Некроз тканей послеоперационного шва

В статье представлены результаты реконструкции молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом у 116 пациентов. У 32% больных в послеоперационном периоде были зафиксированы послеоперационные некротические изменения: лоскут 11,8%, донорская зона 8,4%, лоскут и донорская зона 11,8%. Анализ кровоснабжения и осложнений выявил среди 5 вариантов операций по восстановлению формы груди преимущество использования свободного TRAM (transversrectusabdominismyocutaneous)-лоскута и TRAM-лоскута на 2-х мышечных ножках. Ожирение, курение, неоадъювантная химиотерапия, проведённая в объёме 6 и более курсов менее, чем за 1 год до реконструкции, достоверно увеличивают количество послеоперационных некрозов лоскута и донорской зоны. Проведён анализ влияния местных факторов риска: лучевой терапии и рубцов после ранее произведённых операций на результаты реконструкции. Соблюдение правил подбора пациентов позволяет полностью исключить наличие глубоких послеоперационных некрозов и снизить количество поверхностных некрозов до 6,6% со стороны лоскута, до 4,4% со стороны донорской зоны.

This article represents the results of TRAM-flap breast reconstruction. The number of patients was 116. There were 3 types of postoperative necrosis: flap (11,8%), donor site (8,4%), flap+donor site (11,8%). Study of flap microcirculation and complication analysis revealed advantage of free TRAM-flap and bipedicled TRAM-flap among 5 types of reconstructive operations. Obesity, smoking and neoadjuvant chemotherapy (6 and more cycles) significantly increased number of postoperative flap and donor site necrosis. The analysis of influence of local risk factors (breast irradiation and previous operative scars) on the results of reconstruction was performed. Careful patients selection allows to prevent completely deep postoperative necrosis and decreases the number of superficial flap necrosis up to 6,6% and donor site – up to 4,4% .

В настоящее время восстановление формы груди после мастэктомии с использованием ректо-абдоминального лоскута стало стандартной операцией, которая выполняется во многих лечебных учреждениях [ 1-6 ] . Однако результаты проводимых реконструкций оставляют желать лучшего и дают, по оценкам различных авторов, от 13 до 20 % [ 6-7 ] послеоперационных некрозов лоскута, различной степени выраженности. При этом большинство авторов не указывает данные по количеству некрозов абдоминальной донорской области.

Настоящая работа была проведена с целью улучшения качества лечения и сокращения количества осложнений при операциях на молочной железе с использованием ректо-абдоминального лоскута. Нами проведён анализ 116 случаев использования 5 вариантов операций по реконструкции ректо-абдоминальным лоскутом у больных раком молочной железы в 3-х специализированных хирургических отделениях за 2002-2005г.

Наиболее часто в нашем исследовании применялись варианты свободного TRAM (transvers rectus abdominis myocutaneous)-лоскута (45%) и TRAM-лоскута на 2-х мышечных ножках (41%), значительно реже использовался лоскут на 1-ой мышечной ножке (9% случаев). Вертикальный ректо-абдоминальный лоскут использовался в 4% и вариант TRAM-лоскута на одной мышечной ножке с дополнительной васкуляризацией в 1% случаев. Большинство реконструкций (75%) было выполнено одномоментно с удалением молочной железы. Основной контингент наблюдений (77,6 %) составили женщины в наиболее трудоспособном и социально-активном возрасте от 30 до 49 лет. Основным видом опухоли у проанализированной нами группы пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы был инфильтративный рак (99%), протоковой формы в 46,1% случаев. Наибольшую группу (50%) составили больные со II стадией заболевания. У 65,5% пациенток перед восстановительным этапом была проведена противоопухолевая терапия в различном объёме.

Из 116 больных у 32% пациентов в послеоперационном периоде были зафиксированы послеоперационные некротические изменения. По локализации некрозов данные случаи могут быть разделены на три группы: пациентки с изолированным некрозом только в области лоскута 11,8%, с изолированным некрозом в области донорской зоны 8,4% и пациентки, имевшие сочетанные осложнения и на лоскуте и в абдоминальной донорской зоне 11,8%. Сочетание, как правило глубины некроза с обширностью поражения, позволило выделить две основные степени повреждения ткани: это поверхностные, краевые некрозы и глубокие обширные некрозы с тяжёлым длительным течением послеоперационного периода.

Читайте также: Покровная ткань листьев стеблей травянистых растений

Рис. 1. Последствия глубоких некрозов в области лоскута и донорской зоны после реконструкции ректо-абдоминальным лоскутом.

Проведённая работа показала, что качество кровоснабжения и следовательно количество некрозов лоскута напрямую зависит от варианта операции таб.1.

Из трёх наиболее часто применяемых для восстановления формы груди вариантов ректо-абдоминального лоскута, наилучшее кровоснабжение и соответственно наименьшее количество осложнений (11,5%) имелось при варианте свободного TRAM -лоскута. Однако в одном случае возник полный липонекроз лоскута с частичным некрозом кожи, который был связан с тромбозом сосудистой ножки. В последствии этот лоскут был оперативно удалён, что говорит о возможности полной неудачи в случае нарушения проходимости сосудистой ножки при использовании варианта свободного ректо-абдоминального лоскута. Краевые зоны лоскута на двух мышечных ножках имели несколько худшее кровоснабжение и больший процент некрозов (33,3%). Но некрозов центральных зон не было выявлено ни в одном случае. Полного некроза лоскута так же не было ни в одном случае, что говорит о надёжности данного вида операции. Наибольшее количество осложнений имелось в группе больных с перемещением ректо-абдоминального лоскута на 1-ой мышечной ножке (50%).

Полученные данные говорят о предпочтительности использования с целью реконструкции молочной железы, при прочих равных условиях, свободного TRAM-лоскута и TRAM-лоскута на 2-х мышечных ножках. Учитывая, что вариант на одной мышечной ножке имеет наихудшее кровоснабжение, даже при незначительных признаках недостаточного кровоснабжения следует применять отсечение краевых зон или дополнительную васкуляризацию, в сомнительных случаях отдавая предпочтение вариантам операции по пересадке свободного лоскута и перемещению на двух мышечных ножках. В случае выявления признаков недостаточного кровообращения в краевых зонах лоскута на двух мышечных ножках или свободного лоскута так же можно порекомендовать отсечение этих областей с целью профилактики послеоперационных некрозов.

По ходу набора материала стало очевидно, что послеоперационные осложнения не всегда зависят от варианта операции. Статистически одинаковое количество осложнений в донорской зоне с разбросом от 19,2 до 22,9% (p>0,05) при всех 5 видах операции (таб.1) подтвердило факт независимости количества абдоминальных некрозов от варианта реконструкции. При глубоких некрозах в краевых зонах лоскута, имелось расхождение швов даже в центральной его части, где кожные края ишемизировались, швы прорезались, не только со стороны лоскута, но и со стороны ткани грудной стенки. В результате края раны расходились на 15 – 20 сутки. Это говорило о явном снижении способности к активной репарации и ткани трансплантата, и ткани грудной стенки. Из всех пациентов с некрозами, у 40% имелись совместные некрозы лоскута и донорской зоны. Выявленные факты определили дальнейший поиск возможных причин некротических изменений в послеоперационном периоде.

Для анализа были выделены предположительные предоперационные системные и местные факторы риска возникновения некрозов после восстановления молочной железы различными вариантами ректо-абдоминального лоскута. К системным факторам были отнесены: возраст, наличие ожирения, предоперационная противоопухолевая химиотерапия и курение, к местному фактору со стороны реципиентной зоны — лучевая терапия проведённая перед реконструктивной операцией, со стороны донорской зоны — наличие рубцов в абдоминальной области после ранее произведённых операций.

При сравнении результатов реконструкции молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом у пациентов в возрасте 50 лет и старше (20 человек) с группой моложе 50 лет (96 больных) не было получено достоверно подтверждённых данных (p>0,05) об увеличении количества некрозов.

В ходе работы доказано, что курение достоверно (p [8] .

При сравнительном анализе результатов реконструкции у 34 больных с наличием рубцов в донорской зоне с результатами полученными у 82 пациенток без рубцов в абдоминальной области не было найдено статистически достоверного различия в количестве осложнений (p>0,05). На основании этого можно сделать вывод о том, что наличие рубцов в донорской зоне не оказывает существенного влияния на результаты реконструкции молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом. Однако, данное утверждение справедливо только при условии правильного выбора варианта реконструкции в связи с возможным изменением анатомии кровоснабжения донорской зоны TRAM–лоскута после предшествующих операций.

Читайте также: Как клеить ткань кожу

Для оценки влияния наличия ожирения на результаты операции было произведено исследование количества осложнений у больных с ожирением (индекс массы тела свыше 29,0 кг/м2) и у больных без ожирения (индекс массы тела 29,0 кг/м2 и менее). Кроме явного увеличения количества осложнений у больных с ожирением, в 3,0 раза по лоскуту (p 0,05). Очевидно, что на трансплантат, получающий независимое от реципиентной зоны кровоснабжение, лучевая терапия, проводимая на область молочной железы и региональные зоны, не оказывает прямого негативного влияния. Однако при использовании варианта пересадки свободного лоскута, когда в качестве донорских сосудов используются артерии и вены, проходящие в зонах регионального метастазирования и попадающие в поле облучения, факт возможного постлучевого изменения тканей может иметь решающее отрицательное значение. В нашем исследовании из 21 случая использования свободного лоскута после проведения лучевой терапии на область молочной железы и региональные зоны, в 9 случаях доза облучения составила 40 Гр и более. У всех 9 пациенток были выполнены отсроченные реконструкции. При этом у 1 из 9 больных имелся случай полного некроза лоскута в результате тромбоза артериального анастомоза, и ещё 1 случай изменения плана операции ввиду выраженных постлучевых изменений сосудов. Полученный опыт позволяет сказать, что влияние лучевой терапии на результат реконструкции зависит от варианта ректо-абдоминального лоскута. При пересадке свободного лоскута в случае наличия в предоперационном анамнезе указания на лучевую терапию в дозе 40 Гр и более в области сосудов, планируемых для наложения анастомозов, существует риск их повреждения. В этом случае рекомендуется выбрать для соединения сосуды, не вошедшие в зону облучения или осуществить перемещение TRAM-лоскута на 2-х мышечных ножках.

Противоопухолевые цитостатические препараты способны повреждать с разной частотой практически все нормальные структуры организма человека. В литературе имеются противоречивые данные по проблеме совместимости пластического этапа хирургического лечения при раке молочной железы с химиотерапией. В нашем исследовании, при сравнении всех больных, которым химиотерапия была проведена перед реконструкцией (50 человек) с группой больных без химиотерапии (66 человек), не было получено достоверного различия в количестве осложнений (p>0,05). Однако у больных которым в течении 12 месяцев перед операцией в ходе лечения применялась химиотерапия в объёме 6 и более курсов имелось статистически достоверное (p

Некроз мягких тканей: что собой представляет и как лечить

Некроз – заболевание, в результате которого вредные бактерии и микробы атакуют мягкие ткани и останавливают их жизнедеятельность. Такое состояние практически всегда является очень серьезным и требует длительного и качественного лечения в стационарной среде. Но перед тем, как приступать к терапии, необходимо провести детальное обследование больного, чтобы правильно поставить диагноз и установить причину появления заболевания.

Что собой представляет и как протекает болезнь

Некроз – одно из самых страшных заболеваний, при котором прекращается жизнедеятельность тканей, клеток и внутренних органов. Чаще всего к такому состоянию приводит деятельность вредоносных микроорганизмов, а также химические, механические и термические агенты, оказывающие разрушающее действие. Также болезнь может проявиться в результате сильных аллергических реакций или из-за проблем с кровообращением и сильным переохлаждением в этом участке. При сильном перегреве отмечается чрезмерный метаболизм, а в случае проблем с циркуляцией крови увеличивается вероятность появления некротического процесса.

Первыми признаками патологии является онемение, низкий порог чувствительности. В таком случае нужно сразу же обращаться за помощью к специалисту. Дополнительными симптомами является побледнение кожи, что связано с нарушением циркуляции крови. Спустя время кожные покровы могут стать нехарактерного оттенка – желтыми, серыми, зелеными или синими. В случае поражения ног, больной жалуется на быструю усталость при ходьбе, чувство холода и судороги. В результате этого образуются трофические язвы, которые не будут затягиваться и в скором времени приведут к омертвению тканей и кожи.

Читайте также: Ножницы с лазером для ткани

Все это в совокупности негативно отражается на работе центральной нервной системы, органов дыхания, почек и печени, общее состояние заметно ухудшается, ослабевает иммунитет, нарушается метаболизм, могут появиться заболевания крови.

Виды и формы некроза

Есть 2 основные формы патологии:

Сухой некроз. В медицине также называют коагуляционный. При нем происходит свертывание белка, который в скором времени становится похож на творожную массу. Кожа в проблемных местах станет желто-серой. При этой форме в месте, где происходит отторжение отмершей ткани, появляются язвочки, которые быстро превращаются в гнойники. После их вскрытия образуется свищ. На начальных этапах развития заболевания могут отмечаться следующие симптомы: повышенная температура тела, проблемы с функционированием проблемного органа.

Влажный некроз. Медицинский термин – колликвационный некроз. Проявляется активным увеличением мягких тканей. В местах погибших тканей происходит их разжижение, формируется гнилостная среда для распространения вредоносных микроорганизмов. В добавок появляется запах гнили, с которым невозможно ничего сделать, даже в случае проведения лечения. Такая форма болезни чаще затрагивает кожу, головной мозг и другие органы, в которых собирается много жидкости. При активном развитии болезни могут появиться осложнения. Если некроз поразил головной мозг, то не исключено, что пациент может потерять память.

Помимо форм есть и несколько видов:

пролежни – появляются у пациентов с лежачим образом жизни, которым не оказывают должного ухода;

гангрена – появляется после активно развивающегося некроза. Сопровождается омертвением кожи, слизистых оболочек, тканей мышц;

инфаркт – выявляется тогда, когда внезапно перестает поступать кровь к определенному органу;

асептический – появляется при травме головки бедренной кости. Его симптомы – нестерпимые болевые ощущения в пораженном месте, невозможность самостоятельно передвигаться. Проявляются на 2-3 день после начала болезни;

фибриноидный – выявляется в стенках кровеносных сосудов.

Как лечить заболевание

Несмотря на всю серьезность заболевания, его можно успешно вылечить. Но этим должны заниматься только опытные специалисты в медицинских учреждениях. Терапия в общих чертах выглядит следующим образом:

некроз зубов и десен выявляется весьма оперативно, так как при нем появляются нестерпимые боли и неприятный запах изо рта. Пациентам назначают определенные лекарственные препараты, оказывающие антибактериальное и дезинфицирующее действие. В некоторых случаях поврежденные мягкие ткани приходится удалять путем хирургического вмешательства;

омертвение тканей внутренних органах. Довольно часто болезнь выявляется на последних стадиях. Даже при своевременном обращении к врачу часто ставят другой диагноз, так как симптомы данной патологии носят «смазанный» характер. В случае поражения поджелудочной железы не обходится без оперативного вмешательства. В запущенных случаях грозит летальный исход;

некроз печени. Если при своевременном обнаружении заболевания еще можно ограничиться медикаментозным лечением, то на более поздних этапах без операции не обойтись;

омертвение костной ткани. В большинстве случаев лечится хирургическим путем. Если некроз поразил тазобедренный сустав, то необходимо удалить проблемную область и прибегнуть к эндопротезу. При своевременном выявлении проблемы лечение практически всегда приносит благоприятный исход.

В случае неблагоприятного течения заболевания количество гнойников увеличивается, что в итоге может привести к сильным кровопотерям, увеличении очага. В результате начнется развитие сепсиса. В случае положительного исхода ткани начнут расплавляться, соединительные ткани прорастут в остатки омертвевших участков, с дальнейшим появлением шрама.

В любом случае, при появлении тревожных признаков не стоит их игнорировать или заниматься самолечением. Своевременное обращение к врачам поможет избежать многих серьезных заболеваний и устранить их еще на начальных стадиях.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Авторизуйтесьчтобы оставлять комментарии

Возрастные ограничения 18+

Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом