме изменения носят локальный характер.
КТ-диагностика фиброза легких
Золотой стандарт диагностики фиброза легких — компьютерная томография высокого разрешения. КТ-диагностика легочного фиброза позволяет достоверно выявить степень поражения легких, определить локализацию рубцовой ткани. Этот метод диагностики признан одним из самых чувствительных неинвазивных методов выявления легочного фиброза. Так, проведенные сравнительные исследования уже в 1990 году показали, что фиброз легких с помощью компьютерной томографии в режиме высокого разрешения (КТВР) был обнаружен в 91% случаев и только в 39% — с использованием рентгенографии органов грудной клетки.
При наличии фиброза легких в серьезной стадии на КТ виден паттерн (термин, принятый для обозначения патологических признаков в медицине) так называемого «сотового» легкого — это состояние видно на сканах как однотипные, расположенные в несколько рядов кисты, содержащие воздух, в пораженных частях одного или обоих легких. На ранних стадиях легочного фиброза подобная картина не наблюдается, поэтому потребовался поиск признаков на КТ, позволяющих выявить болезнь в ее начале. Одним из таких признаков оказалось наличие на снимках картины «матового стекла» — очагов незначительного уплотнения легочной ткани. Также специфические признаки фиброза у пациента можно обнаружить при проведении КТ легких с функциональными пробами. Так, один из признаков — субплевральное усиление периферического легочного интерстиция — ранее считался признаком отсутствия патологии. Подобные изменения практически невозможно отследить при помощи других методов аппаратной диагностики.
На данный момент точность методов КТ-диагностики растет благодаря введению новых протоколов исследований и тщательного изучения результатов многочисленных исследований. При этом ведущая роль в диагностическом процессе отводится врачу-рентгенологу, который трактует видимые изменения как легочный фиброз или его отсутствие. Поиск ранних лучевых признаков фиброзирующей болезни легких — ключевой момент для своевременного назначения противофибротической терапии.
Также именно мультисрезовая КТ при поставленном диагнозе используется для оценки скорости прогрессирования заболевания, выявления благоприятного и неблагоприятного типов фиброзных изменений, успеха лечения и правильности подбора терапевтический препаратов.
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 20 лет
- Чучалин А. Г., Авдеев С. Н., Айсанов З. Р. и др. Диагностика и лечение идиопатического легочного фиброза. Федеральные клинические рекомендации // Пульмонология. — 2016.
- Keith C Meyer. Pulmonary fibrosis, part I: epidemiology, pathogenesis, and diagnosis. — 2017.
- Victor J Thannickal, Galen B Toews, Eric S White, Joseph P Lynch 3rd, Fernando J Martinez. Mechanisms of pulmonary fibrosis. — 2004.
- Mark E Deffebach, MDLinda Humphrey, MD, Patient education: Lung cancer prevention and screening (Beyond the Basics), 2020.
- Paul W Noble, Christina E Barkauskas, Dianhua Jiang. Pulmonary fibrosis: patterns and perpetrators. — 2012.
Читайте также: Нубук ткань для мебели цвета
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
Мягкие ткани в правом легком
а) Определение:
• Метастазы в мягких тканях встречаются редко:
о Рост опухолевых клеток ограничен вариабельной интенсивностью кровотока и продукцией молочной кислоты
• Пути распространения:
о Имплантационный
о Гематогенный
о Лимфогенный
о Ятрогенный
1. Основные особенности метастазов опухоли в мягкие ткани грудной клетки:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Узелок или объемное образование в мягких тканях грудной стенки
• Локализация:
о Мышцы и подкожная жировая клетчатка
2. Рентгенография метастазов опухоли в мягкие ткани грудной клетки:
• Асимметрия мягких тканей грудной стенки
(а) Мужчина 40 лет с меланомой. При КТ с контрастным усилением в правой половине широчайшей мышцы определяется инфильтративное объемное образование, гетерогенно накапливающее контрастное вещество. При биопсии был выявлен метастаз меланомы.
(б) Пациент, страдающий раком легкого. При ФДГ-ПЭТ/КТ в мягких тканях задней грудной стенки визуализируется объемное образование, интенсивно поглощающее ФДГ. При чрескожной биопсии было подтверждено наличие вторичной опухоли.
В большинстве случаев метастазы в мягких тканях характеризуются повышенным уровнем накопления ФДГ.
