Церебральный лучевой некроз — это некротическая деструкция ткани головного мозга после внутричерепной или региональной лучевой терапии.
Лучевой некроз встречается после лучевой терапии с частотой 5–24%.
Это осложнение манифестирует не ранее чем 2–6 месяцев после лучевой терапии (патологический сигнал в белом веществе) и обычно относится к категории отсроченных ранних и поздних стадий.
При этом повреждаются все три типа тканей ЦНС: нейроны, глиальные клетки, сосуды. Повреждение сосудов приводит к нарушению капиллярной проницаемости (вазогенный отек в острую фазу, повреждение эндотелия с гиалинизацией и формирование телеангиоэктазий в хроническую фазу, а также повреждение нейроглии и белого вещества, воздействие энзимов фибринолитической системы).
Радиологические находки:
МРТ семиотика очагового лучевого повреждения сводится к появлению очагов в области первичного роста опухоли, ипсилатерально, в перивентрикулярном белом веществе и мозолистом теле, накоплению контрастного вещества в виде узла или по периферии с формированием паттернов «мыльный пузырь», «на- бегающая волна», «швейцарский сыр» и др. Изменения сопровождаются перифокальным отеком и масс- эффектом.
Лучевой некроз характеризуется:
- повреждением гематоэнцефалического барьера с очагом накопления контраста при МРТ:
- в непосредственной близости от ложа опухоли;
- дистантно от исходного расположения опухоли;
- внутри опухоли.
Некроз тканей мозга после лучевой терапии
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Лучевое повреждение (ЛП)
2. Синонимы:
• Изменения, вызванные лучевой терапией (ЛТ), химиотерапией, а также обусловленные лечением изменения
3. Определение:
• Лучевое повреждение (ЛП) может быть острым (во время или вскоре после лучевого воздействия), подострым/ранним отсроченным (обычно до 12 недель после облучения) и поздним (через несколько месяцев после завершения курса лучевой терапии)
• Термин включает собственно лучевое повреждение (отек, артериит), лучевой некроз, лейкоэнцефалопатию, минерализирующую микроангиопатию, некротизирующую лейкоэнцефалопатию, синдром задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ), индуцированные облучением опухоли 1. Общие характеристики поражения головного мозга после лучевой терапии и химиотерапии:
• Лучший диагностический критерий:
о Собственно лучевое повреждение: от легкого вазогенного отека до некроза
о Лучевой некроз: негомогенный характер контрастирования очага(ов)
о Лейкоэнцефалопатия: повышение интенсивности сигнала от белого вещества (БВ) на Т2-ВИ, сохранность субкортикальных U-волокон
о Минерализующая ангиопатия: кальцификация базальных ганглиев (БГ), субкортикального БВ, атрофия
о Некротизирующая лейкоэнцефалопатия (НЛЭ): распространенный некроз БВ ± кальцификация
о СЗОЭ: отек субкортикального БВ в бассейне кровоснабжения сосудов задней циркуляции
• Локализация:
о Лучевое повреждение возникает в зоне воздействия
о Перивентрикулярное БВ особенно чувствительно к лучевому воздействию
о Субкортикальные U-волокна и мозолистое тело сохранны 2. КТ признаки поражения головного мозга после лучевой терапии и химиотерапии:
• Бесконтрастная КТ:
о Подострое/раннее отсроченное ЛП: сливные гиподенсные зоны отека в БВ
о Позднее ЛП:единичныелокальные/множественныеочагиснижения плотности в БВ
о Лейкоэнцефалопатия: симметричное снижение плотности БВ
о Минерализирующая микроангиопатия: кальцификация БГ, субкортикального БВ, атрофия о НЛЭ: распространенный некроз БВ, кальцификация
о СЗОЭ: отек субкортикального БВ в бассейне кровоснабжения сосудов задней циркуляции
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациента, перенесшего лучевую терапию по поводу эстезиобластомы шесть месяцев назад, в нижних отделах лобных долей визуализируются объемные образования с волнообразным характером контрастирования.
(б) Перфузионная МРТ, карта rCBV: у этого же пациента не наблюдается какого-либо значимого увеличения объема мозгового кровотока в области контрастного усиления. Данные признаки характерны для лучевого некроза. Лучевой некроз может развиваться через месяцы или годы после лучевой терапии. В 85% случаев он возникает в течение двух лет. 3. МРТ признаки поражения головного мозга после лучевой терапии и химиотерапии:
• Т1-ВИ:
о Подострое/раннее отсроченное ЛП: гипоинтенсивныйотекпе-ривентрикулярного БВ
о Позднее ЛП: единичные локальные или множественные очаги повышения интенсивности сигнала в БВ
о Лейкоэнцефалопатия: диффузное симметричное снижение интенсивности сигнала от БВ; сохранность субкортикальных U-волокон
о Минерализирующая микроангиопатия: повышение интенсивности сигнала от скорлупы, атрофия
• Т2-ВИ:
о Острое ЛП: обычно нормальная картина или преходящий диффузный отек головного мозга
о Подострое/раннее отсроченное ЛП: единичные локальные или множественные очаги повышения интенсивности сигнала от БВ с признаками отека, демиелинизации: — Сохранность субкортикальных U-волокон и мозолистого тела
о Позднее ЛП: диффузное повреждение или некроз БВ:
— Очаги повышения интенсивности сигнала от БВ, ± гипоинтенсивный ободок
— Масс-эффект и отек
о Лейкоэнцефалопатия: диффузное симметричное повреждение центрального и перивентрикулярного БВ, относительная сохранность субкортикальных U-волокон
о Минерализирующая микроангиопатия: ↓ интенсивность сигнала
о НЛЭ: распространенный некроз БВ
о СЗОЭ: сливные симметричные гиперинтенсивные зоны в субкортикальном БВ ± коре в области бассейна задней циркуляции:
— Характерно поражение затылочных, теменных, задних отделов височных долей, мозжечка
— Лобные доли, БГ, ствол мозга могут быть вовлечены в процесс
• Т2* GRE:
о Индуцированные облучением сосудистые мальформации:
участки «выцветания» изображения, соответствующие отложениям продуктов распада крови
• ДВИ:
о Опухоли при рецидиве имеют более низкие значения ИКД, чем при лучевом некрозе
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Подострое/раннее отсроченное ЛП: ± контрастное усиление фрагментарного характера
о Позднее ЛП: характер контрастирования часто напоминает наблюдающийся в остаточной ткани опухоли/при рецидиве:
— Может наблюдаться контрастирование узлового, линейного, криволинейного характера, по типу «мыльного пузыря» или «швейцарского сыра»
— Возможно наличие множественных поражений, удаленных от места локализации опухоли
о НЛЭ: интенсивное контрастирование, возможен кольцевидный его характер
• МР-спектроскопия: выраженное ↓ пиков метаболитов (NAA, Ото, Сг) ± пика лактата/липидов при лучевом некрозе
• Перфузионная MPT: ↓ rCBV при лучевом некрозе 4. Ангиография:
• Индуцированная облучением васкулопатия: прогрессирующее сужение супраклиноидных частей внутренних сонных артерий и проксимальных отделов сосудов передней циркуляции; может наблюдаться картина, характерная для мойамойа 5. Радионуклидная диагностика:
• ФДГ ПЭТ: при лучевом некрозе наблюдается гипометаболизм
• ОФЭКТ с Th-201: при лучевом некрозе наблюдается гипометаболизм, ↓ захвата радиофармпрепарата 6. Рекомендации по визуализации:
• Совет по протоколу исследования:
о При дифференциальной диагностике между ЛП и рецидивом опухоли проведите МРТ с контрастированием ± МР-спектроскопию, перфузионную МРТ, ПЭТ
(а) Одновоксельная МР-спектроскопия, ТЕ = 35: у пациента после хирургического удаления метастазов и проведения лучевой терапии в левой теменной доле возникло поражение с некротическим компонентом, накапливающее контраст. Отмечается значительное увеличение пика липидов/лактата и уменьшение пиков других метаболитов.
(б) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у пациента, перенесшего трансплантацию почки и находящегося на терапии циклоспорином, визуализируются характерные для СЗОЭ изменения в виде асимметричного отека коры/субкортикального белого вещества затылочных долей. в) Дифференциальная диагностика поражения головного мозга после лучевой терапии и химиотерапии: 1. Рецидив мультиформной глиобластомы (ГБМ):
• Накапливающее контраст объемное образование с центральным некрозом и масс-эффектом
• ↑ пика Cho, ↓ пика NAA + лактат по данным МР-спектроскопии 2. Метастатическое поражение:
• Характерны множественные очаги поражения, локализующиеся на границе между серым и белым веществом, выраженный отек
• ↑ пика Cho, ↓ пика NAA ± лактат по данным МР-спектроскопии
• Объемное образование с кольцевидным характером контрастного усиления, которое может имитировать лучевой некроз 3. Абсцесс:
• Объемное образование, накапливающее контраст по типу кольца с более тонким краем на уровне желудочка
• Гипоинтенсивный на Т2-ВИ ободок, признаки ограничения диффузии
• При МР-спектроскопии определяются такие метаболиты, как сукцинат, аминокислоты 4. Рассеянный склероз:
• Часто участок контрастирования имеет незамкнутую подковообразную форму, обращенную открытой частью к коре
• Другие поражения типичной локализации, молодой возраст пациентов 5. Сосудистая деменция:
• Инфаркты крупного и малого размеров, поражение БВ
• Обычно пожилые пациенты, наличие клинического диагноза 6. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия:
• Повышение интенсивности сигнала от БВ на Т2-ВИ с вовлечением субкортикальных U-волокон
• Изменения могут пересекать мозолистое тело; контрастирование обычно не наблюдается
• Пациенты с иммуносупрессией 7. Реакция на инородное тело:
• Гранулематозная реакция (на желатиновую губку)
• Может имитировать рецидив опухоли, лучевой некроз
(а) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента, перенесшего оперативное и лучевое лечение по поводу менингиомы (I степень злокачественности по классификации ВОЗ [grade I]) в передних отделах средней черепной ямки определяется объемное образование гетерогенной структуры.
(б) Микропрепарат опухоли после ее повторной резекции (у этого же пациента): обнаруживаются элементы хондроскаркомы. Вторичные новообразования наблюдаются у 3-12% пациентов, перенесших курс лучевой терапии. Индуцированные облучением опухоли встречаются редко (в 3-12% случаев) и чаще всего представлены менингиомами (70%), глиомами (20%) или саркомами (10%). 1. Общие характеристики поражения головного мозга после лучевой терапии и химиотерапии:
• Этиология:
о Индуцированное облучением повреждение сосудов:
— Нарушение проницаемости, повреждение эндотелия и базальной мембраны, ускоренное развитие атеросклероза, формирование телеангиэктазий
о Индуцированная облучением нейротоксичность:
— Повреждение глии и БВ (чувствительность олигодендроцитов >> нейронов)
о Индуцированные облучением опухоли (саркома):
— Более высокий риск у пациентов, которым ЛТ была проведена Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.4.2019 ИсточникНекроз тканей мозга после лучевой терапии
Отдаленные последствия лучевой терапии опухолей мозга (обзор литературы). Щербенко О.И., ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ , г.Москва. Адрес документа для ссылки: h ttp://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/sherb_v11. htm Статья опубликована 30 сентября 2011 года. Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”: Рабочий адрес: 117997, Москва, ул. Профсоюзная д.86, ФГУ «РНЦРР» Щербенко Олег Ильич: д.м.н. профессор, детское отделение РНЦРР, тел. +7(499)128-0501 Лучевая терапия, применение которой необходимо в большинстве случаев при лечении опухолей мозга, у длительно живущих после лечения пациентов может приводить к развитию отдаленных последствий в виде эндокринных нарушений, снижения интеллектуальных качеств и когнитивных возможностей, нарушению функционирования органов чувств. Профилактика этих осложнений должна заключаться в рациональном планировании лечения с использованием современных методик щадящей лучевой терапии (конформного и интенсивно-модулированного облучения), ограничении одновременного использования нейротоксичных химиопрепаратов. Ключевые слова: мозг, опухоли мозга, лучевая терапия, лучевые повреждения Long-term effects of radiation therapy of brain tumors (review). Federal State Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology ( RSCRR) of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation , Moscow Radiation therapy, which is required in most cases, the treatment of brain tumors among long-living patients after treatment can lead to long-term effects in the form of endocrine disruption, lower intellectual skills and cognitive abilities, disruption of the functioning of the senses. Prevention of these complications should be the rational planning of treatment using modern techniques sparing radiotherapy (conformal and intensity-modulated radiation), limit the simultaneous use of neurotoxic chemotherapy. Key words: brain, brain tumors, radiation therapy, radiation damage Лучевая терапия в настоящее время является важным самостоятельным методом или компонентом комплексного лечения опухолей мозга у детей и взрослых. Она обязательна при лечении злокачественных опухолей и применяется во многих случаях радикально неоперабельных или рецидивирующих доброкачественных по морфологической структуре опухолей. Современные методики микрохирургических операций, прецизионной лучевой терапии и химиотерапии позволяют достичь длительной выживаемости примерно у 2\3 больных опухолями мозга [33, 36 ] . Для этой категории успешно пролеченных пациентов на первое место выступает задача обеспечения оптимального качества жизни. Еще в 60-х годах прошлого века в экспериментах было установлено, что облучение головного мозга приводит к повреждению капилляров с повышением их проницаемости и выпотеванием жидкости в межклеточное пространство. В последующем за счет нарушения кровоснабжения в зоне облучения развивается демиэлинизирующий процесс с возможным исходом в некроз [26]. Такие последствия облучения мозга могут существенно ухудшать качество жизни и даже представлять фатальную угрозу для больного. Риск развития радиационных повреждений особенно актуален для больных имеющих доброкачественные и с небольшим потенциалом злокачественности опухоли, поскольку именно эти категории больных имеют шанс на длительные сроки жизни, в то время как при высокой степени злокачественности длительные сроки живут только отдельные пациенты, а большая часть из них не доживает до начала клинических проявлений повреждений [22]. Тем не менее, и при паллиативном лечении одной из главных целей должно быть улучшение качества жизни и предупреждение нежелательных реакций [9]. Прогнозирование риска развития радиационных повреждений позволяет правильно определить показания к лучевой терапии, рационально планировать распределение дозы во времени и пространстве, а также предпринимать меры по профилактике, раннему выявлению и лечению таких осложнений. В странах Запада этому вопросу уделяется большое внимание, свидетельством чему является сообщение о кооперированном исследовании, объединяющем материалы 145 институтов [13]. В основу данной работы положены результаты анализа публикаций в зарубежной литературе, поступивших в Национальную библиотеку США за последние годы. В зависимости от объема и локализации зоны облучения, величины суммарных доз, возраста больного и характера опухоли поздние радиационные повреждения мозга имеют различные клинические и прогностические характеристики. При локальном облучении повреждение проявляется нарушением соответствующих функций. Чаще всего встречается нарушение эндокринного статуса пациента, поскольку область гипофиза попадает в зону облучения как при лечении опухолей задней черепной ямки, так и при многих случаях супратенториальных опухолей. Авторы работы [23] наблюдали нарушение секреции гормона роста, гонадотропина, адренокортикотропного гормона (АКТГ) и реже тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) после облучения гипоталамо-гипофизарной зоны в дозе 30 Гр и более. По их данным облучение позвоночника приводит к диспропорции роста, дисфункции гонад и щитовидной железы. Из 30 прослеженных больных, у которых в зону воздействия радиации попадала гипоталамо-гипофизарная область, у 11 (34%) эндокринных нарушений не было, у 7 (28%) имелось одно нарушение, у 6 (20%) – два, у 3 (10%) — три и у 2 (6,7%) – 4. Гипогонадизм наблюдался у 7 (23%), ожирение у 5 (16,6%). В исследовании [27] был изучен гормональный профиль у 20 больных, получавших лечение в возрасте от 1,4 до 10,9 лет, том числе у 10 по поводу супратенториальных опухолей и у 10 инфратенториальных. Дозы лучевой терапии на гипоталамо-гипофизарную область составляли от 30 до 54 Гр. Базальный уровень гормонов гипофиза измерялся каждые 6 мес. Дефицит гормона роста выявлен у 17 больных (85%). У 10 он возник в первые 4 года после лечения и у двоих через 11 и 12 лет. У 6 больных развился вторичный гипотиреоидизм и у 4 (20%) недостаточность АКТГ. Преждевременное половое созревание наблюдалось у 2 девочек из 4. Частота нарушений не зависела от локализации опухоли. Авторы работы [10] констатировали, что если удаление опухоли мозга без лучевой терапии не отражается на продукции гормонов, то при сочетании операции и облучения развивается мультигормональная недостаточность функции гипофиза, требующая применения гормона роста и другой заместительной терапии. В работе [14] установлено, что после облучения гипоталамо-гипофизарной зоны чаще всего наблюдается дефицит гормона роста, малые дозы облучения проводят к преждевременному пубертату, а большие дозы — к дефициту гонадотропинов. В исследовании [1] сравнивалось состояние гормонального профиля у 56 больных, получавших лучевую терапию по поводу опухоли, расположенной вне гипоталамо-гипофизарной зоны и у 20 — не получавших. Гипопитуитаризм выявлен у 41% больных первой группы. Степень дефицита гормона роста увеличивалась с увеличением интервала после ЛТ и с увеличением биологически эффективной дозы. Отмечено, что уровень дефицита гонадотропинов и гиперпролактинемия зависели только от величины дозы, а дефицит АКТГ зависел только от времени прошедшего после ЛТ. На большом материале [27], включавшем наблюдения за 1607 больными, получавшими лучевую терапию по поводу опухолей мозга и пережившими пятилетний срок, у 43% выявлены эндокринные нарушения в виде гипотиреоидизма (относительный риск(ОР) 14,3), дефицита гормона роста (ОР 27,8), задержки полового развития (ОР 86,1), остеопороза (ОР 24,7) [17]. Наиболее часто эндокринные нарушения наблюдались после лучевой терапии опухолей ствола мозга. Так в работе [10] эндокринный дефицит наблюдался у 88% больных, получавших ЛТ по поводу опухолей данной локализации, причем 7 больных (10%) были тяжелыми инвалидами. Следующая группа осложнений облучения головного мозга заключается в снижении когнитивных и интеллектуальных возможностей больного. На клиническую и социальную значимость этих нарушений указано в публикации[4]. Как установлено в работе [31], после облучения мозга происходят биохимические изменения, выражающиеся снижением концентрации N -ацетиласпартата в сером и белом веществе. Это свидетельствует о нарушении нейрометаболического равновесия в нормальной ткани мозга после облучения. Выраженность неврологических нарушений особенно значительна после тотального облучения мозга. Так в работах [2,3] показано, что атрофия мозга начинает развиваться через 2-3 мес после тотального облучения. Более чем у половины больных выявляются ментальные и неврологические нарушения, коррелирующие с выраженностью атрофии. В основе лежит демиэлинизирующий процесс. Основным фактором риска являются размер зоны облучения, и единственной профилактикой может быть использование маленьких полей. В работе [33] изучены отдаленные изменения ментальных функций у 25 взрослых, облученных по поводу глиом мозга в дозах от 48 до 78 Гр. Оценка производилась по шкале Карновского. 10 больных (40%) не имели отклонений, у 7 (28%) имелись умеренные нарушения и у 8 (32%) — тяжелые. В среднем до развития умеренных нарушений проходило 2,5 года и тяжелых — 1,6 года. Тяжелые нарушения на томограммах выражались атрофией мозга, диффузным снижением плотности белого вещества. Риск был выше при облучении больших зон, дозе более 60 Гр и возрасте пациента более 60 лет. В обзорной статье [17] подведены итоги 29 исследований, в которых оценены неврологические последствия терапевтического (748 больных) и профилактического (368 больных) облучения головного мозга. Энцефалопатия выявлена примерно с одинаковой частотой: у 213 больных в первой группе и у 100 во второй. Частота зависела от возраста, размера фракций и сопутствующей химиотерапии (ХТ). Делается вывод, что частота и значение поздней энцефалопатии у живущих более 6 мес после ЛТ недооценивается. Согласно исследованию [25], диффузное радиационное повреждение ткани мозга делится на три стадии: острое, раннее отсроченное и позднее. Последнее необратимо. Повреждение реализуется за счет поражения сосудов. Поскольку изменения наиболее выражены в белом веществе, сравнили изменения у 34 больных, получавших ЛТ, и у 34 больных с сосудистой деменцией. При локальном облучении в дозе менее 35 Гр изменений не находили. При дозе от более 45 Гр наблюдались глубокие когнитивные и поведенческие нарушения. Больные, получившие дозы от 35 до 45 Гр, имели замедление исполнительских функций, глубокие нарушения функции лобных долей, таких как концентрация внимания, контроля мышления и самооценки. Изменения были аналогичны наблюдаемым при субкортикальной сосудистой деменции. При высоких дозах облучения больные полностью инвалидизировались в результате лучевых повреждений даже при излеченной опухоли. У детей наиболее часто приходится встречать интеллектуальные нарушения после лечения медуллобластом и эпендимом, которые составляют около 30% всех опухолей мозга у детей [22]. По IQ ( intelligence quotient – коэффициент интеллекта) оценивается степень нарушения интеллекта, причем эта оценка касается способности к обучению, но не включает оценку ранее приобретенных знаний. Влияние на выраженность снижения индекса интеллекта оказывает ряд факторов: облучение в юном возрасте, увеличение времени, прошедшего после лечения, женский пол, предшествовавшая гидроцефалия, высокие дозы и большой объем облучения. Потеря белого вещества не компенсируется. Следующая группа радиационных повреждений выражается в виде локальных нарушений: снижении слуха и зрения, парциальных или генерализованных судорожных приступов. В работе [27] проведен анализ неврологического и нейросенсорного статуса 1607 больных, получавших лучевое и комплексное лечение по поводу опухолей мозга в 1970-1986 гг. У 17% выявлены нейросенсорные нарушения. По сравнению с контрольной группой не получавших облучения мозга относительный риск нарушения слуха составил 17,3, риск слепоты на один или оба глаза составил 14,8, риск катаракты 11,9, риск двоения в глазах 8,8. Облучение задней черепной ямки (ЗЧЯ) в дозе 50 Гр и более сопровождалось учащением случаев ухудшения слуха. Нарушения координации имели место у 49% лиц и проблемы с контролем движений у 26%. После облучения лобных долей в дозе 50 Гр и более умеренно повышался риск нарушения двигательных функций. Судорожные приступы наблюдались у 25% больных, в том числе у 6,5% они начинались впервые. Облучение коры в дозе 30 Гр и более повышало риск судорожных приступов в два раза. Достаточно часто эти нарушения выявляются у больных, облучавшихся по поводу опухолей гипофиза. У 11 больных аденомой гипофиза в возрасте от 30 до 59 лет проведено мегавольтное облучение в дозе от 45 до 90 Гр за 15-30 фракций [12]. Через интервал от 6 до 168 месяцев после лечения появлялись симптомы поздних повреждений: зрительные нарушения у 5 человек, некроз вещества мозга, выразившийся в сенсорных нарушениях, у 4, генерализованных судорожных приступах у 4, когнитивных дисфункциях у 5, двигательных нарушениях у 2, деменции у 3 пациентов. При МРТ у 8 больных была выявлена картина радионекроза, у трех отек мозга, у двоих атрофия мозга и у одного вторая опухоль. Гормональные нарушения выразились в гипогонадизме у 8 человек, гипоадренализме у 6, гипотиреоидизме у 4 и сахарном диабете у 1. При аутопсии двоих умерших выявлена индуцированная примитивная нейроэктодермальная опухоль, некроз ствола мозга у одного и киста левой лобной доли у второго. Особенно патогенно тотальное облучение головного мозга в дозах более 40 Гр [18]. Пять больных с распространенной герминомой подверглись тотальному облучению головы в дозе 40-50 Гр за 18-28 фракций в сочетании с цисплатином. У всех в среднем через 72 мес (от 9 до 228 мес) развилась многоочаговая лейкоэнцефалопатия, выразившаяся в судорогах, гемипарезах, нейропатии черепно-мозговых нервов (ЧМН), слепоте, деменции. У 3 симптомы прогрессировали и у 2 стабилизировались. Операции и стероидные гормоны давали умеренный эффект. Исходом у всех было развитие деменции с результатами в виде потери работы, стероид-индуцированных осложнений, потребностей в повторных госпитализациях. Трое больных умерли от осложнений лучевой терапии. В работе [6] изучены отдаленные последствия облучения по поводу доброкачественных опухолей 58 взрослых в дозах от 3100 (31 Гр) до 7012 рад (70 Гр) за 15-45 фракций. Через срок после облучения 3-31 год отдаленные последствия выявлены у 22 больных: ухудшение зрения через 3-6 лет у 2, у 6 нарушение функции гипофиза, у 17 после лечения аденомы гипофиза различной степени изменения вещества мозга в височных долях. Авторами работы [36] изучено состояние слуха у 157 детей, получавших ЛТ по поводу опухолип мозга. У 26 наблюдалось снижение слуха, у 74 слух сохранялся и 57 были исключены из исследования. Кумулятивный риск потери слуха на уровне 20 Дб в течение 5 лет составил 27,4%. Слух на правое ухо нарушался в большей мере. Профилактика заключается в рациональном планировании лечения, использовании гиперфракционирования, меньших дозах, длительном применении антиакоагулянтов. Наблюдаются также случаи кровоизлияний в лабиринт с внезапной потерей слуха. Так авторы работы [28] наблюдали 63 внезапно оглохших после ЛТ пациентов. Из них у троих причиной глухоты явилось кровоизлияние в лабиринт. Среди других осложнений облучения головного мозга описываются случаи индуцированных радиацией новообразований. Так в работе [15] сообщается о случае выявления атипичной менингиомы у 11-летнего мальчика через 14 месяцев после облучения по поводу медуллобластомы. По литературным данным радиационно индуцированные менингиомы возникают через 18,7 +\- 10,2 года [15]. В другом случае через 12 лет после облучения по поводу пролактиномы у больного выявлен папиллярный рак гипофиза [34]. По сводным данным [6] больные, у которых проводилось краниальное облучение в дозе 50 Гр или более (813 человек), имели кумулятивный показатель развития вторых опухолей в головном мозге в течение 25 лет наблюдения 7,1% против 1% для больных, не получавших облучения. У переживших пятилетний срок имелся повышенный риск развития эндокринных, неврологических и сенсорных нарушений. Нейрокогнитивные изменения были выраженными и зависели от дозы облучения. Имелась дозо-зависимая связь между облучением лобных и височных областей мозга и низким уровнем трудовой занятости и образованием семьи, поскольку эти области мозга ответственны за исполнительные функции и память и их необходимо экранировать. Кроме признаков повреждения ткани мозга, после облучения головы возможны нарушения функции внутренних органов. Так в работе [19] установлено, что у 18% переживших пятилетний срок после облучения по поводу опухолей мозга имелась одна или несколько проблем с сердечно-сосудистой системой. В частности, относительный риск нарушения мозгового кровообращения составил 42,8, риск тромбозов 5,7 и стенокардии 2,0. При использовании только операции относительный риск развития этих заболеваний был незначителен. При примитивных нейроэктодермальных опухолях (ПНЭО) и медуллобластомах рецидивирование и метастазирование опухоли остается главной причиной смерти в период до 20 лет наблюдения, а при эпендимомах риск рецидива и метастазов остаются актуальными до 30 лет наблюдения [7]. Описаны случаи развития через 5-6 лет после облучения гемангиом [24]. Диагностика радиационных повреждений в первую очередь требует дифференцировки от продолженного роста опухоли. Для этого кроме клинических данных применяются позитронно-эмиссионая томография, спектроскопия, МРТ, КТ [30]. В последнее время предлагается использовать новые техники магнитно-резонансной томографии: диффузионно-взвешенное изображение, протонную спектроскопию и перфузионную МРТ, что позволяет оценить метаболизм и физиологию очага и увеличить специфичность результатов. В сложных случаях используется стереотаксическая биопсия [14]. Нарушения структуры и функции мозга, вызванные ионизирующим излучением, характеризуются торпидностью и резистентностью к различным методам терапии. Лечебная тактика должна зависеть от клинических проявлений. Так эндокринная недостаточность компенсируется назначением соответствующих гормонов, индуцированные опухоли лечатся по общим принципам онкологии, при радиационном некрозе возможно выполнение иссечения поврежденной зоны. Так в работе [14] сообщается об использовании хирургического метода: у 21 больного с радиационным некрозом мозга выполнено или иссечение поврежденной зоны, или только биопсия. Диагностика осуществлялась при помощи МРТ. Отмечается, что при ухудшении состояния в ранние сроки после химиолучевого лечения злокачественных опухолей ситуация скорее связана радионекрозом, чем с ростом опухоли. Планируя лучевую терапию, сегодня являющуюся необходимым и часто единственно возможным методом помощи больным с опухолями мозга, необходимо помнить о второй стороне применения метода — риске развития в отдаленные сроки неприятных и даже фатальных последствий облучения. Наиболее реальным способом предупреждения таких последствий является адекватное определение показаний и рациональное планирование лучевой терапии. Использование минимально необходимых объемов облучения, конформных методик, ограничение одновременного применения нейротоксичных химиопрепаратов, повышающих риск повреждений [2,26],уменьшают риск развития повреждения мозга. Перспективным представляется применение интенсивно-модулированного облучения [20]. По опыту его использования у больных злокачественной глиомой с оконтуриванием опухоли по данным совмещения КТ и МРТ изображений показано, что расчетные показатели уменьшения числа ранних осложнений составили в среднем 12% и поздних 14,7%. 1. Agha A., Sherlock M., Brennan S. et al. Hypothalamic-Pituitary Dysfunction after irradiation of nonpituitary brain tumors in adults.// The Journal of Clinical Endocri nology & Metabolism. 2005. V.90. N12. P. 6355. 2. Asai A., Kawamoto K. Radiation-induced brain injury.// Brain Nerve. 2008. V.6, N2. P.123-129 3. Asai A., Matsutni M., Matsuda T., et al.Radiation-induced brain atrophy.// Gan No Rinsho. 1989. V.35. N11. P. 1325-1329. 4. Askins M.A, Moore B.D. Preventing neurocognitive late effects in childhood cancer survivors.//J.Child Neurol. 2008. V.23. N10. P. 1160-1171. 5. А l-Mefty O., Kersh J.E., Routh A., et al. The long-term side effect of radiation therapy for benign brain tumors in adults.//J.Neurosurg. 1990. V.73. N4. P. 502-512. 6. Amstrong G.T., Yasui Y., Huang S., et al. Long-term outcomes among survivors of childhood central nervous system malignancies in the childhood cancer survivor study.//J. National Cancer Inst.2009. V.101. N13. P. 946-958. 7. Anderson N.E. Late complications in childhood central nervous system tumor survivors.//Curr.Opin.Neurol. 2003. V.16. N6. P. 677-683. 8. Askins M.A, Moore B.D. Preventing neurocognitive late effects in childhood cancer survivors.// J.Child Neurol. 2008. V.23. N10. P. 1160-1171. 9. Balducci M., Mattiucci G.,C., Dinapoli N., et al.Impact of dose and volume on the tolerance of central nervous system.// Rays. 2005. V.30. N2. P. 189-195. 10. Benesch M., Lackner H., Sovinz P., et al. Late sequelae after treatment of childhood low-grade gliomas: a retrospective analisis of 69 long-term survivors treated between 1983 and 2003.//J. Neurooncol. 2006. V.78 (2). N2. P. 199-205. 11. Birkholz D., Korpal-Szczyrska M., Kami H. et al. Influence of surgery and radiotherapy on growth and pubertal development in children treated for brain tumor.// Med.Wieku Rozwoi. 2005. V.9. N3. P.463-469. 12. Bhansali A., Banerjee A.K., Chanda A., et al. Radiation-induced brain disorders in patients with pituitary tumours.// Australas Radiol. 2004. V.48. N3. P. 339-346. 13. Bowers D.C., Adhikari S., El-Khasab Y.M., et al. Survey of long-term follow-up programs in the United States for survivors of childhood brain tumors.// Pediatr.Blood Cancer. 2009. V.53. N7. P.1295-1301. 14. Carangelo B., Cerillo A., Mariottini A et al. Therapeutic strategy of late cerebral radionecrosis. A retrospective study of 21 cases.// J Neurosurg. Sciences. 2010. V. 54. N1. P. 21-28. 15. Choudhary A., Pradhan S., Huda M.F. et al. Radiation induced meningioma with a short latent period following high dose cranial irradiation – case report and literature review.// J.Neurooncol. 2006. V. 77. N1. P. 73-77. 16. Couto-Silva A.C., Brauner R, Adan L.F. Endocrine sequelae after radiotherapy in childhood and adolescence.// Arg.Bras.Endocrinol.Metabol. 2005,.V. 49. N5. P. 825-833. 17. Crossen J.R., Garwood D., Glatstein E. et al. Neurobehavioral sequelae of cranial irradiation in adults: a review of radiation-induced encephalopathy.// J Clin. Oncol. 1994. V.1 N3. P. 627-642. 18. Doyle D.M., Einhorn L.H., Delayed effects of whole brain radiotherapy in germ cell tumor patients with central nervous system metastases.// Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 2008. V.70. N5. P.1361-1354. 19. Gurney J.G., Kadan-Lottick N.S. , Packer R.J. et al. Endocrine and cardiovascular late effects among adult survivors of childhood brain tumor.// Cancer. 2003. V.97. N3. P. 663-673. 20. Jaganathan A., Tiwari R., Phansekar R., et al. Intensity-modulated radiation to spare neural stem cells in brain tumors a computational platform for evaluation of physical and biological dose metric.// J. Cancer Res.Treat. 2011. V.7. N1. P. 58-63. 21. Klein M. Health-related quality of life aspects in patients with low-grade glioma.// Adv Tech Stand Neurosurg. 2010. V.35. P.213-235. 22. Krawchuk-Rybak M. Endocrine disorders in children after treatment for brain tumors.//Pediatric Endocrinol Diabetes Metabol. 2010.V.16. N2. P.114-118. 23. Larsson B. Radiobiological properties of beams of high energy protons. Radiat.Res. suppl. 1967. V.7. P.304-311. 24. Mart-nez-Lage J.F., de la Fuente I. , Ros de San Pedro et al. Cavernomas in children with brain tumors: a late complication of radiotherapy.//Neuocirurgia. 2008. V.19. N1. P. 50-54. 25. Moretti R., Torre P., Antonello R.M. et al. Neuropsychological evaluation of late-onset post-radiotherapy encephalopathy: comparison with vascular dementia.// J Neurol.Sci. 2005. V.15. N3. P. 229-230. 26. Morris E.B., Li C., Khan R.B. et al. Evolution of neurologic impairment in pediatric infratentorial ependimoma patients.// J. Neuroonkol. 2009. V. 93. N3. P. 391-398. 27. Mulhern R.K., Merchant T.E., Gajjar A. et al. Late neurocognitive sequelae in survivos of brain tumours in childhood.// Lancet Oncol. 2004. V.5. N7. P. 399-408. 28. Packer R.J., Gurney J.G, Punyko J.A., et al Long-term Neurologic and neurosensory sequelae in adult survivors of a childhood brain tumor: childhood cancer survivor study.// Journal of Clinical Oncology. 2003.. V.21. N17. P.3255-3261. 29. Poh A.C., Tan T.Y. Sudden deafness due to intralabyrinthine haemorrage: a possible rare late complication of head and neck irradiation.// Ann.Acad.Med. Singapore . 2007. V. 36. N1. P.78-82. 30. Rohrer T.R., Beck J.D., Grabenbauer G.G. et al Late endocrine sequelae after radiotherapy of pediatric brain tumors are independent of tumor location.// J. Endocrinol.Invest. 2009. V.32. N4. P.294-297. 31. Pruznicov L., Steno J., Srbeck S.M. et al. MR imaging of late radiation therapy and chemotherapy induced injury: a pictorial essay.// Eur.Radiol. 2009. V.19. N11. P. 2716-2227. 32. Rueckriegel S.M., Driever P. Supranetorial neurometabolic alterations in pediatric survivos of posterior fossa tumors.// Int.J.Radiat.Oncol.,Biol.Phis. 2011. V.76. N6. P.1237-1245. 33. Ries L., Eisner M.P., Kosry C.L. SEER Cancer Statistic Review, 1975-2002 National Cancer Inst.// 34. Takeda N., Tanaka R., Ibuchi Y., et al. Progressive mental deteoration after radiotherapy in adult patients with brain tumors.// Gan No Rinsho. 1989. V.35. N11. P. 1330-1338. Источник