Выбор шовного материала обусловлен множеством факторов: местом наложения шва, индивидуальной физиологической реакцией организма, назначением и последующим функционированием шовного материала в тканях. Однако все виды шовных материалов должны отвечать следующим фундаментальным характеристикам: простота использования, надежность узлов, прочность, минимальный риск воспаления и инфицирования тканей.
Все шовные материалы подразделяются на рассасывающиеся (биодеградируют вследствие естественных процессов в организме) и нерассасывающиеся (остаются в тканях навсегда). Нерассасывающиеся нити дешевы и удобны в производстве, незаменимы при протезировании и швах тканей, находящихся долгое время под натяжением. Основные нерассасывающиеся материалы – это шелк, хлопок (натуральные), нейлон, полиэстер, полипропилен, полибутэстер, политетрафторэтилен и нержавеющая сталь (синтетические материалы).
Крученые поливолокнистые нити шелка характеризуются высокой прочностью натяжения, однако менее прочны по сравнению с синтетическими материалами. Шелк прост, надежен в узлах (достаточно двух узлов), но может вызвать воспалительную реакцию. Используется для перевязки сосудов, сшивания апоневроза, кожи, наложения анастомозов полых органов, в пластической, желудочно-кишечной хирургии, офтальмологии и микрохирургии.
Так же, как и шелк, в использовании прост, но способен вызвать выраженную реакцию. При этом менее прочен (намоченный хлопок прочнее сухого на 10%).
Нейлон полифиламентный и монофиламентный
Такие материалы вызывают воспалительные реакции гораздо реже хлопка и шелка, поэтому подходят для использования в контаминированных ранах, ушивания кожи и фасции. Обладают повышенной прочностью и особо гладкой поверхностью, поэтому узлы могут быть недостаточно крепки.
Из него изготовляются несколько шовных материалов, имеющих плетеную структуру. Не покрытые оболочкой полированные нити отличаются повышенной надежностью узлов. Нити, покрытые политетрафторэтиленом, — просты в использовании. Так же просты и удобны в обращении, вызывают достаточно низкую воспалительную реакцию другие материалы, изготовленные из полиэстера.
Высокопрочные нити полиэфа шовного материала минимально реактогенные, обладают хорошими манипуляционными свойствами, но требуют наложения более 3 узлов.
Полиамид (капрон) — синтетический условно нерассасывающийся (подвергается биодеградации в течение 1-2 лет) шовный материал. Обладает высокой прочностью, гибкостью, хорошими манипуляционными свойствами, но узел должен быть тройным и более. Полиамид способен вызвать воспалительную реакцию (лигатурные свищи и анастомозиты). Используется для швов кожи, подкожной клетчатки, мышц, трахеи и бронхов.
Нерассасывающаяся монофиламентная нить полипропилена отличается достаточной прочностью, не имеет пилящего и фитильного эффектов. При этом полипропилен абсолютно инертен. Для крепости соединения необходимо до 5-7 узлов. Полипропилен удобен для изготовления и фиксации сеток, протезов, швов сосудов, кожи, желчных протоков, поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта и даже на инфицированных тканях.
Нерассасывающиеся шовные материалы
Нерассасывающиеся шовные материалы не удовлетворяют основному требованию, предъявляемому к шовным материалам — биодеградации. Они постоянно находятся в тканях и при определенных условиях, спустя даже годы, могут служить причиной воспалительных осложнений. В связи с этим сфера применения нерассасывающихся материалов постоянно суживается. В то же время, многие хирурги продолжают широко применять нерассасывающиеся материалы. По нашему мнению, это связано с несколькими причинами:
· С консерватизмом хирургов, их привычкой и «недоверием» к рассасывающимся материалам.
· Нерассасывающиеся материалы в целом более дешевы и удобны в производстве и стерилизации.
· Эти нити обладают большим разнообразием, легче подобрать нить для специфических областей.
· Нерассасывающиеся материалы незаменимы при протезировании тканей, а также при шве тканей, длительные сроки после операции испытывающих натяжение, или тканей, плохо заживающих.
Читайте также: Детский домик в квартиру из ткани с окошками
Необходимо резко ограничить (лучше исключить) применение шелка в связи с выраженной реакцией тканей на него. Что касается других нитей растительного происхождения (лен, хлопок), то, как шовные материалы они в настоящее время применяются крайне редко. Все же два слова о хлопковых нитях следует сказать.
В нашей стране в связи с крайней бедностью и незнанием основ учения о шовных материалах сложилась ситуация, когда ряд хирургов применяют хлопковые нити для текстильной промышленности, купленные в магазине. Это недопустимо. Современная медицинская промышленность шовных материалов резко отличается от текстильной, нити гораздо более очищеные химически, филаменты более тонкие, качество плетения лучше, нити дополнительно покрываются. Применять текстильные хлопчатобумажные или льняные нити — сознательно обрекать больного на осложнения.
Полиамиды, хотя они в настоящее время относятся к рассасывающимся материалам, традиционно рассматриваются в этой главе. Полиамиды — первые синтетические шовные материалы, химически неподходящие для хирургического шва. Эти нити самые реактогенные среди всех синтетических нитей, причем реакция носит характер вялотекущего воспаления и длится все то время, которое нить находится в тканях. Первоначально капрон (полиамид) производили кручением, затем появились плетеные и монофиламентные нити. По степени реакции эти нити располагаются так: наименьшая реакция на монофиламентные нити, больше на плетеные и еще больше на крученые. Правда, крученые нити сегодня производят только в России.
Из полиамидов сегодня более распространены именно монофиламентные нити. Истинных областей применения, где бы можно было рекомендовать именно полиамидные нити, не существует. Однако монофиламентные полиамиды продолжают применять для шва кожи, бронха, сухожилий, апоневроза.
Полиэфирные (лавсановые) нити более инертны, чем полиамиды, вызывают меньшую тканевую реакцию. Нити выполняются в основном плетеные и отличаются исключительной прочностью. В то же время, применение этих нитей в хирургии все больше ограничивается, они тихо исчезают из арсенала хирургов. Связано это как с появлением новых синтетических рассасывающихся нитей, так и с тем, что изначально во всех областях, кроме прочности, полиэфиры проигрывают полипропиленам. В настоящее время полиэфиры (лавсаны) применяют в двух случаях:
· Когда необходимо сшить ткани, длительное время находящие после операции под натяжением и при этом нужна максимально прочная и надежная нить
· Когда нерассасывающаяся нить нужна в эндохирургии.
Это связано с тем, что в эндохирургии используют в основном интракорпоральные способы вязания узлов, что предполагает затягивание нити с помощью инструментов. При этом монофиламентные нити могут потерять прочность и затем порваться.
Полипропилен был первым из группы современных нерассасывающихся нитей, которые инертны к тканям организма. Этот материал выпускается только в виде монофиламентных нитей. Реакция тканей на полиолефины практически отсутствует, поэтому полиолефины можно применять в инфицированных тканях или не удалять, если рана нагноилась. Кроме того, мы применяем полиолефины в тех случаях, когда даже минимальная реакция воспаления нежелательна, а также у больных со склонностью к образованию келлоидного рубца. Из всех монофиламентных нитей (за исключением биосина) полипропилен обладает самым надежным узлом (можно вязать 4 узла), и меньше всех теряет прочность в узле. Полипропилены теряют в узле 8-15% прочности, в то время, как PDS-40% прочности. То есть можно использовать нити малых диаметров без риска порвать нить в узле. Единственная причина, ограничивающая применение полипропилена — его «нерассасываемость». Тем не менее, полипропилен остается наиболее применяемой нитью в сердечно-сосудистой хирургии, при трансплантации органов, в хирургии грыж, поджелудочной железы, для съемного шва кожи, применяется эта нить и в других областях. Из всех нерассасывающихся нитей полипропилен применяется наиболее широко.
Читайте также: Обивка дивана экокожа или ткань
В последнее время появились сообщения о разработке шовных материалов, более инертных к тканям организма, чем полипропилен. В первую очередь это фторполимеры. Нити из высокоочищенного политетрафторэтилена (гор-текс) обладают полной инертностью к тканям организма, высокой тромборезистентностью. Применяются эти нити в основном в сосудистой хирургии для подшивания трансплантата. Связано это с определенной особенностью нитей — у них диаметр нити больше, чем диаметр иглы. При протягивании через ткань нить за счет своей эластичности растягивается, а после протягивания сжимается и полностью заполняет раневой канал. В связи с высокой стоимостью нитей они не применяются в других областях.
Нить из поливинилидена (корален фирмы «Ergon Sutramed») появился недавно и рекомендован также для применения в соудистой хирургии.
По представленным фирмой данным, эта нить обладает большей прочностью и инертностью, чем полипропилен. Однако, мы не нашли сообщений о клиническом применении этой нити и ее преимуществах по сравнению с полипропиленом.
Уникальна нить «эластик» производства фирмы «Mathuda». Ее особенностью является высокая эластичность — нить может удлиняться в 3-4 раза (для большинства нитей этот показатель равен 0,1-0,2).
Эта нить специально разработана для мягкого сдавления тканей вокруг катетера, введенного внутрисосудисто, или внутрисердечно. За счет своей эластичности она сжимает отверстие, образованное после удаления катетера, и препятствует кровотечению.
Металлическая проволка из сплава тантала или титана имеет довольно ограниченное применение. Она применяется только для шва грудины при стернотомиях. Кроме того, она применяется для изготовления скобок (см. ниже). В России разработана нихромовая проволка, которая применяется для шва желудочно-кишечного тракта, грыжевых ворот. Мы склонны рассматривать этот факт как следствие недостатка у нас современных рассасывающихся и нерассасывающихся шовных материалов.
Все большее распространение получает скрепочный шов. Механический шов при операциях на различных органах значительно облегчает и стандартизирует технику операций. При этом, благодаря применению специальных конструкций аппаратов и формы скобок достигается большая надежность соединения тканей. Принцип скобочного шва — это применение П-образной скобки, которая после прошивания ткани упирается в металлическую матрицу и сгибается в В-образную форму, прочно и надежно соединяя ткани. В настоящее время наиболее широко используют два ряда скобок, расположенных в шахматном порядке. В эндоскопической хирургии для максимальной надежности шва используют три ряда скобок, наложенных в шахматном порядке. Все мировые производители в настоящее время применяют скобки из сплава титана, как наиболее инертные, не дающие «бликов» при компьютерной томографии.
Применение современных сшивающих аппаратов и титановых скобок позволяет использовать принцип «открытого механического шва», то есть накладывая механический шов, не использовать дополнительно его перитонизацию. Все Российские сшивающие аппараты требуют дополнительной перитонизации наложенного шва. Во второй половине 80-х годов появились аппараты, в которых применяется скобка из рассасывающих материалов (полисорб), которая в течение 180 дней рассасывается и выводится из организма. Принцип закрытия такой скобки показан на рисунке. Рассасывающиеся скобки нашли применение в акушерстве и гинекологии, а также для шва паренхиматозных органов. Скобки широко применяются не только для ушивания тканей и наложения анастомозов, но и для лигирования (клиппирования) сосудов, ушивания апоневроза, кожи и т.д.
Читайте также: Как пошить клатч из ткани
В последнее время в России появились сообщения о создании нитей с антимикробными свойствами, причем эти свойства определяются включенным в нить хлоргексидином, диоксидином и др. препаратами. Мы подобные нити в своей практике не применяем, и не рекомендуем применять другим хирургам. Как бы Вы ни придавали антимикробные свойства капрону, он все равно не станет полипропиленом.
Нерассасывающиеся швы незаменимы пришвина тканей
В настоящее время используют более 30 видов шовного материала.
По способности к биодеструкции (рассасыванию) все шовные материалы делятся на рассасывающиеся и нерассасывающиеся, по происхождению — на натуральные и искусственные, по структуре нити — на мононити (однородная структура) и полинити (в сечении состоящие из множества нитей — крученые, плетеные, с покрытием полимерным материалом или без него).
Кетгут
Кетгут — рассасывающаяся мононить натурального происхождения. Его изготавливают из мышечного и подслизистого слоев тонких кишок овец или серозных оболочек крупного рогатого скота. Применяется кетгут 9 номеров (№ 000, 00, 0, 1—6). Толщина нитей — от 0,2 до 0,75 мм. Кетгут № 000 — 2 применяют для перевязки мелких сосудов, № 3—4 — для погружных швов мягких тканей, № 5—6 — для сшивания крупных мышц и т. д.
Сроки рассасывания кетгута зависят от толщины нитей, а также от состояния тканей в области шва. Для замедления рассасывания нити обрабатывают формалином, металлизируют (хромированный кетгут).
Отрицательными свойствами кетгута являются низкая прочность, аллергенность, большая абсорбционная способность. К тому же он вызывает сильную тканевую реакцию в области шва. Специальная технология изготовления позволяет уменьшить отрицательные качества кетгута, поэтому кетгут достаточно широко применяется в хирургии.
Окцелон, кацелон
Окцелон, кацелон — рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе целлюлозы.
Викрил, дексон, полисорб
Викрил, дексон, полисорб — рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе полигликозидов.
Рассасывающиеся нити из искусственных материалов не обладают токсичностью, биологически инертны, прочнее кетгута. Кроме того, при их изготовлении можно легко дозировать сроки рассасывания и потери прочности, а также эластичность.
Шелк — нерассасывающийся натуральный шовный материал, из которого изготавливают полинити. Диаметр нитей — 0,3—0,7 мм. Шелк удобен при накладывании шва и завязывании узла (достаточно лишь двух узлов). Однако шелк очень реактогенен, обладает выраженной сорбционной способностью и фитильными свойствами. Эти недостатки в настоящее время устраняются с помощью специального покрытия.
Нейлон, капрон, лавсан, пролен
Нейлон, капрон, лавсан, пролен и другие нерассасывающиеся искусственные шовные материалы выпускаются в виде плетеных, крученых нитей или мононитей. Они обладают высокой прочностью, эластичностью, инертны, незаменимы при протезировании, а также при шве тканей, долго находящихся под натяжением (апоневрозы, мышцы, сосуды, кожа и пр.). Однако многие нити затрудняют манипуляции хирурга — требуется завязывание как минимум трех узлов.
Металл
Металл используется в качестве шовного материала относительно редко. Так, металлическая проволока применяется для соединения костей, например для шва грудины.
Танталовые скрепки
Танталовые скрепки заряжают в сшивающий аппарат для механического шва (сосуда, бронха, кишки и пр.).
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом