Koppel отличает первичный индуцированный токсинами острый некроз скелетных мышц (их болезнь, вызванную непосредственным токсическим действием лекарства или токсина) от вторичного, обусловленного ишемией мышц после передозировки лекарств, что может быть связано с местным сдавлением мускулатуры при коме, продолжительными эпилептическими припадками и миоклонией, а также гипокалиемией, вызванной хроническим приемом медикаментов.
Факторы, предрасполагающие к развитию острого некроза скелетных мышц, схема его дифференциальной диагностики представлены ниже. Обзор этиологии индуцированного лекарствами и токсинами острого некроза скелетных мышц можно найти в работе Curry и соавт..
Факторы, предрасполагающие к острому некрозу скелетных мышц:
— Дегидратация
— Гипокалиемия, гипофосфатемия, неполноценное питание
— Психическая болезнь
— Возбуждение, спутанность сознания, делирий
— Эндокринопатии (например, гипотиреоз, диабетический кетоацидоз)
— Шок, гипотензия
— Гипоксия, ацидоз
Дифференциальная диагностика острого некроза скелетных мышц:
а) Фармакогенный острый некроз скелетных мышц:
Индуцированный токсином острый некроз скелетных мышц
Вторичный острый некроз скелетных мышц в результате мышечной ишемии при передозировке лекарств
Злокачественная гипертермия
Злокачественный нейролептический синдром
Центральный антихолинергический синдром
Фармакогенный полимиозит/дерматомиозит
б) Мышечная ишемия:
Краш-синдром, повышение внутримышечного давления, шок от наложения жгута
Серповидно-клеточная анемия
Шок и кома
Окклюзионная болезнь артерий
в) Перегрузка мышц:
Марафонский бег, военная тренировка
Эпилептический статус, продолжительные миоклонус или дистония
Возбуждение, делирий
г) Физическое повреждение:
Тепловой удар Ожоги
Инфекции
Вирусные (Коксаки, герпес, ECHO, грипп)
Бактериальные (клостридии, легионелла, брюшной тиф, стафилококки)
д) Нарушение электролитного и водного баланса:
Гипокалиемия, гипернатриемия, гипофосфатемия
Гиперосмотические состояния
Эндокринная дисфункция
Генетические дефекты
Дефицит гликолитических ферментов
Дефицит карнитин-пальмитоилтрансферазы
е) Невропатии:
Полиневропатия
Болезнь двигательных нейронов
Миоглобин. Миоглобин представляет собой глобулярный гемопротеин с молекулярной массой 17 500 Д, содержащий такую же гем-группу, что гемоглобин и цитохромы. Он связывает только одну молекулу кислорода и служит для создания его запаса, расходуемого при кислородном голодании мышцы.
Нормальный уровень сывороточного миоглобина составляет 3—80 мкг/л, а его объем распределения — около 0,4 л/кг. В кровотоке миоглобин связан с а2-глобулином. Его период полужизни составляет примерно 1—3 ч. При остром некрозе скелетных мыши и инфаркте миокарда подъем сывороточного уровня миоглобина происходит раньше, чем креатинкиназы. Когда он превышает 2000 мкг/л, нарушается работа почек.
Когда моча очень концентрированная, особенно при низком ее рН, вливание миоглобина неизменно приводит к острой почечной недостаточности.
При рН 5,6 и ниже миоглобин диссоциирует на ферригемат и глобулин. Ферригемат приводит к нарушению почечной функции и выводится с мочой. При высокой концентрации в моче миоглобина (более 1000 мкг/мл) наблюдается покраснение ее или плазмы. Миоглобин в моче можно обнаружить с помощью индикаторной палочки на кровь (гемоглобин) даже в такой низкой концентрации, как 5—10 мкг/мл.
Отрицательный результат такого теста не исключает возможности острого некроза скелетных мышц. Розовая плазма при ортотолуидин-положительной моче говорит о гемолизе и по крайней мере некоторой гемоглобинемии. Ортотолуидин-положительная на кровь моча без розового окрашивания плазмы обусловлена миоглобинурией (если в моче нет большого количества эритроцитов, связанного с кровотечением в мочевыводящих путях).
Читайте также: Какую ткань лучше выбрать для пошива постельного белья
Этиологические агенты острого некроза скелетных мышц, индуцированного лекарствами и токсинами
| эта-Аминокапроновая кислота р-Аминосалицилат Амитриптилин Амоксапин Амфетамины Амфотерицин В Антихолинергики Антидепрессанты Антигистаминные средства Антималярийные средства Антипирин 5-Азацитидин Барбитураты Пчелиные ужаления Бензодиазепины Бензтропин* Бетаметазон Безафибрат Бутирофеноны Карбеноксолон Угарный газ Карбромал Катин Губоногие многоножки Хлоралгидрат* Хлоразепат* Хлордиазепоксид Хлоруглеводородные инсектициды Хлорметиазоловое основание Хлорфеноксикислотные гербициды Хлорпромазин Хлорталидон Клофибрат Кодеин Колхицин Меди сульфат Кортикостероиды Кортизон Кокаин Цианид Дексаметазон Декстроморамид Плазмоцид Прокаинамид Прометазон Пропоксифен Протриптилин Перепелиное мясо (1) Хинидин Хинин* Салицилат Седативные средства |
Диаминобензол Диазепам Диазинон* 2,4-Дихлорфеноксиуксусная кислота Дифенгидрамин Дикват Диуретики Доксепин* Доксиламин Эметин Энфлуран Этанол Этхлорвинол Этиленгликоль Этретинат Фенфлурамин Фторацетат 9а-Фторпреднизолон Вдыхание бензина Анестетики общего действия Глютетимид Хаффа болезнь Галоперидол Галлюциногены Героин Шершня ужаления Углеводороды Гидрокортизон Сероводород Гидроксизин* Йод ацетат Изофлуран Изониазид Изопропиловый спирт Изотретиноин Солодка Линдан Литий Лоразепам Ловастатин Локсапин ЛСД Селен Змеиный укус Стрихнин Сукцинилхолин Симпатомиметики Тетраэтилсвинец Теофиллин Тиопентал Тиотиксин Токсафен |
Марихуана р-Мента-1,8-диен* Меперидин* Ртути хлорид Мескалин Метаболические яды Метадон Метамфетамин Метанол Метаквалон* 3,4-Метилендиоксиамфетамин Метилпаратион* Минералкортикоиды Молиндон Моноаминоксидазы ингибиторы Морфин Моксалактам Миорелаксанты Наркотики Нейролептики Нитразепам Орфенадрин* Оксипренолол Пальфий Паракват Паратион* Арахисовое масло Пемолин Пентамидин Перфеназин Феназон Феназопиридин Фенциклидин Фенелзин Фенформин Фенметразин Фенобарбитал Фенотиазины Фенилпропаноламин Фенитоин Фосфор Фосфин Триазолам 2,4,5-Трихлорфеноксиуксусная кислота Триэтилентетрамина дигидрохлорид Триметоприм + сульфаметоксазол Толуол Вазопрессин Витамина А производные Вех пятнистый |
* Личные наблюдения редактора сайта МедУнивер, не найденные в литературе
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Разрывы сердца при инфаркте
Используйте навигацию по текущей странице
Разрыв сердца — это нарушение целостности стенок сердца, которое чаще всего встречается как осложнение острого инфаркта миокарда (гибели участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему) и сопровождается высокой смертностью. У большинства больных происходит разрыв стенки левого желудочка, реже – правого желудочка, еще реже – межжелудочковой перегородки (перегородки между левым и правым желудочками сердца) и папиллярных мышц (внутренние мышцы сердца, обеспечивающие движение клапанов).
Вероятность разрыва сердца
Разрывы сердца возникают при инфаркте миокарда в 3% случаев, чаще в первую неделю (в 50% случаев) первого, как правило, переднего обширного трансмурального «ИМ с зубцом Q» и у пожилых женщин. В дальнейшем риск развития разрыва снижается по мере формирования постинфарктного рубца Разрывы сердца являются причиной летальности в 15% случаев и занимают 3-е место после фибрилляции желудочков и коронарного шунтирования.
Разрывы сердца обычно происходят в интервале от первых суток инфаркта миокарда до 3 недель и имеют два пика в первые 24 часа и на 4— 7-й день от начала инфаркта миокарда. Подавляющая часть больных с разрывами сердца гибнет от гемоперикарда в течение нескольких минут.
Читайте также: Ткань цифра серая рип стоп
Классификация
- ранними (возникают чаще, в 80% случаев), пик — 3—5-й дни инфаркта миокарда, когда еще нет рубцевания,
- поздними — вследствие истончения некротизированного участка,
По локализации
По клиническому развитию:
- медленнотекущими,
- подострыми (в течение нескольких часов с клиническими симптомами нарастающей тампонады сердца, когда еще возможно помочь больному),
- острыми, одномоментными (с острой гемотампонадой).
Наружные разрывы свободной стенки левого желудочка сердца (встречаются у 2—10% больных инфаркта миокарда) с истечением крови из левого желудочка в полость перикарда (быстро заполняющей ее) и развитием тампонады сердца, чаще возникают между 1-м и 21-м днем и встречаются в зоне обширного (более 20% площади миокарда) трансмурального инфаркта миокарда передней стенки или заднебокового сегмента левого желудочка (особенно у гипертоников) и в 10—20% случаев ответственны за больничную летальность от инфаркта миокарда. Левый желудочек подвержен таким разрывам в 7 раз чаще, чем правый желудочек. Разрывы часты у пожилых женщин (старше 60 лет) между 1-м днем и 3 неделями трансмурального инфаркта миокарда и у гипертоников.
Причины разрывов сердца
- Истончение стенки левого желудочка,
- Некроз стенки миокарда на всю толщу (трансмуральный инфаркт)
- Попадание крови в зону ишемии (что ослабляет миокард);
- Неблагоприятное влияние тромболитиков на организацию коллагена и его синтез в зоне инфаркта;
- Рассасывание коллагена вследствие наплыва лимфоцитов в зону инфаркта миокарда;
- Плохое развитие коллатералей;
- Неадекватное моделирование миокарда;
- Нагрузка на стенку миокарда в «жесткой» зоне некроза в период систолы и разрывы микроструктур миокарда;
- Сохраняющееся высокое АД в первые дни инфаркта миокарда;
- Поздняя госпитализация (12—24 ч);
- Сохраняющийся кашель, рвота или состояние психодвигательного возбуждения;
- Распространенный инфаркт миокарда (более 20% площади миокарда);
- Возможное продолжение инфаркта миокарда (поздние разрывы).
Диагностика
Анализ анамнеза заболевания и жалоб, когда появились боли в груди, слабость, с чем пациент связывает появление этих симптомов, были ли травмы грудной клетки, отмечал ли пациент приступы загрудинных болей ранее, имеет ли ишемическую болезнь сердца), переносил ли ранее инфаркт миокарда.
Физикальный осмотр. При аускультации сердца определяются характерные шумы. Этот шум часто сопровождается дрожанием в околосердечной области. При разрыве или отрыве папиллярной мышцы появляется выраженная недостаточность клапана, сопровождающаяся систолическим шумом над всей областью сердца, особенно над его верхушкой.
Определение тропонина Т или I крови помогает выявить наличие острого инфаркта миокарда.
Развернутая коагулограмма позволяет определить повышенную свертываемость крови, значительный расход факторов свертывания, выявить появление в крови продуктов распада.
Электрокардиография (ЭКГ). При разрыве сердца на ЭКГ продолжает определяться синусовый или замещающий его ритм. Определяется электромеханическая диссоциация – несоответствие между наличием ритма сердца на ЭКГ и отсутствием нормального тока крови (отсутствие пульса и артериального давления, или слабый пульс и низкое артериальное давление). Со временем нормальный ритм урежается (становится редким), сменяется единичными ударами сердца и развивается остановка сердца.
Читайте также: Ткань для украшения праздниками
Эхокардиография (ЭхоКГ). При эхокардиографическом исследовании определяется расположение разрыва сердца, его размеры, оценивается накопление крови в полости перикарда (околосердечной сумки), выявляется изменение тока крови при нарушении функции клапанов сердца (например, при разрыве папиллярных мышц – внутренних мышц сердца, обеспечивающих движение клапанов).
Лечение разрыва сердца
Шанс дает только хирургическое лечение. Предоперационный период очень короткий, только во время подготовки операционной, так как оперативное лечение должно быть экстренным. В предоперационном периоде возможна попытка стабилизации гемодинамики. Для этого применяют:
- внутриаортальную баллонную контрпульсацию – имплантацию механического устройства для временной поддержки насосной функции сердца. Данный метод позволяет понизить нагрузку сердца и повысить кровоснабжение всех органов, в том числе собственных артерий сердца;
- внутривенное капельное введение растворов из группы нитратов;
- перикардиоцентез — уменьшает тампонаду сердца кровью.
Хирургическое лечение подразумевает открытую операцию, с ушиванием разрыва миокарда с постановкой заплаты и восстановление его кровоснабжения.
Осложнения и последствия
Каждый больной с разрывом сердца быстро погибает при отсутствии экстренного хирургического лечения. Даже пациенты с маленьким разрывом сердца, самостоятельно закрывшимся, крайне редко живут более 2-х месяцев без проведении операции.
Профилактика разрыва сердца
Профилактика возникновения ишемической болезни сердца:
- нормализация уровня холестерина в крови: отказ от приема жирной пищи, при наличии повышенного уровня холестерина – терапия холестерин-снижающими препаратами;
- отказ от курения;
- нормализация артериального давления (поддержание артериального давления в пределах от 90/60 мм рт.ст. до 140/90 мм рт.ст.).
- Своевременное обращение за медицинской помощью при появлении длительного (более 5 минут) приступа загрудинных болей.
- Своевременная диагностика и лечение ишемической болезни сердца обеспечивает профилактику инфаркта миокарда как основной причины разрывов сердца.
- Раннее полноценное лечение имеющегося инфаркта миокарда.
Разрыв сердца — одна из основных причин смерти пациентов с острым инфарктом миокарда. Частота разрывов сердца резко увеличивается по мере старения человека и составляет около 4% у лиц до 50 лет, 20% — у больных в возрасте 50—59 лет, более 30% — у лиц старше 60 лет. Вероятность разрыва сердца не зависит от размера зоны некроза. С высоким риском развития разрыва сердца связаны пожилой возраст, женский пол, первый передний обширный трансмуральный ИМ с более чем 20% зоной поражения левого желудочка, слабое развитие коллатерального кровообращения, нижняя локализация инфаркта миокарда, наличие артериальной гипертензии или сахарного диабета в анамнезе, чрезмерная двигательная активность в острый период инфаркта миокарда, проведение тромболитической терапии позднее 14 часов от начала развития инфаркта миокарда.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом
- Правообладателям
- Политика конфиденциальности