Некроз тканей лимфатических узлов

а) Терминология:
• Гистиоцитарный некротический лимфаденит
• Синоним: болезнь Кикучи-Фудзимото
• Доброкачественный идиопатический некротизирующий шейный лимфаденит, встречающихся у выходцев из Азии молодого возраста

б) Визуализация:
• Однородные, незначительно увеличенные лимфоузлы с одной стороны шеи с воспалительной исчерченностью окружающих тканей
• Задние шейные и яремные лимфоузлы
• При визуализации узлы выглядят солидными или могут иметь кольцо накопления контраста, но признаки некроза встречаются не всегда

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Увеличение лимфоузлов шеи, преимущественно слева. Узлы имеют четкие контуры, кальцификатов нет, равномерно неинтенсивно накапливают контраст. Узлы выглядят спаянными, также отмечается исчерченность окружающей клетчатки.
(Справа) При КТ с КУ видны множественные увеличенные лимфатические узлы левой яремной цепи. У некоторых узлов имеется кольцо накопления контраста. Окружающая узлы клетчатка воспалены. (Слева) УЗИ в продольной проекции, крупный гипоэхогенный узел задней поверхности шеи. Корковый слой узла гипертрофирован, но структура ворот сохранена. Пациент страдает гистиоцитарным некротизирующим лимфаденитом (Кикучи-Фудзимото). Обратите внимание на отсутствие отека мягких тканей, некроза узлов или спаянности.
(Справа) Энергетическая допплерография, этот же пациент Выраженное усиление кровоснабжения ворот лимфоузла и близлежащего коркового слоя. Это классический внешний вид гистиоцитарного некротизирующего лимфаденита.

в) Дифференциальная диагностика:
• Поражение лимфоузлов при неходжкинской лимфоме
• Системные метастазы в лимфоузлах
• Болезнь кошачьей царапины
• Туберкулезное поражение

г) Патология:
• Коагуляционный некроз кортикального и паракортикального слоев
• Инфильтарция гистиоцитами и иммунобластами
• Возможно, патогенез обусловлен чрезмерным T-клеточным иммунным ответом на различные неспецифические стимулы
• У больных повышен риск развития системной красной волчанки
• Высокая частота встречаемость у жителей Японии и других регионов Азии может быть связана с особенностями генов HLA

д) Клинические особенности:
• Чаще всего у азиаток на третьем десятке жизни
• Одностороннее болезненное увеличение задних шейных лимфоузлов, высокая лихорадка
• У 30-50% больных имеются и другие симптомы
• Обычно разрешается без какого-либо лечения в течение 1-4 месяцев

е) Диагностическая памятка:
• Симптомы, данные визуализации и гистологического исследования аналогичны таковым при лимфоме
• Для постановки диагноза требуется эксцизионная биопсия

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.1.2021

Гистиоцитарный некротический лимфаденит на УЗИ

Гистиоцитарный некротический лимфаденит на УЗИ (болезнь Кикучи-Фуджимото)
Ключевые факты. Терминология. Синоним: болезнь Кикучи-Фуджимото
Данные ультразвукового исследования

В большинстве случаев на УЗИ регистрируется (> 80%) овальная или эллиптическа форма лимфоузлов, в меньшей степени форма округлая
Множественный, но дискретный, реже спаянный с окружающими тканями конгломерат лимфоузлов
Большинство из них с нечеткой границей (67%) из-за воспалительного периаденита
Эхогенный окружающий ободок распространен (76%); может представлять перинодальные воспалительные изменения
Интранодальный некроз, как правило, является микроскопическим, а грубый интранодальный некроз — редкостью (имитирует туберкулез).
Большинство (67-87%) показывают сохраненную эхогенную сердцевину, иногда с плохо выраженным мохнатым видом
На УЗИ лимфоузел гипоэхогенный (100%) с внутрузловой сосудистой сетью (83-92%)
Общий сонографический внешний вид может быть очень похож на реактивную лимфаденопатию

Основной дифференциальный диагноз

Реактивные лимфатические узлы
Туберкулезные лимфатические узлы
Узлы неходжкинской лимфомы
Системные узловые метастазы

Клинические проблемы

Отношение Женщины: Мужчины = 1-2: 1
Высокая распространенность среди азиатских пациентов (особенно японцев)
Доброкачественная, самоограниченная со спонтанным разрешением аденопатия

Диагностический контрольный список

Односторонние, овальные / эллиптические, слегка увеличенные, гипоэхогенные, дискретные (не спаянные) лимфатические узлы (уровни II-V) у молодых азиатских пациенток
Цитология или биопсия для подтверждения диагноза, если изменения на визуализации совпадают с другими лимфаденопатиями и длительным течением заболевания

Терминология. Сокращения. Гистиоцитарный некротический лимфаденит (ГНЛ). Синонимы. Болезнь Кикучи. Болезнь Кикучи-Фуджимото
Определение. Некротический лимфаденит с преобладающей гистиоцитарной инфильтрацией

Основные характеристики при ультразвуковом сканировании

Лучший диагностический признак на УЗИ — односторонние, овальные / эллиптические, слегка увеличенные, гипоэхогенные, дискретные лимфатические узлы (уровни II-V) у молодых азиатских пациенток
Расположение. Задний треугольник шеи или внутренняя яремная цепь. Большинство на уровнях II и V. Односторонние изменения встречаются чаще, чем двусторонние
Размер. Обычно 0,5-4,0 см (в среднем: 1,6 см), меньше лимфомных узлов
Рекомендации по визуализации. Лучший инструмент для диагностики — сонография лучше всего показывает некроз, также сразу можно провести тонкоигольную биопсию под контролем УЗИ

Ультрасонографические данные

Серошкальное УЗИ. Большинство лимфоузлов имеют (> 80%) овальную или эллиптическую форму, меньшинство округлую. Многочисленные, но дискретные, редко спаянные с окружающими тканями имеют конгломератный внешний вид. Эллиптическое отношение формы [короткая ось: длинная ось (S: L) Результаты КТ. Переменные изображения отображаются в зависимости от степени некроза. Однородно усиливающиеся, сплошные узлы. Измененные, центрально гиподенсивные узлы. Перинодальные активные изменения, который предлагает воспалительный процесс
МРТ данные
• T2WI. Центральные, неусиливающиеся, некротически выглядящие области не гиперинтенсивные
• T1WI C + FS. Солидно усиливающие или усиливающие периферию лимфоузлов
Результаты ядерной медицины. ПЭТ / КТ. Увеличенное поглощение FDG в увеличенных узлах. Имитирует неходжкинскую лимфому (НХЛ)

Читайте также: Как сделать кролика из ткани своими

Дифференциальная диагностика при ультразвуковом сканировании

Реактивные лимфатические узлы. Похожи на узлы неходжкинской лимфоме, часто имеют двусторонний и симметричный характер. При лимфоме обычно имеется длительное клиническое течение
Туберкулезные лимфатические узлы. Некроз является ранним и распространенным явлением; смещенная внутригрудная сосудистая сеть. Матирование и воротниковый абсцесс ± интранодальная кальцификация в узлах после лечения
Узлы неходжкинской лимфомы. Группа пожилых пациентов; большие, более круглые лимфоузлы ан УЗИ. Большинство с ретикулярным или псевдосолидным рисунком. Смешанная сосудистая система, интранодальный кровоток более выражен, чем периферический
Системные узловые метастазы. Круглые сплошные лимфоузлы с отсутствием ворот, ± интранодальный некроз ± кальцификация. Периферический сосудистый рисунок и известный первичный опухолевый очаг
Болезнь кошачьих царапин. Региональная аденопатия после царапины. Рукавовлекается чаще, чем шея и обычно встречается у детей и подростков

Патология. Основные характеристики. Этиология. Предполагаемые вирусные или аутоиммунные причины: возможно, избыточный T-клеточный иммунный ответ на несколько организмов или стимулы у генетически предрасположенных людей. Токсоплазма, иерсинии, HHV-6, HHV-8, EBV, парвовирус B19; у всех есть подтверждающие и противоречивые данные.
Генетика. Более высокая частота встречаемости генов HLA класса II, особенно аллелей DPA * 01 и DPB1 * 0202. Крайне редко встречается у кавказских пациентов, но относительно часто встречается у азиатских пациентов, что согласуется с эпидемиологией с преобладанием азиатских стран.
Связанные аномалии. Хорошо сообщалось о повышенной заболеваемости системной красной волчанкой (СКВ). Связано с другими аутоиммунными нарушениями: тиреоидит Хашимото, полимиозит, смешанная болезнь соединительной ткани, болезнь Стилла, аутоиммунный гепатит, антифосфолипидный синдром. Сообщения об ассоциациях со злокачественными новообразованиями, менингитом, кардиостимуляторами
Микроскопические особенности. В лимфоузлах обнаруживается корковый и паракортикальный коагуляционный некроз. Некроз является микроскопическим и редко макроскопическим. Присутствует клеточный инфильтрат гистиоцитов и иммунобластов

Клинические проблемы и проявления болезни Кикучи-Фуджимото

Наиболее распространенные признаки / симптомы. Острая подострая болезненная шейная лимфаденопатия. Около 90% включают задний треугольник и примерно 90% односторонние изменения на УЗИ. Размер лимфатического узла в большинстве случаев составляет 0,5-4,0 см. 30-50% пациентов имеют низкую температуру. Верхний дыхательный продром. Лабораторный тест обычно нормальный. Больной может иметь лейкопению, повышенное СОЭ, сывороточную ЛДГ и АСТ, атипичные лимфоциты периферической крови
Другие признаки и симптомы. Генерализованная лимфаденопатия (1-22%). Потеря веса, тошнота, рвота, ночные поты. Пирексия неизвестного происхождения. Наружные проявления кожи (30-50%). При осмотре поражение кожи или костного мозга, гепатоспленомегалия, дисфункция печени. Кожное проявление чаще встречается у пациентов мужского пола. Широкий спектр дерматологических паттернов от сыпи до макулопапулезных высыпаний. В основном влияет на лицо и верхнюю часть тела

• Возраст. Молодые люди, средний возраст 25 лет
• Пол. Болезнь преобладает у взрослых женщин. Женщины: Мужчины = 1-2: 1. У детей Мальчики> Девочки
• Эпидемиология. Высокая распространенность среди азиатских наций, особенно японских пациентов
Естественная история и прогноз
• Доброкачественная, самоограниченная болезнь. Длится 1-4 месяца. Спонтанное разрешение аденопатии
• Низкая частота рецидивов 3-4%
• Редко сложный курс с плохим результатом. Чаще встречается при экстранодальном поражении. Легочное кровотечение, сердечная недостаточность, фатальный гемофагоцитарный синдром

Лечение. Симптоматическая: анальгетики, жаропонижающие, отдых
Итог

Метастатическое поражение шейных лимфатических узлов

Шейные лимфатические узлы являются частым местом метастазирования злокачественных опухолей, первичный очаг которых располагается в области головы и шеи. К ним, например, относятся плоскоклеточный рак верхних отделов дыхательных путей, а также метастазы рака слюнных желез и щитовидной железы.

Наиболее распространенным клиническим признаком является увеличивающееся образование шеи, которое обычно обнаруживается пациентом или его врачом. При подозрении на метастатическое поражения лимфатических узлов шеи для диагностики и определения наилучшей тактики лечения потребуется осмотр врачом-онкологом, инструментальные методы и биопсия.

Иногда новообразования вне области головы и шеи могут неожиданно метастазировать в шейные лимфатические узлы, что требует особенно тщательной диагностики для выявления первичного очага.

Лечение будет зависеть от типа и локализации первичной опухоли, которая распространилась в лимфатические узлы шеи, и, скорее всего, будет включать в себя комбинацию хирургического вмешательства, лучевой терапии и/или химиотерапии.

Читайте также: Обшить круглый стул тканью своими руками

Иммунофлюоресцентная визуализация метастатических клеток меланомы (красные) внутри лимфатических сосудов (зеленые). Масштабная линейка: 100 мкм
(Science Advances/Michael Detmar Group ©)

Из чего состоит лимфатическая система шеи

Лимфатическая система шеи включает в себя сосуды и узлы.

Лимфатические капилляры — это тонкостенные структуры, состоящие из одного слоя эндотелиальных клеток. Они находятся во всех тканях организма и, объединяясь друг с другом, способствуют оттоку лимфатической жидкости в более крупные лимфатические сосуды.

Стенка лимфатических сосудов состоит из трех слоев: внутреннего слоя эндотелиальных клеток, среднего мышечного слоя и внешнего слоя соединительной ткани. В лимфатических сосудах гораздо больше клапанов, чем в венозных, при этом циркуляция лимфы полностью зависит от сжатия сосудов окружающими мышцами. Лимфатические сосуды дренируют лимфу в лимфатические узлы.

В среднем на каждой стороне шеи расположено до 75 лимфатических узлов. Снаружи узел покрывает капсула, под которой располагается субкапсулярные синусы – место куда попадает лимфатическая жидкость из приносящих лимфатических сосудов. Жидкость проходит сквозь ткань лимфатического узла, которая состоит из коркового и мозгового вещества, а затем выходит через ворота лимфатического узла и попадает в отводящие лимфатические сосуды. В итоге лимфа попадает в венозную систему в месте соустья внутренней яремной и подключичной вены.

Анатомическая структура лимфатического узла (Alila Medical Media/ Shutterstock ©)

Классификация лимфатических узлов шеи

На данный момент во всем мире рекомендована к использованию классификация Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer (AJCC)) 8 издания от 2018 года:

Уровень I (IA и IB): подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы;
Уровень II (IIA и IIB): верхняя яремная группа (делится на 2 подуровня, границей между которыми является добавочный нерв);
Уровень III: средняя яремная группа;
Уровень IV: нижняя яремная группа;
Уровень V (VА и VB): лимфатические узлы заднего треугольника шеи;
Уровень VI: передние шейные лимфатические узлы;
Уровень VII: верхние медиастинальные лимфатические узлы.

Уровни лимфатических узлов шеи (Tenese Winslow LLC ©)

Диагностика

Осмотр

При пальпации шеи врач обращает внимание на расположение, размер, плотность и подвижность каждого узла. Особое внимание уделяется узлам, которые кажутся фиксированными к подлежащим сосудисто-нервным структурам и внутренним органам. Описание каждого узла становится важной частью медицинской документации, которая в дальнейшем может использоваться для оценки эффекта лечения.

Лучевые методы

Преимуществами УЗИ перед другими методами визуализации являются цена, скорость исследования и низкая лучевая нагрузка на пациента.

Ультразвуковыми признаками метастатического поражения лимфатических узлов может быть образование сферической формы, нарушение структуры, нечеткие границы, наличие центрального некроза и др.

Поскольку не всегда по УЗИ можно с уверенностью сказать является лимфатический узел пораженным или нет, иногда одновременно выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием материала из этого узла. Результат цитологического исследования зависит от навыков врача УЗИ и качества образца (т.е. наличия достаточного количества репрезентативных клеток).

С появлением систем высокого разрешения и специальных контрастных веществ КТ позволяет обнаруживать лимфатические узлы, которые могли быть пропущены при иных методах диагностики.

Ценность МРТ – превосходная детализация мягких тканей. МРТ превосходит КТ в качестве предпочтительного исследования при оценке ряда новообразований головы и шеи, таких как основание языка и слюнные железы. Размер, наличие нескольких увеличенных узлов и центральный некроз – критерии, общие для протоколов исследования КТ и МРТ.

Этот новый метод визуализации все чаще используется для определения стадии опухолей головы и шеи. Метод основан на поглощении 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ) метаболически активными тканями. Исследование также может быть объединено с КТ, чтобы улучшить разрешение получаемого изображения и более точно определить расположение образования.

Биопсия

Биопсия — это удаление небольшого кусочка ткани для исследования под микроскопом или для тестирования в лаборатории на предмет наличия признаков злокачественности. В подавляющем большинстве случаев проводится тонкоигольная аспирационная биопсия. Врач, выполняющий биопсию, может использовать УЗИ или КТ для выполнения процедуры. Иногда тонкоигольная аспирационная биопсия не позволяет поставить окончательный диагноз, и требуются другие виды биопсии, такие как трепан-биопсия или эксцизионная биопсия.


Процесс приготовления предметных стекол для цитологического исследования. Материалом служит содержимое шприца после выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии

Читайте также: Рулонные шторы перекос ткани

План лечения

После определения диагноза и проведения всех диагностических исследований врач порекомендует оптимальный для пациента курс лечения. В конечном итоге лечение метастатического поражения лимфатических узлов зависит от типа и локализации первичной опухоли.

Существует три различных варианта лечения, которые могут быть использованы отдельно или в комбинации:

хирургическое вмешательство,
лучевая терапия,
химиотерапия.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение обычно включает удаление лимфатических узлов шеи (лимфодиссекция) и последующее гистологическое исследование для точного определения стадии, так как это может существенно повлиять на дальнейшую тактику лечения. Хоть и не всегда, но чаще всего лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли.

Существуют различные виды лимфодиссекций:

радикальная лимфодиссекция: удаление всех лимфоузлов, удаление внутренней яремной вены, удаление мышц и нервов;
модифицированная радикальная лимфодиссекция: удаление всех лимфоузлов с сохранением мышц. Нервы и/или внутренняя яремная вена могут быть удалены;
селективная лимфодиссекция: удаление только определенных групп лимфоузлов.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может быть назначена в качестве самостоятельного метода лечения в послеоперационном периоде, чтобы снизить вероятность рецидива либо в комбинации с химиотерапией в качестве самостоятельного или адъювантного лечения. Обычно адъювантная лучевая терапия необходима, если по результатам гистологического исследования обнаруживается несколько пораженных лимфатических узлов.

Химиотерапия

Химиотерапия обычно добавляется к лучевой терапии в качестве самостоятельного или адъювантного (послеоперационного) лечения. В некоторых случаях может использоваться индукционная химиотерапия с целью уменьшения объема образования и последующего хирургического вмешательства.

Иммунофлюоресцентная визуализация метастатически пораженного лимфатического узла с окраской на Цитокератин (красный) – маркер характерный для опухолевых клеток эпителиального происхождения. Масштабная линейка: 50 мкм
(Science Advances/Michael Detmar Group ©)

Прогноз

Метастазы в лимфатические узлы шеи могут возникать при онкологических заболеваниях различных локализаций, поэтому давать прогностические оценки для этой группы пациентов следует только после выявления первичной опухоли.

Факторы, влияющие на прогноз:

стадия заболевания,
локализация первичной опухоли,
гистологический подтип и степень дифференцировки,
количество и размер пораженных лимфатических узлов,
характеристика края резекции опухоли.

Наблюдение после лечения

Пациенты должны регулярно посещать своего специалиста по опухолям головы и шеи для оценки состояния на предмет любых признаков рецидива заболевания.

Стандартный график наблюдения

В первые 1–2 года осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3–6 месяца, на сроке 3–5 лет – один раз в 6–12 месяцев. После 5 лет с момента операции посещать врача необходимо один раз в год или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Список литературы:

RUSSCO Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей головы и шеи. 2020г
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Head and Neck Cancers Version 1.2021 — November 9, 2020
DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology (Cancer Principles and Practice of Oncology) 11th Edition 2019
AJCC (American Joint Committee on Cancer). Cancer Staging Manual – 8th Edition. New York, NY: Springer; 2018
Pisani, Paolo et al. “Metastatic disease in head & neck oncology.” Acta otorhinolaryngologica Italica 2020
Van den Brekel MW. Lymph node metastases: CT and MRI. Eur J Radiol. 2000
Chen ZW, Zhu LJ, Hou QY, Wang QP, Jiang S, Feng H. Clinical application of positron-emission tomography for the identification of cervical nodal metastases of head and neck cancer compared with CT or MRI and clinical palpation. Chinese journal of stomatology. 2008
Qiaoli Ma et al. Unexpected contribution of lymphatic vessels to promotion of distant metastatic tumor spread. ScienceAdvances 08 Aug 2018
Sun, J et al. Computed tomography versus magnetic resonance imaging for diagnosing cervical lymph node metastasis of head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis. OncoTargets and therapy. 2015
Robbins KT, Shaha AR, Medina JE, et al. Consensus statement on the classification and terminology of neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008
López, Fernando et al. Cervical lymph node metastases from remote primary tumor sites. Head&neck 2016

Авторская публикация:
Амиров Николай Сергеевич
Клинический ординатор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Под научной редакцией:
Раджабова З.А.
Заведующий отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,
врач-онколог, научный сотрудник, кандидат медицинских наук, доцент

Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом