Объясните причины сильного кровотечения при повреждении мягких тканей свода черепа

Обильная кровопотеря при повреждениях волосистой части головы

Publication in electronic media: 6.06.2010 under http://journal.forens-lit.ru/node/168
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

В. Э. Янковский, С. А. Фоминых, Д. С. Григорович, В. В. Остробородов, И. Н. Желтое

Обильная кровопотеря, как непосредственная причина смерти, одна из наиболее часто встречающихся главных осложнений многих механических повреждений, и установление причинной связи между ними в большинстве случаев для судебно-медицинского эксперта не представляет трудностей.

Однако иногда эксперт встает перед дилеммой определения при­чины развития обильной кровопотери при некоторых повреждениях. Речь идет, прежде всего, о повреждениях мягких тканей волосистой час­ти головы рубящими, режущими орудиями и твердыми тупыми предме­тами, когда образуются поверхностные раны.

При смертельных исходах на месте обнаружения трупа в таких случаях, как правило, находят большое количество излившейся крови, а при судебно-медицинском исследовании трупа — морфологические признаки обильной кровопотери.

Прежде чем анализировать практические наблюдения, необходи­мо разобрать анатомические строение мягких тканей свода черепа.

Кости свода черепа сверху имеют надкостницу, над которой распо­лагается надчерепная мышца, состоящая из затылочно-лобной и височ-но-теменной частей. Они переходят в тонкий и широкий апоневроз (су­хожильный шлем, или апоневроз надчерепной мышцы), покрывающий большую часть костей свода черепа. Надчерепная мышца и апоневроз рыхло связаны с надкостницей и прочно — с кожей. От кожи вглубь от­ходит множество соединительнотканных волокон, которые вплетаются в апоневроз и образуют ячейки, заполненные жировыми дольками. Весь этот комплекс (кожа, подкожная клетчатка и апоневроз) легко смещает­ся относительно надкостницы.

Кровоснабжение мягких тканей волосистой части головы осу­ществляется из ветвей наружной сонной артерии. Вены образуют под­кожную венозную сеть (рис.1).

Рис. 1. Артерии (а) и вены (б) головы; справа¹

Если исходить из анатомического расположения артериальной сети головы, то опасными повреждениями, в смысле развития кровопо­тери, будут те участки, которые располагаются в бассейне трех ветвей наружной сонной артерии — передней, задней и медиальной (лобная и теменная ветви поверхностной височной артерии и затылочная ар­терия). Ветви этих артерий радиально расходятся к срединной линии головы, где анастомозируют между собой. Поэтому повреждения мяг­ких тканей, имеющие переднезаднюю ориентацию, пересекают артерии перпендикулярно или в косопоперечном направлении. Одновременно, повреждается и венозная сеть.

В нашем распоряжении имеется два наблюдения, когда при пов­реждениях мягких тканей головы (без других опасных для жизни пов­реждений) непосредственной причиной смерти была поставлена обиль­ная кровопотеря.

Наблюдение 1.

Акт судебно-медицинского исследования № 523 от 2008 года, трупа мужчины, 76 лет, который был обнаружен дома, сидя­щим на диване. Одежда, подушка и простыни были обильно пропитаны кровью. Кровь в виде луж была на полу. При наружном исследовании трупа — трупные пятна бледно-красные, слабой интенсивности, островчатого характера. В лобно-теменно-височной области слева, на расстоянии 7 см от срединной линии и 6,5 см от надбровной дуги, рана слегка дугообразной формы, длиной дуги 2,8 см, выпуклостью обра­щенная вверх и кзади. Края раны относительно ровные, осадненные: нижний на ширину до 0,3 см, верхний — до 0,2 см. В стенках раны тем­но-красные кровоизлияния; нижняя стенка пологая, верхняя — слегка нависает. При разведении краев раны обнаружено, что она проникает до кости. В задней части верхней стенки раны, в просвет ее на 2 мм высто­ит «пенек» пересеченной артерии. (рис.2).

Читайте также: Два не обитых тканью деревянных кресла

Рис. 2. Ушибленная рана в лобно-теменно-височной области слева. Стрелкой указан выстоящий «пенек» артерии.

При внутреннем исследовании выделена левая поверхностная ви­сочная артерия, а также ее лобная и теменная ветви с сопровождающи­ми их венами. Теменная ветвь и сопровождающая ее вена, на уровне де­ления с поверхностной височной артерией, в области раны, полностью пересечены. Поврежденные концы сосудов относительно ровные с тем­но-красными кровоизлияниями. Внутренние органы были малокров­ные. Гистологическое исследование внутренних органов подтвердило их малокровие. Других повреждений и морфологических признаков ка­ких-либо заболеваний, могущих привести к наступлению смерти, при исследовании трупа не обнаружено.

Наблюдение 2.

Акт судебно-медицинского исследования № 2690 от 2008 года, трупа мужчины, 50 лет. Из предварительных сведений сле­дует, что во время драки получил множественные ранения головы, от которых скончался на месте происшествия. При наружном исследова­нии трупа установлено, что трупные пятна слабо интенсивные, остров-чатого характера. На коже головы обнаружены множественные раны, имеющие признаки колото-резаных и резаных (часть из последних, при медико-криминалистическом исследовании признаны рублеными, име-ющими поверхностные насечки на подлежащей кости). Локализация ран была различной. В лобной области справа с распространением на правую щеку рана, длиной 11 см. В центральной части теменной облас­ти, на участке 11×17 см, 9 ран разной длины, ориентированных в перед-незаднем направлении (рис.3).

Рис. 3 Схема расположения ран на волосистой части головы трупа мужчины, 50 лет

Кроме того, обнаружены 4 раны в теменно-височной области сле­ва. .. При внутреннем исследовании трупа обнаружено обескровливание внутренних органов, подтвержденное гистологически, и не обнаружено выраженных признаков каких-либо заболеваний и других повреждений, которые могли бы стать основной причиной смерти. Сопоставление направления ран с топографией артерий и вен на голове показывает, что они пересекают множество артериальных ветвей и ветвей подкожной венозной сети.

Исследование поврежденных сосудов в глубине ушибленной раны задача довольно трудная. Случайной выборкой было проанализировано 23 акта судебно-медицинского исследования трупа, где были обнаруже­ны 67 ушибленных ран волосистой части головы.

При анализе выявлено, что в большинстве случаев экспертами были подробно указаны локализация и направление ушибленных ран. В то же время, не всегда было понятно описание дна ран — редко отмече­но проникновение (или непроникновение) раны до кости. Чаще экспер­ты неопределенно указывают, что дном раны являются мягкие ткани, при этом непонятно, что именно является дном — подкожная клетчатка, мышечная ткань или апоневроз?

Недостаточно описаны и стенки ран — степень их размозжения и выраженность кровоизлияний. Ни в одном из анализируемых наблюде­ний не было отмечено наличие (или отсутствие) в стенках или дне раны поврежденных сосудов.

Читайте также: Процесс отделки тканей виды тканей по отделке

Предварительная осведомленность судебно-медицинского эк­сперта о наличии на месте обнаружения трупа большого количества излившейся крови, в сопоставлении с особенностями трупных пятен и отсутствием на трупе других повреждений, нацелила бы его на более тщательное исследование ушибленной раны, ее дна и стенок с неболь­шим препарированием последних, что позволило найти поврежденную артерию. Обнаружению «скелетирования» поврежденных артерий мо­жет помочь и такой прием как смещение кожи и подкожной клетчатки относительно апоневроза.

Таким образом, ушибленные раны на волосистой части головы, проникающие до апоневроза и до кости, чреваты возможностью разви­тия обильной кровопотери с наступлением смертельного исхода. Ана­лиз архивного материала свидетельствует о том, что у судебно-меди­цинских экспертов при исследовании и описании ушибленных ран этой локализации нет настороженности о возможности развития такого ос­ложнения.

¹ Р. Д. Синельников. Атлас анатомии человека. — Том 2. — М.:Госиздмедлит, 1963. — С. 305 и 401.

