Чернядьева С.А., Коновалова П.П. – Екатеринбург, 2012. – 177с.
В настоящем издании, предлагаемом образовательным стандартом, в соот-ветствии со специальностью ВПО учебной 060101 – «лечебное дело», пред-ставлены учебные задания к практическим занятиям по хирургической инфек-ции – дисциплины «хирургические болезни» и изложены наиболее актуальные темы раздела «хирургическая инфекция», имеющие каждодневный теоре-тический и практический интерес для студентов 4, 5, 6 курсов.
Предназначено для студентов медицинских ВУЗов, обучающихся по специальности лечебное дело.
Составители: д.м.н., проф. Киршина О.В .,
Главные редакторы: д.м.н., проф. Чернядьев С.А ., к.м.н., полковник м/с Коновалов П.П .
© ГБОУ ВПО УГМА, 2012, © ФГКУ 354 ВКГ, 2012
1. Инфекции кожи и мягких тканей.………………………………………… 4 Первичные неосложненные инфекции кожи и мягких тканей……..…9 Первичные осложненные инфекции кожи и мягких тканей…….……15 Синдром диабетической стопы………………….………………………. 20
3. Гнойные заболевания пальцев и кисти.……………. ………….……. 48
7. Абдоминальный сепсис………………………………….…. ……………110
8. Гнойные заболевания забрюшинного пространства…………..……. 121
9. Острый и хронический парапроктит……………………………..……..125
ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ (ИКМТ)
1. Тема: Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ).
2. Цели занятия: показать значимость проблемы ИКМТ, ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, структурой, клиникой, хирургическим лечением различных форм ИКМТ.
3.1. Определение понятия и структуру ИКМТ.
3.2. Этиологию, патогенез ИКМТ.
3.4. Клинику и диагностические критерии ИКМТ.
3.5. Основные направления лечения ИКМТ.
3.6. Собрать жалобы, анамнез и правильно интерпретировать их результаты
3.7. Разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования.
3.8. Сформулировать и аргументировать диагноз.
3.9. Разработать оптимальную схему лечебной тактики.
3.10. Выполнить перевязку больного с ИКМТ.
4. Продолжительность занятия в академических часах: 4 часа — 180 мин.
Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ).
• частота в структуре первичной обращаемости к общему хирургу достигает
• частота в структуре нозокомиальных инфекций (послеоперационные нагноения, постинъекционные осложнения и т.д.) составляет 36%, в России — 24%;
• в США ИКМТ являются причиной 330 000 госпитализаций в год;
• в РФ эта патология наблюдается у 700 000 пациентов в год;
• летальность при некротических инфекциях достигает 50 % и более.
инфекции только кожи — S. aureus, S. pyogenes;
инфекции кожи и подкожной клетчатки – S.aureus, S.pyogenes, P.aeruginosa, Enterobacteriaceae;
некротические фасциит и целлюлит – S.pyogenes, ассоциации грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий
(Peptostreptococcus spp ., Bacteroides spp . , Streptococcus spp ., Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae)
• « некротический фасциит I типа » — полимикробный процесс;
• « некротический фасциит II типа » — заболевания стрептококковой этиоло-
инфекционный мионекроз — C. perfringens, C. novyi, C. septicum, C.hystoliticum, C. bifermentas и другие ;
ИКМТ на фоне трофических расстройств — ассоциация анаэробов и аэро-
бов: Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp . (B. fragilis) , Streptococcus spp ., Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae, P.aeruginosa.
(MRSA — метициллинрезистентный S. аureus )
1. Устойчивость к оксациллину/метициллину (MRSA).
2. Устойчивости к бета-лактамным антибиотикам.
3. Устойчивость к аминогликозидам, макролидам, линкозамидам и фторхинолонам.
4. В стационарах РФ частота MRSA колеблется от 5 до 90%, в среднем —
Читайте также: Степени обморожения ткани вызванных в результате воздействия низких температур
Факторы риска MRSA-инфекций
лечение бета-лактамными антибиотиками;
искусственная вентиляция лёгких;
назофарингеальное носительство MRSA.
