Направленная регенерация тканей пародонта это

Методика направленной регенерации тканей при хирургическом лечении заболеваний пародонта

Методика направленной регенерации тканей (НРТ) с использованием мембранных барьеров вызывает большой интерес у врачей при хирургическом лечении заболеваний пародонта. Это реконструктивное хирургическое вмешательство, основанное на том, что разные клетки, участвующие в процессе заживления раны, регенерируют со своей собственной скоростью. НРТ помогает исключить группы клеток, являющиеся нежелательными во время заживления (клетки эпителия). Мембраны, предотвращая эпителиальную миграцию внутрь пародонтального кармана, создают условия для роста клеток, образующих структуры пародонтальной связки.

Методика направленной регенерации тканей широко применятся как при заболеваниях пародонта, так и при подготовке к операции имплантации. Показанием к проведению данной операции является наличие пародонтальных карманов более 5мм в глубину.

В МБУЗ «Стоматологическая поликлиника №3 г. Ростова-на-Дону» методика НРТ применяется при комплексном лечении заболеваний пародонта. За период с 2014 по 20016г. нами прооперировано 125 пациентов.

Предоперационная подготовка включала санацию полости рта, обучение гигиене полости рта, иммобилизацию подвижных зубов, устранение травматической окклюзии, избирательное пришлифовывание зубов и выравнивание окклюзионной поверхности.

Операция.

После проведения местной анестезии проводился внутрибороздковый разрез, т.к. при этом межзубные сосочки не пересекаются (в эстетически значимых зонах применяем технику Рамфьерда). Выкраивается и отслаивается слизисто-надкостничный лоскут с обеих сторон альвеолярного отростка, после чего удаляются патологические грануляционные ткани, проводится обработка поверхностей корней зубов механически с помощью кюрет и пародонтальных боров. Затем делаем аппликации препаратами доксициклин + хлоргексидин и Na-ЭДТА 24% или «Pref Gell» по 5 минут. После каждого этапа аппликаций тщательно промываем карманы и поверхность корней зубов. Мембраны Коллост формируем под каждый конкретный дефект. Укладываем мембрану таким образом, чтобы она полностью перекрывала костный дефект. Под мембрану вносим комбинацию остеокондуктивны х (Bio-Oss, Alpha Bio Graft, Лиопласт) и остеоиндуктивных материалов (Коллост, Aprf), затем свободный край мембраны укладываем под слизисто-надкостничный лоскут и фиксируем при необходимости пинами или швами. Накладываем П-образные или 8-образные швы, чтобы не нарушать питание межзубных сосочков. Применяем только нерезорбируемые шовные материалы. Лоскуты фиксируем без натяжения, при необходимости проводим их мобилизацию.

Послеоперационный период.

Назначаем антибактериальную (Авелокс), противопротозойную (Метронидазол), противовоспалите льную терапию (Аркоксиа) в течение 5-7 дней, ванночки раствором хлоргексидина 0,05% и аппликации Метрагил- Дента первые 2-3 недели после операции. Через 3-4-дня после операции разрешаем чистить зубы мягкой щёткой. Швы удаляем на 7-14 сутки. По мере заживления тканей мероприятия по гигиене полости рта становятся более интенсивными. Рекомендуем использовать зубную щётку средней жёсткости, зубные ёршики, ирригаторы. Очень важным этапом является контроль за гигиеной полости рта пациентов, так как этот фактор может повлиять на исход операции в целом. Эффективная гигиена полости рта является одним из определяющих факторов удовлетворительн ого послеоперационно го результата.

Заключение об успешно проведенном лечении можно сделать по истечении 6 месяцев после операции, когда пройдут основные этапы заживления слизистой и костной ткани, на основании отсутствия зубодесневых карманов при зондировании, данных рентгенологического исследования.

Выводы: Метод направленной регенерации тканей (НРТ) является приоритетным хирургическим лечением при заболеваниях пародонта, используется для устранения местных причин, поддерживающих воспаление в тканях пародонта.

Фото №2 через 6 месяцев после операции

Вольф Т.Ф., Фетейцхок Э.М. «Пародонтология» , 2008г. г.Москва Грудянов А.И., Ерохин А.И. «Хирургические методы заболеваний пародонта», 2006г. г.Москва Грудянов А.И., Чупахин П.В. «Методика направленной регенерации тканей», 2007г. г.Москва Наоши Сато (Япония) «Хирургия пародонта», 2010г. г.Москва

Направленная регенерация тканей пародонта это

Направленная регенерация тканей подразумевает использование мембран во время лоскутных операций, которые препятствуют прорастанию эпителия и создают условия для роста клеток, образующих структуру периодонтальной связки. Мембраны могут быть:
• резорбирующиеся (например, Bio-Gide);
• нерезорбируюшиеся (например, Gortex).

При сравнении эффективности резорбируемых и нерезорбируемых мембран не выявлено четкого превосходства одних над другими.
Существует опыт использования для направленной регенерации тканей отечественных нерезорбирующихся силиконовых мембран и резорбируюшихся пленок «Диплен-дента», их положительной стороной является их невысокая стоимость.

При использовании одного вида мембран результат зависит от объема и формы дефекта.
В настоящее время на рынке существует масса препаратов, используемые при лоскутных операциях и при операциях имплантации, например: Emdogain, Tutogen, AlloGro, PepGen-15, SmartClot™ и т. д.

Полученный гель наносится после предварительной обработки лоскута и корневых поверхностей.
Тутопласт® относится к аллотрансплантатам (аллографтам), он проходит процесс вирусной и бактериальной инактивации, стерилизации ткани человеческого происхождения. Процесс обработки Тутопласт® обеспечивает самый высокий уровень безопасности для его применения в хирургии.

Для направленной регенерации костной ткани возможно применение комплекса остеоиндуктивных, остеокондуктивных препаратов и факторов роста.
Выбор материала для подсадки зависит от профессиональных навыков хирурга, клинического случая, материального состояния пациента и оснащения клиники.
При проведении лоскутных операций, операций апикального смещения лоскута, направленной регенерации тканей необходимо использовать биомодификацию корней зубов с помощью 18 % лимонной кислоты и тетрациклина гидрохлорида, которая обеспечивает более полную детоксикацию корней зубов.

Читайте также: Ткани теплый стан твин плаза теплый стан

В результате многолетних наблюдений в отделении пародонтологии ЦНИИС пришли к выводу, что при интактном пародонте главным показанием к проведению подобных операций является симптом ишемизации десны, а также смещение десневого края при отведении губ, языка независимо от ширины зоны прикрепленной десны.

В настоящее время считается предпочтительным проводить лоскутные операции с одномоментной коррекцией мягких тканей полости рта. Если это невозможно, то выполняют сначала вестибулопластику или френулопластику, а потом лоскутные операции (не ранее чем через 3—4 нед.).

Показаниями к операциям по устранению рецессии являются как закрытие оголенных корней в целях достижения косметического эффекта, так и устранение гиперчувствительности обнаженных вследствие рецессии корневых поверхностей.

Однако, если невозможно устранить причины, приведшие к рецессии, или же у пациента имеется истонченная, со слабым кровообращением слизистая оболочка десны, то в ряде случаев от этой операции лучше отказаться и, возможно, ограничиться вестибулопластикой и ее частым следствием — «наползающим прикреплением», которое частично уменьшает степень оголения корней.

Существует положительный опыт использования эмбриональных фибробластов человека в ходе лоскутных операций с параллельным использованием остеопластических материалов.
В настоящее время для рассечения тканей при гингивопластике, гингивэктомии, френулэктомии, удалении фибром и лоскутных операциях используют термическую энергию лазеров.

— Вернуться в оглавление раздела «Стоматология.»

Регенерация пародонта: клинические подходы и возможности

Максимальное сохранение собственных зубов является, по сути, манифестом для всех пародонтологов, и целью, за которой уже многие годы следуют все стоматологи. Технологические усовершенствования сделали данную цель уже более достигаемой, чем ранее, но даже несмотря на возможности пародонтальной регенерации и реконструкции периодонтальной связки, цемента, десен и альвеолярной кости, полностью решить проблему пародонтальных поражений так и не удалось.

В июне 2014 года 52 международных представителя, среди которых были клиницисты, исследователи и ученые, собрались вместе в ходе семинара Американской академии пародонтологии (AAP), для того чтобы систематизировать все доступные данные по пародонтальной регенерации. В ходе семинара участникам удалось не только обговорить механизмы биологических реакций в структуре пародонта, и то, как данные аспекты могут быть использованы в практике, но и определить перспективы для дальнейших исследований. AAP инициировала работу данного конгресса совсем небезосновательно: в то время в США уровень распространенности пародонтальных патологий был критически высоким. Данные, полученные Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), которые удалось собрать за период 2009-2012 годов, указывают на то, что почти 50% всего населения США в возрасте старше 30 лет, имеют разные формы поражения тканей пародонта, а 70% американцев в возрасте 65 лет и старше страдают от деструктивных форм пародонтита. Пародонтит легкой и средней форм сложности был зарегистрирован среди 38% взрослого населения США. Сохранение целостности естественного зубного ряда при одновременном обеспечении ремиссии пародонтального заболевания является крайне сложной клинической задачей, которая выходит за рамки обычной коррекции параметров эстетики и функции структурных элементов ротовой полости.

Растущее количество фактических данных указывает на наличие связи между патологией пародонта и системными заболеваниями организма: например, была обнаружена зависимость между пародонтитом умеренно-тяжелой степени сложности и повышенным риском возможности развития диабета. Эпидемиологические данные также свидетельствуют о том, что пародонтит повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя имеющихся данных пока что недостаточно, однако ученые уже отметили возможность существования патофизиологической связи между пародонтитом и хронической обструктивной болезнью легких, пневмонией, хронической болезнью почек, ревматоидным артритом, когнитивными нарушениями, ожирением, метаболическим синдромом и раком. Регенеративные методы коррекции пародонтальных нарушения нацелены не на замедление процесса прогрессирования заболевания, но на восстановление сформировавшихся дефектов мягких и твердых тканей, защиту еще интактных единиц зубного ряда и подготовку пораженных участков для дальнейшей реабилитации с использованием имплантатов. Однако воспаление, ассоциированное с пародонтитом, все же может быть уменьшено в процессе повторного физиологического восстановления тканей за счет естественных биологических механизмов.

Типы регенеративных техник пародонтальных вмешательств

Многие новые появляющиеся методы регенераторных пародонтальных вмешательств, в том числе и те, которые предполагают использование систем доставки определенных клеток, матричных остовов, костных анаболических агентов и мезенхимальных стволовых клеток, находятся на ранней доклинической стадии апробации и требуют дополнительного научного исследования для их дальнейшей имплементации в клиническую стоматологическую практику. Процедуры твердотканной аугментации позволяют восстановить костную ткань, периодонтальную связку и корневой цемент, которые в своем комплексе обеспечивают стабилизацию зуба. Процедуры мягкотканой аугментации позволяют стимулировать рост новых десен в области рецессии, улучшая эстетической вид слизистой. Наиболее распространенными в клинической практике являются следующие три типа пародонтальных ятрогенных вмешательств: костная аугментация, использование биологических агентов и направленная тканевая регенерация (НТР).

Читайте также: Как обшить пуговицу тканью без пресса

Костная пластика

Костная пластика является одной из наиболее долго используемых техник регенеративных ятрогенных вмешательств, в ходе реализации которой может быть использована собственная костная ткань пациента (аутотрансплантат), костная ткань другого пациента (аллотрансплантат), костная ткань разных видов животных (ксенотранслпантат), или же искусственно синтезированная костная ткань (аллопластный трансплантат). Со временем используемый аугментат замещается костью пациента.

Направленная тканевая регенерация

Процедура направленной регенерация тканей предусматривает применение барьерной мембраны для защиты и стабилизации кровяного сгустка в ходе процесса заживления области костной аугментации. Любые вмешательства в структуру кровяного сгустка во время заживления раны могут вызвать нарушения и формирование рубцовой ткани вместо новой кости и связки. Используемые мембраны могут быть резорбируемыми и нерезорбируемыми. Первые идеально подходят при вмешательствах непосредственно на пародонте, другие – лучше всего работают в ходе реконструкции альвеолярного гребня и его подготовки под будущую установку имплантатов. Резорбируемые мембраны исключают потребность проведения повторных хирургических вмешательств с целью их удаления, что очень удобно для пациента. Но при этом они также должны характеризовать соответствующими параметрами деградации, которые позволят удержать достаточный объем пространства для его выполнения костной тканью. В случаях, когда основная барьерная функция мембраны может быть компрометирована анатомическими особенностями в области вмешательства, врач должен прибегнуть к альтернативному методу лечения. Так, вместо мембраны можно использовать костный графт, который характеризуется достаточно быстрой резорбцией. Мембраны, которые резорбируются слишком медленно, могут препятствовать притоку крови к регенерированным структурам, и более часто подвергаются инфицированию. Как и в любом клиническом случае, врач должен использовать НТР только в клинических условиях, оптимально подходящих для такого вида вмешательства. Кроме того, для обеспечения успешности НТР врач должен провести прецизионную деконтаминацию корня зуба в области реализации основного хирургического вмешательства. Следует отметить, что надлежащая дезинфекция корня зуба также требует специальных технических навыков и соответствующего опыта.

Биопрепараты

Биологические агенты продемонстрировали значительный потенциал в процессе восстановления пародонтальных ран. Такие препараты включают факторы роста, производные эмалевого матрикса и костные анаболические агенты, которые стимулируют клетки к пролиферации, миграции, биосинтезу или дифференцированию матрикса. Как правило, большинство техник использования биопрепаратов являются на ранних стадиях апробации, однако некоторые из них уже довольно широко применяются в клинической практике. В будущем планируется проводить индивидуализированные пародонтальные вмешательства с учетом генетического фона пациента, использованием биомаркеров с целью прогноза, трехмерных технологий с целью планирования и клеточных остовов в качестве основных материалов для трансплантации.

Регенеративные процедуры при дефектах в области фуркации и внутрикостных дефектах

Как правило, пациенты, требующие проведения регенеративных пародонтальных вмешательств, характеризуются наличием дефектов тканей в области фуркации и внутрикостных дефектов. Классификация дефектов в области фуркации осуществляется за счет оценки уровня потери пародонтального прикрепления на участках «раздвоения» корней зубов. Клиницисты часто стоят перед выбором: стоит ли удалять такие зубы, или все же попытаться восстановить ткани в области имеющегося дефекта.

Результаты, полученные Huynh-Ba и коллегами, указывают на то, что НТР области фуркационных дефектов обеспечивает высокую выживаемость пролеченных зубов на уровне 83,3-100% в ходе 5-12 летнего мониторинга. Внутрикостные дефекты развиваются при внутреннем пародонтальном поражении альвеолярного гребня. Lang и коллеги рекомендуют оценить морфологию внутрикостного дефекта по количеству пораженных костных стенок.

Классификация Goldman и Cohen (1958) предполагает наличие четырех классов дефектов:

с поражением трех или четырёх костных стенок;
с поражением двух костных стенок;
с поражением одной костной стенки;
комбинированные дефекты (например, с поражением 3 и 2 стенок и т.д.).

Цель пародонтальной терапии любых типов дефектов состоит в непосредственной регенерации тканей пародонта, включая аппозицию нового цемента с проникновением в него волокон пародонтальной связки. Reynolds и коллеги установили, что регенеративное лечение внутрикостных пародонтальных дефектов повышает уровень клинического прикрепления, способствует редукции пародонтальных карманов и улучшает общее состояние пародонта. Алгоритм восстановления внутрикостных дефектов, как правило, предусматривает костную аугментацию посредством разных типов трансплантатов, однако с той же целью можно использовать методы направленной регенерации тканей и принципы применения биологически активных агентов.

От теории к практике

Материалы семинара AAP по регенерации были опубликованы в Journal of Periodontology, и включали в себя консенсусные отчеты и систематические обзоры по восстановлению мягкотканного покрытия поверхности корней, дефектов в области фуркаций и реконструкции пародонта. Сопровождающие практические рекомендации были опубликованы в журналах Clinical Advances in Periodontics и Journal of Periodontology, которые сформировали, собственно, переход от теории к практике.

Методы лечения дефектов рецессии десны представляют собой ключевую проблему в возможностях регенерации пародонта. Рецессия десны является довольно распространённым состоянием, и участники семинара сошлись на том, что оценка результатов его коррекции должна проводиться с учетом уменьшения глубины дефекта, улучшения уровня клинического прикрепления и прироста кератинизированных мягких тканей. С целью восстановления покрытия обнаженной поверхности зуба можно использовать техники субэпителиального соединительнотканевого лоскута, коронально смещенного лоскута, свободного десневого графта и его аналогов, по типу бесклеточного дермального матрикса, кетогенного коллагенового мактрикса и биоактивных агентов (рекомбинантного фактора роста, полученного из тромбоцитов или производных эмалевой матрицы).

Читайте также: Самая дорогая ткань в средневековье

Richardson и коллеги отметили: «Вариативность выбора вышеупомянутых методов вертится вокруг возможности или невозможности забора мягкотканного трансплантата с неба. Выбор метода лечения должен базироваться на возможности формирования максимального ассоциированного с формой рецессии графта, учитывая при этом все цели хирургического вмешательства и индивидуальные условия клинической ситуации. Результаты проведенного систематичного обзора указывают на то, что применение субэпителиального соединительнотканевого трансплантата обеспечивает наилучший исход лечения с точки зрения восстановления покрытия поверхности корня и прироста кератинизированных десен».

Что же касается ситуаций, не требующих восстановления мягкотканного покрытия корня, John и коллеги установили, что процедура аугментации области десен обязательно должна сопровождаться обучением пациента гигиеническому уходу за полостью рта и редукцией влияния потенциальных факторов риска: «Понимание того, что минимальное количество прикрепленной десны и неоптимальный уровень гигиены полости рта, являются определяющими клиническими условиями – это первый шаг на пути к объективной диагностике. Анализ пациент-специфических факторов помогает адекватно подойти к выбору хирургической процедуры, направленной на увеличение параметров кератинизированных тканей/прикрепленных десен.»

Reynolds и коллеги резюмировали, что выбор наиболее эффективного метода лечения внутрикостных дефектов зависит от проведенной полноценной диагностики и учета пациент-ассоциированных факторов риска. При этом авторы также резюмировали, что терапевтические подходы, предусматривающие использование комбинированных техник лечения, также являются достаточно успешными. Так, например, бесклеточные трансплантаты для замещения дефектов, которые используются в протоколе направленной регенерации тканей, способствуют достижению надлежащей стабильности области аугментации, защите кровяного сгустка и формированию новой ткани. При этом данный подход, по сути, не предусматривает использование биологически-активных агентов. Выбор метода лечения внутрикостных дефектов должен предполагать анализ таких параметров, как количество резидуальных интактных стенок, потерю высоты ткани, близость дефекта к другим структурам, возможность достижения надлежащей васкуляризации в будущем.

Aichelmann-Reidy при лечении патологии в области фуркации рекомендуют учитывать системные пациент-ассоциированные факторы, локализированные анатомические возможности и характеристики самой области фуркации. Дефекты фуркации по II классу, как правило, подлежат прогнозированному лечению с применением методов регенераторного лечения, а дефекты по I классу можно восстановить посредством комбинации костной аугментации и изолирующих мембран. Lin и коллеги указывают на то, что современные технологии прогрессивно способствуют развитию новых пародонтально-регенеративных методов лечения, и публикующиеся клинические отчеты свидетельствуют о еще большей вариативности актуальных методов вмешательства на тканях пародонта. Однако, остается еще одна проблема – дефицит доказательной базы, но данный аспект зависит лишь от времени и результатов имплементации различных подходов.

Систематизированный консенсусный доклад Cochran и коллег о приоритетах будущих исследований в области новых пародонтальных технологий можно представить в виде последующих тезисов:

Необходимо разработать неинвазивные методы оценки клинических результатов регенераторных вмешательств на пародонте. Такой подход должен также позволить оценить эффективность новых методов лечения.
Необходимо провести валидацию тех методов лечения, которые используются не по прямому назначению, ведь некоторые пародонтальные техники вмешательства были оригинально разработаны для совсем других целей.
Для персонализации лечения необходимо обеспечить анализ генетического и эпигенетического профилей пациента.
Для выбора определенного метода лечения необходимо оценить влияние патогенеза, этиологии и потенциала к регенерации при разных формах поражений пародонта.
Для более прогнозированного лечения и восстановления структуры и функции пародонта врач должен систематизировать все потенциальные факторы риска, связанные с ятрогенным вмешательством.
Необходимо определить молекулярные и клеточные механизмы каждого из методов лечения с использованием моделей in vitro и in vivo.
Необходимо определить пути развития пародонтальных поражений для оптимизации применения различных методов регенеративной терапии.
Исследователи должны сосредоточиться на разработке минимально инвазивных технологий для минимизации постоперационных болевых ощущений и дискомфорта без ущерба для результатов реабилитации.
Необходима разработка критериев, определяющих клинический успех вмешательств.
Необходима оценка влияния выбранного метода регенераторной пародонтальной терапии на качество жизни пациента.

Регенеративная терапия с использованием трансплантатов мягких и твердых тканей, биологических агентов или направленной тканевой регенерации имеет многообещающее будущее в отрасли пародонтологии. Ряд дополнительных регенеративных методов, включая новые системы доставки клеток, является весьма перспективным, но требует дальнейшего научного исследования для определения их эффективности. Результаты консенсусных семинаров по регенерации пародонта указывают на наличие сильной доказательной базы, подтверждающей эффективность реконструктивной терапии пародонтальных дефектов, позволяющей восстановить не только структуру мягких и твердых тканей, но и их полноценную функцию. Использование регенеративных вмешательств в области пародонта также способствует сохранению собственных зубов пациента, что является одной из наиболее важных целей в пародонтологии.

Авторы:
William V. Giannobile, DDS, DMSc
Pamela K. McClain, DDS

Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом