Некротическая ткань в печени

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.

Некроз печени – патологическое состояние, которое сопровождается гибелью гепатоцитов (клеток печени) с последующим развитием печеночной недостаточности. Развивается под воздействием механического, температурного, химического воздействия, прекращения кровоснабжения. Для некроза печени характерна стремительно развивающаяся полиорганная недостаточность – стресс-реакция на нарушение работы нескольких функциональных систем, играющих важную роль в жизнеобеспечении организма. В дальнейшем развиваются печеночная энцефалопатия и кома 1 .

Классификация некроза печени

В современной гастроэнтерологии выделяют несколько основных форм некроза печени. При сверхостром некрозе поражение выявляют в течение недели после желтушного периода. При остром – в течение месяца. На подострый некроз указывает развитие энцефалопатии в течение первых 1-3 месяцев.

Виды некроза с учетом площади распространения, локализации в дольках, а также прогрессирования патологического процесса классифицируют следующим образом:

центролобулярный – поражает область вокруг центральных вен;
ступенчатый – отмирание небольшой группы клеток печени, которые расположены в пограничных пластинках дольки;
ступенчатый – локализован на границах портальных трактов;
мостовидный – прогрессирующие некротические изменения соединяют несколько участков печеночных тканей своеобразными “мостиками”;
субмассивный – отмирание клеток всей дольки печени;
массивный – поражает две и более долек;
фокальный (пятнистый) – поражает несколько рядом расположенных гепатоцитов, сопровождает острый и хронические вирусный гепатиты, цирроз.

Острую форму чаще фиксируют в молодом возрасте, до 30 лет. Подострую – среди пациентов среднего возраста старше 40 лет 2 .

Причины некроза печени

Причины некроза чаще всего обусловлены воспалением печени вирусного происхождения, а также жировой инфильтрацией гепатоцитов. Реакция преимущественно развивается под воздействием вирусных гепатитов B, C, D, E или их сочетаний. Наиболее неблагоприятные прогнозы – для пациентов, у которых диагностировано сразу несколько видов вирусного поражения печени.

Токсическая дистрофия печени также может быть обусловлена приемом гепатотоксичных лекарств: антибиотиков, противотуберкулезных, гормональных препаратов, противовирусной терапии при ВИЧ/СПИД, однократного приема 40 и более таблеток с парацетамолом.

Заболевание часто возникает у пациентов с тяжелой дисфункцией сердца и сосудов из-за продолжительного нарушения кровоснабжения гепатоцитов. Ткани печени стремительно разрушаются, что чревато жизнеугрожающим осложнением – печеночной недостаточностью.

В редких случаях причиной массивного прогрессирующего некроза печени служит воздействие злокачественных онкологических процессов – гемобластозов 3 .

Симптомы некроза печени

Первые признаки, указывающие на прогрессирующий патологический процесс: боль в области правого подреберья, обусловленная воспалительным процессом, отеком, растяжением оболочки печени. Болевые импульсы иррадиируют в область плеча, лопатки, поясницы. Печень увеличивается в размерах, выходит за пределы реберных дуг. Кожные покровы приобретают желтый оттенок. Снижается масса тела, пациента тошнит, ухудшается общее самочувствие. Исчезновение боли на фоне прогрессирующего токсического некроза печени – тревожный сигнал, которые свидетельствует об отмирании значительного количества гепатоцитов.

Поражение печени неминуемо сказывается на функционировании всего организма. Нарушение детоксикационной функции приводит к поражению головного мозга. Наибольшую опасность представляют соединения с аммиаком, вызывающие дисфункцию центральной нервной системы. Она сопровождается заторможенностью, сонливостью, нарушением когнитивных функций, дезориентацией, спазмами, снижением тонуса мышц. При отеке мозга наблюдается затруднение дыхания, снижается артериальное давление, частота сердечных сокращений.

Страдает мочевыделительная система. Как следствие – из-за нарушения выведения солей тяжелых металлов – усиливается общая интоксикация организма. Это приводит к печеночной энцефалопатии, отеку головного мозга. Кроме того, на фоне повышенной секреции соляной кислоты в желудке возрастает риск обширных желудочно-кишечных кровотечений.

Диагностика некроза печени

При подозрениях на некроз печени нужно как можно скорее проконсультироваться с гепатологом, гастроэнтерологом и хирургом. Для подтверждения диагноза потребуется УЗИ, МРТ печени и желчевыводящих путей, а также однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ печени). Все эти исследования помогают найти очаг поражения в ткани печени. А для того, чтобы точно описать патологический процесс, проводят инвазивную процедуру – пункционную биопсию с морфологическим исследованием биоптата.

При подозрении на инфекционное поражение печени и вирусные гепатиты сдают анализ на антитела. Чтобы определить тяжесть некроза, берут биохимические пробы печени, исследуют уровень азотистых шлаков, делают ЭКГ.

Лечение некроза печени

Пациента с некрозом госпитализируют в отделение интенсивной терапии. Основные цели лечения: устранить печеночную недостаточность, восстановить функциональное состояние печени, предотвратить осложнения. В процессе лечения следят за состоянием электролитного баланса, глюкозой, азотистыми шлаками.

Витамин К – вводят внутривенно, чтобы предотвратить кровотечения
Лекарства, подавляющие выработку соляной кислоты для профилактики язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки
Препараты с диазепамом для уменьшения спазмов
Печеночная энцефалопатия – показание для приема антибиотиков: Метронидазола, Неомицина, а также препаратов с лактулозой
Гепатопротекторы (препараты урсодезоксихолевой кислоты) для уменьшения воспалительных процессов, иммуномодулирующего эффекта, блокады некроза гепатоцитов
Симптоматическая терапия: жаропонижающие, обезболивающие, противорвотные, иммуномодуляторы
Пациент должен находиться на парентеральном питании и получать растворы с аминокислотами.

Читайте также: Контактный клей спрей для ткани

Энцефалопатия, отек мозга, неэффективность консервативных мер на протяжении суток, прогрессирующий некроз – показания для экстренной трансплантации органа. Пересадка печени в столь короткое время является проблематичной. На фоне сверхострого некроза процент выживаемости в течение первого года после перенесенной операции составляет не более 65%.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от возраста, причины некроза, его продолжительности, сопутствующих вирусных поражений печени. Наиболее неблагоприятны прогнозы для пациентов старше 35 лет с выраженными метаболическими нарушениями, интоксикацией, продолжительным желтушным периодом, значительным повышением уровня билирубина (свыше 290 мколь/л).

Смертность среди пациентов с некрозом обусловлена неврологическими расстройствами, обширными внутренними кровотечениями, заражением крови, нарушением дыхательной функции, кровообращения, почечной недостаточностью. Если пациент выжил, возможно полное или частичное восстановление печени. Но это состояние часто сопровождается постнекротическим циррозом.

Для профилактики некроза печени показано своевременное выявление и лечение болезней, которые могут его спровоцировать.

1 Клиническая морфология печени: дистрофии / В. М. Цыркунов, В. П. Андреев, Н. И. Прокопчик, Р. И. Кравчук // Гепатология и гастроэнтерология. — 2017.

2 БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ ПРОКОПЧИК Н. И. КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ С КУРСОМ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ ГрГМУ

3 Струков, А. И. Патологическая анатомия : учебник / А. И. Струков, В. В. Серов ; под ред. В. С. Паукова. 6-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 880 с.

Центрилобулярный геморрагический некроз печени (K76.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Примечания
1. Из данной подрубрики исключен некроз печени с печеночной недостаточностью (K72).
2. Диагноз, кодируемый в данной подрубрике, не является клиническим основным заболеванием, и может выставляться либо как осложнение основного, либо как сопутствующее заболевание при соответствующем патоморфологическом подтверждении.

Этиология и патогенез

Центрилобулярный геморрагический некроз печени наиболее часто встречается при ишемических, токсических (включая биологические токсины), радиационных поражениях печени.
Может иметь острое развитие при остром нарушении оттока из печени или острой право- и левожелудочковой недостаточности.
При изолированной острой левожелудочковой недостаточности геморрагический компонент, как правило, отсутствует или выражен слабее, чем при изолированной острой правожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности.

Длительный венозный застой и ишемия, связанная с низким сердечным выбросом, также приводят к центрилобулярному некрозу, выявляемому на биопсии. При длительном застое развиваются центиолобулярный фиброз и бурая индурация ткани; от центральных вен по направлению к портальным трактам расходятся соединительнотканные перегородки. Чередование красных участков венозного застоя и бледных участков фиброза создает на разрезе картину «мускатной печени», характерной, в первую очередь, для хронического венозного застоя.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Массивный острый геморрагический центрилобулярный инфаркт развивается как ишемия печени («Инфаркт печени» — K76.3) с быстрым нарастанием печеночной недостаточности («Острая и подострая печеночная недостаточность» — K72.0).

Диагностика

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

— застойное полнокровие печени без некроза;
— острая ишемия печени.

Некротическая ткань в печени

а) Теримнология:
1. Синоним:
• Некроз печени, обусловленный ишемией
2. Определение:
• Коагуляционный некроз, обусловленный локальными ишемическими изменениями вследствие нарушения кровотока, чаще всего в результате тромбоза или эмболии

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие гиподенсных участков клиновидной формы, расположенных в периферических отделах печени, не накапливающих (либо неравномерно накапливающих) контраст
• Размер:
о Может быть различным: участки некроза часто занимают сегмент или долю печени

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с тупой травмой живота определяется отсутствие контрастного усиления передних сегментов правой доли печени. Ветвь печеночной артерии, подходящая к этому сегменту, пересечена; определяется острая экстравазация контраста.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 72 лет, которому была выполнена операция на сердце, и сразу же после выхода из наркоза возникла сильная боль в правом подреберье и нарушение функции печени, визуализируются обширные гиподенсные участки, не накопившие контраст, во всех отделах печени. Вскоре после завершения исследования пациент скончался.

2. КТ признаки инфаркта печени:
• КТ без контрастного усиления:
о Гиподенсные участки клиновидной, округлой, овоидной или неправильной формы, параллельные желчным протокам:
— В острой фазе гиподенсные некротические участки плохо отграничены от окружающих тканей
— В подострой фазе некротические очаги приобретают сливной характер, их края становятся более четкими
о Возможно появление газа в зоне инфаркта (как в асептических условиях, так и при присоединении инфекции)
о Возникновение «желчных озер» (позднее осложнение):
— Особенно часто встречается при трансплантации печени
— Тромбоз печеночной артерии — некроз печени и желчных протоков
• КТ с контрастным усилением:
о Множественные «географические» некротические очаги с сегментарным распределением с четкими контурами
о Становятся более очевидными после контрастного усиления (выглядят как дефекты перфузии)
о Неоднородное, «пятнистое» накопление контраста отображает ишемические изменения паренхимы
о Некоторые патологические участки остаются гиподенсными в артериальной, портально-венозной и отсроченной фазах:
— Некротические очаги, кровоизлияния, фиброзная ткань (аваскулярная или с минимальной реваскуляризацией)
о Плотность других участков паренхимы остается равной плотности окружающей их печени:
— Что отражает наличие жизнеспособной ткани или фиброзной ткани с реваскуляризацией

Читайте также: Сшить сумку из джинсовой ткани своими руками мастер класс

3. МРТ признаки инфаркта печени:
• Т1 ВИ:
о Инфарктный участок становится гипоинтенсивным:
— Включения газа также характеризуются снижением интенсивности сигнала
• Т2 ВИ:
о Неравномерно гиперинтенсивный сигнал в зоне инфаркта
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Отсутствие контрастного усиления паренхимы либо неравномерное контрастное усиление
о В артериальной, портально-венозной и отсроченных фазах участки некроза становятся особенно хорошо заметными (гипоинтенсивными) по сравнению с паренхимой печени, накопившей контраст
о При использовании контрастных препаратов на основе гадоксетовой кислоты (Eovist, Primovist):
— В отсроченной фазе может обнаруживаться аккумуляция желчи, накопившей контраст
— Особенно после трансплантации печени при тромбозе печеночной артерии и билиарном некрозе

4. УЗИ признаки инфаркта печени:
• Серошкальное УЗИ:
о Нативная печень:
— Ранние изменения: гипоэхогенные участки с нечеткими контурами (отек, круглоклеточная инфильтрация)
— Кисты мелких желчных протоков, «желчные озера» в области крупных протоков (резорбция некротической ткани)
о Аллографт печени:
— Гипоэхогенные участки с «географическим» распределением, сохранность портальных трактов (ранние ишемические изменения)
— Небольшие преходящие гиперэхогенные очаги, прогрессирующие с развитием «истинного» инфаркта
• Цветовая допплерография:
о Отсутствие сигнала при тромбозе печеночной артерии:
— Намного более частое состояние, чем тромбоз воротной вены
о Портосистемные шунты, коллатеральный кровоток

5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия печени и желчных путей:
о Периферически расположенные участки клиновидной формы, четко отграниченные от окружающих тканей
о При инфарктах трансплантата-сообщение с «желчными озерами»
• Сцинтиграфия с коллоидной серой, меченой технецием: «холодный» очаг
• Холесцинтиграфия: сообщение с «желчными озерами» при инфарктах после трансплантации печени

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Трехфазная КТ с контрастным усилением (в т.ч. КТ-ангиография):
— Ценность КТ-ангиографии заключается в возможности обнаружения тромба в печеночной артерии
о УЗИ в В-режиме реального времени и допплерография позволяют выявить дисфункцию аллографта, обнаружить послеоперационные осложнения
о Диагноз «инфаркт печени» может быть выставлен на основании данных КТ- или МР-ангиографии:
— Катерная ангиография обычно резервируется для плановых интервенционных вмешательств (например, для проведения тромболизиса)
• Выбор протокола:
о Многофазная КТ (артериальная, венозная, отсроченная фаза):
± КТ-ангиография
— Вместо КТ-исследования можно выполнить МРТ и МР-ангиографию
— МРТ превосходит КТ в дифференциальной диагностике стеатоза и инфаркта печени
о Катетерная ангиография используется с целью диагностики и лечения

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 57 лет, выполненной через неделю после холецистэктомии, определяется инфаркт печени, обусловленный повреждением артерии во время операции. Обратите внимание на «географический» гиподенсный участок и левой доле печени, хорошо отграниченный от окружающих тканей.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этого же пациента визуализируются клипсы в области левой долевой ветви печеночной артерии; видны также «пятнистые» гиподенсные участки в правой доле печени.

в) Дифференциальная диагностика инфаркта печени:

1. Очаговый стеатоз:
• Может иметь «географический» вид, клиновидную форму
• Проходящие внутри очага неизмененные кровеносные сосуды хорошо заметны при контрастировании
• Характерный МР-признак: подавление сигнала от жировой ткани (GRE в «противофазе»)

2. Абсцесс печени:
• Обычно имеет округлую форму, часто содержит множественные перегородки
• После введения контраста содержимое абсцесса не изменяет свою плотность, периферическая часть становится гиперденсной

3. Травма печени:
• Разрыв печени: гиподенсный участок с неровными, зазубренными краями
• Подкапсульная гематома, сдавливающая край печени
• Травматическое воздействие может приводить к нарушению артериального и портального кровотока, что становится причиной инфаркта в соответствующем сегменте печени

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением (реконструкция с толстыми срезами) после трансплантации печени определяется тромбоз печеночной артерии в области анастомоза, ставший причиной обширного инфаркта аллографта. Интактные участки аллографта, вероятно, кровоснабжаются ветвями воротной вены, однако через непродолжительное время у этого пациента возник некроз паренхимы печени и желчных протоков.
(Справа) На ангиограмме чревного ствола у этого же пациента определяется окклюзия печеночной артерии в области анастомоза и отсутствие артериальных кровеносных сосудов в аллографте.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ятрогенное повреждение:
— При холецистэктомии, других операциях на печени и желчных протоках, внтурипеченочной химиоэмболизации:
Возможно нарушение проходимости печеночной артерии
— Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ)
о Трансплантация печени: стеноз/тромбоз печеночной артерии
о Тупая травма: разрыв печеночной артерии или воротной вены
о Предтромботические состояния:
— Серповидноклеточная анемия, антифосфолипидный синдром и др.
о Васкулиты: узелковый полиартериит, системная красная волчанка и т. д.
о Инфекции: эмфизематозный гепатит- редкое заболевание, сопровождающееся септическим состоянием и развитием шока:
— Обычно возникает у пациентов, страдающих сахарным диабетом
— По аналогии с эмфизематозным пиелонефритом
о Синдром HELLP при беременности (гемолитическая анемия, повышение уровня ферментов печени, тромбоцитопения):
— Обычно является осложнением эклампсии или преэклампсии
• Инфаркт печени возникает редко из-за двойного кровотока по печеночной артерии и воротной вене, а также развитой коллатеральной сети
• Инфаркт нативной печени (не трансплантата) возникает только в случае окклюзии (или сужения просвета) и печеночной артерии, и воротной вены
• Тромбоз печеночной артерии, кровоснабжающей аллографт, чаще всего приводит к его инфаркту, поскольку в процессе трансплантации происходит нарушение коллатерального кровотока:
о Билиарный некроз возникает раньше, чем некроз печени, т.к. желчные протоки имеют только артериальное кровоснабжение

Читайте также: Рулоны с тканями для постельного белья

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Множественные участки некроза, уменьшение объема периферических участков печени с развитием фиброзных изменений в них

3. Микроскопия:
• Застойные изменения, центрилобулярный некроз с наличием геморрагического «ободка» по периферии
• В центре инфарктных участков находится аморфное эозинофильное содержимое, представляющее собой остатки гепатоцитов, подвергшихся некрозу:
о Вокруг некротического ядра располагаются клетки с «пенистой» цитоплазмой (макрофаги)
о На завершающем этапе происходит замещение некротического ядра фиброзно-васкулярной тканью

д) Клинические особенности:

1. Проявления инфаркта печени:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптомы не являются специфическими (боль в правом подреберье или спине, лихорадка) либо отсутствуют вовсе
о При обширном инфаркте: желтуха, асцит
• Инфаркт печени может возникнуть как осложнение ангиографии печеночной артерии или эмболизации
• Лабораторные данные: лейкоцитоз, изменение функциональных печеночных проб

2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Инфаркт печени встречается нечасто
о Сообщается о возникновении тромбоза печеночной артерии после трансплантации печени у 3% взрослых и у 12% детей

3. Течение и прогноз:
• Атрофия паренхимы печени и ее рубцовые изменения, прогрессирующая ликвификация; преимущественное поражение центральных отделов почечных долек и относительная сохранность перипортальной части
• Инфаркт- грозное осложнение трансплантации печени, характеризующееся высокой заболеваемостью и смертностью:
о Часто требуется ретрансплантация
• Осложнения:
о Со стороны нативной печени: печеночная недостаточность, фиброз
о Со стороны трансплантата печени: стриктуры желчных протоков, биломы, абсцесс
о Почечная недостаточность, кома

4. Лечение:
• Реваскуляризация, ретрансплантация; возможно также самостоятельное разрешение

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Артериальный кровоток в печени перед ТВПШ при проведении допплерографии или ангиографии
• После ТВПШ необходимо быть готовым к появлению болевой симптоматики в правом подреберье, лихорадки; развитию шока, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
• Инфаркт печени является одним из состояний, возникающих на фоне беременности (часть HELLP-синдрома); диагностика и лечение при инфаркте должны осуществляться без промедления
• При ишемии могут обнаруживаться сонографические признаки инфаркта; в случае своевременно оказанного лечения ишемические изменения обратимы

2. Советы по интерпретации изображений:
• Сохранность портальных трактов помогает в дифференциальной диагностике инфаркта и абсцесса, биломы или гематомы после биопсии
• Вновь возникшие поражения печени с распределением, соответствующим сосудистым ветвям, в сочетании с функциональными нарушениями позволяют заподозрить инфаркт:
о Обусловленный тромбозом или стенозом печеночной артерии

ж) Список использованной литературы:
1. Chou ММ et al: Extensive hepatic infarction in severe preeclampsia as part of the HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): evolution of CT findings and successful treatment with plasma exchange therapy. Taiwan J Obstet Gynecol. 51 (3):418-20, 2012
2. Cho SK et al: Ischemic liver injuries after hepatic artery embolization in patients with delayed postoperative hemorrhage following hepatobiliary pancreatic surgery. Acta Radiol. 52(4):393-400, 2011
3. Choi SH et al: Hepatic arterial injuries in 3110 patients following percutaneous transhepatic biliary drainage. Radiology. 261(3):969-75, 2011
4. Ebert EC et al: Gastrointestinal and hepatic manifestations of rheumatoid arthritis. Dig DisSci. 56(2):295-302, 2011
5. Ebert EC et al: Gastrointestinal and hepatic manifestations of systemic lupus erythematosus. J Clin Gastroenterol. 45(5):436-41, 2011
6. Letoublon C et al: Hepatic arterial embolization in the management of blunt hepatic trauma: indications and complications. J Trauma. 70(5):1032-6; discussion 1036-7,2011
7. Shah PA et al: Hepatic gas: widening spectrum of causes detected at CT and US in the interventional era. Radiographics. 31 (5): 1403-13, 2011

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.2.2020

Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом