Каждый спинномозговой нерв дает начало своей возвратной ветви, которая обеспечивает твердую мозговую оболочку, заднюю продольную связку позвоночника и межпозвонковый диск механорецепторами и рецепторами боли. Каждый синовиальный фасеточный (межпозвонковый) сустав (сустав между суставными отростками позвонков) иннервируют три близлежащих спинномозговых нерва. Боль, вызванная прямым повреждением или заболеванием перечисленных выше структур, проецируется на участок кожи, иннервируемый соответствующими задними ветвями.
Иннервация кожи задними ветвями спинномозговых нервов.
а) Зоны сегментарной чувствительной иннервации: дерматомы. Дерматом — это участок кожи, иннервируемый нервными волокнами одного заднего нервного корешка. Дерматомы «правильной формы» существуют только у эмбриона, позднее их очертания искажаются из-за роста конечностей. Спинномозговые нервы сегментов С5-Т1 спинного мозга идут в верхнюю конечность, поэтому дерматом С4 в области угла грудины примыкает к дерматому Т2.
Спинномозговые нервы сегментов L2-S2 спинного мозга идут в нижнюю конечность, поэтому дерматом L2 в области над ягодицами примыкает к дерматому S3. Схемы, подобные представленной на рисунке ниже, не отражают смешанную иннервацию кожи в области, иннервируемой несколькими следующими друг за другом задними нервными корешками.
Так, например, кожа на туловище над межреберными промежутками получает дополнительную импульсацию от спинномозговых нервов, находящихся сразу над и под основным иннервирующим нервом.
Дерматомы эмбриона. Дерматомы взрослого человека.
б) Зоны сегментарной двигательной иннервации. Каждая мышца верхней или нижней конечности получает иннервацию более чем от одного спинномозгового нерва, что обусловлено взаимным обменом импульсации в плечевом и пояснично-крестцовом сплетениях. Изменение сегментарной иннервации конечностей в зависимости от движений человека представлено на рисунке ниже.
Направляющиеся от центра к периферии чувствительные сегментарные нервы взаимодействуют с идущими от периферии к центру двигательными сегментарными нервами при осуществлении сгибательного или избегающего рефлекса. (Распространенный термин «сгибательный рефлекс» довольно условен, так как, например, стимуляция латеральной поверхности конечности может вызвать ее приведение, а не сгибание.)
Сегментарный контроль движений конечностей человека. 
в) Сгибательный рефлекс нижней конечности. На рисунке ниже показан сгибательный рефлекс нижней конечности при перекрестной тяге разгибателей.
(А) Начало опорной фазы движения с правой ноги.
(Б) Контакт ноги с острым предметом вызывает сгибательный рефлекс нижней конечности, одновременно с которым происходит перекрестный ответ мышц-разгибателей, необходимый для поддержки всей массы тела.
1. Импульсы идут от подошвенных ноцицепторов по афферентным большеберцово-седалищным путям к телам ганглиев задних корешков, находящимся в межпозвонковых отверстиях на уровне L5-S1. Импульсация поднимается по конскому хвосту (б) и попадает в сегмент L5 спинного мозга. Часть импульсов распространяется вверх и вниз по тракту Лиссауэра (в) для активации сегментов L2-L4 и S1 спинного мозга.
2. Во всех пяти сегментах первичные ноцицептивные афференты возбуждают вставочные нейроны дуги сгибательного рефлекса, находящиеся в основании задних рогов (2а). Между ноцицептивными афферентами и конечными мотонейронами может существовать цепочка из нескольких последовательных вставочных нейронов. При этом аксоны медиально расположенных вставочных нейронов пересекают спинной мозг в его комиссуре, тем самым делая возможным переход возбуждения на контралатеральные вставочные нейроны (2б).
3. На стороне возбуждения α- и γ-мотонейроны сегментов L3-S1 спинного мозга осуществляют сокращение подвздошно-поясничной мышцы (а), мышц задней поверхности бедра (б), а также мышц, отвечающих за тыльное сгибание голеностопного сустава (г). При этом происходит активация ипсилательных ингибиторных вставочных нейронов 1а (не показаны на рисунке), отвечающих за ингибирование импульсации по мотонейронам антигравитационных мышц.
4. На контралатеральной стороне α- и γ-мотонейроны сегментов L2-L5 спинного мозга осуществляют сокращение большой ягодичной мышцы (не указана здесь) и четырехглавой мышцы бедра (в).
Обратите внимание: на рисунке не указаны переключающие нейроны спиноталамического тракта. Данные нейроны получают возбуждение в тракте Лиссауэра от ноцицептивных афферентных волокон, перенаправляя поток импульсации к участкам мозга, способным определить локализацию и природу первоначальных импульсов.
Сгибательный рефлекс. МН—мотонейрон.
в) Синдромы сдавления нервных корешков. Самые частые места возникновения сдавления нервных корешков внутри позвоночного канала — области наибольшей подвижности спинного мозга, т.е. нижний шейный и нижний поясничный уровни. Сдавление нервного корешка может проявляться пятью следующими симптомами.
1. Боль в мышцах, иннервируемых соответствующими спинномозговыми нервами.
2. Парестезии (онемение или покалывание) в области соответствующего дерматома.
3. Потеря кожной чувствительности, особенно при совпадении двух видов иннервации при поражении двух соседних дерматомов.
4. Двигательная слабость.
5. Потеря сухожильных рефлексов при поражении иннервации на соответствующем уровне.
Читайте также: Костюм зимний хантсман ткань финляндия
Обратите внимание: синдромы компрессии (защемления) периферических нервов описаны в отдельной статье на сайте.
г) Компрессия нервных корешков:
1. Компрессия шейных нервных корешков. У 50 % пациентов в возрасте 50 лет и у 70 % пациентов в возрасте 70 лет межпозвонковые диски и синовиальные суставы шеи становятся мишенью для такого дегенеративного заболевания, как шейный спондилез Несмотря на то, что заболевание может поражать любые шейные межпозвонковые суставы, чаще всего дегенеративные патологические процессы развиваются на уровне шейного позвонка С6—центра вращения при сгибательных и разгибательных движениях шеи.
Располагающийся над позвонком С6 спинномозговой нерв и находящийся под позвонком С7 спинномозговой нерв могут сдавливаться в области межпозвонкового сустава при экструзии межпозвонкового диска или образовании костных выростов (остеофитов). При ситуациях, представленных на рисунках ниже, а также в таблице ниже возможно возникновение чувствительных и двигательных нарушений, а также нарушений рефлексов.
2. Компрессия пояснично-крестцовых нервных корешков. Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника — термин, означающий сужение позвоночного канала поясничного отдела позвоночника из-за внедрения в него остеофитов или межпозвонкового диска (при его пролапсе). Место локализации 95 % пролапсов межпозвоночного диска — уровень сразу над или под последним поясничным позвонком. Типичное направление грыжеобразования—заднелатеральное, при котором происходит компрессия нервных корешков, идущих к следующему межпозвонковому отверстию.
При этом возникают такие симптомы, как боль в спине, обусловленная разрывом фиброзного кольца, и боль в ягодицах/бедре/ноге, обусловленная сдавлением задних нервных корешков (идущих к седалищному нерву). Боль усиливается при растяжении поврежденного корешка, например, если врач поднимает выпрямленную ногу пациента.
Пролапс межпозвонкового диска на уровне L4-L5 вызывает боль или парестезии в области дерматома L5. Двигательную слабость можно диагностировать при тыльном сгибании большого пальца ноги (а позднее—всех пальцев и лодыжки) и при эверсии стопы. Кроме того, двигательную слабость можно диагностировать при отведении бедра (тест проводят в положении пациента на боку).
При пролапсе межпозвонкового диска на уровне L5-S1 (наиболее частый вариант) симптомы субъективно ощущают в области задней поверхности ноги и подошвенной поверхности стопы (дерматом S1). Также можно выявить двигательную слабость при подошвенном сгибании стопы, снижение или отсутствие ахиллова рефлекса.
Спондилез шейного позвонка С7 справа.
Компрессия ствола спинномозгового нерва С7 остеофитами. 
Сдавление нервов (стрелки) при заднелатеральном пролапсе двух нижних межпозвонковых дисков. 
МРТ, сагиттальная проекция.
Определяется пролапс диска L5/S1 с компрессией cauda equina (стрелка).
д) Резюме. В эмбриогенезе нейроэпителиальные клетки спинного мозга митотически делятся в вентрикулярной зоне нервной трубки. После этого дочерние клетки переходят в промежуточную зону и дифференцируются до нейробластов или глиобластов. Аксоны развивающихся задних рогов спинного мозга образуются из спинальных ганглионарных клеток нервного гребня. Передние рога спинного мозга образуют аксоны, которые позднее формируют передние нервные корешки. Внешняя зона нервной трубки (маргинальная) содержит аксоны развивающихся нервных путей.
Каудальный конец спинного мозга развивается отдельно, из клеток каудальной зоны, связанной нервной трубкой. После 12-й недели развития начинается быстрый рост позвоночника, за счет которого нижний край спинного мозга перемещается выше в позвоночном канале; при рождении он соответствует уровню L2-L3, а еще через восемь недель—находится на уровне поясничных позвонков L1-L2. Результатом данного смещения становится прогрессирующее несоответствие между уровнем сегмента, от которого отходит нервный корешок, и уровнем межпозвонкового отверстия, через которое он выходит из позвоночного канала. Рефлекторные дуги представляют собой дорсальные нервные волокна мезенхимы позвонков; в норме расщепленное строение нервной трубки исчезает за счет объединения этих нервных волокон в спинномозговые нервы.
Спинной мозг и нервные корешки взрослого человека, находящиеся в субарахноидальном пространстве, покрыты мягкой мозговой оболочкой и прикреплены к твердой мозговой оболочке зубчатыми связками. В экстрадуральном пространстве расположены вены, по которым происходит отток крови от красного костного мозга позвонков. Данные вены не обладают клапанами, что делает возможным перемещение по ним раковых клеток. На уровне окончания спинного мозга расположен конский хвост, образованный парами спинномозговых нервов сегментов L3-S5.
По мере выхода через межпозвонковое отверстие (в котором расположен ганглий заднего корешка) спинномозговой нерв дает начало своей возвратной ветви, отвечающей за иннервацию связок и твердой мозговой оболочки.
Сегментарная чувствительная иннервация в норме проявляется дерматомным характером иннервации кожи задними корешками (посредством смешанных периферических нервов). Сегментарная двигательная иннервация проявляется в форме двигательной активности, осуществляемой специфическими группами мышц. Сдавление нервного корешка (например, при пролапсе межпозвонкового диска) может проявляться на сегментарном уровне мышечной болью, парестезиями в области определенных дерматомов, потерей кожной чувствительности, двигательной слабостью, потерей сухожильных рефлексов.
Читайте также: Вельветовая ткань это какая
Поясничная (спинномозговая) пункция — процедура, при которой осуществляют аккуратное введение иглы в промежуток между остистыми отростками позвонков L3-L4 или L4-L5. Проведение данной процедуры противопоказано при подозрении на повышение внутричерепного давления. Спинальную анестезию осуществляют путем введения местного анестетика в поясничную цистерну; при эпидуральной анестезии анестетик вводят в поясничное эпидуральное пространство; при каудальной анестезии анестетик вводят через крестцовую щель.
Видео урок анатомии спинномозговых нервов и шейного нервного сплетения
— Вернуться в оглавление раздела «Неврология.»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.11.2018
Нервная ткань в позвоночнике
а) Поясничное сплетение. Поясничное сплетение образовано нервными корешками L1, L2, L3, L4 и частично волокнами корешка Т12 (рис. 1). Возле позвоночника нервные корешки разделяются на передние и задние ветви. Периферические нервы, которые образуются из передних ветвей поясничного сплетения, иннервируют приводящие мышцы бедра. Нервы, образующиеся из задних ветвей, иннервируют сгибатели бедра, а также разгибатели коленного сустава.
Рисунок 2. Пояснично-крестцовое сплетение образуется из передних ветвей L4, L5, S1, S2 и S3.
б) Пояснично-крестцовое сплетение. Пояснично-крестцовое сплетение образовано ветвями корешков L4-S3 (рис. 2).
В результате ротации нижней конечности в эмбриогенезе передние ветви сплетения и исходящие из них периферические нервы иннервируют задние отделы нижней конечности и подошвенную поверхность стопы. Задние ветви пояснично-крестцового сплетения иннервируют отводящие мышцы бедра и его разгибатели, а также разгибатели голени и разгибатели пальцев стопы.
в) Уровни нервных корешков. Патологические изменения, затрагивающие пояснично-крестцовый отдел позвоночника, встречаются довольно часто и для определения уровня этих изменений, необходимо тщательное неврологическое исследование. Мышцы, иннервация которых осуществляется одним и тем же нервным корешком, образуют соответствующий миотом (таблица ниже).
Кожные покровы нижних конечностей иннервируются периферическими нервами, исходящими из различных нервных корешков. Те участки кожных покровов, иннервация которых осуществляется одним и тем же нервным корешком, образуют соответствующий дерматом (рис. 3).
Знания миотомной и дерматомной иннервации (рис. 4) помогут Вам в диагностике неврологических заболеваний. Тем не менее, необходимо помнить о значительных индивидуальных особенностях иннервации. Неврологическое исследование необходимо проводить последовательно по уровням нервных корешков.
Рисунок 3. Дерматомы и ключевые зоны чувствительности нижней конечности. 
Рисунок 4. Иннервация кожи нижней конечности.
Рисунок 5. Уровни корешков L1 и L2.
— Исследование мышц. Нервные корешки L1 и L2 (рис. 5) иннервируют подвздошно-поясничную мышцу, которая сгибает тазобедренный сустав. Исследуйте сгибание в тазобедренном суставе, попросив пациента сесть на край стола и согнуть коленные суставы на 90°. Попросите пациента поднять коленный сустав, преодолевая сопротивление, создаваемое Вами давлением на переднюю поверхность бедра.
— Исследование чувствительности. Дерматом нервного корешка L1 располагается над паховой связкой. Основная область чувствительной иннервации находится над медиальной третью связки. Дерматом L2 соответствует проксимальному отделу передне-медиальной поверхности бедра. Ключевая область чувствительности расположена посередине медиальной поверхности бедра между пахом и коленным суставом.
— Проверка рефлексов. Специфические рефлексы для уровней L1 и L2 отсутствуют.
Рисунок 6. Уровень корешка L3. 
Рисунок А. Исследование разгибания в коленном суставе.
— Исследование мышц. Лучшей проверкой уровня нервного корешка L3 (рис. 6) является исследование четырехглавой мышцы, которая выполняет разгибание в коленном суставе. Пациент сидит на краю стола, при этом его коленные суставы согнуты на 90°. Попросите пациента разогнуть коленный сустав, по мере того как Вы оказываете сопротивление, создаваемое давлением на переднюю поверхность голени пациента (см. рис. А).
— Исследование чувствительности. Дерматом L3 располагается на передне-медиальной поверхности бедра и достигает нижнего края медиальной поверхности коленного сустава. Ключевая область чувствительности расположена медиальнее надколенника.
— Проверка рефлексов. Специфических рефлексов для уровня L3 нет. Нервный корешок L3 участвует в рефлексе четырехглавой мышцы (см. ниже).
Рисунок 7. Уровень корешка L4.
— Исследование мышц. Исследование на уровне нервного корешка L4 (рис. 7) выполняется при сгибании в голеностопном суставе, за которое отвечает передняя большеберцовая мышца. Пациент находится в положении сидя, либо лежа на спине. Попросите его поднять повернутую внутрь стопу, согнуть голеностопный сустав, в то время как Вы оказываете давление на тыльную поверхность стопы.
Читайте также: Виды тканей у растений проводящая воду
— Исследование чувствительности. Дерматом корешка L4 соответствует медиальной поверхности голени и распространяется за медиальную лодыжку. Ключевая область чувствительности L4 расположена над медиальной лодыжкой.
— Проверка рефлексов. Уровень корешка L4 проверяется при оценке рефлекса четырехглавой мышцы. Пациент находится в положении сидя, его ноги свешены со стола. При ударе неврологическим молоточком по сухожилию надколенника наблюдается сокращение четырехглавой мышцы и разгибание в коленном суставе.
Рисунок 8. Уровень корешка L5.
— Исследование мышц. Лучшая проверка уровня нервного корешка L5 (рис. 8) — исследование длинного разгибателя большого пальца, разгибающего дистальную фалангу большого пальца ноги. Пациент в положении сидя, либо лежа на спине. Попросите его поднять большой палец, преодолевая Ваше давление на дистальную фалангу.
— Исследование чувствительности. Дерматом корешка L5 располагается на передне-латеральной поверхности голени и распространяется на тыльную поверхность стопы. Ключевая чувствительная область L5 расположена проксимальнее второго межпальцевого промежутка на тыльной поверхности стопы.
— Проверка рефлексов. Для проверки нервного корешка L5 может быть использован рефлекс задних мышц бедра. Пациент находится в положении лежа на спине. Поддерживая ногу пациента, положите большой палец на медиальное сухожилие в подколенной ямке. При ударе неврологическим молоточком наблюдайте за сгибанием в коленном суставе.
Рисунок 9. Уровень корешка S1. 
Рисунок Б. Исследование подошвенного сгибания в голеностопном суставе.
— Исследование мышц. Лучшей проверкой уровня нервного корешка S1 (рис. 9) является исследование подошвенного сгибания стопы, за которое отвечают икроножная и камбаловидная мышцы. Для проведения исследования попросите пациента встать на пальцы (см. рис. Б).
— Исследование чувствительности. Дерматом корешка S1 расположен по задней поверхности голени и распространяется до пятки и латеральных отделов тыльной поверхности стопы. Ключевая чувствительная область S1 расположена латеральнее места прикрепления ахиллова сухожилия.
— Проверка рефлексов. Нервный корешок S1 проверяется при оценке рефлекса ахиллова сухожилия. Пациент сидит на столе, его ноги свешены. Придерживайте стопу с подошвенной стороны. Попросите пациента расслабиться. Удар неврологическим молоточком по ахиллову сухожилию вызывает подошвенное сгибание стопы и сокращение икроножной мышцы.
— Исследование мышц. Нервные корешки S2-S5 иннервируют мочевой пузырь и внутренние мышцы стопы.
— Исследование чувствительности. Дерматом корешка S2 располагается на задней поверхности бедра и распространяется в дистальном направлении до середины голени. Ключевая область чувствительности находится в центре подколенной ямки. Дерматомы корешков S3, S4 и S5 расположены концентрически вокруг ануса, при этом дерматом корешка S3 образует наружное кольцо.
— Поверхностные рефлексы. Верхние, средние и нижние брюшные кожные рефлексы, кремастерный рефлекс и рефлекс Бабинского проверяются для оценки верхних моторных нейронов и пирамидного пути. Эти рефлексы усиливаются при поражениях верхнего мотонейрона, вызванного кровоизлиянием, тромбозом или травмой проксимальных отделов спинного мозга.
Рисунок 10. Верхний брюшной кожный рефлекс (Т5-Т8).
— Верхний брюшной кожный рефлекс (Т5-Т8). Пациент в положении лежа на спине в расслабленном состоянии, его руки вытянуты вдоль туловища, а коленные суставы слегка согнуты (рис. 10). Штриховое раздражение кожи ногтем над нижним отделом грудной клетки в направлении снаружи-внутрь вызывает сокращение верхних брюшных мышц на стороне исследования. Можно также отметить движение пупка в направлении раздражения кожи.
Рисунок 11. Средний брюшной кожный рефлекс (Т9-Т11).
— Средний брюшной кожный рефлекс (Т9-Т1). Выполняется аналогичным образом, но штриховое раздражение кожи выполняется примерно на уровне пупка (рис. 11). Реакция оценивается так же, как при верхнем брюшном кожном рефлексе.
Рисунок 12. Нижний брюшной кожный рефлекс (Т11-Т12).
— Нижний брюшной кожный рефлекс (Т11—Т12). Рефлекс проверяется точно так же, как описано выше, штриховое раздражение кожи проводится над гребнем подвздошной кости в направлении подчревной области (рис. 12). Обратите внимание на сокращение мышц брюшной стенки на стороне раздражения и на движение пупка в направлении раздражения.
Рисунок 13. Кремастерный рефлекс. Быстрое смещение мошонки кверху является позитивным результатом теста.
— Кремастерный рефлекс (L1-L2). Этот рефлекс проверяется только у мужчин (рис. 13). Рукояткой неврологического молоточка выполняется штриховое раздражение кожи на внутренней поверхности верхней трети бедра. Можно наблюдать сокращение мошонки и подтягивание кверху яичка на стороне исследования. Неравномерный или медленный подъем яичка не считается положительной ответной реакцией.
Видео анатомия пояснично-крестцового сплетения и его нервов
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.12.2021