3. КТ метастазов опухоли в мягкие ткани грудной клетки:
• КТ с контрастным усилением:
о Узелок или объемное образование в мягких тканях грудной стенки:
— В большинстве случаев накапливают контрастное вещество:
Зона в центре может не контрастироваться вследствие некроза
— Могут выявляться кальцификаты
— Уплотнение прилежащей жировой клетчатки
— В опухолевый процесс могут вовлекаться мышцы
о Изолированный узелок, объемное образование или диффузная инфильтрация
4. МРТ метастазов опухоли в мягкие ткани грудной клетки:
• Т1ВИ:
о Гетерогенная интенсивность сигнала
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Гомогенный или гетерогенный характер контрастирования
• Основные особенности:
о По сравнению с КТ метод характеризуется большей контрастностью мягких тканей
о Сигнальные характеристики метастазов часто соответствуют таковым у первичных опухолей
5. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Обычно выявляется повышенный уровень накопления ФДГ
о Позволяет обнаруживать скрытые метастазы при первичном исследовании или при повторном
(а) Мужчина 58 лет с саркомой в нижней конечности слева. При МРТ на Т1ВИ в большой грудной мышце слева определяется гиперинтенсивное объемное образование. На Т1ВИ метастазы в мягких тканях часто характеризуются гетерогенной интенсивностью сигнала.
(б) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением на Т1ВИ в режиме FS визуализируются гетерогенный характер контрастирования объемного образования и опухолевая инфильтрация прилежащей мышцы. В большинстве случаев метастазы в мягких тканях интенсивно контрастируются, при этом характер контрастирования может быть гомогенным или гетерогенным.
6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики
о Для выявления характеристик опухолей:
— КТ с контрастным усилением или МРТ
в) Дифференциальная диагностика:
1. Мягкотканные саркомы:
• Недифференцированная плеоморфная саркома, синовиальная саркома
• Наличие объемного образования в мягких тканях при отсутствии другой первичной злокачественной опухоли
2. Абсцесс:
• Боли, отек, эритема
• Гиподенсная зона в центре и кольцевидный характер контрастирования
3. Гематома:
• Сведения в анамнезе о травме, хирургическом вмешательстве или проведении антикоагулянтной терапии
• Гетерогенная структура, повышенная плотность при КТ
4. Некроз жировой клетчатки:
• Сведения в анамнезе о травме
• Узелок жировой плотности, вокруг которого в мягких тканях визуализируются линейные или неправильной формы кальцификаты
5. Атерома:
• При КТ в подкожной жировой клетчатке выявляется гиподенсный узелок с четким контуром
г) Патоморфология метастазов опухоли в мягкие ткани грудной клетки. Основные особенности:
• Этиология:
о Первичные злокачественные опухоли:
— Имплантационный путь распространения: рак легких и молочных желез, опухоли средостения, злокачественная мезотелиома плевры
— Гематогенный путь распространения: меланома, почечноклеточный рак, рак щитовидной железы
— Лимфогенный путь распространения: рак легких и молочных желез, лимфома
— Ятрогенный путь распространения: диссеминация при биопсии
о Прочие первичные злокачественные опухоли:
— Злокачественные новообразования органов желудочно-кишечного тракта, саркомы
о Обычно выявляются при обширном метастатическом процессе в любом участке тела:
— Лишь в редких случаях являются первым проявлением скрытого первичного очага
д) Клинические аспекты метастазов опухоли в мягкие ткани грудной клетки:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Пальпируемые узелок или объемное образование в грудной стенке:
— Симптомы могут отсутствовать
2. Демографические данные:
• Возраст:
о Широкий диапазон: 20-85 лет
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• При выявлении прогноз неблагоприятный
• Фактор меньшей выживаемости
• Другие прогностически значимые факторы: гистологический тип, протяженность поражения
4. Лечение:
• Системная химиотерапия
• При наличии симптомов: паллиативная лучевая терапия, резекция, радиочастотная абляция, введение химиотерапевтического препарата внутрь опухоли
Читайте также: Ткань твил рип стоп что это
е) Диагностические пункты. Следует учитывать:
• При выявлении в грудной стенке узелка или объемного образования у пациентов со злокачественной опухолью следует заподозрить наличие в мягких тканях метастаза
ж) Список литературы:
1. Surov A et al: Muscle metastases: comparison of features in different primary tumours. Cancer Imaging. 14:21, 2014
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2019
Мягкие ткани в правом легком
1. Сокращение:
• Изменения по типу «матового стекла» (ИМС)
2. Определение:
• Образование в легком округлой формы размером > 3 см
• Различные характеристики:
— Большинство образований — солидные
— Могут быть частично солидными или несолидными (ИМС); содержать жидкость, участки некроза или полости
1. Основные особенности:
• Оптимальные диагностические ориентиры:
о Образование окружено паренхимой легкого
— Может располагаться периферически и прилежать к плевре о Воздушная бронхограмма подтверждает локализацию образования в легочной ткани, однако данный симптом выявляется не всегда
о Смещение образованием нормальных структур
• Локализация:
о Внутрилегочная
• Размер:
о Не менее 3 см
• Морфологические характеристики крайне вариабельны: форма, контур и количество
• Форма: сферическая, овоидная
• Контур:
о Четкий, нечеткий, спикулообразный, ровный, дольчатый о Спикулообразный и дольчатый контуры позволяют заподозрить злокачественное новообразование
• Количество: солитарные или множественные
2. Признаки объемного образования в легком при рентгенографии:
• Локализация:
о Дифференцирование внутрилегочного и внелегочного расположения^
— Признаки внутрилегочных объемных образований:
Ограничены висцеральным листком плевры
Образуют острый угол с прилежащей плеврой
Наличие воздушной бронхограммы
— Признаки внелегочных объемных образований
Противоречивая визуализация контура в разных рентгенологических проекциях
Образуют тупой угол с прилежащей плеврой
Симптом неполного контура: на рентгенограмме в пря мой или боковой проекции контур образования прерывается
о Установление локализации образований больших размеров может быть затруднительным
о Образования в легком или плевре, прилежащие к средостению, могут имитировать объемные образования средостения
• Характеристики:
о Размер и форма
о Контур
о Однородная или неоднородная структура
— Полости
— Консолидация окружающей легочной ткани
(а) У пациента с травмой при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции в верхушке правого легкого случайно было выявлено объемное образование больших размеров.
Следует отметить отсутствие передних отрезков 1 -го и 2-го ребер справа, что соответствует местной инвазии грудной стенки. (б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в верхней доле правого легкого визуализируется солидное объемное образование с участком низкой плотности, свидетельствующим о некрозе.
КТ позволяет обнаруживать местную инвазию, проявляющуюся эрозией ребра, прорастанием средостения и частичным охватом верхней полой вены.
3. Признаки объемного образования в легком при КТ:
• Нативная КТ:
о Специфические морфологические признаки злокачественных опухолей отсутствуют о Плотность:
— Солидные, частично солидные или несолидные (ИМС)
— Некроз: участки низкой плотности, полости ± уровни жидкости
— Кистозный компонент: участки с плотностью воды ± уровни жидкости
— Кальцификация:
При доброкачественных новообразованиях: концентрическая (слоистая), полная, по типу «попкорна»
При неопределенных и вероятно злокачественных новообразованиях: эксцентрическая, точечная, крупнозернистая
— Жировая плотность характерна для гамартомы
о Морфология:
— Дольчатый контур свидетельствует о неравномерном росте гетерогенной популяции клеток в образовании
Характерен для злокачественных новообразований
Может встречаться при доброкачественных опухолях с гетерогенной популяцией клеток, например гамартоме
— Спикулообразный контур:
Характерен для злокачественных опухолей, но не специфичен
Лучистый венец: спикулы расходятся радиально в окружающей ткани легкого; позволяет заподозрить рак легких
о Локализация:
— Центральная или периферическая
— Единичные или множественные:
Если множественные, то в одном или в обоих легких (доле)
— Выявление опухолевого компонента внутри просвета бронха
• КТ с контрастным усилением:
о Установление характеристик объемных образований в легких о Оценка наличия инвазии прилежащих органов и сосудов о Особенности контрастного усиления:
— Гомогенное контрастирование: солидные образования без нарушения кровообращения
— Гетерогенное контрастирование: частично солидные образования, образования с участками некроза или полостями
— Некоторые образования не контрастируются
о Симптом КТ-ангиограммы: контрастированные сосуды пересекают объемное образование или участок консолидации легочной ткани
о В случае злокачественного новообразования позволяет получить дополнительную информацию, необходимую для стади-рования опухоли
(а) У пациента с плоскоклеточным раком при КТ с контрастным усилением в нижней доле правого легкого определяется объемное образование со спикулообразным контуром, которое содержит полость с толстыми стенками и прилежит к плев -ре. Морфологические особенности образования соответствуют злокачественной опухоли.
(б) У того же пациента при ФДГ-ПЭТ/КТ повышенный уровень метаболической активности визуализируется только по периферии объемного образования, что указывает на наличие полости в его центральных отделах.
Структура объемных образований в легких вариабельна: встречаются образования солидные, частично солидные и содержащие полости.
Читайте также: Ткань мягкая с пупырышками
4. Возможности МРТ:
• Установление тканевых характеристик при использовании последовательностей с контрастным усилением и без него
• Большая тканевая контрастность позволяет получать важную информацию о местном распространении процесса
о Превосходит КТ при оценке инвазии средостения, грудной стенки и диафрагмы
• Характеристики сигнала зависят от этиологии патологического процесса
• Возможность использования ДВИ для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований.
5. Возможности ультразвукового исследования:
• Ограниченные возможности выявления и установления характеристик объемных образований в легких
• Эхогенность зависит от наличия солидных и кистозных компонентов
• Используется для проведения чрескожной биопсии периферических образований
6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод:
о КТ представляет собой метод выбора для оценки объемных образований в легких
• Выбор условий исследования:
о Проведение КТ с контрастным усилением с использованием тонких срезов
о Многоплоскостная реконструкция изображений облегчает установление локализации образования и оценку местнодеструирующего роста
в) Дифференциальная диагностика:
1. Опухолевые:
• Рак легких
• Лимфома
• Метастаз
• Карциноидная опухоль
• Гамартома
2. Инфекционные и неинфекционные воспалительные:
• Инфекционные:
о Шаровидная пневмония
о Абсцесс легкого
о По природе возбудителей
— Бактериальные: нокардиоз, актиномикоз
— Микобактериальные: туберкулез
— Грибковые: криптококкоз, бластомикоз
— Паразитические: однокамерный эхинококкоз
• Неинфекционные воспалительные:
о Организующаяся пневмония
о Гранулематоз с полиангиитом о Липоидная пневмония
о Прогрессирующий массивный фиброз (силикоз, саркоидоз)
3. Врожденные:
• Врожденные пороки развития дыхательных путей
• Секвестрация легкого
• Артериовенозная мальформация
• Мукоцеле дистальнее атрезии бронха
4. Прочие:
• Шаровидный ателектаз
• Гематома
• Инфаркт легкого
• Амилоидома
5. Солитарные и множественные объемные образования:
• Солитарные:
о Рак легких
о Абсцесс легкого
о Травматическая киста или гематома в легком
• Множественные:
о Метастазы
о Гранулематоз с полиангиитом
г) Патоморфология. Основные особенности:
• Для установления точного диагноза требуется проведение биопсии
(а) У длительно курившего пациента с потерей массы тела в недавнем времени при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в верхней доле правого легкого определяется объемное образование с полостью.
Морфологические особенности образования позволяют заподозрить злокачественную опухоль, хотя следует предполагать также туберкулез.
(б) У того же пациента при нативной КТ в верхней доле правого легкого визуализируется объемное образование с полостью, стенки которой узловато утолщены. Картина соответствует первичному раку легких.
Для стадирования опухоли и планирования хирургического лечения необходимо указывать сохранность прилежащих междолевых щелей.
1. Проявления:
• Наиболее частые симптомы:
о Различаются в зависимости от этиологии, размера и локализации объемного образования
о Гемофтиз: часто выявляется у больных раком легких
о Кашель, хрипы, одышка
о Симптомы могут отсутствовать
• Другие симптомы:
о Потеря массы тела у пациентов со злокачественными новообразованиями
о Охриплость и паралич диафрагмы вследствие инвазии, соответственно, возвратного гортанного и диафрагмального нервов
• Анамнез:
о Курение напрямую связано с развитием первичного рака легких
2. Демографические данные:
• Первичный рак легких чаще встречается у мужчин:
о Средний возраст на момент выявления: 70 лет
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Благоприятный прогноз при доброкачественных новообразованиях
• Прогноз при злокачественных новообразованиях зависит от типа опухоли, стадии и сопутствующих заболеваний
4. Лечение:
• Зависит от этиологии объемного образования и сопутствующих заболеваний:
о Медикаментозное: антибиотики и противовоспалительные препараты
о Хирургическое: резекция о Химиотерапия ± лучевая терапия
е) Диагностические пункты. Следует учитывать:
• При объемных образованиях в легких симптомы могут отсутствовать, вследствие чего образования могут быть выявлены при рентгенографии случайно
1. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Рентгенография:
о Локализация и другие характеристики образования
• КТ:
о Установление характеристик образования и формулирование дифференциального диагноза о Стадирование злокачественной опухоли
2. Ключевые моменты диагностического заключения:
• При выявлении объемных образований в легких следует подозревать рак легких
• Оценка морфологических особенностей, локализации образования и связи его с прилежащими структурами
• Стадирование рака легких: выявление признаков местнодеструирующего роста, множественных патологических участков, лимфаденопатии и метастазов
ж) Список литературы:
1. Razek АА: Diffusion magnetic resonance imaging of chest tumors. Cancer Imaging. 12:452-63,2012
2. Hansell DM et al: Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 246(3):697-722, 2008
3. Marshall GB et al: Signs in thoracic imaging. J Thorac Imaging, 21(1):76—90, 2006
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.1.2019
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом