Количество и качество кости при проведении имплантации и синус лифтинга
Почему же возникают неудачи в имплантации зубов
Почему возникают неудачи в имплантации зубов?
Потому, что количество имеющейся в наличии кости, которая служит опорой для имплантата, индивидуально для каждого пациента. И также зависит от различного расположения крепких и слабых участков в одной и той же челюсти. По причине воспалительных или дистрофических процессов в альвеолярной кости, участки, лишенные зубов, рассасываются как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях. Резорбция или рассасывание кости в области отсутствующих зубов всегда приводит к потере полезной ширины челюсти и высоты.
Костные анатомические структуры, такие как гайморовые пазухи и носовая полость, и так по умолчанию оставляют мало места для длинного имплантата, а в случаях локального остеопороза, доводят докторов до отчаяния. Статистику отторжений зубных имплантов сильно стимулируют врачи с низким уровнем ответственности за здоровье пациентов, пугающие их «ужасной костной пластикой» и продающие коротенькие, узкие и неадаптированные к перегрузкам имплантаты.
Распространены случаи, когда на нижней челюсти задние области часто оставляют без имплантатов, так как они расположены вблизи нижнеальвеолярного нерва. Резорбция в горизонтальном направлении может привести к сильному сужению альвеолярного гребня челюсти, а также вызвать необходимость постановки имплантата в неблагоприятном направлении. Если Вы рассчитываете на пожизненную гарантию, то без реконструктивной операции по наращиванию костной ткани невозможно выполнить комплекс имплантационных процедур. А без фундаментальных знаний анатомии челюстей, без подготовки и исполнения операции челюстно-лицевым хирургом, данная лотерея неприемлема.
Плотная компактная кость обеспечивает хорошую и немедленную опору для установленного имплантата, в то время как губчатая кость иногда проблематична, так как она не может обеспечить опору в такой же мере. С другой стороны, плотная кость может неблагоприятно сказаться на процессах остеоинтеграции имплантата в будущем. В высокопористой кости без предварительного укрепления имплантаты прослужат не более двух лет.
Неудовлетворительное качество кости в сочетании с малым объемом плотной кости могут стать препятствием для качественной установки имплантатов зубов. Качество кости различно у каждого человека, в каждой челюсти и в пределах одной и той же челюсти могут быть участки низкой и высокой плотности. Измененная плотность всегда наблюдается с возрастом и в зависимости от продолжительности периода отсутствия зубов, а также после травматично удаленных зубов и хронического воспаления.
Все это можно исправить, только необходимо доверие к проводимому лечению и некоторое количество времени.
Как проверить доктора? Как доверить свое здоровье и деньги, не имея возможности проверить необходимость каждой из процедур? Как же самостоятельно определить свой план лечения по рентгеновскому снимку?
Для примера контроля действий врача идеально подходит процедура костной пластики на верхней челюсти, называемая синус лифтинг.
Например, полезную кость, необходимую для постановки имплантата, расположенную под стенкой гайморовой пазухи делят по высоте на 3 группы:
- Высота кости более 10 мм — производят имплантацию обычным способом;
- Высота кости между 8-10 мм — проводится имплантация с одномоментной подсадкой кости, либо закрытый одноэтапный синус лифтинг. Когда внутренняя оболочка гайморовой пазухи поднимается собственно фиксирующимися имплантатами, с костной подушкой безопасности.
- Высота кости менее 8 мм — проводится только подсадка кости, либо открытый синус лифтинг (может быть одноэтапный и двухэтапный). Позволяет увеличить толщину кости увеличением объёма за счет введения в ходе операции костнопластических материалов в область дна осторожно приоткрывающегося пространства под гайморовой пазухой.
Читайте также: Трофическая соединительная ткань кровь
Важно! Если при внешнем осмотре видна ямка, западение, либо вдавление десны в области отсутствующего зуба или десневая высокая арка по сравнению с участками, где зубы остались — наши рекомендации — не позволять установку имплантата без реконструкции высоты и ширины кости.
Постановка имплантата в тонкую и арочную кость на этапе изготовления коронки обернётся узкой, либо длинной коронкой, резко отличающейся от остальных зубов. Биомеханически, такое решение недолговечно в силу неадекватной передачи жевательной нагрузки от крупной коронки в короткий или узкий имплантат.
Структура и объем кости при ранней отсроченной имплантации
Ранняя отсроченная имплантация является действенной альтернативой одномоментной имплантации, эффективность которой невозможно точно оценить по имеющейся литературе, и «обычной» имплантации после полного заживления лунки удаленного зуба, которая чаще всего сопряжена с утратой объема кости.
Утрата объема кости после удаления, не подлежащего восстановлению зуба, может существенно ограничивать возможность последующей установки имплантата. Чтобы устранить это препятствие, многие авторы рекомендуют одномоментную имплантацию, при которой имплантат устанавливают сразу после осторожного удаления зуба. В тех случаях, когда одномоментная имплантация невозможна или нежелательна, ранняя отсроченная имплантация, осуществляемая после восстановления области вокруг удаленного зуба, обычно занимает от 3 до 4 нед и является целесообразной альтернативой. Если альвеолярный отросток остается после удаления зуба практически интактным, то условия для одномоментной имплантации можно дополнительно оптимизировать с помощью конического рассасывающегося коллагенового имплантата с мембраной.
Три клинических случая, представленные ниже, являются примерами этой простой хирургической процедуры.
Особый интерес представляют методы сохранения объема кости после удаления зуба – многие авторы подчеркивают значимость закрытия лунки с помощью слизистого трансплантата, что дает заметные преимущества с точки зрения предотвращения резорбции. Свободному росту образующих костную ткань клеток способствует механическое ограничение пролиферации соединительной ткани. Тем не менее такая процедура требует от имплантолога определенных навыков и является более сложной для пациента – как с медицинской, так и с финансовой точки зрения.
Установка коллагеновых конических имплантатов с мембраной может существенно облегчить закрытие лунки. Повторное хирургическое вмешательство не требуется, поскольку коллаген, из которого состоит конический имплантат, рассасывается.
Изготовитель рекомендует устанавливать коллагеновый конический имплантат с мембраной следующим образом:
1. Подготовка к ушиванию раны
После атравматического удаления зуба краевую десну минимально отделяют от альвеолярной кости таким образом, чтобы можно было установить коллагеновый конус с мембраной.
2. Подгонка мембраны и конической части коллагенового имплантата
Следует избегать увлажнения материала, поскольку оно затрудняет обеспечение хорошего прилегания конуса к стенкам лунки. Коллагеновому конусу посредством скальпеля придают форму лунки, а мембрану обрезают маленькими ножницами так, чтобы можно было установить ее под края десны, полностью закрыв мембраной дефект.
Читайте также: Ткань breeze 4301 союз м
Для этого диаметр мембраны должен быть больше диаметра лунки на 1–2 мм.
3. Установка коллагенового
имплантата с мембраной С помощью сухого широкого пинцета коллагеновый имплантат вводят в лунку и влажным тампоном продвигают вглубь. Мембрана должна находиться точно на уровне краевой десны. После этого края мембраны осторожно сдвигают под десну.
4. Меры защиты
Ушивают нерассасывающейся нитью, простым обвивным швом; за счет этого обеспечивают фиксацию мембраны и конуса, а также адаптацию края десны к мембране.
Клинические случаи
Приведенные клинические случаи позволяют продемонстрировать и оценить метод ранней отсроченной имплантации с применением конических рассасывающихся коллагеновых имплантатов с мембранами.
Клинический случай 1: четыре фронтальных зуба верхней челюсти, не подлежащие восстановлению
Пациентка 38–39 лет была направлена в нашу клинику для оценки состояния и лечения зубов 12, 11, 21 и 22. Вследствие перенесенной в подростковом возрасте травмы зубы были подвергнуты эндодонтическому лечению и установке коронок, а впоследствии – резекции верхушек корней. Еще через 10 лет резекцию ввиду продолжающегося дискомфорта повторили и сразу после этого установили новые коронки. При обследовании отметили подвижность зубов 1–2-й степени, большую глубину пародонтального кармана по всей окружности зубов и кровоточивость при зондировании. Приняли решение об удалении зубов и замещении их имплантатами.
Все 4 резца, не подлежащие восстановлению (рис. 1, a), аккуратно удалили (рис. 1, б). Сразу после удаления зубов в лунки установили рассасывающиеся коллагеновые имплантаты (рис. 1, в). Цель заключалась в сохранении лунок и интеграции заранее изготовленного (рис. 1, г) временного протеза.
Изготовили временный съемный протез на 4 единицы, осторожно и максимально атравматично удалили зубы и перирадикулярную грануляционную ткань. В лунки установили коллагеновые рассасывающиеся имплантаты с мембранами, раны ушили. Лицевую сторону мембраны адаптировали к краям раны таким образом, чтобы обеспечить ее плотное закрытие с помощью шовного материала. Через 4 нед в области удаленных зубов 12–22 воспаление отсутствовало, структура и объем кости сохранились хорошо. Установили имплантаты ITI, еще через 12 нед на них зафиксировали несъемный мостовидный протез.
На рис. 1, д, е представлена клиническая картина через 1 и 4 нед после удаления зубов. Рис. 1, ж демонстрирует клиническую ситуацию после ранней отсроченной имплантации. Трансоссальный шов сняли через неделю после установки имплантатов (рис. 1, з). По завершении остеоинтеграции получили оттиск, установили аналоги абатменов (рис. 1, и–м). Рис. 1, н демонстрирует полное соответствие плана лечения (шаблон) и достигнутого результата (абатмены).
Клинический случай 2: частичная адентия в области жевательных зубов верхней челюсти
Консольный мостовидный протез с опорой на 2 премоляра, замещающий зубы 16–14, установили пациенту 31 год назад. Потом оба опорных зуба протеза подверглись эндодонтическому лечению. Вследствие крайне тяжелого перелома эти премоляры не подлежали сохранению. Пациент хотел получить «такой же мост, но на имплантатах».
Читайте также: Мышечная ткань сердца увеличивается
Линия перелома корней премоляров проходила ниже уровня десны, поэтому корни удалили. Два коллагеновых конических имплантата подогнали по форме лунок с помощью скальпеля (конусы) и ножниц (мембраны) таким образом, чтобы они полностью заполняли лунки и располагались на уровне десны. Раны ушили трансоссальным швом. После примерно 4 нед в области зубов 14 и 15 установили имплантаты, на которые еще через несколько недель, необходимых для остеоинтеграции, зафиксировали протез с консольной частью в области зуба 16.
Два оставшихся жевательных зуба верхней челюсти справа были сломаны и сильно повреждены вследствие кариеса (рис. 2, а), что делало их не подлежащими восстановлению. После осторожного удаления корней лунки остались интактными (рис. 2, б), в них установили коллагеновые имплантаты (рис. 2, в). Швы сняли через неделю после вмешательства (рис. 2, г). Через 4 нед отметили отсутствие воспаления в области лунок и существенное восстановление кости. Установили 2 имплантата. На рис. 2, д представлена клиническая картина после препарирования лож имплантатов. Обратите также внимание на соответствующую ортопантомограмму (рис. 2, ж). По завершении остеоинтеграции и в отсутствие воспаления в области имплантатов (рис. 2, з) с помощью оттискной ложки получили оттиск (рис. 2, и) и изготовили модель (рис. 2, к, л).
На рис. 2, м показаны установленные на имплантаты абатмены. Рис. 2, н, о демонстрируют ортопедическую конструкцию в полости рта пациента.
Клинический случай 3: замещение зубов 11, 21, пораженных пародонтом
Пациентка 35 лет к моменту направления в нашу клинику уже утратила несколько зубов верхней челюсти. Существенным фактором этого, безусловно, стало то обстоятельство, что пациентка была заядлой курильщицей. Произошедшая много лет назад травма центральных резцов (падение дома) потребовала шинирования этих зубов, которые теперь, спустя лишь 10 лет после процедуры, демонстрировали сильную подвижность. Пациентка также жаловалась на боль при накусывании.
Изготовили временный частичный протез без фиксаторов, максимально атравматично удалили центральные резцы. При закрытии ран использовали рассасывающиеся коллагеновые конические имплантаты с мембранами. Поскольку пациентка не собиралась бросать курить, сохранение структуры и объема кости являлось задачей первостепенной важности. Через 4 нед в области зубов 11 и 21 установили 2 имплантата, на которых спустя еще 8 нед зафиксировали коронки.
Ввиду тяжелого заболевания пародонта 2 центральных резца верхней челюсти не подлежали восстановлению (рис. 3, a). После минимально инвазивного удаления зубов (рис. 3, б) лунки остались интактными (рис. 3, в), и в них установили рассасывающиеся коллагеновые имплантаты (рис. 3, г), раны ушили (рис. 3, д). Два имплантата (рис. 3, е) установили после первичного заживления мягкой ткани. На рис. 3, ж показана клиническая картина сразу после установки имплантатов, на рис. 3, з – клиническая картина через неделю после имплантации. Еще через 8 нед на имплантатах зафиксировали коронки. Рис. 3, и демонстрирует клиническую картину через 6 мес после вмешательства.
Авторы: Георг Бах и Кристиан Мюллер, Германия