9. Го­ло­ва

1. По­че­му в об­лас­ти во­ло­си­стой час­ти го­ло­вы про­ис­хо­дит об­ра­зо­ва­ние скаль­пи­ро­ван­ных ран, ка­кие тка­ни вхо­дят в со­став «скаль­па»:

на­ли­чие апо­нев­ро­ти­че­ско­го шле­ма, плот­но свя­зан­но­го с ко­жей и рых­ло — с над­ко­ст­ни­цей; ко­жа, под­кож­ная клет­чат­ка, апо­нев­ро­ти­че­ский шлем

2. В ка­ких (со­еди­ни­тель­нот­кан­ных) сло­ях сво­да че­ре­па име­ют­ся ана­то­ми­че­ские ус­ло­вия для об­ра­зо­ва­ния раз­ли­тых вне­че­реп­ных ге­ма­том и ско­п­ле­ний гноя:

по­да­по­нев­ро­ти­че­ская клет­чат­ка; под­над­ко­ст­нич­ная клет­чат­ка ??

3. Объ­яс­ни­те при­чи­ны силь­но­го кро­во­те­че­ния при по­вре­ж­де­нии мяг­ких тка­ней сво­да че­ре­па:

стен­ки кро­ве­нос­ных со­су­дов проч­но свя­за­ны с фиб­роз­ны­ми пе­ре­мыч­ка­ми, со­еди­няю­щи­ми ко­жу с апо­нев­ро­ти­че­ским шле­мом, по­это­му со­су­ды зия­ют на раз­ре­зе; .

4. По­че­му кро­ве­нос­ные со­су­ды под­кож­ной клет­чат­ки сво­да че­ре­па зия­ют при раз­ре­зе:

5. На­зо­ви­те ве­ноз­ный си­нус, по­вре­ж­де­ние ко­то­ро­го мо­жет про­изой­ти при ра­не­нии те­мен­ной об­лас­ти го­ло­вы:

6. Че­рез ка­кое от­вер­стие обес­пе­чи­ва­ет­ся ана­то­ми­че­ская связь вен по­лос­ти но­са с верх­ним са­ги­таль­ным си­ну­сом:

7. По­сред­ст­вом ка­ких со­су­ди­стых об­ра­зо­ва­ний ин­фек­ция из вос­па­ли­тель­но­го оча­га в об­лас­ти мяг­ких по­кро­вов го­ло­вы мо­жет рас­про­стра­нять­ся на си­ну­сы твер­дой моз­го­вой обо­лоч­ки:

ди­п­лои­ти­че­ские и эмис­сар­ные ве­ны

8. Ука­жи­те осо­бен­но­сти то­по­гра­фи­че­ской ана­то­мии за­ты­лоч­ной об­лас­ти, объ­яс­няю­щие воз­мож­ность рас­про­стра­не­ния ин­фек­ции из рас­по­ло­жен­но­го здесь кар­бун­ку­ла на си­ну­сы твер­дой моз­го­вой обо­лоч­ки:

здесь на­хо­дит­ся confluens sinuum; рас­про­стра­не­ние ин­фек­ции че­рез ве­ноз­ные вы­пу­ск­ни­ки

9. По­че­му кро­во­те­че­ние из си­ну­сов твер­дой моз­го­вой обо­лоч­ки не име­ет тен­ден­ции к са­мо­про­из­воль­ной ос­та­нов­ке:

си­ну­сы зия­ют, т.к. ли­ст­ки твер­дой обо­лоч­ки фик­си­ро­ва­ны к кос­тям че­ре­па и не спа­да­ют­ся

10. На­зо­ви­те тре­уголь­ник сос­це­вид­но­го от­ро­ст­ка, зна­ние ко­то­ро­го не­об­хо­ди­мо для вы­пол­не­ния опе­ра­ции по по­во­ду гной­но­го мас­тои­ди­та:

тре­па­на­ци­он­ный тре­уголь­ник Ши­по

11. На­зо­ви­те ос­нов­ные со­став­ные час­ти пло­ских кос­тей сво­да че­ре­па:

на­руж­ная пла­стин­ка, губ­ча­тое ве­ще­ст­во (diploe), внут­рен­няя (стек­ло­вид­ная) пла­стин­ка

12. На­зо­ви­те внут­ри­че­реп­ные ге­ма­то­мы, ко­то­рые мо­гут об­ра­зо­вы­вать­ся при трав­ме го­ло­вы:

эпи-, суб­ду­раль­ные, суб­арах­нои­даль­ные

13. Ука­жи­те ме­жо­бо­ло­чеч­ное про­стран­ст­во, где име­ют­ся ус­ло­вия для об­ра­зо­ва­ния об­шир­ных ге­ма­том при трав­ме че­ре­па:

Читайте также: Краска для ткани в калининграде

14. Вслед­ст­вие на­ру­ше­ния це­ло­ст­но­сти ка­кой обо­лоч­ки мо­жет про­ис­хо­дить за­те­ка­ние кро­ви в ли­к­вор:

15. На­зо­ви­те ар­те­рию твер­дой моз­го­вой обо­лоч­ки, ко­то­рая мо­жет быть по­вре­ж­де­на при трав­ме ви­соч­ной об­лас­ти:

16. Пе­ре­чис­ли­те слои клет­чат­ки ви­соч­ной об­лас­ти:

под­кож­ный, ме­жа­по­нев­ро­ти­че­ский, по­да­по­нев­ро­ти­че­ский

17. Ука­жи­те клет­ча­точ­ное про­стран­ст­во, из ко­то­ро­го гной­ный за­тек мо­жет спус­тить­ся в под­ви­соч­ную ям­ку:

18. На­зо­ви­те ана­то­ми­че­ские об­ра­зо­ва­ния, про­ду­ци­рую­щие це­реб­рос­пи­наль­ную жид­кость:

со­су­ди­стые спле­те­ния мяг­кой обо­лоч­ки

19. Пе­ре­чис­ли­те пу­ти ли­к­во­ро­от­то­ка, бло­ка­да ко­то­рых опу­хо­лью или вслед­ст­вие спа­еч­но­го про­цес­са мо­жет стать при­чи­ной окк­лю­зи­он­ной гид­ро­це­фа­лии:

меж­же­лу­доч­ко­вые (мон­рое­вы) от­вер­стия, сре­дин­ное от­вер­стие 4 же­лу­доч­ка (Ма­жан­ди), бо­ко­вые от­вер­стия (Люш­ка), .

20. На­зо­ви­те со­суд, ко­то­рый про­хо­дит че­рез ярем­ное от­вер­стие:

21. Ку­да от­кры­ва­ет­ся сиг­мо­вид­ный си­нус:

верх­няя лу­ко­ви­ца внут­рен­ней ярем­ной ве­ны

22. При ка­кой ло­ка­ли­за­ции пе­ре­ло­мов ос­но­ва­ния че­ре­па мо­жет про­ис­хо­дить ис­те­че­ние кро­ви и ли­к­во­ра из но­са; на­зо­ви­те от­вер­стия на ос­но­ва­нии че­ре­па, че­рез ко­то­рые при трав­ме кровь из по­лос­ти че­ре­па по­па­да­ет в по­лость но­са:

пе­ред­няя че­реп­ная ям­ка, от­вер­стия ре­шет­ча­той пла­стин­ки

23. Пе­ре­лом ка­кой кос­ти мож­но за­по­доз­рить у боль­но­го при на­ли­чии обиль­но­го кро­во­те­че­ния из ушей:

24. При ка­кой ло­ка­ли­за­ции пе­ре­ло­ма ос­но­ва­ния че­ре­па на­блю­да­ет­ся кро­во­под­тек в об­лас­ти век и эк­зоф­тальм; в ре­зуль­та­те пе­ре­ло­ма ка­кой стен­ки глаз­ни­цы про­ис­хо­дит по­сту­п­ле­ние кро­ви из по­лос­ти че­ре­па в клет­чат­ку глаз­ни­цы:

пе­ред­няя че­реп­ная ям­ка, верх­ней

25. На­зо­ви­те ис­точ­ни­ки кро­во­снаб­же­ния го­лов­но­го моз­га:

внут­рен­ние сон­ные и по­зво­ноч­ные ар­те­рии

26. При слия­нии ка­ких ар­те­рий об­ра­зу­ет­ся ос­нов­ная ар­те­рия:

27. Че­рез ка­кое от­вер­стие про­ни­ка­ют в по­лость че­ре­па по­зво­ноч­ные ар­те­рии:

28. Пе­ре­чис­ли­те вет­ви внут­рен­них сон­ных ар­те­рий, уча­ст­вую­щие в об­ра­зо­ва­нии ви­ли­зие­ва кру­га:

cerebri anterior, communicans posterior

29. На­зо­ви­те вет­ви ос­нов­ной ар­те­рии, уча­ст­вую­щие в об­ра­зо­ва­нии ви­ли­зие­ва кру­га:

30. Пе­ре­чис­ли­те ос­нов­ные бо­роз­ды го­лов­но­го моз­га:

цен­траль­ная, бо­ко­вая, те­мен­но-за­ты­лоч­ная

31. Ка­кие ме­то­ди­ки кра­нио­це­реб­раль­ной то­по­гра­фии ис­поль­зу­ют в кли­ни­ке для про­еци­ро­ва­ния на сфе­ри­че­скую по­верх­ность че­ре­па бо­розд го­лов­но­го моз­га, моз­го­вых ядер и со­су­дов твер­дой моз­го­вой обо­лоч­ки:

схе­ма Крен­лей­на (Крен­лей­на-Брю­со­вой), сте­рео­так­си­че­ский ме­тод

32. На­зо­ви­те лим­фо­ид­ные об­ра­зо­ва­ния но­со­глот­ки, ко­то­рые обыч­но во­вле­ка­ют­ся в вос­па­ли­тель­ный про­цесс у боль­но­го при на­зо­фа­рин­ги­те:

коль­цо Пи­ро­го­ва-Валь­дей­е­ра (в ча­ст­но­сти труб­ные мин­да­ли­ны)

33. Как на­зы­ва­ют­ся вос­па­ли­тель­ные про­цес­сы в верх­не­че­лю­ст­ных и лоб­ных при­да­точ­ных па­зу­хах но­са, раз­вив­шие­ся как ос­лож­не­ния ка­та­ра верх­них ды­ха­тель­ных пу­тей:

34. На­зо­ви­те ве­ны, со­еди­няю­щие пе­ще­ри­стую ве­ноз­ную па­зу­ху и уг­ло­вую ве­ну:

35. Че­рез ка­кие от­вер­стия в об­лас­ти ос­но­ва­ния сво­да че­ре­па про­хо­дят ве­ны, осу­ще­ст­в­ля­ет­ся связь ме­ж­ду пе­ще­ри­сты­ми па­зу­ха­ми и кры­ло­вид­ны­ми ве­ноз­ны­ми спле­те­ния­ми:

ниж­няя глаз­нич­ная щель, рва­ное от­вер­стие ??

36. Ка­кое за­бо­ле­ва­ние си­ну­сов твер­дой моз­го­вой обо­лоч­ки мо­жет воз­ник­нуть как ос­лож­не­ние фу­рун­ку­ла верх­ней гу­бы:

37. При ра­не­нии ка­ко­го нер­ва бу­дет на­ру­ше­на чув­ст­ви­тель­ность ко­жи ли­ца:

38. При ра­не­нии ка­ко­го нер­ва бу­дет на­ру­ше­на функ­ция ми­ми­че­ских мышц ли­ца:

39. При об­сле­до­ва­нии боль­но­го об­на­ру­же­но на­ру­ше­ние функ­ции кру­го­вой мыш­цы гла­за, асим­мет­рия ли­ца и от­ви­са­ние уг­ла рта; на­зо­ви­те нерв, по­вре­ж­де­ние ко­то­ро­го мо­жет да­вать та­кие сим­пто­мы:

• Свежие записи
  • Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
  • Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
  • Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
  • Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
  • Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом