Koppel отличает первичный индуцированный токсинами острый некроз скелетных мышц (их болезнь, вызванную непосредственным токсическим действием лекарства или токсина) от вторичного, обусловленного ишемией мышц после передозировки лекарств, что может быть связано с местным сдавлением мускулатуры при коме, продолжительными эпилептическими припадками и миоклонией, а также гипокалиемией, вызванной хроническим приемом медикаментов.
Факторы, предрасполагающие к развитию острого некроза скелетных мышц, схема его дифференциальной диагностики представлены ниже. Обзор этиологии индуцированного лекарствами и токсинами острого некроза скелетных мышц можно найти в работе Curry и соавт..
Факторы, предрасполагающие к острому некрозу скелетных мышц:
— Дегидратация
— Гипокалиемия, гипофосфатемия, неполноценное питание
— Психическая болезнь
— Возбуждение, спутанность сознания, делирий
— Эндокринопатии (например, гипотиреоз, диабетический кетоацидоз)
— Шок, гипотензия
— Гипоксия, ацидоз
Дифференциальная диагностика острого некроза скелетных мышц:
а) Фармакогенный острый некроз скелетных мышц:
Индуцированный токсином острый некроз скелетных мышц
Вторичный острый некроз скелетных мышц в результате мышечной ишемии при передозировке лекарств
Злокачественная гипертермия
Злокачественный нейролептический синдром
Центральный антихолинергический синдром
Фармакогенный полимиозит/дерматомиозит
б) Мышечная ишемия:
Краш-синдром, повышение внутримышечного давления, шок от наложения жгута
Серповидно-клеточная анемия
Шок и кома
Окклюзионная болезнь артерий
в) Перегрузка мышц:
Марафонский бег, военная тренировка
Эпилептический статус, продолжительные миоклонус или дистония
Возбуждение, делирий
г) Физическое повреждение:
Тепловой удар Ожоги
Инфекции
Вирусные (Коксаки, герпес, ECHO, грипп)
Бактериальные (клостридии, легионелла, брюшной тиф, стафилококки)
д) Нарушение электролитного и водного баланса:
Гипокалиемия, гипернатриемия, гипофосфатемия
Гиперосмотические состояния
Эндокринная дисфункция
Генетические дефекты
Дефицит гликолитических ферментов
Дефицит карнитин-пальмитоилтрансферазы
е) Невропатии:
Полиневропатия
Болезнь двигательных нейронов
Миоглобин. Миоглобин представляет собой глобулярный гемопротеин с молекулярной массой 17 500 Д, содержащий такую же гем-группу, что гемоглобин и цитохромы. Он связывает только одну молекулу кислорода и служит для создания его запаса, расходуемого при кислородном голодании мышцы.
Нормальный уровень сывороточного миоглобина составляет 3—80 мкг/л, а его объем распределения — около 0,4 л/кг. В кровотоке миоглобин связан с а2-глобулином. Его период полужизни составляет примерно 1—3 ч. При остром некрозе скелетных мыши и инфаркте миокарда подъем сывороточного уровня миоглобина происходит раньше, чем креатинкиназы. Когда он превышает 2000 мкг/л, нарушается работа почек.
Когда моча очень концентрированная, особенно при низком ее рН, вливание миоглобина неизменно приводит к острой почечной недостаточности.
При рН 5,6 и ниже миоглобин диссоциирует на ферригемат и глобулин. Ферригемат приводит к нарушению почечной функции и выводится с мочой. При высокой концентрации в моче миоглобина (более 1000 мкг/мл) наблюдается покраснение ее или плазмы. Миоглобин в моче можно обнаружить с помощью индикаторной палочки на кровь (гемоглобин) даже в такой низкой концентрации, как 5—10 мкг/мл.
Отрицательный результат такого теста не исключает возможности острого некроза скелетных мышц. Розовая плазма при ортотолуидин-положительной моче говорит о гемолизе и по крайней мере некоторой гемоглобинемии. Ортотолуидин-положительная на кровь моча без розового окрашивания плазмы обусловлена миоглобинурией (если в моче нет большого количества эритроцитов, связанного с кровотечением в мочевыводящих путях).
Этиологические агенты острого некроза скелетных мышц, индуцированного лекарствами и токсинами
| эта-Аминокапроновая кислота р-Аминосалицилат Амитриптилин Амоксапин Амфетамины Амфотерицин В Антихолинергики Антидепрессанты Антигистаминные средства Антималярийные средства Антипирин 5-Азацитидин Барбитураты Пчелиные ужаления Бензодиазепины Бензтропин* Бетаметазон Безафибрат Бутирофеноны Карбеноксолон Угарный газ Карбромал Катин Губоногие многоножки Хлоралгидрат* Хлоразепат* Хлордиазепоксид Хлоруглеводородные инсектициды Хлорметиазоловое основание Хлорфеноксикислотные гербициды Хлорпромазин Хлорталидон Клофибрат Кодеин Колхицин Меди сульфат Кортикостероиды Кортизон Кокаин Цианид Дексаметазон Декстроморамид Плазмоцид Прокаинамид Прометазон Пропоксифен Протриптилин Перепелиное мясо (1) Хинидин Хинин* Салицилат Седативные средства |
Диаминобензол Диазепам Диазинон* 2,4-Дихлорфеноксиуксусная кислота Дифенгидрамин Дикват Диуретики Доксепин* Доксиламин Эметин Энфлуран Этанол Этхлорвинол Этиленгликоль Этретинат Фенфлурамин Фторацетат 9а-Фторпреднизолон Вдыхание бензина Анестетики общего действия Глютетимид Хаффа болезнь Галоперидол Галлюциногены Героин Шершня ужаления Углеводороды Гидрокортизон Сероводород Гидроксизин* Йод ацетат Изофлуран Изониазид Изопропиловый спирт Изотретиноин Солодка Линдан Литий Лоразепам Ловастатин Локсапин ЛСД Селен Змеиный укус Стрихнин Сукцинилхолин Симпатомиметики Тетраэтилсвинец Теофиллин Тиопентал Тиотиксин Токсафен |
Марихуана р-Мента-1,8-диен* Меперидин* Ртути хлорид Мескалин Метаболические яды Метадон Метамфетамин Метанол Метаквалон* 3,4-Метилендиоксиамфетамин Метилпаратион* Минералкортикоиды Молиндон Моноаминоксидазы ингибиторы Морфин Моксалактам Миорелаксанты Наркотики Нейролептики Нитразепам Орфенадрин* Оксипренолол Пальфий Паракват Паратион* Арахисовое масло Пемолин Пентамидин Перфеназин Феназон Феназопиридин Фенциклидин Фенелзин Фенформин Фенметразин Фенобарбитал Фенотиазины Фенилпропаноламин Фенитоин Фосфор Фосфин Триазолам 2,4,5-Трихлорфеноксиуксусная кислота Триэтилентетрамина дигидрохлорид Триметоприм + сульфаметоксазол Толуол Вазопрессин Витамина А производные Вех пятнистый |
* Личные наблюдения редактора сайта МедУнивер, не найденные в литературе
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Сухая гангрена — симптомы и лечение
Что такое сухая гангрена? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Манасяна К.В., сосудистого хирурга со стажем в 10 лет.