а) Некроз стомы кишечника — темный цвет сформированной стомы.
б) Дифференциальный диагноз. Травмированная стома, гематома, струп только на слизистой.
в) Причины некроза стомы. Недостаточное кровоснабжение: недостаточная мобилизация кишки, неадекватный размер отверстия в брюшной стенке (=> странгуляция), внутреннее узлообра-зование петли кишки вокруг стомы (=> странгуляция), патологическое ожирение с формированием большого «фартука» на передней брюшной стенке и утолщение брыжейки, другие причины ишемии (эмболия, тромбоз).
г) Обследование при некрозе стомы
Необходимый минимальный стандарт:
— Оценка общего состояния больного: сепсис, стабильность гемодинамики и т.д.
— Оценка зоны некроза: введение эндоскопа, прозрачной трубки и подсветки.
• Темная слизистая ограничена надапоневротическим сегментом, ниже определяется розовая слизистая.
• Темная слизистая определяется ниже уровня апоневроза.
Сопутствующие факторы, влияющие на принятие решения:
• Ретроспективный анализ интраоперационных трудностей.
• Стома запланирована как временная или постоянная? => запланированное время закрытия стомы?
• Время появления осложнений после формирования стомы: > 2 недель => оценка дистальных отделов (например, анастомоза): наступило ли заживление?
Виды кишечных стом:
а — концевая стома. Конец кишки вывернут над поверхностью кожи;
б — петлевая стома. Целая петля кишечника выведена над поверхностью кожи и вскрыта для формирования проксимального функционирующего и дистального нефункционирующего конца.
Дистальная часть называется слизистым свищом, поскольку продуцирует обычную слизь;
в — двуствольная стома. Похожа на петлевую стому, за исключением того, что кишечник разделен на две стомы — проксимальную и дистальную.
Дистальная стома функционирует как слизистый свищ.
д) Тактика при некрозе стомы
Выбор времени:
• Подапоневротический некроз => ревизия в экстренном порядке, в противном случае существует риск внутрибрюшной перфорации => абсцесс, кишечный свищ, сепсис.
• Надапоневротический некроз => формирование стриктуры => закрытие или реконструкция стомы в плановом порядке.
Хирургический подход:
• Острая ситуация:
— Ранний период после формирования стомы: релапаротомия => лучшая мобилизация кишки, более широкое отверстие в передней брюшной стенке, ликвидация «фартука» на животе, возможно, перенос на другое место или выбор другого сегмента кишки (например, поперечно-ободочной кишки вместо подвздошной).
— Более 2 недель после формирования стомы: рассмотрение возможности закрытия временной стомы при подтверждении заживления в отключенной кишке (клинически, эндоскопически, рентгенологически).
• Плановая ситуация: реконструкция или перенос стомы на новое место, закрытие стомы.
а — Недоношенный новорожденный с двуствольной колостомой.
б — Послеоперационная петлевая илеостомия.
Выведенный сегмент кишки с перфорационным отверстием вследствие некротизирующего энтероколита.
в — Концевая илеостома и рана, ушитая разгрузочными швами.
Эти структуры могут вызывать технические трудности при наложении калоприемника.
г — Однодетальный калоприемник, установленный у новорожденного.
Обеспечивает большее время ношения и удерживает больший объем кала, чем калоприемники, использовавшиеся ранее.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Факторы, предопределяющие кишечный некроз у пациентов с острой мезентеральной ишемией
Актуальность
Острая мезентеральная ишемия является гастроэнтерологическим и сосудистым неотложным состоянием. Краткосрочная смертность составляет 32-86%. Смертность коррелирует с развитием необратимого некроза кишки. У выживших пациентов после резекции кишки наблюдается синдром короткой кишки.
Результаты недавнего исследования показали, что мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с острой мезентеральной ишемией позволяет снизить частоту резекции кишки и повысить краткосрочную и долгосрочную выживаемость. Поэтому одной и важнейших целей лечения пациентов с данным заболеванием является профилактика прогрессии обратимого некроза в необратимый.
Методы
Выполнено одноцентровое проспективное когортное исследование (2009-2015 гг.) с включением пациентов с острой мезентеральной ишемией.
Первичной конечной точкой исследования было развитие необратимого трансмурального кишечного некроза, подтвержденного гистологическим исследованием в послеоперационном периоде.
Пациенты с острой мезентеральной ишемией, которым не производилась резекция кишки, рассматривались как пациенты без кишечного некроза.
Клинические, биологические и рентгенологические данные сравнивались в регрессивной модели Кокса.
Результаты
В анализ были включены 67 пациентов (43% женщины), средний возраст которых составил 54 года (18-65 лет).
- Причина острой мезентеральной ишемии имела артериальную природу в 61% случаев, венозную — в 37% случаев и неокклюзивную причину у 2% пациентов.
- Резекция кишки и необратимый трансмуральный кишечный некроз имели место у 42% и 34% больных, соответственно.
- Мультивариантный анализ позволил выявить факторы, ассоциированные с развитием трансмурального некроза кишки. К ним относились: полиорганная недостаточность (коэффициент рисков (HR), 3.1, 95% CI: 1.1–8.5; P=0.03), сывороточный уровень лактата >2 ммоль/л (HR: 4.1, 95% CI: 1.4–11.5; P=0.01) и дилатация кишечных петель по данным компьютерной томографии (HR: 2.6, 95% CI: 1.2–5.7; P=0.02).
- Частота трансмурального необратимого некроза кишки повышалась с 3% до 38%, 89% и 100% у больных с 0, 1, 3 и 3 факторами риска, соответственно.
- Площадь под кривой для диагноза кишечного некроза составила 0.936 (95% CI: 0.866–0.997). Показатель зависел от числа предопределяющих факторов.
Заключение
Выявлены 3 предиктора необратимого трансмурального ишемического повреждения кишки, требующего резекции кишки у пациентов с острой мезентеральной ишемией.
Мониторинг этих факторов позволяет избежать лапаротомии, предупредить резекцию, а также осложнения, связанные с некрозом.
Источник: Alexandre Nuzzo, Leon Maggiori, Maxime Ronot, et al. Am J Gastroenterol 2017; 112:597–605.
Тимербулатов Ш.В., Сагитов Р.Б., Султанбаев А.У., Асманов Д.И. Диагностика ишемических повреждений кишечника при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Клиническая и экспериментальная хирургия. 2012. №3. C. 40–52.
Диагностика ишемических повреждений кишечника при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости
Ш.В. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов, А.У. Султанбаев, Д.И. Асманов
Читайте также: Разновидности ткани по значению
Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России
Ишемические повреждения играют важную роль в этиологии, патогенезе заболеваний органов брюшной полости, особую актуальность они приобретают в условиях экстренной хирургии в плане диагностики и оценки степени этих нарушений, выбора патогенетически обоснованных методов коррекции и лечения. Под острой ишемией, как правило, понимают резкое ухудшение (неполная ишемия) или полное прекращение (полная, тотальная ишемия) всех трех основных функций локального кровообращения, а именно: доставки в ткани кислорода, доставки в ткань субстратов окисления и удаления из ткани продуктов тканевого метаболизма [1].
В экстренной абдоминальной хирургии до настоящего времени нерешенными остаются проблемы своевременной диагностики, выбора рациональной тактики при острых ишемических поражениях кишечника (острые нарушения мезентериального кровообращения (ОНМК)), несостоятельности анастомозов после различных оперативных вмешательств на полых органах брюшной полости. По данных различных авторов, показатели летальности при этих состояниях остаются высокими и колеблются от 30% до 75% и более. До настоящего времени общепринятой тактикой после резекции кишечника или в сочетании с восстановлением магистрального кровотока по поводу ОНМК остается программированная релапаротомия для ревизии оставшегося кишечника, области реконструкции мезентериальных сосудов [2, 7, 9, 12, 14, 18, 20]. Сама релапаротомия для данного контингента крайне тяжелых больных является дополнительной травмой, у части больных она является непереносимой. После релапаротомии летальность достигает 56,3% и более [12]. Было показано, что летальность после резекции кишечника без восстановления магистрального кровотока и без программированной релапаротомии снизилась до 20% в отличие от группы больных, перенесших релапаротомию, где летальность составила 65% [16]. Вследствие неадекватной оценки жизнеспособности кишечника некроз прогрессирует у каждого второго больного [12]. В развитии несостоятельности анастомозов пищеварительного тракта наряду с перитонитом, большое значение имеет нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах [5, 10], а также расстройство кровообращения в микроциркуляторном русле и стенки кишки.
Существенная роль в происхождении нарушений в микроциркуляторном русле играет повышение внутрибрюшного давления [4, 5, 8, 11, 15]. Следствием повышения внутрибрюшного давления >15-18 мм.рт.ст. и нарушения микроциркуляции, может являться тромбоз мелких сосудов, с последующим развитием ишемии кишечной стенки [3], а при показателях давления равном 25 мм.рт.ст. и более наступает выраженная ишемия стенки кишки с транслокацией бактерий и токсинов в мезентериальный кровоток и лимфатические сосуды [15].
Важными и окончательно неразработанными остаются вопросы ранней диагностики ишемических повреждений и послеоперационного мониторинга состояния кровообращения, оставшихся отделов кишечника и анастомозов после операции на органах пищеварительного тракта. В клинической практике для оценки кровообращения органов брюшной полости обычно пользуются визуальными признаками и основываются на анализе цвета, блеска серозной оболочки, пульсации брыжеечных сосудов, наличии перистальтических сокращений, характера выпота в брюшной полости [9, 13]. Главным недостатком данного метода является субъективизм оценки указанных признаков. Известно, что даже при наличии перистальтики и пульсации сосудов может наблюдаться продолженный некроз стенки кишки без видимых наружных изменений. Объективная же оценка жизнедеятельности тканей должна основываться на исследовании регионального кровотока и микролимфоциркуляции, и иметь количественное выражение и высокую точность [17].
Целью исследования явилась оценка возможностей лабораторных, эндоскопических, некоторых инструментальных методов диагностики ишемических нарушений кишечника в эксперименте и клинике.
В нашей клинике за последние 10 лет на стационарном лечении находились 238 больных с острой кишечной непроходимостью, в т.ч. 79 больных с явлением выраженной ишемии кишечника (странгуляционная непроходимость — заворот различных отделов кишечника — 5 больных, узлообразование — 2, спаечная непроходимость кишечника -72, острое нарушение мезентериального кровообращения — 124. Всем 79 больным с острой странгуляционной кишечной непроходимостью с некрозом кишечной стенки была выполнена резекция ишемизированных отделов, в т.ч. 68 с формированием первичного анастомоза. Из 124 больных с ОНМК выполнялись резекции различных отделов кишечника в зависимости от распространенности ишемии и некроза кишечной стенки — от сегментарной до субтотальной, обширной резекции тонкой и толстой кишок, в 11 случаях ввиду тотальной гангрены кишечника, ограничились диагностической лапароскопией или лапаротомией.
Рис. Острое нарушение мезентериального кровообращения, некроз купола слепой кишки
Рис. Сегментарный некроз подвздошной кишки при остром мезентериальном тромбозе
В последние годы в клинике принят диагностический алгоритм в предоперационном обследовании и послеоперационном наблюдении указанных больных. Задачами на диагностическом этапе были: уточнение странгуляционного характера, непроходимости кишечника, наличия и степени распространенности ишемии при ОНМК, синдрома интраабдоминальной гипертензии; в послеоперационном периоде: диагностика послеоперационных осложнений, контроль за состоянием оставшейся части кишечника, ранняя диагностика продолженной ишемии, несостоятельности анастомозов, мониторирование интраабдоминального давления. Для решения указанных задач, на этапе диагностики последовательно проводили следующие методы исследования: определяли уровень лактата крови, pH слизистой оболочки желудка, проводили ультразвуковую доплерографию висцеральных ветвей брюшной аорты, определяли уровень внутрибрюшного давления, одновременно проводили обзорную рентгенографию органов брюшной полости, исследовали показатели коагулограммы. При неясном диагнозе, при невозможности исключения других острых хирургических заболеваний или для уточнения степени и распространенности ишемии кишечника, выполняли диагностическую лапароскопию, последнюю для уточнения степени ишемии дополняли интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрией. Для динамического наблюдения в послеоперационном периоде – проведения программированной видеолапароскопии — в зону сомнительных участков кишечника устанавливали разработанное нами видеолапароскопическое устройство (рис. 1).
Читайте также: Что сшить из пайеточной ткани
Рис. 1. Видеолапароскопическое устройство для послеоперационного мониторирования брюшной полости (1-гибкая трубка длиной 40 см из медицинского силикона, на рабочем конце которой размещена миниатюрная видеокамера 2 со светодиодным источником света. Видеокамера соединена с размещенным на противоположном конце трубки дисплеем 3 с выводом изображения на его экран. Трубка снабжена также каналом для подачи воздуха и аспирации 4)
В послеоперационном периоде также проводили исследования уровня лактата крови, pH слизистой оболочки желудка, мониторинг уровня внутрибрюшного давления, программированную видеолапароскопию «опасной» зоны при помощи разработанного нами устройства.
Исследование рН слизистой оболочки проводили при помощи эндоскопического рН-метрического зонда и ацидогастрометра «АГМ-03«.
Внутрибрюшное давление у больных определяли путем измерения давления / в мочевом пузыре или в желудке аппаратом фирмы «Spiegelberg» (Германия), у экспериментальных животных прямым методом, через оставленные в брюшной полости с датчиком давления, катетеры. Для программированной видеолапароскопии, после завершения лапароскопии или резекции кишечника в зону межкишечного анастомоза или сомнительных участков кишечника устанавливали гибкую трубку устройства для видеолапароскопии из медицинского силикона, на рабочем конце которой размещена миниатюрная видеокамера со светодиодным источником света. Осмотр «опасной» зоны проводили по мере необходимости (до 4-5 дней) на экране утсройства. При необходимости расширения зоны осмотра, фиксации конца трубки фибрином, через рабочий канал устройства в брюшную полость вводили воздух до приемлемого обзора.
Описанная манипуляция проводилась без дополнительной анестезии и седатации в условиях палаты и позволила исключить т.н. программированную релапаротомию и контрольно-динамическую лапароскопию (рис. 2).
Рис.2. Послеоперационное видеолапароскопическое мониторирование брюшной полости. Исследование микроциркуляции серозной оболочки кишечника проводилось лазерным анализатором капиллярного кровотока ЛАКК-02
Исходя из анализа результатов диагностики лечения, обобщения опыта клиники, в неотложной абдоминальной хирургии, можно выделить три группы наиболее значимых ишемических повреждений, имеющих различной степени важности этиологическое, патогенетическое значение и требующих также дифференцированных подходов к диагностике и лечению.
I группа ишемических повреждений, как правило, связана с нарушениями проходимости сосудов органа (острая окклюзия — из-за эмболии, тромбоза) — первичная ишемия, которая как вариант локальной ишемии, может быть глобальной (по М.В. Биленко [1]), включающей весь орган или регионарной (включает часть органа). Примерами первичной ишемии органов являются острый тромбоз пузырной артерии с развитием / острого гангренозного бескаменного холецистита у лиц старческого возраста и долгожителей с сердечно-сосудистыми системными заболеваниями, развитие острого нарушения мезентериального кровообращения (эмболия, тромбоз верхней и нижнебрыжеечной артерий) с развитием сегментарного некроза до гангрены кишечника, по такому же механизму развитие инфаркта селезенки, почки, иногда гангренозного аппендицита.
II группа ишемических повреждений, может быть определена как вторичная ишемия органов, обусловленной экстравазальной компрессией и по распространенности и тяжести процесса она практически аналогична ишемии I группы. Примерами ишемии этой группы является острая странгуляционная кишечная непроходимость (заворот, спаечная странгуляция), завороты других органов (желудка, селезенки)), сдавления органных сосудов опухолевидными образованиями, синдром интраабдоминальной гипертензии, абдоминальный компартмент синдром. Особенностью вторичной ишемии следует считать последовательное развитие внутрисосудистого компонента, как правило, в виде тромбоза сосудов среднего и мелкого калибра.
При развитии ишемии III группы, ишемические нарушения не являются определенным этиологическим фактором, их следует рассматривать как отягощающие факторы в развитии патологических процессов и чаще осложнений последних, или послеоперационного периода (например, несостоятельность анастомозов, внутрибрюшная гипертензия и др.).
По нашим данным, исследования уровня лактата в крови, является достоверным методом определения наличия и распространенности ишемических процессов в кишечнике. В норме лактат крови составил 1,38±1,3 ммоль/л. ( n= 28 обследованных).
Как известно, молочная кислота (лактат) является точным маркером кислородной недостаточности и его накопление в сыворотке крови свидетельствует о недостаточной оксигенации тканей органов [19, 21], повышение уровня лактата отражает серьезную циркуляторную недостаточность и является важным показателем тканевой перфузии [6].
На этапе диагностики, у больных с острой странгуляционной кишечной непроходимостью, содержание лактата составило 6,55±1,73 ммоль/л (n=77 больных), острым нарушением мезентерального кровообращения — 8,5±2,6 ммоль/л (n=73 больных). В послеоперационном периоде, при благоприятном его течении, уровень лактата начинает снижаться со 2-х суток, на 4-е сутки составляет в среднем 2,5±2,8 ммоль/л, и нормальных величин достигает на 7-8 сутки. При осложненном течении послеоперационного периода, прогрессировании ишемии кишечной стенки, лактат удерживается постоянно на высоком уровне (5-6 ммоль/л).
В целях изучения роли интраабдоминальной гипертензии в развитии ишемических нарушений органов брюшной полости, а также лактата как маркера ишемии, нами проведены эксперименты на 5 свиньях массой 60-70кг и на 7 поросятах массой 8-10 кг. Указанным животным создавали модель абдоминального компартмент-синдрома путем напряженного пневмоперитонеума под давлением 20 мм.рт.ст. течении двух часов. Уровень лактата в периферической крови до наложения пневмоперитонеума составил 2,6±0,8 ммоль/л, через 1 час в условиях внутрибрюшной гипертензии-8,88±1,67 ммоль/л, через 2 часа — 10,5±2,8 ммоль/л. Следует отметить, что наличие ишемических повреждений у экспериментальных животных было подтверждено гистологическими исследованиями.
Лапароскопия является точным методом диагностики при наличии достаточно выраженных визуальных изменений стенки кишки, сложности возникают при начальных стадиях ишемии (при транзиторной ишемической атаке кишечника). В сомнительных случаях полезным является исследование микроциркуляции серозной оболочки кишечника лазерным анализатором капиллярного кровотока в течение лапароскопии (рис. 3, 4).
Читайте также: Что идет по ткани вдоль кромки
Рис. 3. Аппарат для измерения микроциркуляции ЛАКК-02 (Лазма, Россия)
Рис. 4. Острая спаечная кишечная непроходимость. Измерение микроциркуляции ишемизированной тонкой кишки
Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) дает интегральную информацию по очень большому количеству эритроцитов (
3,4-104) одновременно находящихся в зондируемом объеме тканей и регистрируемый сигнал характеризует кровоток в микрососудах в объеме 1-1,5 мм3 ткани. Характеристика капиллярного кровотока, регистрируемая при ЛДФ, представляет собой параметр (показатель) микроциркуляции (ПМ), которой является функцией от концентрации эритроцитов в зондируемом объеме ткани (№3р) и их усредненной скорости (Vcp): ПМ=№Зр • Vcp. Величина ПМ измеряется в относительных, перфузионных единицах.
Исследования микроциркуляции показали, что при острой странгуляционной кишечной непроходимости, остром мезентериальном тромбозе, ПМ в ишемизированных участках кишечника резко снижен или практически отсутствует. Микроциркуляция кишечной стенки, отступ от краев выраженной ишемии до 10 см остается низкой (снижение ПМ 8-10 усл. ед.), восстановление отмечается на 15 см от зоны ишемии. Следует также отметить, что в спавшейся части кишки выявляется равномерное снижение ПМ на 10-15% протяженностью 20-30 см от зоны выраженной ишемии и такое изменение микроциркуляции нами обозначено как зона рефлекторной ишемии, что с нашей точки зрения, связано с рефлекторным спазмом сосудов (рис. 5, 6). Полученные данные могут помочь в выборе объема резекции при указанных патологических состояниях.
Рис. 5. Показатели микроциркуляции ишемизированной тонкой кишки (а) и после восстановления кровообращения после устранения (б) острой спаечной тонкокишечной непроходимости
Рис. 6. Показатели АЧС. Показатели микроциркуляции ишемизированной тонкой кишки (а) и после восстановления кровообращения после устранения (б) острой спаечной тонко-кишечной непроходимости
Показатели микроциркуляции кишечника по данным ЛДФ при отсутствии острой хирургической патологии органов брюшной полости и c ишемией кишечника представлены в табл. 1.
Табл. 1. Показатели микроциркуляции кишечника по данным ЛДФ при отсутствии острой хирургической патологии органов брюшной полости и c ишемией кишечника
Примечание: ПМ-показатель микроциркуляции; S-среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока; K.V. -коэффициент вариации; Amax CF — максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне 50-90 колебаний/в мин; AmaxLF — в диапазоне 3-12 колебаний/мин; ИЭМ — индекс эффективности микроциркуляции.
Рис. 7. Показатели лактата крови и рН слизистой оболочки при остром нарушении мезентериального кровообращения и острой странгуляционной кишечной непроходимости
Установление нарушений микроциркуляции и подозрение на ишемию кишечника служило основанием для дальнейшего обследования больных (ангиография) и уточнения лечебной тактики. В настоящее время установлено, что спланхническая ишемия не распознается при традиционном (системном) кислородном мониторинге и оценка адекватности тканевой оксигенации в спланхнической области производится методом желудочной или кишечной тонометрии, с определением pH слизистой оболочки желудка [6]. Считается, что только измерение pH является маркером интестинальной ишемии. Показатели рН-метрии слизистой оболочки коррелировали с данными лапароскопии и уровнем лактата крови и были выше 6 (6,2± 1,1). Внутрибрюшная гипертензия является отягощающим фактором при ишемических повреждениях кишечника. По нашим данным, синдром интраабдоминальной гипертензии, как правило, развивается при острой кишечной непроходимости, реже при остром нарушении мезентериального кровообращения (90% и 32% соответственно). На этапе диагностики, уровень, особенно скорость нарастания ВБД, имели большое значение для определения сроков оперативного лечения. При показателях ВБД>25 мм.рт.ст., больным, как правило, выполняли экстренную лапаротомию. В послеоперационном периоде, высокие показатели ВБД (>15 мм .рт.ст.), отсутствие тенденции к нормализации (до 4-5 суток) или наоборот его нарастание, свидетельствовали о возникновении осложнений в виде несостоятельности анастомозов, как правило, по причине прогрессирования ишемии кишечника. Наиболее значимое отрицательное значение СИАГ заключается в резком снижении абдоминального перфузионного давления (АПД) (определяется как разница между средним артериальным и внутрибрюшным давлением) и, следовательно, приводящего к нарушению перфузии тканей и их ишемии. По нашим данным, критические нарушения кровообращения кишечника (выраженная ишемия) наблюдается при показателях абдоминального перфузионного давления ниже 50 мм.рт.ст.
Программированная видеолапароскопия «опасной» зоны в брюшной полости является достаточно информативным методом послеоперационного контроля области анастомозов, возникновения новых очагов ишемии, последствий продолженного тромбоза.
Данный метод исследования использовался у 13 больных в послеоперационном периоде и 8 больных после диагностической лапароскопии при сомнительных данных в оценке ишемии кишечной стенки. В последней группе больных, кроме программированной видеолапароскопии для уточнения диагноза проводились дополнительные методы исследования (УЗДГ, ангиография). В одном случае мониторной видеолапароскопии, были выявлены признаки тяжелой ишемии с некрозом кишки и выполнена лапаротомия. В послеоперационном периоде, из 13 больных, у 3 при эндоскопии была обнаружена прогрессирующая ишемия, несостоятельность анастомозов и больным выполнена релапаротомия, в двух случаях, сегментарный тромбоз оставшейся кишки не был диагностирован, больные были оперированы только при развитии перитонита. Преимуществами данного метода являются значительное снижение травматичности, исключение выполнения программированных релапаротомий, возможность выполнения исследования без общей анестезии и в уровнях палаты.
Таким образом, современные лабораторные и инструментальные методы исследования позволяют диагностировать ишемические состояния при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости как на этапе диагностики до операции, так и в послеоперационном периоде. Использование предложенного комплекса, включающего в т.ч. программированную мониторную видеолапароскопию, позволяет своевременно выявлять и определять степень ишемии, диагностировать послеоперационные осложнения, прогрессирование ишемических повреждений кишечника.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом