Очаги деструкции костной ткани в позвонках

Какие злокачественные заболевания осложняются
метастазами в костях

Какие кости поражаются при раке

Принципиально возможно развитие метастаза в любой кости скелета, но чаще всего опухолевые клетки задерживаются в костях с лучшим кровоснабжением, где всегда есть достаточное питание для продолжения неуправляемого деления. Очень редко метастазы образуются в мелких косточках кисти и стопы, но часты в обильно пронизанных сосудистой сетью костях таза, позвонках и ребрах, нередко поражают кости черепа, за исключением лицевого скелета. Наибольшую опасность для пациента несёт опухолевое поражение позвонков и трубчатых костей конечностей, когда в месте деструкции при обычной нагрузке случается перелом, лишающий возможности двигаться, а при патологическом переломе шейного позвонка высока вероятность паралича из-за сдавления спинного мозга отломками разрушенной опухолью кости.

Какими бывают метастазы в костях

Раковые клетки разрушают ткань кости, вызывая её деструкцию, которая может проявляться как разрежением костной ткани с образованием бескостных участков, так и увеличением патологической, гораздо менее прочной и чётко структурированной костной массы.

• Деструкция с «разъеданием» костной структуры на рентгенограммах выглядит как дефект – «дырка», такой вариант метастазирования называют остеолитическим, что буквально означает «съеденная кость».
• При утолщении кости за счёт опухоли рентгенограмма выявляет «плюс ткань», тогда говорят об остеопластическом метастазировании.
• Как правило, у больного встречаются оба вида метастазов с превалированием одного из вариантов, в большинстве случаев остеолитического.

По распространённости выделяют:

• множественные – более десятка вовлечённых в процесс костей, но также обозначается и обширное метастатическое поражение только одной кости;
• единичные – до десяти очагов или не более десятка патологически изменённых костей;
• солитарный – единственный очаг.

Диагностика метастазов в костях

До «эры визуализации» деструктивные изменения скелета выявляли при рентгенологическом обследовании и остеосцинтиграфии – изотопном исследовании. Остеосцинтиграфия очень чувствительна, она обнаруживает крохотные опухолевые образования, не видимые на рентгенограммах, поэтому и сегодня она актуальна и обязательна для каждого онкологического пациента.

Рентгенография способна обнаружить очаг более сантиметра, КТ высокочувствительна, но уступает МРТ при необходимости параллельной визуализации прилежащих к кости мягких тканей и суставов. Наилучшая диагностика – ПЭТ и МРТ или КТ. Остеосцинтиграфия признана стандартным методом скрининга – диагностика для 100% больных раком, по местам накопления изотопа в виде «горячих точек» выполняется прицельное рентгенологическое или визуализирующее исследование – МРТ или КТ.

Динамическое наблюдение за течением метастазирования и оценка результатов лечения должны осуществляться одним способом, на одном аппарате и, желательно, одним и тем же специалистом. Если до начала терапии не удалось выполнить МРТ, а было сделано только КТ, то и оценивать итоги терапии надо по КТ

Клинические проявления метастазов в кости

В начальной стадии костное метастазирование проявляется болевым синдромом только у каждого шестого онкологического больного, у абсолютного большинства вначале процесса нет никаких признаков. Боль появляется при проникновении раковых клеток в обильно иннервированную покровную костную ткань – надкостницу, внутри кости нервных окончаний почти нет, поэтому и боли не бывает.
Считается, что остеолитические очаги чаще вызывают боли, а остеопластические протекают без симптомов, но могут проявляться выбуханием – «наростом» в месте поражения.

Неблагоприятное осложнение опухолевого поражение кости – патологический перелом в месте деструкции:

• Часто переломы позвонков без существенного смещения происходят незаметно для больного и выявляются при рентгенологическом обследовании.
• Шейные позвонки при переломе могут защемить спинной мозг, вызывая разнообразные нарушения двигательной активности.
• Не остаются незамеченными для пациента переломы конечностей, особенно бедра или плеча, сопровождающиеся усилением боли в месте деструкции и нарушением движений.
• Переломы ребер могут проявиться клиникой межреберной невралгии.
• Кости таза преимущественно ломаются в области лона или вертлужной впадины, как правило, боли невысокой интенсивности, но существенно изменяется походка.

Химиотерапия при метастазах в костях

Преимущественно при костных поражениях используют лекарственный метод – химиотерапию или гормонотерапию, для минимизации возможных осложнений в виде переломов и повышения концентрации кальция в крови дополнительно вводят бисфосфонаты. Бисфосфонаты помогают уменьшить болевой синдром.

Химиотерапия проводится длительно, частые контрольные обследования нецелесообразны, поскольку костная ткань на месте уничтоженной опухоли растет очень медленно. Практически всегда при химиотерапии достигается хороший обезболивающий эффект. При интенсивном болевом синдроме зону деструкции можно облучить, в обязательном порядке лучевой терапии подлежит метастазирование в шейные позвонки, что снижает вероятность перелома.

Операция при метастазах в костях

Хирургическое лечение при метастазировании в скелет преследует одну из двух целей:

• Радикальная операция — полное удаление раковых очагов;
• Паллиативная операция -восстановление функции кости после перелома.

Радикальное лечение возможно при отсутствии первичного рака и одиночном метастатическом поражении скелета. После стабилизации роста солитарного – единственного костного метастаза, с помощью курсов химиотерапии, ставится вопрос об оперативном лечении. Как правило, таким способом лечат поражения конечностей. Сегодня есть возможность заменить протезом пораженные кости верхних и нижних конечностей, но чаще к операции прибегают при патологическом переломе, когда из-за обширной опухолевой деструкции маловероятно восстановление костной целостности. Операция сложная, требующая плановой подготовки, в том числе и нескольких предварительных курсов химиотерапии и долгого лекарственного лечения после операции. Такие вмешательства выполняются специальной бригадой, владеющей навыками онкологов и травматологов-ортопедов, в специальной операционной, оснащенной рентгеновским оборудованием, но лучше – КТ-установкой. Опухоль разрушает не только кость, но и прорастает в окружающие мягкие ткани – мышцы, сухожилия и суставы, очень важно для будущего восстановления удалить всё поражённое раком, поэтому во время оперативного вмешательства возникает необходимость уточнения объективной реальности с помощью высокоточной КТ. Источник

Очаги деструкции костной ткани в позвонках

Гиперостоз — это остеосклероз плюс увеличение объема, утолщение кости. Такое состояние прямо противоположно атрофии. Гиперостоз — это утолщение кости за счет периостального костеобразования, он наблюдается при хронических остеомиелитах, сифилисе, болезни Педжета. Различают гиперостоз одной или нескольких костей, например, при сифилисе, болезни Педжета и гиперостоз генерализованный, когда наблюдается поражение всех длинных костей скелета при хронических заболеваниях легких: хроническом абсцессе, длительно текущих хронических пневмониях, раке легких.
Различают также гормональные гиперостозы, к примеру, увеличение объема костей при акромегалии. Эностозом называют увеличение массы кости за счет склероза эндооста. Деструкция кости — это разрушение кости с замещением ее какой-либо патологической тканью, проявляющееся на рентгенограмме просветлениями различной выраженности. В зависимости от характера замещающей кость патологической ткани деструкцию подразделяют на воспалительную, опухолевую, дегенеративнодистрофическую и деструкцию от замещения чужеродным веществом. Все эти патологические структуры являются «мягкотканным» субстратом, обусловливающим общий симптомокомплекс — просветление. Различная выраженность последнего на рентгенограммах зависит от размеров очага деструкции и толщины перекрывающего его массива остальной кости и всех окружающих мышц, а также других мягких тканей.
Тщательный анализ скиалогических данных, характеризующих симптомокомплекс просветления в кости, нередко позволяет установить его патоморфологическую сущность. Воспалительная деструкция. Различают специфическую и неспецифическую воспалительную деструкцию. Основой неспецифической воспалительной деструкции является гной и грануляционная ткань, что характеризует сущность гнойного остеомиелита. В начале процесса контуры очага нечеткие, смазанные; в последующем костная ткань в окружности очага деструкции уплотняется, склеротизируется, а сам очаг деструкции превращается в полость с толстыми, плотными, хорошо сформированными стенками, нередко с секвестральным содержимым. В процесс вовлекается надкостница, возникают обширные периостальные разрастания. Прямая рентгенограмма таза и тазобедренных суставов.
Определяется резкая деформация тазового кольца. Правый тазобедренный сустав в норме. Выраженные изменения в левом тазобедренном суставе: суставная впадина углублена, суставная щель не прослеживается, головка деформирована с множественными очагами деструкции. Регионарный остеопороз, атрофия бедренной кости. Левосторонний туберкулезный коксит. Специфическая воспалительная деструкция — это туберкулез, сифилис и др, при которых костная ткань замещается специфической гранулемой. Деструкция при этих заболеваниях отличается по локализации, форме, размерам и характеру очагов, а также особенностью реакции со стороны окружающей костной ткани и надкостницы. Очаг деструкции при туберкулезе, как правило, располагается в губчатом веществе эпифиза, он небольших размеров, округлой формы без или с очень незначительной склеротической реакцией вокруг. Реакция надкостницы чаще отсутствует. Гуммозный сифилис, наоборот, характеризуется множественными мелкими очагами деструкции продолговатой формы, располагающимися в корковом слое диафизов и сопровождающимися значительным реактивным утолщением коркового слоя за счет эндостального и периостального костеобразования. Опухолевая деструкция. Деструкция на почве злокачественной опухоли характеризуется наличием сплошных дефектов вследствие разрушения всей костной массы как губчатого, так и коркового слоя в связи с инфильтрирующим ее ростом. При остеолитических формах деструкция обычно начинается с коркового слоя и распространяется к центру кости, имеет смазанные, неровные контуры, сопровождается обрывом и расщеплением краевой компактной кости. Процесс в основном локализуется в метафизе одной кости, не переходит в другую кость и не разрушает замыкающую пластинку суставной головки, хотя эпифиз или его часть может быть расплавлена совсем. Сохранившийся свободный конец диафиза имеет неровный, изъеденный край. Деструкция при остеобластическом или смешанном типе остеогенных сарком характеризуется сочетанием участков разрушения кости, которые отличаются наличием хаотической костной структуры с избыточным атипичным костеобразованием; проявляющимся округлой или веретенообразной тенью вокруг мало разрушенной основы кости. Основным признаком, свидетельствующим о злокачественном характере указанных опухолей, остается отсутствие резкой границы между участками деструкции и неизмененной костью, а также разрушение коркового слоя. Много общего имеют остеолитические метастазы и миелома по картине деструктивного просветления, которое проявляется в виде округлых, резко очерченных дефектов кости и характеризуется множественностью и полиморфностью (разной величины) поражения. Доброкачественные опухоли, анатомо-морфологически построенные из мягкотканного субстрата (хондромы, гемангиомы, фиброзные дисплазии и др.), рентгенологически проявляются также деструктивным симптомокомплексом. Однако здесь нет прямого и непосредственного разрушения кости патологической тканью, а имеется в сущности атрофия от давления тканью самой кости (фиброзной, хрящевой, сосудистой). Поэтому при указанных заболеваниях правомерно использование термина — «участки просветления», этим самым подчеркивается доброкачественность имеющегося процесса. Участки просветления при доброкачественных опухолях указанного типа имеют овально-округлую правильную форму, однообразную структуру рисунка, ровные и отчетливо выраженные контуры, четко отграниченные от кости. Кортикальный слой опухоли является продолжением компактной кости здоровых участков; отсутствуют реактивные костные изменения в виде остеопороза в окружности опухоли и периостальные наслоения. Кортикальный слой кости в области опухоли может быть резко истончен, но он всегда сохраняет свою целостность. Если будет выявлен разрыв, перерыв его, то это часто является свидетельством злокачественного перехода и тогда правомерно предполагать истинную опухолевую деструкцию. — Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина» Источник

Очаги деструкции костной ткани в позвонках

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Остеолитические метастазы
2. Определения:
• Генерализация первичного опухолевого очага с метастатическим поражением позвоночника, при котором процессы остеолиза протекают более активно, чем процессы новообразования костной ткани 1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Множественные литические поражения позвоночника
о Компрессионный перелом с деформацией задней покровной пластинки, остеолитический процесс, распространяющийся на дугу позвонка и экстраоссальные мягкие ткани
• Локализация:
о Тело и задние элементы позвонка
о Распределение очагов поражения вдоль позвоночника пропорционально объему красного костного мозга в телах позвонков (поясничный отдел > грудной отдел > шейный отдел)
• Размеры:
о Любые размеры
• Морфология:
о Обычно округлые (благодаря центробежному росту) очаги деструкции кости 2. Рентгенологические данные литических костных метастазов позвоночника:
• Рентгенография:
о Рентгенологические признаки поражения становятся видны при объеме костной деструкции 50-70% и размерах опухоли > 1 см:
— Прямая проекция: отсутствие («растворение») корня дуги, ± паравертебральный мягкотканный компонент
— Боковая проекция: разрушение задней кортикальной стенки
о Диагностика сдавления нервных образований не превышает 25% 3. КТ при литических костных метастазах позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Деструкция кортикальной и губчатой кости:
— ± компрессионный перелом
о Паравертебральный и эпидуральный мягкотканный компонент:
— При доброкачественном компрессионном переломе может быть виден ободок гематомы/отека, ширина которого не превышает 5 мм
о Края образования обычно нечеткие, прозрачные
• КТ с КУ:
о Различная степень накопления контраста 4. МРТ при литических костных метастазах позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивность сигнала, замещение в норме гиперинтенсивного в Т1-режиме костного мозга:
— Диффузное поражение костей приводит к генерализованному снижению интенсивности сигнала костного мозга (диски выглядят «ярче», чем кости)
— ± компрессионный перелом
о Паравертебральный и эпидуральный мягкотканный компонент
— Симптом «занавески»
о Межпозвонковые диски обычно сохранены
• Т2-ВИ:
о Гипоинтенсивность → гиперинтенсивность сигнала по сравнению с нормальным костным мозгом
• STIR:
о Более высокая информативность в отношении диагностики позвоночных метастазов по сравнению с FSE T2-ВИ благодаря подавлению сигнала жировой ткани
• Д-ВИ:
о Гиперинтенсивность сигнала
о Диагностическая ценность спорна:
— Режим относительно технически сложен для исследования позвоночника
— Неоднократно описанное усиление интенсивности сигнала на Д-ВИ скорее всего является на самом деле усилением Т2-сигнала
• Т1-ВИ с КУ:
о Типично диффузное накопление контраста
о При отсутствии насыщения жировой ткани контрастирование может ухудшить визуализацию метастазов на фоне нормального жирового костного мозга 5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Признаки костной деструкции, как при бесконтрастной КТ
о Экстрадуральное сдавление дурального мешка эпидуральной опухолью:
— Более информативна в отношении диагностики сдавления спинного мозга по сравнению с КТ
— Применяется у пациентов, имеющих противопоказания к МРТ 6. Радиоизотопные методы исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Накопление изотопа в зонах новообразования костной ткани по краям опухоли, а не в очагах литического процесса
о Результаты костной сцинтиграфии при агрессивных литических опухолях или очень малых размерах очагов могут оказаться ложноотрицательными
• ПЭТ:
о ПЭТ с ФДГ обладает более высокой специфичностью, однако более низкой чувствительностью в отношении диагностики метастазов злокачественных опухолей по сравнению с костной сцинтиграфией
о ПЭТ-КТ с ФДГ в этом отношении характеризуется еще более высокой специфичностью, чем стандартная ПЭТ 7. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о МРТ всех отделов позвоночника с целью диагностики костных метастазов, эпидурального распространения опухоли и сдавления спинного мозга:
— Использование режимов STIR или FS Т2 и Т1 с КУ (± насыщение жировой ткани)
о Костная сцинтиграфия эффективна как метод скринингового исследования всей костной системы (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, пациент с раком легкого: после проведенной лучевой терапии отмечается рецидив опухолевого роста. На уровне L2-L5 отмечается диффузное снижение интенсивности сигнала, на уровне L4-эпидуральное распространение опухоли.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: множественные низкоинтенсивные метастатические очаги поражения, которые на фоне введения контраста становятся менее заметными вследствие диффузного усиления сигнала опухолью и приближения его интенсивности к сигналу жирового костного мозга. в) Дифференциальная диагностика костных метастазов позвоночника: 1. Онкогематологические заболевания:
• Плазмацитома
• Множественная миелома (ММ):
о Результаты сцинтиграфии отрицательны/малоинформативны у 25% пациентов с ММ
• Лимфома
• Чаще, чем при метастатических поражениях, встречаются диффузные изменения костного мозга 2. Доброкачественный (остеопоротический) компрессионный перелом:
• Дифференциальный диагноз со свежим компрессионным переломом может оказаться непростым (в этом отношении информативны Д-ВИ):
о 1/3 переломов у пациентов с верифицированными злокачественными опухолями оказываются доброкачественными о Причинами 1/4 переломов у пациентов с явными признаками остеопении оказываются злокачественные опухоли
• Сигнал костного мозга при несвежих/старых доброкачественных переломах аналогичен нормальному костному мозгу (подавляется в STIR-режиме) 3. Грыжа Шморля:
• Четко ограниченный гипоинтенсивный в Т1-режиме/гиперинтенсивный в Т2-режиме узел в теле позвонка в непосредственной близости к межпозвонковому диску
• Может отмечаться минимальное краевое контрастное усиление 4. Нормальный гетерогенный костный мозг:
• Пятнистая неоднородная картина жирового костного мозга у пациентов пожилого возраста
• Интактные корни дуги, задняя покровная пластинка, отсутствие эпидурального мягкотканного компонента 5. Спондилодисцит:
• Деструкция межпозвонкового диска, появление жидкостного сигнала, контрастное усиление и патологические изменения сигнала костного мозга по обе стороны межпозвонкового диска (Слева) Аксиальный КТ-срез: определяется массивное остеолитическое образование, представляющее собой метастаз почечноклеточной карциномы и разрушающее правую заднюю половину тела Т7, распространяющееся на задние элементы и задний отрезок седьмого ребра.
(Справа) Данное аксиальное Т1-ВИ этого же пациента позволяет более точно оценить распространение процесса, поражающего ребра и правую половину тела Т7. Эпидуральный компонент опухоли на данном скане выражен минимально. 1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Гематогенная диссеминация первичной опухоли (по артериальным или венозным (сплетение Батсона) сосудам) > периневральный, лимфогенный путь, распространение с ликворотоком
о Инфильтрация костного мозга, стимуляция опухолью активности остеокластов:
— Сначала обычно поражаются задние отделы тела позвонка, затем корни дуг
о Первичные опухоли у взрослых: почки, легкие, молочная железа, щитовидная железа, ЖКТ, мочеполовая система, яичники, поджелудочная железа, меланома, хордома, параганглиома:
— В 15-25% случаев первичный источник остается неизвестным
о Первичные опухоли у детей: саркома Юинга, другие саркомы, нейробластома, онкогематологические заболевания 2. Стадирование, степени и классификация литических костных метастазов позвоночника:
• Хирургическая стратификация (Tokuhashi et al):
о Учитываются шесть параметров:
— Общее состояние, число внепозвоночных костных метастазов, число метастазов в телах позвонков, метастазы в крупных внутренних органах, первичный источник, тяжесть неврологического дефицита
о Радикальная операция возможна при оценке > 9 баллов
о Паллиативная операция при оценке (Слева) Аксиальный КТ-срез: у пациента с метастазами рака предстательной железы отмечается смешанный литический и бластический характер метастатического поражения. Экстра -оссальное распространение опухоли на данном срезе оценить невозможно, кортикальные стенки позвонка выглядят неповрежденными.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: коллапс тела L3 позвонка с диффузным снижением интенсивности сигнала вследствие метастатического поражения. Задняя покровная пластинка деформирована и выстоит в спинномозговой канал, вы зывая выраженное сдавление корешков конского хвоста, передний паравертебральный мягкотканный компонент отражает инфильтративный рост опухоли. д) Клинические особенности: 1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль: прогрессирующая аксиальная, отраженная или корешковая
о Эпидуральное распространение опухоли может стать причиной развития неврологического дефицита
о Компрессионные переломы
• Другие симптомы/признаки:
о Гиперкальциемия, локальная болезненность, мягкотканный компонент
• Особенности клинического течения:
о Боль в спине, моторные и чувствительные нарушения у пациента с верифицированной первичной опухолью 2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто — средний и пожилой возраст
• Эпидемиология:
о Позвоночник является наиболее частой локализацией костных метастазов
о Позвоночные метастазы:
— 10-40% пациентов с генерализацией опухолей
— Составляют порядка 40% всех костных метастазов
о Сдавление спинного мозга отмечается у 5% взрослых пациентов с генерализованными опухолями (70% — на одном уровне, 30% — на нескольких уровнях)
о Сдавление спинного мозга отмечается у 5% детей с солидными злокачественными опухолями 3. Течение заболевания и прогноз:
• Позвоночные метастазы обнаруживаются у 5-10% пациентов со злокачественными опухолями
• Постоянно прогрессирующее течение; патологический перелом, компрессия спинного мозга
• Прогноз заболевания зависит от гистологического типа первичной опухоли 4. Лечение литических костных метастазов позвоночника:
• Лучевая терапия
• Хирургическая декомпрессия, стабилизация
• Вертебропластика, эмболизация е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Сохранение низкой интенсивности Т1-сигнала костного мозга после проведенного лечения может быть признаком остаточного опухолевого роста или фиброза ж) Список использованной литературы:
1. Kaloostian РЕ et al: Current paradigms for metastatic spinal disease: an evidence-based review. Ann Surg Oncol. 21(1):248-62, 2014
2. Molina CA et al: Diagnosis and management of metastatic cervical spine tumors. Orthop Clin North Am. 43(1):75-87, viii-ix, 2012
3. Quraishi NA et al: Management of metastatic sacral tumours. Eur Spine J. 21 (10):1 984-93, 2012
4. Heran MK: Preoperative embolization of spinal metastatic disease: rationale and technical considerations. Semin Musculoskelet Radiol. 15(2)435-42, 2011
5. Munk PLet al: Fire and ice: percutaneous ablative therapies and cement injection in management of metastatic disease of the spine. Semin Musculoskelet Radiol. 15(2)425-34, 2011
6. Fehlings MG et al: Decision making in the surgical treatment of cervical spine metastases. Spine (Phila Pa 1976). 34(22 Suppl):S108-17, 2009
7. Guillevin R et al: Spine metastasis imaging: review of the literature. 1 Neuroradiol. 34(5):311-21, 2007
8. Tokuhashi Y et al: A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine (Phila Pa 1976). 30(19):2186-91, 2005
9. Tomita К et al: Surgical strategy for spinal metastases. Spine. 26(3):298-306, 2001
10. Castillo M et al: Diffusion-weighted MR imaging offers no advantage over routine noncontrast MR imaging in the detection of vertebral metastases. AJNR Am J Neuroradiol. 21 (5):948-53, 2000 Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.8.2019 Источник