Механизм устойчивости MRSA связан с продукцией измененного пенициллинсвязывающего белка (PSP2a).
Препаратами выбора при жизнеопасной инфекции, вызванной MRSA, являются гликопептидные антибиотики (ванкомицин, тейкопланин) и новый антибактериальный препарат класса оксазолидинов — линезолид.
(БЛРС — β-лактамаза расширенного спектра)
БЛРС – ферменты, которые вырабатываются грамотрицательными палочками, обуславливают резистентность этих бактерий почти ко всем β-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам) и снижение чувствительности к аминогликозидам и фторхинолонам.
Проблема БЛРС обусловлена следующими факторами
1. Резистентность ко всем пенициллинам и цефалоспоринам.
2. Сопутствующая полирезистентность к другим классам антибиотиков (аминогликозидам, фторхинолонам и др.).
3. Быстрое распространение среди грамотрицательных бактерий.
4. Трудность выявления общепринятыми микробиологическими методами.
5. Частая клиническая неэффективность лечения.
инфекции у недоношенных детей;
инфекции у иммунокомпрометированных пациентов, в том числе перенесших трансплантацию;
наличие катетеров и других инвазивных устройств.
Препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных БЛРСпродуцирующими возбудителями, являются карбапенемы.
• первичные — самостоятельные заболевания;
• вторичные — инфекции, развивающиеся на фоне другого заболевания.
• неосложнённые инфекции – поверхностные инфекции, не требующие обширных хирургических вмешательств (фурункул, фурункулёз, карбункул, гидраденит, рожистое воспаление, целлюлит, неосложнённые абсцессы);
• осложнённые инфекции — вовлекаются поверхностные и глубокие кожные структуры, что требует проведения обширных хирургических вмешательств (травматические, укушенные, послеоперационные раны, синдром диабетической стопы, пролежни, трофические язвы, ожоговые раны).
3. Классификация осложненных инфекций по анатомическому слою:
• некротический целлюлит: некроз поражает преимущественно кожу и подкожную клетчатку, не достигая глубокого слоя;
• некротический фасциит: некроз поражает фасциальные образования, прежде всего поверхностную фасцию;
разрушение анатомической связи между фасцией и прилежащими тканями; фасция сероватого цвета, не имеет анатомической целостности, пропитана
отделяемым; возможно наличие гнойного отделяемого с характерным запахом;
• пиомиозит : формирование абсцессов в толще крупных поперечнополосатых мышц, развивающееся в результате распространения инфекции из прилежащей кости, мягких тканей или гематогенным путём (на фоне вторичного иммунодефицита);
• мионекроз : некроз поражает мышечные ткани.
4. По течению: острые и хронические.
5. Объединенная классификация ИКМТ:
• Синдром диабетической стопы
• Данные анамнеза, предшествующие инфекции (предварительная травма, хирургическое вмешательство, антибиотикотерапия, лечение стероидами в больших дозах и пр.).
• Местные клинические проявления : эритема, очаговые поражения, крепитация, неприятный запах, болезненность или анестезия и пр.
• Общие клинические проявления: синдром системного воспалительного ответа – SIRS, сепсис, метаболические нарушения.
• Дополнительные исследования : лабораторные методы (общий анализ крови, биохимическое исследование крови (креатинфосфокиназа, кальций, С– реактивный белок, прокальцитонин)), лучевые методы диагностики (рентгеновские исследования, УЗИ, КТ или МРТ).
• Микробиологическое исследование раны.
подтверждение наличия инфекционного процесса в ране;
выявление ведущего патогена для назначения адекватной антибактериальной терапии.
• соблюдение правил забора материала;
• максимальное приближение к очагу инфекции при заборе материала;
• сохранение жизнеспособности бактерий в образце во время транспортировки, но предотвращение их размножения.
Планирование микробиологических исследований и интерпретация результатов
обнаружение в ране бактерий не является подтверждением наличия раневой инфекции;
клиническая картина — важный критерий наличия инфекционного процесса в ране;
выделение микроорганизма (или ассоциации) на фоне отёка, гиперемии, боли в области раны свидетельствует в пользу его этиологической значимости;
Читайте также: Все виды росписи по ткани
выделение бактерий из раны на фоне активного репарационного процесса свидетельствует о колонизации или контаминации раневой поверхности.
Рана предварительно обрабатывается, так как попадание в образец топических антисептиков, применяемых для лечения раны, может исказить результаты исследования. Системная антибактериальная терапия также снижает вероятность выделения патогенов. Забор материала, особенно из глубоких отделов раны, должен выполняться до начала антибиотикотерапии либо непосредственно перед введением очередной дозы антибиотика. При обширных ранах целесообразно исследовать несколько образцов, полученных из различных участков. При заборе биоптатов предпочтение — жизнеспособным тканям.
аспирация раневого отделяемого с помощью шприца и иглы (для получения материала из закрытых абсцессов и глубоких отделов ран (карманов)).
забор раневого отделяемого ватным тампоном (наиболее распространённый, информативность метода ниже, преимущество – неинвазивность).
Первичные неосложнённые инфекции кожи и мягких тканей
• поверхностные травмы кожи, потёртости, загрязнения кожи;
• несоблюдение гигиенических правил;
• переохлаждение и перегревание.
• нарушения в системе иммунитета врождённого и приобретённого генеза (агама — и гипогаммаглобулинемия, дефекты фагоцитарного и клеточного звена);
• нарушения углеводного обмена (гипергликемия);
• эндокринные расстройства (гипотиреоз);
• функциональные нарушения нервной системы (вегетоневрозы);
• нарушения питания (гипопротеинемия, гиповитаминозы А и С);
• острые и хронические заболевания, желудочно-кишечные расстройства;
• некоторые наследственные факторы.
Фурункул — острое гнойное воспаление волосяного фолликула, прилежа-
щей сальной желёзы, собственно дермы.
Этиология: основной возбудитель — S. aureus.
Инфекция внедряется через поврежденную кожу.
Локализация: участки кожи, подвергающиеся трению и с повышенной
влажностью (шея, лицо, подмышечные области, ягодицы).
Клиника: процесс начинается с появления болезненного узелка по типу ог-
ра ниченного гнойного воспаления, в центре инфильтрата — волосок. Через 24—48 ч в центре узелка появляется желтый пузырек — волосяной мешочек. Сальная железа подвергается гнойному расплавлению и омертвению, образуется гнойный стержень.
— образование гнойного стержня.
Фурункулез – появление фурункулов на различных участках кожи.
Фурункул лица – (злокачественный фурункул) – верхняя губа, носогубная складка, нос, суборбитальная область. Опасен угрозой развития прогрессирующего тромбофлебита лицевых вен, тромбоза синусов твердой мозговой оболочки, гнойного менингита.
Неосложненные первичные хирургические инфекции мягких тканей классификация
Выделяют два типа хирургических инфекций: локальные, обусловленные обсеменением операционной рапы и приводящие к развитию местных гнойных инфекций, и системные поражения, характеризующиеся развитием септицемии.
Локализованные хирургические инфекции
Раневые инфекции. Признак микробного обсеменения раны — гнойное отделяемое; раны подразделяют на четыре категории: чистые, условно контаминированные, инфицированные, гнойные.
• Чистые раны. К ним относят непроникающие ранения груди и живота, нанесённые в асептических условиях или без каких-либо признаков воспаления. Частота инфицирования — 5-7%.
• Условно контаминированные раны — поражения с вовлечением мышечной стенки полых органов без значительного обсеменения факультативной микрофлорой. К ним относят разрезы, наносимые при вмешательствах на воздухоносных путях и органах ЖКТ, характеризующиеся заносом минимального количества бактерий, контаминирующих стерильные ткани. Частота развития инфекции 11%.
• Инфицированные раны. К ним относят поражения с острыми воспалительными реакциями тканей, значительным обсеменением из полых мышечных органов, но без гнойного отделяемого. К контаминированным ранам относят также и обширные поражения в асептических условиях. Частота инфицирования 15,2-21,9%.
• Гнойные раны характеризуются наличием обильного гнойного отделяемою. К ним также относят раны, возникающие при перфорации органов либо в очагах хронического воспаления, например изъязвления пролежней. Частота инфицирования— 22-40%.
Читайте также: Ткань для пошива пуховиков
Абсцессы — форма локальных инфекций кожи и мягких тканей, развивающихся после травм, гематогенного или лимфогенного заноса возбудителей либо после хирургических вмешательств. Для поражений характерно локальное скопление гнойного экссудата; прогрессирова-ние процесса может приводить к образованию одного или более дренирующих свищей. Для своевременной диагностики необходимо тщательное наблюдение за пациентом, так как ранние признаки образования абсцесса часто своевременно не обнаруживают.
Микробиологическая диагностика хирургической инфекции. Появление признаков воспаления указывает на инфекционный процесс и предвещает появление гнойного отделяемого. Значительное обсеменение раны проявляется обильным ростом бактерий и грибов на раневой поверхности и перевязочном материале. Обсеменение не всегда ведёт к развитию инфекции, но его необходимо рассматривать как фактор риска. При наличии раневого отделяемого проводят забор образцов, готовят мазки для микроскопии и проводят посев на питательные среды. Выросшие микроорганизмы идентифицируют и определяют их чувствительность к антибактериальным препаратам. После выявления абсцесса проводят аспирацию содержимого и исследование на наличие аэробных и анаэробных бактерий, грибов или паразитов.
Классификация хирургических инфекций
Хирургические инфекции – это воспалительные заболевания, лечение которых осуществляется в основном с помощью хирургических вмешательств. К хирургическим инфекциям принято относить заболевания, возникновение которых обусловлено неспецифическими возбудителями (карбункул, фурункул, флегмона и пр.), а также специфическими возбудителями (например, костный туберкулез).
Хирургические инфекции также классифицируют в зависимости от вида возбудителя.
- Аэробная (гнойная) хирургическая инфекция вызывается микробами-аэробами (стрептококки, стафилококки, диплококки, кишечная и синегнойная палочки и др.).
- Анаэробная газовая хирургическая инфекция возникает в результате губительного действия анаэробов (бациллы газовой гангрены, расплавляющей ткани, злокачественного или токсического отеков).
- Причиной возникновения анаэробной гнилостной хирургической инфекции являются анаэробы или факультативные анаэробы (спорообразующая бацилла, вульгарный протей, кишечная палочка и пр.).
- Общая (генерализованная) хирургическая инфекция проявляется в виде сепсиса или токсико-гнойно-резорбтивной лихорадки.
- Специфическая хирургическая инфекция (мыт, столбняк, бруцеллез, некробактериоз, туберкулез, ботриомикоз и др.).
Также к хирургическим патологиям принято относить ряд инвазионных заболеваний — эхинококкоз, ценуроз, онхоцеркоз, филяриоз, телязиоз и др.
Кроме того, в зависимости от локализации инфекционного очага принято выделять гнойные заболевания:
- костей и суставов;
- мягких тканей (подкожная клетчатка и кожа);
- головного мозга и его оболочек;
- отдельных тканей и органов (молочная железа, палец);
- органов брюшной области;
- органов и тканей плевральной полости.
Развитию хирургической инфекции способствует ряд факторов и причин. Основные из них — иммунобиологические барьеры, повреждения тканей и кожи, снижение защитных функций соединительной ткани, гипо- и авитаминозы, повышение чувствительности организма, значительные потери крови, различные тяжелые интоксикации и травмы, дисбактериоз.
Хирургическая инфекция начинает активно прогрессировать, если в организме присутствуют инородные тела или мертвые ткани, прекращается процесс нормального выведения из организма шлаков, секретов, происходит задержка экссудатов в полостях и ранах.
Основные направления деятельности центра эндоваскулярной хирургии а также другие популярные материалы:
Методика эмболизации маточных сосудов
Стоимость эмболизации маточных артерий
Эмболизация сосудов простаты в Москве
Автор: Капранов С.А
Доктор медицинских наук, профессор, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники, Лауреат Премии Ленинского Комсомола, автор более 350 научных работ по медицине, 7 монографий, и 10 патентов на изобретения по медицине
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом