Среди профессиональных заболеваний кисти особое внимание заслуживает повреждение полулунной кости. Занимая центральное место в запястье, располагаясь по оси максимальной нагрузки между головчатой костью и лучевой, полулунная кость при физической работе подвергается больше других механическому воздействию. Роль полулунной кости в функции лучезапястного сустава, ее положение и падающая на нее нагрузка объясняют, почему она чаще, чем другие кости, заболевает асептическим некрозом, так называемой болезнью Кинбека (Kienbock), которую ее автор впервые описал в 1910 г.
На основании изучения ряда больных Кинбек дал рентгеновскую картину этого нового заболевания и указал на связь заболевания с профессиональной нагрузкой. В дальнейшем в публикуемых работах появились материалы с большим числом наблюдений, в которых, как правило, подчеркивается этиологическая роль физического труда. Из 24 больных асептическим некрозом полулунной кости, описанных М. Н. Шапиро и Б. Н. Цыпкиным, все без исключения являются людьми физического труда. Влияние физического труда подтверждается и другими многочисленными клиническими и рентгенологическими исследованиями.
По нашим наблюдениям, асептический некроз часто наблюдается у горняков, шлифовщиков, полировщиков, столяров, штукатуров, прачек и у лиц других профессий, значительно нагружающих при работе луче-запястный сустав. Заболевание, по нашим данным, поражает главным образом людей в возрасте от 20 до 60 лет, однако более всего в возрасте 30 лет. По Яроши (Jaroschy), среди 88 больных 29 были женщины, остальные мужчины. По мнению Мюллера (Muller), женщины, наоборот, поражаются чаще мужчин.
Эта точка зрения кажется нам обоснованной в том смысле, что при равных условиях труда женщины легче заболевают асептическим остеонекрозом по сравнению с мужчинами, работающими в этой же профессии. Однако, поскольку мужчины заняты чаще на тяжелых работах в промышленности, легко понять, почему по материалам большинства авторов примерно 2/3 общего числа заболеваний падает на мужчин.
Заболевает чаще правая рука или обе, в зависимости от характера выполняемой работы и степени участия каждой руки. Дополнительной иллюстрацией значения функциональной перегрузки в развитии асептического некроза является заболевание левой кисти у левшей.
Заболевание возникает у нетренированных рабочих, еще не приспособившихся к новой работе. Однако речь может идти и о стажированных немолодых специалистах, которым по условиям производства пришлось выполнять работу, требующую новых или чрезмерных движений.
Название, предложенное Кинбеком, «маляция полулунной кости» вскоре было оставлено, поскольку местных остеомаляций не бывает. В дальнейшем это заболевание было включено в группу так называемых юношеских остеохондропатий под названием остеохондропатий полулунной кости. Мы полагаем, наряду с другими авторами, что, поскольку в отличие от остеохондропатии оно развивается у взрослого человека, когда рост костей уже закончился, и у лиц физического труда, а не у детей и юношей, за ним правильнее сохранить название асептического некроза полулунной кости.
Заболевание чаще развивается исподволь. Вначале как опрос больного, так и объективные клинические данные, как правило, не позволяют поставить уверенного диагноза. В анамнезе удается отметить или однократную травму, или, что чаще, длительную профессиональную перегрузку. Уже Кпнбек в своей работе указал на роль микротравматизации и связанное с ней нарушение кровоснабжения кости, что вызывает характерные костные изменения, надежно устанавливаемые только при рентгенологическом исследовании.
Сейчас никто не сомневается в том, что некроз полулунной кости может быть вызван хронической функциональной перегрузкой, особенно в профессиях тяжелого физического труда (Н. А. Вигдорчик; Г. И. Турнёр; С. А. Рейнберг; В. П. Грацианский; М. А. Шапиро и Б. Н. Цыпкин; Аксгаузен — Axhausen, Ланг — Lang и др.). Рентгенологическая и микроскопическая картина, а также учет профессиональной нагрузки заставляют рассматривать асептический некроз полулуниой кости как последствие суммирования множественных мелких травм с развитием вторичного некроза кости. Рабочий обычно указывает на постепенное развитие болезни, хотя иногда может точно назвать день своего заболевания.
В этих случаях начало заболевания связывается больным с полученной мелкой травмой или даже, чаще, просто с мышечным напряжением — например, поднятием тяжести, явно неадекватным изменениям кости, видимым на рентгенограмме. Нет сомнения, что эти мелкие травмы являются лишь провоцирующим моментом, вскрывающим истинный характер существовавшего до того заболевания.
За врачебной помощью больные обращаются поздно — спустя несколько месяцев, а иногда несколько лет после появления первых ощущений болезненности и скованности в лучезапястном суставе. Отсутствие сильных болей не должно удивлять. Нужно иметь в виду, что болезненна надкостница, в то время как губчатое вещество малочувствительно, а хрящ и вовсе лишен чувствительных нервов. Полулунная же кость покрыта надкостницей лишь на небольшом участке только с тыльной и ладонной поверхностей. Выпуклая же часть кости, сочленяющаяся с лучевой, как и вогнутая сторона, соприкасающаяся с головчатой костью, покрыта хрящом.
Читайте также: Как сшить пальто из ткани барашек
А именно эти отделы, в особенности прилежащие к лучевой кости, поражаются раньше и прежде всего. Поэтому неудивительно, что, пока процесс локализуется в подхрящевой части кости, болезненность отсутствует или слабо выражена. Имеет значение и то обстоятельство, что человек физического труда, выполняющий тяжелую работу, не склонен фиксировать внимание на боли, если они не достигают степени, снижающей трудоспособность. Поэтому жалобы больного ограничиваются указаниями на незначительную болезненность лучезапястного сустава во время работы. Затем жалобы становятся сильнее, боли сохраняются и в покое и присоединяется ограничение движений кисти.
Надавливание и постукивание по полулунной косточке болезненно, как и поколачивание по головке и по оси средней пястной кости, особенно при сжатой в кулак руке. В выраженных случаях отмечаются припухлость с тыла лучезапястного сустава и небольшая деформация. Если рабочий продолжает работу, перенеся нагрузку на здоровую руку, заболевание может возникнуть спустя некоторое время и на здоровой стороне.
Таким образом, клиническая картина укладывается в подостро протекающее воспаление лучезапястного сустава с переходом в хроническое состояние, с ограничением тыльного и ладонного сгибания в лучезапястном суставе и появлением атрфии предплечья и ослаблением силы кисти.
Болезнь Кинбека
В предыдущей статье «Синдром канала Гюйона», было упоминание еще об одной интересной и порой загадочно распространённой патологии кисти, которой за последнее время уделяется мало внимания. Описанное в этой статье заболевание заходит слишком далеко в осложнения, от чего пациент уже не сможет консервативными методами лечения, и уж тем более «самолечением» восстановить кисть. Поговорим теперь про Болезнь Кинбека.
Болезнь Кинбека (m. Kienbock) — остеонекроз полулунной кости. Заболевание имеет и другие синонимы (остеохондропатия полулунной кости, деформирующий остеохондрит запястья, травматический остеопороз костей запястья, лунатомаляция, асептический некроз полулунной кости запястья, аваскулярный некроз полулунной кости), но в настоящее время принято считать корректным именно трактовку «остеонекроз» полулунной кости. Впервые описано австрийским врачом рентгенологом R. Kienbock в 1910 году.
Полулунная кость — одна из восьми костей запястья.
Считается, что причиной развития заболевания может служить однократная травма (падение на ладонь или кисть), а также постоянная травматизация (микротравматизация), что может привести к нарушению кровоснабжения костей запястья.
Поэтому болезнь Кинбека чаще встречается у людей, чья физическая активность связана с высокой нагрузкой на область лучезапястного сустава. Полулунная кость занимает центральное место в запястье, располагаясь между головчатой костью запястья и лучевой костью, и поэтому больше других костей травмируется при физической нагрузке. Заболевание развивается постепенно, и встречается чаще всего у мужчин рабочих профессий: рубщиков, столяров, слесарей, крановщиков, лиц, работающих с вибрирующими устройствами (отбойные молотки, перфораторы, и т.п.). НО, может возникать и у женщин других специальностей: парикмахер, повар, пекарь, кондитер, косметолог, визажист, массажист и т.п. Чаще всего поражается ведущая рука (у правшей — правая, у левшей — левая) при болезни Кинбека. Еще одна из причин развития болезни Кинбека — врожденная короткая локтевая кость. При таком случае давление на полулунную кость возрастает и может развиться остеонекроз полулунной кости (болезнь Кинбека).
Слева — нормальная длина лучевой и локтевой костей, справа — врожденная короткая локтевая кость.
Сущность болезни состоит в постепенно нарастающем асептическом некрозе (или, точнее остеонекрозе) полулунной кости, который со временем приводит к ее фрагментации и полному разрушению. Все это сопровождается болью в запястье, в области лучезапястного сустава. Боль усиливается при движениях и возрастает по мере прогрессирования заболевания.
Место болезненности при болезни Кинбека.
Схематическое изображение болезни Кинбека При тяжелых поражениях полулунной кости область болезненности может быть не такой локальной, а охватывать всю область лучезапястного сустава, запястья
- Первая стадия: Полулунная кость теряет свое кровоснабжение, может возникнуть патологический спонтанный перелом.
- Вторая стадия: Полулунная кость становится слишком твердой, как камень — (склероз кости) из-за недостаточного кровоснабжения.
- Третья стадия: Коллапс полулунной кости. Кость спадается, уменьшается в размерах, фрагментируется (распадается на кусочки), фрагменты кости могут мигрировать.
- Четвертая стадия: Повреждаются соседние кости, что приводит к артрозу суставов запястья.
В дальнейшем рентгенологически определяются, деформация полулунной кости, сплющивание вдоль продольной оси и укорочение в поперечнике. Контуры кости становятся неровными; в центре определяются участки просветления, которые соответствуют зонам рассасывания кости. Не часто, но отмечаются сужение суставной щели, как проявление деформирующего остеоартроза. Также могут определяться рентгенологические признаки ложного сустава полулунной кости, патологические переломы, полулунная кость может стать фрагментированной, т.е. распасться на части.
Читайте также: Сухую ткань не используйте для этого
Рентгенограмма при болезни Кинбека.
В сомнительных случаях, когда рентгенография не позволяет с уверенностью говорить о диагнозе, выполняется КТ или МРТ:
Лечение болезни Кинбека определяется стадией заболевания.
При начальных стадиях заболевания используется иммобилизация (консервативное лечение): лучезапястный сустав обездвиживают специальным ортезом на 3-3,5 недели. Врач травматолог-ортопед подбирает оптимальный вариант ортезирования (лангет, тутор, ортез, повязка из полимерного бинта) с целью создание максимального покоя для полулунной кости. Принимая во внимание и учитывая характеристики материала, конструкцию и функциональность подобранного им ортеза может привести к регрессу заболевания на ранних стадиях, восстановлению кровоснабжения полулунной кости за счет прорастания новых сосудов или усиления-восстановления кровотока по старым кровеносным сосудам. Вопрос восстановления кровотока, иннервации, нормализации периферической нервной системы -берет на себя врач невролог и врач физиотерапевт. Составление поэтапного плана реабилитации и восстановления привычных и профессиональных навыков движения в кисти и лучезапястном суставе пораженной правой или левой руки- это удел врача ЛФК и профессионального инструктора по лечебной физкультуре. Если консервативное лечение привело к успеху, то в дальнейшем обязательны контрольные рентгенограммы каждые 4-6 недель в течение 1 года, наблюдение у травматолога, невролога. И если так случится, что заболевание начнет прогрессировать, то в первую очередь об этом будут знать наблюдающие специалисты, которые своевременно направят пациента на оперативное лечение с последующей поэтапной послеоперационной реабилитацией, которая будет похожа на этапы консервативного лечения, что, по сути, и есть выработанная тактика полного восстановления.
Врач травматолог-ортопед по направлению ортопедической реабилитации, ЛФК и СМ Тарасов А.Б.
Болезнь Кинбека или Кинбока (некроз полулунной кости)
Что такое болезнь Кинбека?
Болезнь Кинбека (Kienböck disease) — это проблема в запястье, связанная с нарушением кровоснабжения полулунной кости. Полулунная — это одна из тех восьми маленьких косточек, которые составляют запястье. В запястье выделяют два ряда: тот, что ближе к предплечью называют проксимальным, другой, который ближе к пальцам — дистальным. Полулунная кость находится в самом центре проксимального ряда, она неразрывно связана с ладьевидной костью, которая соединяет оба ряда запястья. Согласно биомеханическим исследованиям порядка 70% нагрузки на лучезапястный сустав ложатся именно на полулунную кость.
Чем вызвана болезнь Кинбека?
По всей видимости, нет одной точной причины для нарушения кровоснабжения, что приводит к некрозу полулунной кости. Болезнь Кинбека вызвана многими факторами. Эти факторы могут быть связаны с притоком крови (артериальные проблемы), с оттоком крови (венозные проблемы) или особенностями строения костей. Варианты строения костей, предрасполагающие к болезни Кинбека, — это относительное укорочение локтевой кости и особенности строения самой полулунной кости. Некоторые случаи могут быть ассоциированы с подагрой, серповидно-клеточной анемией или церебральным параличом.
Травма, единичная или регулярно повторяющаяся, также может вызвать некроз полулунной кости. В целом, все же, не существует достоверных данных о том, что болезнь Кинбека может считаться профессиональным заболеванием. Следует заметить, что нарушение кровоснабжения полулунной кости накладывает свои особенности на лечение травм запястья и безусловно влияет на прогноз.
Некроз полулунной кости на МРТ
Как поставить диагноз?
Большинство пациентов жалуются на боль запястье, усиливающуюся при нагрузке. При осмотре определяется болезненность в проекции полулунной кости. Первые шаги для диагностики болезни Кинбека — это сбор анамнеза, осмотр и рентгенограммы. Иногда требуются дополнительные исследования, наиболее информативным из которых является магнитно-резонансная томография. Именно МРТ позволяет выявить нарушение кровоснабжения полулунной кости, когда еще нет изменений на рентгенограммах. Также могут применяться компьютерная томография или остеосцинтиграфия.
Что происходит с кистью при этой патологии?
Болезнь Кинбека может иметь различное и непредсказуемое течение. Иногда болезнь удается выявить на самой ранней стадии, когда есть только боль, отек и нормальные рентгенограммы. По мере прогрессирования болезни асептический некроз полулунной кости прогрессирует, рентгенологические и биомеханические изменения становятся более очевидными. В дальнейшем в появляются маленькие переломы, кость распадается на фрагменты и полностью разрушается. После разрушения полулунной кости меняется биомеханика движений, что вызывает чрезмерную нагрузку на суставы запястья и их повреждение. Однако стоит помнить, что далеко не все случаи болезни Кинбека неизменно прогрессируют от начальной стадии до завершающей с тяжелыми нарушениями в запястье.
Лечение болезни Кинбека
Если удается выявить болезнь на ранней стадии возможно выполнение относительно малотравматичной операции с хорошим прогнозом — это укорочение лучевой кости. Благодаря этой процедуре снимается чрезмерное давление с полулунной кости и есть большая вероятность восстановления ее кровоснабжения. При уже случившемся коллапсе (разрушении) полулунной кости ее можно заместить костным трансплантатом, искусственным имплантом или удалить. Кстати, несмотря на кажущуюся травматичность операции по удалению всего проксимального ряда запястья, она может давать неплохие функциональные результаты. На последней стадии заболевания при тотальном поражении запястья рассматриваются варианты эндопротезирования или артродеза кистевого сустава.
Читайте также: Опухоли эпителиальной ткани классификация
Снимок после укорочения лучевой кости
Элегантный способ фиксации остеотомии скобкой.
Консервативное лечение и физиотерапия не оказывают влияния на течение болезни, однако могут уменьшить боль и улучшить функцию кисти.
Изготовление индивидуального фиксатора позволяет снять нагрузку с поврежденного сустава и тем самым уменьшает боль, связанную с болезнью Кинбека.
Что следует ожидать человеку с диагнозом болезнь Кинбека?
Результаты лечения напрямую зависят от стадии заболевания и от скорости его прогрессирования. Оценить скорость развития болезни и эффективность лечения можно только по прошествии нескольких месяцев. В некоторых случаях различные способы лечения могут сочетаться, и не всегда одной операции достаточно.
Случай из практики
Пациентка 26 лет пришла на прием с болью в запястье. До нашей встречи жалобы были уже больше полугода. К моменту осмотра болезнь Кинбека была уже диагностирована, разрушение полулунной кости отчетливо видно на рентгене, стадия 3б.
Коллеги из крупной и уважаемой больницы успели рекомендовать девушке оперативное лечение в объеме тотального артродеза лучезапястного сустава. Конечно, эта операция дает прогнозируемый и уверенный результат: болей в лучезапястном суставе не будет. Но не будет и самого лучезапястного сустава, а значит и сгибания/разгибания в кисти.
На компьютерной томографии были признаки фрагментации полулунной кости.
Мы подробно все обсудили и решили не делать тотальный артродез лучезапястного сустава, ведь потерять движения в крупном суставе в возрасте 26 лет — отнюдь не самая радужная перспектива.
При обнаружении некроза полулунной кости почти всегда я рекомендую начинать с остеотомии лучевой кости. Это относительно безопасная и весьма эффективная операция. Она заключается в пересечении лучевой кости (пилой или остеотомом) с последующей ее фиксацией. При этом сам кистевой сустав и кости запястья даже не затрагиваются. Плюсы в том, что мы, не вмешиваясь в поврежденный сустав, можем значительно улучшить его функцию.
Как же так? Не может быть! Дело в том, что мы действительно не знаем, почему остеотомия работает при болезни Кинбека.
Такой способ лечения болезни Кинбека был открыт случайно: пациент сломал лучевую кость, а после ее сращения сказал своему врачу, что у него прошли боли в кисти, которые он испытывал предыдущий год. Рентгеновский снимки подтвердили изменения в полулунной кости. С тех пор врачи специально делают такие “переломы” с лечебной целью. Есть две теории: биомеханическая — укорочение лучевой кости снимает давление с полулунной, вторая теория сосудистая, скорее магическая — декортикация соседней с поврежденной кости, снимает внутренний отек и тем самым улучшает кровоснабжение всего сегмента. Есть даже доктор из Аргентины, который просто делает отверстие в лучевой кости и докладывает об улучшении течения некроза полулунной кости.
Вот именно подобная мистика и отсутствие четкого простого объяснения механизма работы этой методики заставляет докторов сомневаться в эффективности остеотомии лучевой кости для лечения болезни Кинбека.
Посмотрим на это с другой стороны: что мы теряем в случае неудачи? В общем-то ничего, кроме времени. Сам кистевой сустав остается нетронутым и доступным для любых других вариантов оперативных пособий: кровоснабжаемых трансплантатов, артродезов, различных имплантов, удаления проксимального ряда.
Главное предостережение, которое я хочу дать докторам и пациентам, который столкнулись с болезнью Кинбека: опасайтесь так называемой операции Гранера — это заведомо порочная и неэффективная методика. Сама идея остеотомии и дистракции головчатой кости противоречит всем современным знаниям о биомеханике кистевого сустава. Да, опора головчатой кости на фасетку полулунной возможна, но для этого не надо тянуть ее вниз, для этого надо удалить соседние ладьевидную и трехгранную, как в тетрисе. Удаление проксимального ряда запястья — распространенная процедура, которая может использоваться в том числе и для лечения болезни Кинбека.
Вернемся к нашей героине, которая столкнулась с проблемой запястья накануне свадьбы. За месяц до намеченной даты была выполнена операция — остеотомия лучевой кости.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом