Неогнестрельные повреждения мягких тканей чло

Тимофеев 1-3 том / том 2 / 15. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ / 15.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

15.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Неогнестрельные повреждения мягких тканей челюстно — лицевой области и шеи чаще являются следствием механической травмы. По нашим данным ( Украинский Центр челюстно -лицевой хирургии), изолированные травмы мягких тканей наблюдаются у 16% больных, обра­тившихся за неотложной помощью на травматологический пункт. Пострадавшими чаще являют­ся мужчины в возрасте от 18 до 37 лет. Среди причин преобладает бытовая травма.

А.П. Агроскина (1986),по характеру и степени повреждения все травмы мягких тканей лица делит на две основные группы:

1) изолированные повреждения мягких тканей лица (без нарушения целостности кож­ных покровов или слизистой оболочки полости рта — ушибы: с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта — ссадины, раны);

2) сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (без нару­шения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, с нарушением цело­стности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта).

Ушибы (contusio) — закрытое механическое повреждение мягких тканей без видимого на­рушения их анатомической целостности. Возникают при воздействии на мягкие ткани тупого предмета с небольшой силой. Это сопровождается выраженным повреждением подлежащих тканей (подкожной клетчатки, мышцы) при сохранении целостности кожи. В подлежащих тканях наблюдается повреждения мелких сосудов, кровоизлияние, пропитывание (имбибиция) тканей кровью. Образуются кровоподтеки — кровоизлияния в толщу кожи или слизистой оболочки или гематомы — ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь. Наличие рыхлой клетчатки способствует быстрому развитию и обширному распространению отеков, кровоподтеков и гематом.

Свежий кровоподтек окрашивает кожу в сине — багровый или синий цвет (поэтому он и на­зывается синяком). Кровь в тканях свертывается, наблюдается гемолиз (распад) форменных элементов (эритроцитов) и восстановленный (бурого цвета) гемоглобин (дезоксигемоглобин -форма гемоглобина, в которой он способен присоединять кислород или другие соединения, на­пример, воду, окись углерода) переходит в метгемоглобин, а затем постепенно трансформиру­ется в вердогемоглобин (вердогемохромоген) зеленого цвета. Последний распадается и пре­вращается в гемосидерин ( желтый пигмент).

Кровоподтек — это показатель прижизненное™ повреждения тканей. «Цветение» кро­воподтека позволяет судить о давности травмы. Багрово — синюшный цвет кровоподтека со­храняется в течение 2-4 дней, на 5-6 сутки после травмы появляется зеленое окрашива­ние, на 7-8-10-е сутки — желтый цвет кожи. Через 10-14 дней (в зависимости от размеров кровоизлияния) кровоподтеки исчезают.

Размеры гематомы в челюстно — лицевой области могут быть различными — от небольших (несколько сантиметров в диаметре) до обширных (захватывающих половину лица с распро­странением на шею и верхнюю треть грудной клетки).

Гематома будет наполняться до тех пор, пока давление в сосуде не уравновесится с давлением в окружающих тканях. Величина гематомы зависит от следующих факторов: типа и размеров (диаметра) поврежденного сосуда (артерия или вена), величины внутри-сосудистого давления, размеров повреждения, состояния свертывающей системы крови, консистенции окружающих тканей (клетчатка, мышцы и др.).

Излившаяся в полость кровь подвергается следующим изменениям: из нее выпадает фибрин, форменные элементы распадаются и гемоглобин выходит из эритроцитов и постепенно превращается в гемосидерин. В центральной части гематомы накапливается гематоидин -желтовато — коричневый пигмент, представляющий собой несодержащий железа продукт распа­да гемоглобина.

Гематомы классифицируются в зависимости от ткани, где они расположены ( подкож­ные, подслизистые, поднадкостничные, межмышечные, подфасциальные), локализации (щечной, подглазничной, периорбитальной и других областей), состояния излившейся крови (ненагноившаяся гематома, инфицированная или нагноившаяся гематома, организовавшаяся или инкапсулированная гематома), отношения к просвету кровеносного сосуда ( непульси­рующая, пульсирующая и распирающая).

Ушибы мягких тканей нередко могут сочетаться с повреждением костей лицевого скелета. Нарастание отека, невыраженные функциональные нарушения могут создать ложное представ­ление об изолированности повреждения только мягких тканей. Для уточнения диагноза необхо­димо проведение рентгенологического исследования.

Лечение ушибов мягких тканей в первые два дня после травмы заключается в наложении холода (пузырь со льдом каждый час с перерывом на 15-20 минут ) на данную область. С третьего дня после травмы можно назначать тепловые процедуры (УФ- облучение в эритемной дозе, СОЛЛЮКС, УВЧ- терапия, ультразвук, фонофорез с йодом или лидазой, электрофорез анестетиков, парафинотерапия, согревающие компрессы и др.). На область ушибов можно на­значать троксевазин (гель 2%), гепароид, гепариновую мазь, долгит — крем (крем, содержащий ибупрофен ) и другие мази.

При свежих гематомах мягких тканей ( в первые двое суток) показан холод, с 3-4 дня — те­пловые процедуры. Гематомы вскрывают при их нагноении и инкапсулировании ( органи­зовавшаяся гематома).

Лечебную физкультуру назначают со 2-3 дня после травмы. И.Н. Мишина (1986) указыва­ет, что особое внимание должно быть уделено больным с гемартрозом височно-нижнечелюстного сустава, которым для профилактики ограничения функции показаны специальные упражнения для жевательных мышц.

В большинстве случаев при изолированных ушибах мягких тканей пострадавшие лечатся амбулаторно, а при сочетанных повреждениях (с костями лицевого скелета) — госпитализируют­ся в челюстно — лицевые отделения.

Ссадина — это ранение (механическое повреждение) поверхностных слоев кожи ( эпидер­миса) или слизистой оболочки полости рта. Чаще всего возникают на выступающих частях лица — нос, подбородок, лоб, надбровные и скуловые области. Ссадины часто сопровождают ушибы мягких тканей, реже — раны лица и шеи. Занимают около 8% среди всех повреждений мягких тканей ( по данным нашей клиники). В заживлении ссадины выделяют следующие периоды: от образования ссадины до появления корочки (до 10-12 часов); зарастание дна ссадины до уровня неповрежденной кожи, а затем и выше (12-24 часа, а иногда до 48 часов); эпителизация (до 4-5 дней); отпадение корочки (на 6-8-10 сутки); исчезновение следов ссадины (на 7-14 сутки). Сроки заживления изменяются в зависимости от размеров ссадины. Заживление про­исходит без образования рубца.

Лечение ссадины заключается в обработке ее 1%-2% спиртовым раствором бриллианто­вого зеленого или 3%-5% спиртовым раствором йода.

Рана (vulnus) — нарушение целостности кожи или слизистой оболочки на всю их толщину (чаще и глубже лежащих тканей), вызванное механическим воздействием.

Раны делятся на поверхностные и глубокие, непроникающие и проникающие ( в полость рта и носа, верхнечелюстную пазуху, глазницу и др.).

Ушибленные раны — возникают от удара тупым предметом с одновременным ушибом ок­ружающих тканей; характеризуются обширными зонами первичного и, особенно, вторичного травматического некроза. Наблюдаются в результате действия тупых предметов с небольшой ударяющей поверхностью при значительной силе удара в местах, близко расположенных к кости (надбровная и скуловая области, нижнеглазничный край, область подбородка и носа).

Рана имеет неровные края, кожа вокруг нее гиперемирована и покрыта точечными крово­излияниями, имеются кровоподтеки, а также возможна зона краевого некроза. Наблюдается обильное кровотечение. Часто происходит ее загрязнение. Умеренно выражено зияние раны из-за растягивания краев мимических мышц. При ударе в область щеки, верхней и нижней губы, в результате повреждения зубами, могут образоваться раны на слизистой оболочке . Таким обра­зом раны инфицируются микрофлорой ротовой полости. Истекающая через рану слюна раздра­жает кожу.

При ушибленных ранах выраженность и продолжительность болевых ощущений значи­тельно резче, чем, например, при резаных ра­нах. Ушибленные раны лица часто сопровож­даются переломами костей лицевого скелета (удар тупым предметом или копытом лошади, при падении и др.).

Рис. 15.2.1. Внешний вид больной с рваной раной мягких тканей дна полости рта, нанесенной бо-ром во время лечения зуба.

Рваная рана — рана, возникшая под влиянием перерастяжения тканей; характери­зуется неправильной формой краев, отслойкой или отрывом тканей, значительной зоной их повреждения.

Раны образуются: при ударах неровными предметами, при падении, производственных или спортивных травмах и других случаях. Чаще встречаются ушибленно — рваные раны, которые характеризуются: неровными краями; непра­вильной формой; на краях видны мелкие обрывки тканей; наличием кровоизлияний вокруг ран и по их краям; разрывы тканей могут проникать на большую глубину, которая бывает неравномер­ной на всем протяжении раны. Часто эти раны сквозные ( проникающие), болезненные. В процессе их заживления наблюдается краевой некроз тканей. Рваные раны в стоматологической практике наблюдаются при ранении бором, щипцами для удаления зубов и другим мелким инст­рументарием (рис. 15.2.1).

Резаная рана — рана, нанесенная острым предметом; характеризуется линейной или ве­ретенообразной формой, ровными параллельными краями и почти полным отсутствием первич­ного травматического некроза. В резаных ранах может преобладать длина над глубиной. Непо­средственно после травмы раны обычно сильно кровоточат. Влияние микробного загрязнения незначительно. Резаные раны, даже если они не проходят через глубокие слои мягких тканей челюстно — лицевой области, довольно сильно зияют. Это происходит из-за ранения мимических мышц, которые сильно сокращаются и расширяют рану. Создается ложное представление о наличии дефекта тканей. На коже лица имеется большое число мелких мышечных волокон, которые своими окончаниями вплетаются в толщину кожи и при их сокращении (при ранении) возникает некоторое подвертывание краев раны вовнутрь. Для более точного их прилегания не­обходимо отсепарировать края раны (рис. 15.2.2).

Рис. 15.2.2 (а, б). Внешний вид больного с ре-заной раной носа, подглазничной, лобной, над-бровной и скуловой областей, а также основа-ния наружного уха (после наложения швов).

В стоматологической практике встречаются резаные раны при ранении языка , губы, щеки сепарационным диском, микробное загрязнение этих повреждений большое.

Колотая рана — рана, нанесенная острым предметом с небольшими поперечными разме­рами; характеризуется узким и длинным раневым каналом. Всегда имеется входное отверстие и раневой канал. Если ранение проникающее, то рана имеет и выходное отверстие. Расхождение краев раны незначительное, возможно образование гематом и карманов, которые не соответст­вуют величине наружной раны. В результате повреждения крупных сосудов ( наружная сонная артерия или ее ветви) может развиться значительное кровотечение. А при проникновении коло­той раны в ротоглотку или трахею возможно возникновение аспирационной асфиксии. Колотые раны напоминают резаные, но в отличие от последних они имеют небольшие поперечные раз­меры и проникают на большую глубину. Наблюдаются при ударах бытовыми колющими предме­тами ( нож, шило, отвертка и др.), в стоматологической практике — элеватором. При ранении мяг­ких тканей стоматологическим элеватором микробное загрязнение раны значительно выражено. Колотые раны неба часто нами наблюдались у детей в возрасте до 4-х лет ( при ранении каран­дашом или другими острыми предметами). При колотых ранах возможно внедрение инородного тела (рис. 15.2.3), что наблюдается и при огнестрельных ранах (рис. 15.2.4).

Читайте также: Какое лучшее качества ткань для постельного белья

Рубленая рана — рана от удара тяжелым острым предметом. Имеют щелевидную форму, характеризуются большой глубиной. В отличие от резаных ран имеют более обширное повреж­дение мягких тканей и краев раны. Чаще всего эти повреждения сопровождаются переломами костей лицевого скелета и могут быть проникающими в полости (рта, носа, глазницы, черепа, верхнечелюстную пазуху). Переломы костей обычно оскольчатые. Микробное загрязнение обычно выраженное. Нередко сопровождается нагноением ран, развитием посттравматического гайморита и другими воспалительными осложнениями. Поэтому при проведении первичной хи­рургической обработки раны следует удалить все костные осколки и провести тщательную антисептическую обработку. На первый план выступают посттравматические осложнения, поэтому лечение больных необходимо направить на борьбу с ними (рис. 15.2.5).

Рис. 15.2.3 (а, б). Рентгенограммы черепа больного с инородным телом (швейная игла)

мягких тканей надбровной области.

а)

Рис. 15.2.4. Обзорная (а) и боковая (б) рентгено­граммы нижней челюсти у больного с огнестре-льным ранением. Имеется ино­родное тело (само-дельная пуля) в мягких тканях околоушной об-ласти, перелом ниж­ней челюсти в области угла. Вокруг ино­родного тела — разрежение костной

Травматические повреждения челюстно-лицевой области

В последнее десятилетие отмечена тенденция значительного увеличения числа пациентов с травмами челюстно-лицевой области, вместе с этим усложнение и утяжеление ее характера. Cочетанные травмы челюстно-лицевой области составляют до 12%. Переломы лицевого черепа в сочетании с черепно-мозговой травмой составляют 10% из общего числа травм ЧЛО. Это объясняется анатомо-физиологической связью мозгового и лицевого черепа. Частота изолированных травм ЧЛО составляет от 6-16% от общего количества больных с травмами человеческого тела. Среди травмированных пациентов преобладают мужчины 20-40 лет. До 30% больных получают травмы в состоянии алкогольного опьянения.

Существенное значение при травмах имеют следующие особенности челюстно-лицевой области.

обильное кровоснабжение (опасные для жизни кровотечения, выраженные отеки и гематомы в поврежденных областях, активная регенерация тканей);

богатая иннервация (травмы сопровождаются выраженным болевым синдромом, нарушение функций ряда систем и органов при травмах нервов, активная регенерация);

сложность топографии данной области;

наличие большого массива мышечных структур, травма которых может приводить к функциональным нарушениям, а при открытых ранениях часто создает мнимое впечатление обширного дефекта мягких тканей;

наличие множества полостных образований (полость носа, рта, придаточных пазух, пищевод, трахея), в связи, с чем увеличивается число открытых проникающих ранений, возрастает риск осложнений;

наличие слюнных желез (наличие в секрете факторов неспецифической защиты, свертывания крови и фибринолитической активности способствует антимикробной защите, образованию сгустков крови и быстрому очищению ран, но при ранениях самих слюнных желез и их выводных протоков могут возникать слюнные свищи);

наличие зубов (могут играть роль вторичных ранящих агентов, могут быть источниками одонтогенной инфекции);

наличие (особенно в приротовой области) большого количества соединительной ткани с низкодифференцированными клеточными элементами обусловливает высокую регенеративную активность.

При травмах ЧЛО могут нарушаться такие функции, как дыхание, прием пищи, речь, зрение, слух обоняние, а также ряд функций, связанных с сочетанной травмой головного мозга.

Поскольку лицо является «визитной карточкой человека», даже небольшие повреждения могут привести к тяжелым и глубоким психо-эмоциональным нарушениям вплоть до суицидальных попыток. Эстетические соображения и роль лица в индивидуальном облике человека диктуют необходимость крайне бережных и тщательно рассчитанных хирургических принципов лечения больных с травмами лица.

7.1. Классификация повреждений челюстно-лицевой области

По характеру поражающего фактора травмы делятся:

Механические повреждения по характеру подразделяют на:

сочетанные (с черепно-мозговой травмой; повреждением органов зрения, слуха; гортани, трахеи, пищевода, мягких тканей других областей и др.),

Изолированные механические повреждения челюстно-лицевой области включают:

закрытые травмы мягких тканей без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек,

открытие травмы мягких тканей с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек,

травмы костей лицевого скелета (верхняя челюсть, нижняя челюсть, скуловая кость, кости носа).

В настоящее время наиболее часто приходится сталкиваться с механическими повреждениями. В дальнейшем изложении речь идет о механических травмах.

Для ЧЛО характерно частое сочетание черепно-мозговой травмы и костей черепа, мягких тканей лица и костей черепа. Если повреждены однотипные анатомические образования, травма называется изолированной.

При травме мягких тканей принципиальным является целостность кожи или слизистой оболочки.К закрытым повреждениям относятся ушибы, растяжения, разрывы, размозжения; к открытым – ссадины, царапины, раны.

Повреждения костей с нарушением их целостности называют переломами. Вывих –стойкое смещение суставной головки кости, выходящее за пределы ее физиологической подвижности. В ЧЛО вывих может развиться в височно-нижнечелюстном суставе.

Травмы зубов могут сопровождаться нарушением их целостности (переломы), или нарушением положения в лунке (вывихи).

Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области

Повреждения мягких тканей ЧЛО встречаются в 70% случаев челюстно-лицевых травм. Этиология – воздействие тупых или острых твердых предметов, высокой температуры (пламя), прижигающие жидкости, огнестрельное оружие, комбинированные повреждения. Чаще всего приходится иметь дело с механическими повреждениями. Нередко имеет место множественная локализация травмы на лице. При изолированном повреждении чаще всего страдают мягкие ткани в области губ, носа, щек.

Ушиб – наиболее часто встречающийся вариант закрытого повреждения мягких тканей ЧЛО.Возникает вследствие несильного удара по лицу тупым предметом, повреждаются подкожная жировая клетчатка и мимические мышцы без разрыва кожи, появляется выраженный посттравматический отек тканей, при нарушении целостности кровеносных сосудов происходит кровоизлияние. Клинические проявления – боль и припухлость в месте травмы. Изменение цвета кожи или слизистой оболочки связано с кровоизлиянием. Кровь может пропитывать ткани (имбибиция) или скапливаться на ограниченном участке с образованием полости (гематома). Характер гематомы, цвет и время рассасывания зависят от ее локализации, глубины и размеров повреждения. Свежеекровоизлияние имеет багрово–синий или синий цвет (“синяк”). В результате последовательных превращений гемоглобина вгемосидерин и гематоидин окраска меняетсяназеленую, а затем – желтую. Варианты исхода гематом – рассасывание (чаще всего), организация (образование уплотненного рубца), нагноение (клиника абсцесса).

Ссадины и раны – повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта.

Ссадины характеризуются нарушением целостности поверхностных слоев кожи, при этом травмируются мелкие сосуды подкожно–жировой клетчатки, с развитием в дальнейшем фибринозного воспаления, вследствие чего ссадина покрывается коркой (струпом). Учитывая большое количество рыхлой подкожно–жировой клетчатки, особенно в области щек и губ, быстро возникает выраженный отек.

Раны характеризуются повреждением всех слоев кожи, подкожно–жировой клетчатки, а также мышц, сосудов и нервов. В зависимости от глубины раневого канала они могут быть поверхностными и глубокими. При поверхностной ране повреждаются кожа и подкожно–жировая клетчатка, при глубоких – мышцы, сосуды, нервы, протоки слюнных желез. Раны лица могут быть проникающими в полости рта и носа, в верхнечелюстную пазуху, могут сочетаться с повреждением других органов (ЛОР–органов, органа зрения, головного мозга).

По характеру ранящего предмета выделяют

раны, нанесенные тупыми предметами:ушибленные, рваные, ушибленно-рваные;

раны, нанесенные острыми предметами:резаные, колотые, колото–резаные, рубленые.

Более благоприятны в клиническом отношении резаные раны, так как необратимым изменениям подвергается наименьшее количество поврежденных тканей. В колотой ране изначально создаются неблагоприятные условия для самодренирования. В результате сокращения поврежденных мимических мышц, особенно круговых мышц рта и глаза, рана зияет, ее края выворачиваются, образуется так называемый «ложный дефект». Глубокие раны могут сопровождаться повреждением сосудов, нервов, слюнных желез и их выводных протоков. Объем повреждения подлежащих тканей может превышать дефект кожи и слизистой оболочки (колотые раны).Рубленые раны нередко сочетаются с повреждениями костей лицевого скелета. Открытое повреждение всегда сопровождается наружным кровотечением, более выраженным при локализации в области лба, носа, щек, губ, языка.

Диагностика основывается на клиническом обследовании, для исключения повреждения костных структур и зубов выполняется рентгенография лицевого черепа, для исключения внутричерепной гематомы – магниторезонансная томография.

Принципы лечения повреждений мягких тканей

При ушибах и гематомах назначают холод местно (1-2 сутки), рассасывающие процедуры местно, обезболивающие препараты по показаниям. При нагноении или организации гематомы выполняется хирургическое вмешательство.

Ссадины обрабатывают антисептиками, после образования сухого струпа ведут открытым способом.

Цель, преследуемая при лечении раны –добиться заживления в возможно короткий срок, а также предупреждение осложнений септического, функционального и косметического характера. Если отсутствуют признаки гнойного воспаления (обычно в первые 48 часов после травмы), рану подвергают первичной хирургической обработке (ПХО).

Последовательность этапов ПХО:

удаление инородных тел, сгустков крови, явно нежизнеспособных тканей и т.п.,

Читайте также: Внутренние органы выстланы эпителиальной тканью

окончательная остановка кровотечения,

ревизия раны – последний этап клинической диагностики, проводится с целью выявления сообщений с полостями, глубины повреждения, величины дефекта покровных тканей, целостности протоков слюнных желез, крупных сосудов и нервов и т.п.,

иссечение размозженных краев раны, в ЧЛО проводится максимально экономно с учетом косметической и функциональной значимости и высокого репаративного потенциала тканей,

пластическое замещение дефекта – выполняется при невозможности ушить рану простым сведением краев без негативных косметических и функциональных последствий; оптимально одномоментное устранение дефекта, но при необходимости этот этап может быть отсрочен,

дренирование и ушивание раны.

Обработка ран ЧЛО имеет некоторые технические особенности. При проникающих в ротовую полость ранах сначала ушиваютслизистую оболочку, затем мышцы и фасции, потом подкожную жировую клетчатку и кожу.Все проникающие ранения по возможности следует изолировать от естественной полости. При ранении губ сначала сшивают мышцы, затемсопоставляют красную кайму на границе ее с кожей, кожу и лишь потомслизистую оболочку. В области губ, век, крыльев носа, ушной раковины,надбровной области раны ушивают наглухо без оставления дренажа. Следует избегать сдавления швами выводных протоков слезной и слюнных желез. При повреждении паренхимы слюнной железы накладывают швы на ее капсулу, при повреждении протока – сопоставляют и сшивают его на дренажной трубке. Если имеется повреждение слизистой оболочки носа, выполняется передняя тампонада носа. При окончательной остановке кровотечения следует помнить, что лигированию может быть подвергнута любая ветвь и ствол наружной сонной артерии.

Обработка гнойной раны предусматривает обязательную эвакуацию экссудата, иссечение некротизированных тканей, обработку антисептиками и дренирование.После снятия воспалительных явлений накладывают ранний или поздний вторичный шов. Устранение дефекта мягких тканей выполняется после стихания выраженной воспалительной реакции или рубцевания.

Во всех случаях инфицированных ран проводятся мероприятия по профилактике столбняка.

Травматические повреждения костей лицевого черепа

На их долю приходится 70-80% всех повреждений ЧЛО. В лечебно-диагностическом отношении принципиально разделение переломовна полные и неполные (трещины); со смещением и без смещения отломков, одиночные и множественные (по количеству отломков). Трактовка понятия открытый перелом и закрытый перелом в ЧЛО имеет свои особенности. Открытым считается повреждение кости с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки в проекции линии перелома, как и в отношении костей туловища и конечностей. Кроме того, к открытым относят переломы челюстных костей, если линия перелома проходит через зубной ряд, независимо от наличия зубов. Это связано с риском инфицирования зоны повреждения кости через периодонтальную щельдаже при минимальной деструкции зубной лунки.

Различают также огнестрельные и неогнестрельные переломы, т.к. эти повреждения имеют неодинаковое клиническое течение. При огнестрельных переломах возможно образование дефекта кости.

Направление смещения отломков может быть обусловлено тягой мышц, которые прикрепляются к кости, собственной тяжестью отломков, действием травмирующего фактора.

Абсолютные клинические признаки перелома – характерная деформация анатомической зоны, патологическая подвижность отломков, крепитация при пальпации поврежденной кости. Эти симптомы достоверно свидетельствуют о наличии перелома. Переломы всегда сопровождаются локальной болью, отеком, кровоизлиянием в мягкие ткани, хотя эти проявления могут быть вызваны и другими травмами (ушиб, рана). Часто наблюдается повреждение периферических нервов, ограничение подвижности нижней челюсти.

Диагностика переломов осуществляется клиническими и рентгенологическими методами. Даже при наличии абсолютных признаков перелома необходимо выполнение рентгенографии зоны повреждения.

Неогнестрельные переломы нижней челюсти могут возникнуть вследствие удара в челюсть или сжатия её, при непосредственном воздействии на какой-либо участок кости или при отраженном ударе. Возникновение переломов чаще происходит в местах наибольшей слабости нижней челюсти. Таковыми являются: угол челюсти, тело челюсти в области ментального отверстия, шейка суставного отростка, срединная линия.

Клинические признаки перелома нижней челюсти зависят в основном от локализации повреждения и степени смещения отломков. Беспокоит локальная боль, усиливающаяся при нагрузке. При осмотре определяется асимметрия лица за счет коллатерального отека, гематомы. Пальпаторно можно выявитьболь наличие костной деформации в области повреждения (симптом «ступеньки» или «провала»). Болезненность в области перелома усиливается при надавливании на углы челюсти и подбородок (симптомы осевой нагрузки или непрямой болезненности). Часто имеется ограничение движения нижней челюсти, нарушение прикуса,разрывы слизистой оболочки полости рта, кровотечение из полости рта, анестезия кожи нижней губы и подбородка (симптом Венсана) вследствие компрессии или разрыва нижнелуночкового нерва.Патологическая подвижность отломков выявляется следующим образом. Половины челюсти захватывают, симметрично располагая большие пальцы на подбородочных выступах, указательные – на зубной дуге, и совершают легкие покачивающие движения. При этом может определятьсясмещаемость икрепитирующий хруст отломков. У конкретного пациента не обязательно присутствуют все признаки перелома. Симптомы повреждения кости могут быть микшированы сочетанной черепно-мозговой (или другой) травмой. Общее состояние страдает обычно в умеренной степени.

Диагноз устанавливается клинически и подтверждается рентгенограммой в двух или трех проекциях. При наличии явных клинических признаков перелома и отсутствии достоверного рентгенологического подтверждения назначается компьютерная томография.

Возникают при ударе, нанесенном непосредственно по широкой поверхности челюсти, при падении на лицо, сжатии между двумя твердыми телами или отраженном ударе, когда он наносится в нижнюю челюсть и передается через нее в верхнюю челюсть. Наиболее часто встречаются три типа неогнестрельных переломов верхней челюсти. Их обозначают согласно классификации Ле Фор (LeFort).При этом линии перелома проходят не только по собственно верхней челюсти, но и распространяются на соседние, прочно связанные с ней кости. В литературе имеются разночтения в отношении числового значения при трактовке типа перелома, например, разные авторы называют перелом по верхнему типу Фор I и Фор III.

Фор I(верхний тип, суббазальный, черепно-лицевое разъединение, в некоторых источниках Фор III): линия перелома проходит через основание носовых костей, дно глазницы, наружный ее край, скуловую дугу и крыловидные отростки клиновидной кости. Самый тяжелый тип переломов, как правило, всегда сочетается с черепно-мозговой травмой.

Фор II (средний тип, суборбитальный, челюстно-лицевое разъединение): линия перелома проходит по переносице, внутренним и наружным стенкам глазницы, по скуло-челюстному шву к крыловидным отросткам клиновидной кости.

ФорIII (нижний тип, перелом Герена-Лефора, в некоторых источниках Фор I): линия перелома проходит основание грушевидного отверстия, над альвеолярным отростком к крыловидным отросткам клиновидной кости.

В клинической практике встречаются асимметричные линии перелома, например, с одной стороны Фор I, с другой – Фор II. Верхняя челюсть может повреждаться в пределах только альвеолярного отростка. Такой перелом может возникнуть в результате манипуляций при удалении зуба.

Клинические признаки перелома верхней челюсти многообразны. Отмечается деформация в виде удлинения и уплощения среднего отдела лица. Симптом «очков» (окологлазничные гематомы) появляется на 1-4 сутки после травмы в зависимости от типа перелома.Симптом «ступеньки» определяется пальпаторно по стенкам орбиты и скуло-альвеолярному гребню (Фор Iи ФорII).

Смещение отломка чаще происходиткзади и книзу, что обусловлено направлением травмирующей силы и силой тяжести. Это вызывает нарушение прикуса – невозможность смыкания зубов при закрывании рта.Может также опускаться мягкое небо, что ведет к дислокационной асфиксии.

Определяется крепитация и патологическая подвижность отломков. Техника выявления: большие пальцы обеих рук ладонной поверхностью кладут на жевательную поверхность верхних моляров, а указательные пальцы – на переднюю стенку верхней челюсти в области собачьей ямки, осторожно смещают костные отломки.

При перкуссии зубов выявляется тупой звук – симптом «треснувшего горшка».

При прохождении линии перелома через подглазничное отверстие отмечается потеря чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва.

Возможно повреждение соседних анатомических образований:

опущение глазного яблока, экзофтальм, диплопия;

скрытаяликворея (в полость рта, нос, наружный слуховой проход);

разрыв слизистой оболочки носа и околоносовых пазух – массивное кровотечение, гемосинус, подкожная эмфизема.

Диагноз подтверждает рентгенологический метод исследования. Поскольку кости средней зоны лица содержат множество воздушных полостей, для точного определения степени повреждения различных анатомических структур требуется выполнение КТ. Выполняется передняя и задняя риноскопия, отоскопия. В обследовании пациентов с переломом верхней челюсти обязательно принимают участие специалисты смежных клинических дисциплин: оториноларингологии, офтальмологи, нейрохирурги.

Переломы скуловой кости и дуги

Чаще возникают при ударе по передней (наружной)поверхности скуловой кости. Переломы могут быть со смещением или без смещения, линейные и оскольчатые, с повреждением передней стенки верхнечелюстной пазухи. Типичные места перелома: от подглазничного шва до скуло-альвеолярного гребня, в областилобно-скулового и скуло-височного шва. Смещение тела скуловой кости происходит в направлении повреждающей силы кнутри и кзади.

Клинические признаки перелома скуловых костей довольно характерны.

Асимметрия лица развивается за счет отека мягких тканей, смещения скуловой кости, повреждения височной и жевательной мышц.

Смещение кости приводит к ограничению и болезненности открывания рта (давление отломка на венечный отросток нижней челюсти), нарушению целостности контуров (симптом «ступеньки») по нижнему, латеральному краям орбиты, скуло-альвеолярному гребню, в области скуловой дуги.

Изменения со стороны орбиты вызваны повреждением ее дна: окологлазничная гематома, смещение глазного яблока, диплопия.

При повреждении слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи развивается носовое кровотечение, подкожная эмфизема, гемосинус.

Может наблюдаться также потеря чувствительности мягких тканей подглазничной области, крыла носа, верхней губы и фронтальной группы зубов верхней челюсти на стороне повреждения.

Принципы лечения переломов челюстей

Цель лечения перелома – создание условий для правильного сращения отломков в возможно более короткие сроки. При отсутствии осложнений консолидация отломков челюстных костей происходит в течение 4-5 недель. Регенерации способствуют отсутствие нагрузки на кость и полноценная трофика тканей, препятствуют – септическое воспаление, значительное расстояние между отломками. В силу этого принципами лечения переломов костей лицевого скелета являются следующие:

Читайте также: Ткань с тонким поролоном

Репозиция отломков – восстановление их анатомического взаимоотношения.

Иммобилизация их в правильном анатомическом положении.

Предупреждение возможных осложнений.

Стимуляция регенерации костной ткани в области перелома.

Выбор метода лечения осуществляется в зависимости от типа перелома и характера повреждения мягких тканей. Своевременное, полноценное и последовательное осуществление лечебных мероприятий повышает вероятность успеха лечения.

Репозиция отломков проводится вручную или с помощью инструментов, при значительном смещении приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Иммобилизация может быть проведена консервативными, оперативными и ортопедическими методами. Различают также временную и постоянную, транспортную и лечебную иммобилизацию.

Временные методы закрепления челюстей включают различные формы теменно-подбородочных повязок, межчелюстное лигатурное скрепление и некоторые другие.

Постоянные методы иммобилизации: назубноешинирование,хирургический остеосинтез.

Использование импровизированных и промышленных теменно-подбородочных повязок не позволяет достичь надежной фиксации, но не требует специальных навыков. Способ не оправдан при беззубых челюстях. Применяется обычно с целью транспортной иммобилизации или в сочетании с другими методами.

Межчелюстное лигатурное cвязывание подразумевает попарное связывание сначала соседних зубов, а затем проволочных петель на верхней и нижней зубной дуге. Это позволяет достичь приемлемой жесткости при фиксации челюстей, но требует специальной подготовки. Используется в качестве временной иммобилизации в течение 1-3 суток.

Назубные шины представляют собой импровизированные или промышленные дугообразные металлические конструкции, которые фиксируют к зубной дуге проволокой. Затем фиксируют верхнюю и нижнюю шинырезиновыми кольцами или лигатурной проволокой.Использование резиновой тяги позволяет регулировать нагрузку на отдельные участки челюсти. Шинирование требует специальной подготовки и инструментария, наличия достаточного количества зубов-антагонистов на поврежденных челюстях. Если имеется перелом верхней челюсти, то шинирование должно быть дополнено теменно-подбородочной повязкой, так как движения нижней челюсти будут вызывать смещение отломка.

Хирургический метод лечения переломов заключается в обнажении места перелома через разрез мягких тканей, в сопоставлении отломков под контролем глаза и закреплении их между собой (остеосинтез).Оперативное закрепление отломков нижней челюсти может быть произведеноминипластинами,хирургической проволокой; металлическими спицами;внеротовыми аппаратами для компрессионного и компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Остеосинтез является наиболее надежным методом скрепления отломков, но требует нанесения дополнительной травмы, проводится в состоянии компенсации витальных функций. Общим показанием к оперативному лечению переломов нижней челюсти является невозможность эффективного использования для репонирования и иммобилизации отломков только консервативных и ортопедических методов.

Больным с переломами костей лицевого скелета проводится комплексная противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, физиотерапевтические методы лечения, лечебная физкультура. Организуется питаниеи гигиена полости рта в условиях присутствия ортопедических конструкций.

Всем пациентам показана антибактериальная терапия препаратами, обладающими тропизмом к костной ткани. Общеукрепляющая терапия включает применение витаминов группы «В», аскорбиновой кислоты, метилурацила, кальцийсодержащих препаратов. Со2-3 суток после травмы проводят физиотерапевтическое воздействие.

Часто приходится решать проблему тактики в отношении зуба, находящегося в линии перелома. В такой ситуации оценивают степень риска септических осложнений, которые могут быть обусловлены этим зубом. Показаниями к удалениюявляются кариозноразрушенные зубы; хронический апикальный периодонтит; патологическая подвижность 3-4 степени;зубы, вклинивающиеся в линию перелома и препятствующие репозиции; перелом корня зуба, коронки зуба с обнажением пульпы.

Лечение сочетанных травм лица имеет значительные отличия от изолированных. Терапия предусматривает восстановление нарушенных функций как головного мозга, органов и тканей челюстно-лицевой области, так и поврежденных органов других областей тела, а также профилактику возможных осложнений.При сочетании с черепно-мозговой травмой средней и тяжелой степени специализированная хирургическая помощь по поводу переломов костей лицевого скелета проводится через несколько дней по мере компенсации витальных функций.При черепно-мозговой травме легкой степени методы фиксации остаются теми же, что и у пострадавших с изолированными повреждениями костей лицевого скелета.Лечебные вмешательства проводятся в горизонтальном положении пациента и под адекватным обезболиванием, предпочтение отдается хирургическим методам иммобилизации.

Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области

Причины осложнений при травматических повреждениях ЧЛО могут иметь объективный и субъективный характер. К субъективным факторам относят, в частности, своевременность и полноценность оказания медицинской помощи пораженному: первичная хирургическая обработка, репозиция и иммобилизация отломков, антибактериальная терапия и т.д.

Посттравматические осложнения подразделяют на ранние и поздние, общие и местные. Ранние осложнения непосредственно угрожают жизни пациента, поздние чаще замедляют процессы заживления.

Ранние осложнениятравматических повреждений

Возникают непосредственно в момент травмы или в ближайшем времени, являются прямым следствием повреждения органов и тканей.

Травматический шок– критическое состояние организма, вызванное повреждающим фактором чрезвычайной силы. Основные факторы, вызывающие шок, – сильное болевое раздражение и потеря больших объемов крови.Развивается выраженное нарушение всех витальных функций. Первичные признаки – падение артериального давления, нарушение сознания. Тяжесть состояния пациента оценивается по частоте пульса и артериальному давлению и обозначается степенью от 1 до 4.

Асфиксияпри челюстно-лицевой травме обычно вызвана нарушением проходимости верхних дыхательных путей. Основные клинические проявления: шумное дыхание (стридор), изменение частоты и ритмичности дыхательных движений, цианоз, набухание подкожных вен шеи, западение межреберий и надключичных ямок при вдохе. Возможен различный механизм происхождения. Дислокационная асфиксияразвивается вследствие западения языка при смещении отломковнижней челюсти, особенно подбородочного отдела. Обтурационная асфиксия – закрытие верхних дыхательных путей инороднымтелом, куском пищи, кровяным сгустком. Аспирационная асфиксия – попадание в трахею и бронхи рвотных масс, крови, содержимого полости рта, другой жидкости.Стенотическая асфиксия развивается вследствиесужения просвета гортани из-за отека или гематомы.Клапанная асфиксия возникает при разрыве мягкого неба или задней стенки глотки, когда во время вдоха присасывается свисающий лоскут и перекрывает просвет дыхательных путей. Возможно также развитие дыхательной недостаточности по центральному типу при сочетанной черепно-мозговой травме, характерное проявление – нарушение ритма дыхательных движений.

Кровотечение – выход крови за пределы сосудистого русла. При челюстно-лицевой травме чаще развивается наружное кровотечение, излияние даже умеренного количества крови в полость рта и глотки обычно быстро приводит к дыхательной недостаточности с преобладанием соответствующей симптоматики. При сочетанной черепно-мозговой травме существует риск внутричерепной гематомы, которая может увеличиваться исподволь и угрожает жизни пациента из-за нарушения функции мозга и повышения внутричерепного давления. Клинические проявления наружного кровотечения характерны – излияние нативной крови, снижение артериального давления, тахикардия, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, потеря сознания.

Поздние осложнениятравматических повреждений

Возникают по происшествии определенного времени после травмы, обусловлены нарушением репарации поврежденных тканей.

Вторичное кровотечение может развиться спустя несколько суток и даже недель после травмы из-за гнойного расплавления тромба, аррозии стенки сосуда костным отломком или инородным телом. Соответствующее состояние поврежденных тканей является фактором риска вторичного кровотечения.

Бронхопульмональные осложнения развиваются при аспирации различных субстратов в бронхи и трахею, нарушении дыхания естественным путем, гиповентиляции. Клиническая картина соответствует бронхопневмонии различной выраженности.

Нагноение костной раны, посттравматический остеомиелит, абсцессы и флегмоны мягких тканей характеризуются описанными ранее клиническими проявлениями. Их развитию способствуют позднее обращение больного, инфицирование костной ткани при открытом переломе, наличие кариозных зубов(корней) в щели перелома,очагихроническойодонтогеннойинфекции,нарушение кровоснабжения и иннервации тканей, несвоевременная и неадекватная иммобилизация отломков, снижение общей и местной резистентности организма.

Замедленная консолидация и формирование ложного сустава обычно обусловлены теми же факторами, что и местные гнойно-септические осложнения. Проявление – отсутствие консолидации отломков в течение 2 месяцев после травмы и более.

Консолидация отломков в неправильном положении является следствием несвоевременной специализированной помощи илиошибок, допущенных при ее оказании. Больные жалуются на несмыкание зубов,невозможность откусыванияи эффективного пережевыванияпищи, деформацию лица.

Алгоритм оказания неотложной помощи пациенту с челюстно-лицевой травмой

Цель – устранение непосредственно угрожающих жизни состояний и транспортировка пациента в лечебное учреждение. Наибольшую опасность обычно представляют асфиксия, кровотечение и шок. Решение о последовательности мероприятий принимается на основании клинического обследования: осмотр кожи, оценка нарушения сознания, измерение пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений.

Временная остановка кровотечения производится при помощи прижатия сосуда в ране, давящей повязки на рану, прижатия сосуда на протяжении, наложения кровоостанавливающего зажима. Следует помнить, что мягкие ткани щеки и дна рта баллотируют на костном каркасе и их полноценная компрессия давящей повязкой не всегда возможна. В этих ситуациях необходим особенно тщательный контроль эффективности гемостаза. Могут быть прижаты к подлежащим костям следующие сосуды: поверхностная височная, лицевая, общая сонная артерии. При компрессии ствола общей сонной артерии необходим контроль функции головного мозга. Следует сопоставлять риск кровопотери и ишемического инсульта.

Устранение асфиксии начинают с ревизии ротовой полости и ротоглотки, освобождения их от содержимого: рвотных масс, сгустков крови, пищи и т.п. При возможности применяют отсос (шприц, резиновую грушу). Если после этого сохраняется нарушение проходимости дыхательных путей, захватывают кончик языка салфеткой или любой тканью и вытягивают его наружу. При наличии эффекта от этой манипуляции следует вставить воздуховодную трубку или фиксировать кончик языка к подбородку узловым швом, цапкой и т.п. При сохранении асфиксии выполняют интубацию, коникотомию или трахеотомию, пункцию трахеи толстой иглой. Если и это неэффективно, проводят искусственное дыхание по существующим методикам.

Помощь при травматическом шоке включает мероприятия по остановке кровотечения и устранению асфиксии. Кроме того пациента укутывают, иммобилизуют поврежденные части тела, укрывают раны асептическими повязками. При наличии оборудования необходимо выполнить венепункцию и начать инфузионную терапию, введение вазопрессоров и глюкокортикоидов.

Транспортировка пострадавшего осуществляется в положении лежа на боку или на животе с поворотом головы в сторону.

• Свежие записи
  • Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
  • Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
  • Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
  • Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
  • Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом