Проблемы с зубами доставляют немалый дискомфорт, и требуют своевременного врачебного вмешательства. Отсутствие одного или нескольких элементов зубного ряда со временем приводит к развитию атрофического процесса, обуславливаемого отсутствием достаточного механического давления на костную ткань. Чем дольше продолжительность адентии – тем меньше вероятность установки имплантата, для которого требуется плотное основание. Исправить ситуацию в подобных случаях позволяет процедура направленной регенерации костной ткани.
Общее представление
Методика направленного восстановления позволяет вернуть плотность твердых челюстных тканей, и применяется в рамках протокола имплантации. Технология предусматривает возможность корректировки заданных параметров за счет размещения особых мембран, создающих барьер, отделяющий кость от структуры мягких тканей, и исключающий вероятность врастания клеток слизистой между элементами регенерирующего материала.
Используемые материалы
Давление на костную ткань – следствие выполнения повседневных действий, что обуславливает повышение плотности на участках, подвергающихся большей нагрузке. Нарушение анатомической структуры приводит к перераспределению давления, из-за чего участок, на котором отсутствует зуб, становится слабее. Установка имплантата позволяет восстановить корневую систему, однако для этого необходимо достаточно плотное основание, способное зафиксировать искусственный штифт, что и обуславливает необходимость использования остеоиндуктивных средств, стимулирующих регенерацию. К числу составов данной категории относятся белковые костные молекулы.
Двухслойные коллагеновые мембраны, обработанные восстанавливающим препаратом, позволяют восстановить естественный цикл кровообращения. В качестве материала, используемого для изготовления мембран, применяются резорбируемые и нерезорбируемые элементы, отличающиеся функциональными свойствами. При направленной регенерации также применяются биоактивные соединения и дистрактирующие составы – для получения оптимальной комбинации врачи сочетают различные элементы, способствующие ускорению интеграции.
Резорбируемые мембраны
Особенность резорбируемых мембранных вставок – самостоятельное рассасывание после выполнения функциональной задачи, исключающее необходимость в повторном хирургическом вмешательстве. Изделия свободно размещаются на выбранном участке, однако имеют ограниченный спектр действия, восстанавливая поверхности объемом не более двух миллиметров. Уменьшенная структура формируемой костной ткани, в свою очередь, сокращает возможности по установке имплантатов.
Как правило, резорбируемые мембраны устанавливаются для ограждения участка операции, и формируют биологический барьер на месте надреза ткани. Горизонтальная регенерация с использованием подобных материалов занимает много времени и усилий, поэтому специалисты рекомендуют применять их только на верхнечелюстном отделе. Вертикальная эксплуатация предусматривает необходимость наличия щелевых отверстий, ширина которых доходит до трех миллиметров, однако в данном случае образование полноценной структуры осложняется присутствием участков других тканей.
Нерезорбируемые пластины
Мембранные вставки, относящиеся к нерезорбируемой категории, считаются оптимальным инструментом для проведения направленной регенерации. Преимущество мембран – в возможности формирования кости, соответствующей заданным параметрам и характеристикам. Изделия подразделяются исходя из наличия титанового каркаса, благодаря которому создается четкая граница, исключающая нарушение конфигурации. Нерезорбируемые пластины используются для восстановления объемных участков костной ткани, как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскости.
Методика фиксации
Протокол установки нерезорбируемой мембраны предусматривает выполнение следующих последовательных манипуляций:
- Надрез слизистой ткани и отслоение лоскутной части;
- Декортикацию поверхности ложа для установки мембраны с остеоматериалом;
- Закрепление изделия при помощи винтового соединения;
- Сшивание поверхностной ткани с использованием тонких нитей;
- Антисептическая обработка участка вмешательства.
Читайте также: Как сшить спираль из ткани
Использование нерезорбируемых мембран позволяет добиться желаемого результата в области восстановления костной ткани челюстного отдела. Даже при больших поражениях, за счет титанового каркаса, можно восстановить обширные поврежденные участки. Завершенный цикл направленной регенерации позволяет
Направленная костная регенерация с одномоментной имплантацией во фронтальном отделе нижней челюсти
В стоматологии достаточно часто встречаются случаи, когда пациенту необходима костная пластика. Пересадка костной ткани практикуется с середины XX века и зародилась она как метод реабилитации пациента после травм челюсти разного рода. Но на сегодняшний день костная пластика в стоматологии применяется в самых разнообразных клинических случаях, помогая сохранять пациентам здоровье и красоту улыбки.
После удаления зубов костная ткань подвергается постепенной атрофии, что приводит к снижению ширины и высоты кости в месте отсутствующих зубов. Костная пластика (наращивание кости) позволяет увеличить объем костной ткани в месте установки имплантата.
Сегодня все больше и больше операций имплантации сопровождается одномоментной процедурой направленной костной регенерации (НКР), в которой используются барьерные мембраны с заменителями костной ткани и костными трансплантатами. Мембрана создает барьер для роста мягких тканей, дает клеткам костной ткани время для того, чтобы колонизировать остеопластический материал, расположенный под ней. Первостепенной целью НКР является полная регенерация кости, сопровождаемая низким риском вероятных осложнений. Второстепенной задачей выступает выполнение наименьшего числа вмешательств с минимальной травматичностью и коротким периодом восстановления.
Критерии выбора методики одномоментной НКР
Ограниченные дефекты костной ткани у имплантологических пациентов являются распространенной клинической ситуацией, и перед врачом стоит выбор: провести процедуру НКР одномоментно или поэтапно. Согласно вышеупомянутым задачам лечения, имплантация одномоментно с НКР проводится там, где требуется снизить количество манипуляций до одной операции с обширным отслоением лоскута. Как правило, не только опыт, но и интуиция позволяет врачу сделать правильный выбор. Однако можно следовать и следующим критериям принятия решений:
- Форма дефекта должна позволить правильно установить имплантат во всех плоскостях с функциональной и эстетической точек зрения.
- Имплантат должен находиться в пределах контура кости, то есть не выходить за пределы касательной, проведенной к ее линии.
- Одномоментная НКР рекомендуется лишь при горизонтальных дефектах.
Необходимо понимать, что имплантат создает барьер для роста кровеносных сосудов, что препятствует образованию новой костной ткани. Объем, полученный путем НКР, может оказаться лишь фиброзной тканью с включениями остеопластического материала. Чем больше имплантат выступает за контур кости, тем выше риск получить лишь фиброзную ткань вместо костной.
В пользу многоэтапной операции выступает также тот факт, что при увеличении объема костной ткани необходимо увеличить и объем мягких тканей, как правило, путем пересадки свободного десневого или соединительнотканного трансплантата с бугра верхней челюсти или с неба.
Лишь в редких случаях мы можем свести все инвазивные хирургические манипуляции в один этап.
Хирургические принципы
Накануне операции необходимо провести санацию полости рта и профессиональную гигиену полости рта во избежание контоминации остеопластического материала и мембраны внутриротовыми бактериями. Операцию можно проводить под местной анестезией, но в случае наличия в стоматологической поликлинике анестезиологического обеспечения намного комфортнее для пациента провести эту операцию под внутривенным наркозом.
Читайте также: Наматрасник какая ткань лучше
Непосредственно перед операцией производят ополаскивание полости рта раствором хлоргексидина биглюконата 0,2% или проводят ирригацию зубодесневых карманов раствором хлоргексидина посредством ультразвукового скалера. Все пациенты перед операцией проходят антибиотико-терапию, где первый прием осуществляется за 2 часа до операции. В случае отсутствия аллергии на пенициллин мы назначаем аугментин или амоксиклав 875/125 по одной таблетке два раза в день. Если пациент имеет аллергию на пенициллин, применяется альтернативный антибиотик, как правило, это цифран СТ.
Техника разреза
Разрез проводят по гребню альвеолярного отростка, вертикальные разрезы производятся с одной или с двух сторон, отступив минимум один зуб от зоны предстоящей аугментации. Вертикальный разрез проводится в зоне кератинизированной десны (прикрепленной десны). В случае смещения мукогингивальной границы разрез в области гребня может смещаться в небную или в язычную сторону.
На верхней челюсти необходимо провести мобилизующий послабляющий разрез на вестибулярном лоскуте, на нижней челюсти послабляющие разрезы проводятся как с язычной, так и с вестибулярной сторон. Существуют различные техники мобилизации язычного лоскута. В области премоляров следует учитывать положение подбородочного нерва.
Мобилизация необходима для выполнения основного принципа — ушивания раны без натяжения, только в этом случае можно обеспечить заживление первичным натяжением. Как правило, производится забор аутогенной костной ткани в области наружной косой линии нижней челюсти. Полученная костная ткань смешивается с остеопластическим материалом и укладывается на принимающее ложе. Обязательно нужно выполнить фиксацию мембраны либо с помощью швов, либо с помощью пинов. В противном случае под давлением мягких тканей или жевательной и мимической мускулатуры в последующем произойдет смещение материала апикально. Таким образом мы можем потерять объем в области гребня.
Имеется ряд научных публикаций, доказывающих, что стабильность объема костной ткани вокруг имплантанта в долгосрочном прогнозе напрямую зависит от толщины слизистой оболочки в этой области. Существует интересная гипотеза о том, что мягкие ткани даже могут являться носителем информации об объеме альвеолярного отростка. Поэтому при увеличении объема костной ткани необходимо увеличивать и объем мягких тканей. Как правило, это выполняется путем дополнительной хирургической операции.
Увеличение объема мягких тканей производится путем пересадки соединительно-тканных или десневых трансплантатов с неба. В ряде случаев можно совместить несколько хирургических этапов в один, что было выполнено в данной операции: одновременно были установлены имплантаты, увеличен объем костной ткани и пересажен соединительно тканный трансплантат с неба.
Закрытие ран
Ушивание раны производится, как правило, в два слоя. В основание накладываются горизонтальные матрасные швы, вторым слоем накладываются простые узловые швы.
Клинический случай
Реабилитация пациентов с адентией во фронтальном отделе нижней челюсти является довольно сложным мероприятием. Анатомически узкий альвеолярный гребень быстро ремоделируется по высоте и ширине после потери зубов. Как правило, недостающий объем тканей приходится компенсировать розовой керамикой или моделировать избыточную длину зубов. Установка имплантатов в узкий атрофрованный гребень ставит под сомнение долгосрочный прогноз имплантатов даже в случае сохранения достаточного объема тканей. Маленькая ширина коронок нижних резцов требует очень точного позиционирования имплантатов. Все это заставляет врача быть максимально сконцентрированным при имплантации в этом отделе.
Читайте также: Платье из одного отреза ткани
Пациент — женщина, 57 лет, без вредных привычек, общее состояние здоровья хорошее. В полости рта: отсутствуют зубы 31,41, несостоятельный адгезивный протез с опорой на 32, 33, 42, 43, рецессия десны на 32, 42, значительная подвижность зубов (рис. 1). На рентгенограмме атрофия костной ткани на 2/3 корней. Диагноз: хронический пародонтит 32, 42, адентия 41, 31.
Рис. 1. Выраженная атрофия альвеолярного гребня.
План лечения
1. Удаление адгезивной реставрации и экстракция зубов 32 и 42. Пациентке одномоментно установлены имплантаты в лунки удаленных зубов с одновременным увеличением объема тканей методом направленной костной регенерации. Использована резорбируемая мембрана Osteobiol Evolution и смесь бетатрикальцийфосфата и аутокости, полученной с помощью костного скребка. Имплантаты вместе с формирователями десны прикрыты смесью для получения дополнительного объема новых тканей по вертикали. Мембрана зафиксирована пинами («сосидж» методика). Для одновременного увеличения объема мягких тканей на небе взят ССТ и зафиксирован поверх мембраны по линии швов. Рана ушита, изготовлен временный адгезивный протез с опорой на 33, 34, 43, 44 (рис. 2-9).
Рис. 3. На имплантаты установлены формирователи «Dentis» в качестве тентовых винтов.
Рис. 4. Смесь аутокости и остеопластического материала.
Рис. 5. Мембрана «Osteobiol», «Evolution», зафиксирована пинами.
Рис. 6. Соединительнотканный аутотрансплантат с неба.
Рис. 7. Рана ушита в два слоя.
Рис. 8. Донорская зона закрыта коллагеновой губкой и клеем «Periacryl 90».
Рис. 9. Адгезивный мостовидный протез с опорой на соседние зубы.
2. Через 6 мес имплантаты раскрыты. Установлены временные абатменты «Dentis» и изготовлен пластмассовый временный мостовидный протез (рис. 10).
Рис. 10. Результат лечения через 6 месяцев.
3. Через 4 мес получено хорошее созревание тканей и изготовлен постоянный мостовидный протез из диоксида циркония с винтовой фиксацией на титановых основаниях «Dentis» (рис. 11-13).
После проведенного лечения получен хороший эстетический и функциональный результат. С помощью НКР и ССТ полностью восстановлен утраченный объем тканей, а использование узких имплантатов и их точное позиционирование позволило изготовить цельнокерамический протез, полностью соответствующий натуральному виду зубов, без использования розовой керамики. Имплантаты «Dentis», линейка s-Clean, хорошо зарекомендовали себя в процессе лечения, а рентгенограмма уже через 1 год демонстрирует стабильность маргинальной кости в области шеек имплантатов (рис. 14, 15).
Рис. 14. Рентгенограмма через 1 год.
Рис. 15. Результат через 1 год после завершения лечения. Объем тканей стабилен.
Сочетание имплантации и регенеративных методик позволило нам воспроизвести природную анатомию в эстетически значимой области нижней челюсти и реабилитировать пациента со сложным клиническим случаем частичной адентии.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом