В литературе ХVII-ХIХ веков часто можно встретить такие выражения, как «разбило параличом», «хватил удар», «умер от апоплексии» и т.п. Сегодня мы называем это иначе, но сама проблема отнюдь не осталась в прошлом, более того, она приобрела глобальную значимость и продолжает с каждым годом обостряться.
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторные ишемические атаки (ТИА) и собственно инсульты в понятие «проблема», впрочем, уже давно не укладываются. По уровню смертности и инвалидизации, по прямому и косвенному ущербу и доле этого ущерба в интегральном медико-экономическом показателе DALY, – это даже не эпидемия. Это, скорее, война на выживание, война между человеческим мозгом и убийственными для него факторами, причем часть этих факторов, по-видимому, до сих пор неизвестна.
В России регистрируется около полумиллиона инсультов в год (450 тыс: эти данные находятся в широком доступе), и никто точно не знает, сколько людей на самом деле переносит ТИА, поскольку к врачу обращаются далеко не все больные – такие приступы могут спонтанно купироваться за 1-2 суток, поначалу не оставляя инвалидизирующих последствий. Однако вероятность «большого» инсульта транзиторная атака увеличивает в разы, и нередко следовые изменения в коре головного мозга обнаруживаются уже посмертно или при более позднем обследовании на МРТ. Но у 85% больных с инсультом в анамнезе не было никаких ТИА…
Наряду с инфарктом миокарда, инсульт головного мозга по всему миру остается лидером среди причин медицинской летальности — опережая и онкозаболевания, и СПИД, и гепатиты с туберкулезом. В течение первого месяца умирают 24% стационарных больных и 43% процента тех, кто предпочел лечиться дома. Примерно половина больных умирает в течение первого года. Каждый третий из переживших инсульт нуждается в уходе и помощи, каждый пятый не может самостоятельно передвигаться. Качество жизни восстанавливается полностью лишь в 8-10% случаев.
Не то что полной победы, но даже существенных прорывов на этой войне пока не предвидится. Наоборот: нас, — цивилизованных, высокотехнологичных, стремительно развивающихся, — оттесняют на пассивно-оборонительные позиции наши собственные сосуды, причем в тех двух наиважнейших органах, один из которых стал источником и символом цивилизации, а другой издревле служит поэтическим символом любви и доброты. Мы несем тяжелые потери.
И что-то слишком уж спокойно, слишком привычно воспринимается тот факт, что статистика по России должна быть обязательно хуже, чем в т.н. развитых странах Запада. Инсульта эта касается в полной мере: летальность выше в несколько раз, чем «там», и во многом это обусловлено, увы, человеческим фактором – запоздалое обращение за помощью, неоказание или неправильное оказание доврачебной помощи, недостаточная «скорость Скорой», а также дефицит таких стационаров, которые специально предназначены и оснащены для купирования ОНМК, и (особенно) таких стационаров, диспансеров, центров, которые позволяют грамотно организовать и вести больных в реабилитационном периоде. Реабилитация после инсульта, как минимум, не менее важна (а судя по статистике – более), чем неотложная помощь.
Уже сегодня ОНМК и инфаркты головного мозга регистрируются до трех раз чаще, чем инфаркты сердечной мышцы. В Санкт-Петербурге летальность при инсульте достигает 40%; это даже выше, чем в Москве или в среднем по Российской Федерации. Средний возраст первичных больных неуклонно снижается, каждый четвертый из перенесших ОНМК петербуржцев моложе 65 лет, и «удар» уже не приходится считать исключительным уделом пожилых. У нас появляется очередное «лекарство против морщин». Впрочем, после пятидесяти лет риск возрастает примерно вдвое с каждым прожитым десятилетием.
Не приходится также возлагать надежды на развитие частной медицины. С этим потоком, особенно на критически важном постинсультном этапе, не справиться ни десятку, ни сотне медцентров, пусть даже такого уровня, как «Лахта Клиника». Менее угрожающая эпидемиологическая ситуация и наметившаяся положительная динамика в странах Запада объясняется не только тем, что население там «шибко грамотное, любит себя и бережет», но и мощными государственными программами борьбы с ОНМК. Альтруизм тут, к сожалению, ни при чем, – чистая экономика: такие программы реально эффективны и обходятся значительно дешевле, чем упомянутое выше бремя DALY, в котором, к слову, лидируют именно психоневрологические заболевания, а не кардиологические (поскольку выше процент тяжелой инвалидизации).
В этом вступлении до сих не сказано ни слова о том, что же такое инсульт. Возможно, стоит вспомнить и четко представить себе содержание этого термина, – короткого, внятного и столь же смертоносного, как предательский выстрел из-за угла.
«Инсульт», как и его синоним «инфаркт» – массовая очаговая гибель клеток, обусловленная прекращением или резким сокращением васкуляции (кровоснабжения) данного участка ткани. Состояние острого кислородного голодания и интоксикации продуктами метаболизма, которое развивается в клетках при таких условиях, называют ишемией. Транзиторная ишемическая атака, как показано выше, по тем или иным причинам успевает закончиться до того, как изменения в клетках станут необратимыми, – а за 15-30 минут они таковыми и становятся, – или настолько масштабными, что это навсегда отразится на функционировании паренхиматозной, специализированной для выполнения каких-либо задач ткани.
Читайте также: Как подшивать тянущиеся ткани
Инсульт не случайно называют мозговой сосудистой катастрофой: отличительным признаком и облигатным диагностическим критерием является необратимый характер нарушения или полного, как говорят в медицине, «выпадения» мозговых функций, ассоциированных с пораженным участком. Если эти функции не восстанавливаются за 1-3 дня, говорят об инсульте.
Причины
По разным оценкам, от 80% до 90% инсультов относятся к ишемическому типу, остальные к геморрагическому. При ишемическом типе некроз наступает вследствие закупорки тромбом или в силу иной механической окклюзии (сужения или перекрытия просвета) артерий цереброваскулярной системы. Геморрагический инсульт представляет собой кровоизлияние в вещество мозга или под мозговые оболочки.
К основным факторам риска относят системную патологию сосудистых стенок, тяжелые кардиологические заболевания в анамнезе (ревматизм, ИБС, инфаркт), сахарный диабет, атеросклероз, эссенциальную гипертензию, гиповолемию (снижение объема циркулирующей крови, напр., при массивной кровопотере).
Прямыми факторами риска являются никотиновая и/или кокаиновая наркомания, некоторые виды анемии, отравление большим количеством алкоголя и других ядов, черепно-мозговая травма, избыточный вес, гиподинамия и, возможно, наследственная предрасположенность.
Примерно в 5% случаев инсульта непосредственная причина остается неустановленной.
Симптоматика
Клиническая картина инсульта может широко варьировать: слишком сложен поражаемый орган, и слишком многое зависит от характера, локализации, масштаба поражения. В большинстве случаев симптоматика развивается более или менее внезапно, на фоне быстро нарастающей головной боли (хотя она может отсутствовать вообще, если инсульт наступает, например, во сне), и заканчивается падением, потерей сознания, утратой ориентации в обстановке и собственной личности; зрительными, координаторными, вестибулярными нарушениями; лакунарным (частичным, фрагментарным) выпадением памяти; нарушениями артикуляции и/или организации собственной речи, понимания и осмысления речи обращенной; отключением тех или иных моторных функций. Тетра- и гемиплегиям, параличам, парезам и другим видам резидуального (остаточного) нейромышечного дефицита, равно как и афазиям (различным по сути и тяжести нарушениям речи) посвящено огромное количество фундаментальных исследований, и в одной статье рассмотреть их основные аспекты хотя бы обзорно – нет никакой возможности. Отметим лишь, что нарушения двух этих функций (речь и моторика) являются для инсультов наиболее типичными и в той или иной степени встречаются у всех больных. В наиболее тяжелых случаях страдают интеллектуально-мнестические функции, формируется т.н. психоорганический синдром.
Дальнейшая динамика, опять же, зависит от клинических характеристик инсульта и ряда индивидуальных особенностей, но в любом случае является малопредсказуемой. О головном мозге и, вообще, о функционировании центральной нервной системы мы пока знаем далеко не все, и по мере получения новых достоверных научных фактов в этой области вопросы, как правило, только умножаются. Скажем, давно установленная ассоциация психических и физиологических функций с конкретными зонами мозга, которая длительное время казалась такой «удобной», очевидной и многообещающей в плане теоретических и терапевтических перспектив, отнюдь не является столь же жесткой и однозначной, как, например, назначение отдельных блоков микропроцессорного устройства. Вообще, «модные» некогда сопоставления человеческого мозга с электронной или компьютерной техникой оказались несостоятельными: мозг – устройство абсолютно иного, электронейрохимического типа, оно значительно сложнее и работает на совершенно иных принципах, которые мы пока представляем себе лишь в самом общем виде и смоделировать лабораторно не можем.
Поэтому данные о том, как протекает острый, подострый и реабилитационный периоды инсульта, носят преимущественно ретроспективный, а не прогностический характер.
Диагностика
Дифференциально-диагностические критерии и протоколы оказания помощи при инсультах на сегодняшний день подробно разработаны, приняты всеми международными и национальными организациями здравоохранения, а у сотрудников Скорой помощи «срабатывают» на уровне автоматизма. В первую очередь, собираются критически важные анамнестические сведения, – если это возможно, – исследуются рефлексы, речевой и двигательный статус больного; любая асимметрия в выявленных нарушениях трактуется как признак ОНМК. Из инструментальных и лабораторных исследований, производимых в первую очередь при стационировании, наиболее информативными являются КТ и МРТ, люмбальная пункция, ЭЭГ. По показаниям дополнительно назначаются УЗИ-допплерография, ангиография, ЭхоКГ и т.д.
Лечение
Первоочередными задачами являются восстановление цереброваскуляции и устранение отека мозга. С этой целью применяется интенсивная терапия тромболитиками, антикоагулянтами и антиагрегантами, ноотропами, нейропротекторами. При геморрагическом инсульте нередко требуется неотложное или экстренное нейрохирургическое вмешательство.
Читайте также: Пвх ткань для лодок в краснодаре
В последующие периоды назначают специально сбалансированные комплексы витаминов, нормализаторов мозговой трофики, кровообращения и метаболизма.
Как неоднократно отмечено выше, огромное значение имеет реабилитационный период. С одной стороны, велика вероятность повторных ОНМК, каждое из которых может стать фатальным или, – если первый инсульт обошелся сравнительно легко, – привести к катастрофическим последствиям. С другой, невероятная сложность и ключевая, неоценимая важность центральной нервной системы в жизнедеятельности организма не могла остаться без защиты: в ходе эволюции были сформированы и развиты особые компенсаторные механизмы, которые, опять же, на сегодняшний день изучены далеко не полностью. Однако люди все же умирают и становятся инвалидами – вчера, сегодня, завтра и ежедневно, – поэтому в последние десятилетиями активно разрабатывались (большей частью, опытным путем) различные профилактические и восстановительные методики. В настоящее время они применяются весьма успешно и зачастую действительно позволяют вернуть больного к полноценной жизни. В идеале такая работа включает продолжительный постоянный мониторинг, продуманную и неукоснительно осуществляемую профилактику повторных ОНМК в сочетании с восстановлением речевых, моторных, профессиональных, социальных функций. Очевидно, что такая программа требует значительного времени, немалых средств и участия многих профильных специалистов, – невропатолога, кардиолога, физиотерапевта-реабилитолога, логопеда, психолога, – что и составляет одну из наиболее сложных и трудноразрешимых проблем (по крайней мере, для большинства стран мира) в борьбе с инсультами и особенно с их последствиями. Поэтому очень многое зависит как от мотивации (и, вообще, от психологического состояния) самого больного, так и от позиции его родственников: необходимо сделать все возможное, чтобы эти последствия минимизировать.
Заболевания сердца и инсульт
Л.С. Манвелов
кандидат медицинских наук
ГУ Научный центр неврологии РАМН
Вопреки довольно распространенному мнению, инсульт (от латинского слова insultus — приступ), или острое нарушение мозгового кровообращения, встречается не только у пожилых, но и у молодых людей и даже у детей. В России ежегодно инсульт поражает более 400 тыс. человек. Почти половина из них умирает в течение года, к труду возвращается лишь около 20% заболевших. Это связано с развитием грубых нарушений речи, движений, чувствительности, координации, походки и ряда других функций.
Различают два вида инсульта: ишемический (инфаркт мозга) и геморрагический (кровоизлияние в мозг, а также субарахноидальное кровоизлияние). Ишемический инсульт, как правило, развивается при острой недостаточности кровоснабжения участка головного мозга. Ишемический инсульт встречается в 4 раза чаще, чем геморрагический. Одной из ведущих причин этого страдания являются заболевания сердца, ухудшающие его работу, в результате чего нарушается кровоток в артериях и уменьшается кровоснабжение мозга.
Другой причиной инсульта при заболеваниях сердца является тромбоэмболия, когда в полостях сердца (чаще всего при сердечной недостаточности) образуются сгустки — тромбы. От них отрываются кусочки, которые переносятся с током крови и могут закупорить сосуды мозга. Сердечная недостаточность — причина примерно пятой части ишемических инсультов, а ишемическая болезнь сердца увеличивает риск развития ишемического инсульта вдвое. К числу заболеваний, которые могут привести к образованию внутрисердечных тромбов и тромбоэмболии, принадлежат инфаркт миокарда, ревматизм, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония и др. Тромбы могут образоваться при рубцовых изменениях и обызвествлении клапанов сердца, при нарушениях ритма сердца (аритмиях). Вследствие этих причин сердечные камеры (предсердия и желудочки) не полностью освобождаются от крови, выталкиваемой в крупные сосуды, и переполняются ею, что создает условия для возникновения тромбов. Мерцательная аритмия при хронической ишемической болезни сердца обусловливает возникновение около 50% случаев кардиоэмболического инсульта. К тому же у 10-15% этих больных обнаруживают так называемые «немые» инфаркты мозга, которые клинически никак не проявляются. Риск развития инсульта увеличивается и при гипертрофии левого желудочка сердца — утолщении его стенки, что обычно наблюдается при артериальной гипертонии.
Согласно Рекомендациям по лечению артериальной гипертонии, подготовленным в 2007 году совместно Европейским обществом по артериальной гипертензии (ESH) и Европейским обществом кардиологов (ESC), к артериальной гипертонии I степени относят повышение артериального давления до 140/159/90-99 мм рт. ст., II степени – до 160-179/100-109 мм рт. ст., III степени – от 180/110 мм рт. ст. и выше. Распространенность артериальной гипертонии очень высока. По данным обследования национальной представительной выборки населения России в возрасте 15 лет и старше, она встречается у 39,2% мужчин и 41,1% женщин. С повышением систолического (верхнего) давления масса левого желудочка сердца увеличивается (этот процесс и называется гипертрофией), что повышает риск сердечной недостаточности в 5-8 раз, а ишемической болезни сердца и инсульта — в 5 раз. К тому же больные с признаками гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ подвергаются в 5 раз большему риску смерти от остановки сердца. Однако если удается добиться обратного развития гипертрофии левого желудочка, то этих тяжелых осложнений артериальной гипертонии можно избежать.
Читайте также: Лучшие ткани для мебели обивки мягкой мебели
Широкое внедрение в практику современных кардиологических методов диагностики (мониторирование артериального давления и ЭКГ, эхокардиография, коронарография, биохимические анализы и определение реологических свойств крови) позволило убедиться, что целый ряд серьезных заболеваний сердца и сосудов длительное время может протекать бессимптомно и подчас, к сожалению, выявляться только в стационаре, куда больной поступает с острым нарушением мозгового кровообращения или инфарктом миокарда. Так, например, ишемическая болезнь сердца в 26% случаев бывает бессимптомной, а многие больные артериальной гипертонией даже не знают, что у них повышено артериальное давление.
Не вызывает сомнения, что раннее и полноценное лечение сердечно-сосудистых заболеваний уменьшает риск развития инсульта. Для этого, в первую очередь, необходимо поддерживать физическую активность, соблюдать диету в соответствии с рекомендациями лечащего врача, избегать стрессовых ситуаций, отказаться от курения и злоупотребления алкоголем.
При аритмиях назначают противоаритмические, а при нарушениях свертываемости крови — противосвертывающие препараты: антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол) и антикоагулянты (варфарин и др.).
Больным артериальной гипертонией необходимо постоянно принимать средства, снижающие артериальное давление, при систематическом контроле его уровня, для чего желательно иметь собственный аппарат для измерения давления. В настоящее время медицина располагает большим арсеналом антигипертензивных препаратов, разделенных по механизму действия на следующие группы:
а) диуретики (мочегонные): индапамид, клопамид, фуросемид, гидрохлоротиазид, триамтерен
б) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: каптоприл, эналаприл, периндоприл, фозиноприл, лизиноприл (Диротон)
в) антагонисты кальция: нифедипин, нимодипин, амлодипин (Нормодипин)
г) бета-блокаторы: пропранолол, атенолол, метопролол, пиндолол, бетаксолол
д) альфа-блокаторы: празозин, доксазозин
е) антагонисты рецепторов ангиотензина II: валсартан, лозартан, ирбесартан
ж) комбинированные препараты
з) препараты центрального действия
Этими лекарствами, особенно ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, можно уменьшить и гипертрофию левого желудочка. При высоких показателях артериального давления не следует стремиться к обязательному его снижению до «нормы»: достаточно добиться уменьшения на 10-15% от исходного уровня. Резкое снижение артериального давления (на 25-30% от исходных показателей) при атеросклеротическом поражении сосудов головы, которое выявляется у 1/3 больных артериальной гипертонией, может ухудшить кровоснабжение мозга. Специалисты ВОЗ и Международного общества гипертонии недавно предложили рекомендации по лечению больных артериальной гипертонией, которое, по их мнению, независимо от выбора первоначального препарата должно основываться на следующих принципах.
1. Для уменьшения возможности побочного действия назначают минимальные дозы. При положительном результате и хорошей переносимости лекарства, но недостаточном снижении артериального давления увеличивают его дозу.
2. Для достижения максимального эффекта, исключения или сведения к минимуму побочных действий используют комбинации препаратов (к маленькой дозе одного добавляют низкую дозу другого), например:
• диуретик и бета-адреноблокатор;
• диуретик и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (или антагонист ангиотензина II);
• антагонист кальция и бета-адреноблокатор;
• альфа-адреноблокатор и бета-адреноблокатор;
• амлодипин и ИАПФ.
Больным, страдающим сердечной недостаточностью, рекомендуют сердечные средства.
Прогрессирование атеросклероза и риск развития инсульта и инфаркта миокарда уменьшаются при нормализации уровня липидов (жироподобных веществ) в крови. При атеросклерозе и уровне общего холестерина выше 240 мг/дл (6,2 млмоль/л) с целью улучшения липидного обмена назначают симвастатин, ловастатин, правастатин, пробукол и другие препараты гиполипидемического действия. Согласно рекомендациям ВОЗ, их применяют в том случае, если, несмотря на соблюдение строгой диеты, в течение 6 месяцев уровень холестерина остается высоким.
Мы отнюдь не бессильны в борьбе с грозными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Об этом свидетельствует не только опыт зарубежных ученых, но и результаты широкомасштабных исследований, проведенных в нашей стране. Так, профилактическая программа, выполненная в 1980-х годах в 23 городах СССР под руководством Кардиоцентра АМН СССР, оказалась наиболее эффективной в отношении профилактики инсультов, снизив заболеваемость в 2 раза. Пятилетняя программа, проводившаяся Институтом неврологии РАМН в одном из районов г. Москвы, позволила уменьшить заболеваемость инсультом на 57%, а профилактическая программа на крупнейшем предприятии страны — Новолипецком металлургическом комбинате — снизила заболеваемость инсультом на 45%.
Русская пословица гласит: «Береги платье снову, а здоровье смолоду». Внимательнее относитесь к своему самочувствию, особенно если вам за 40. Появление болей в области сердца, ощущения перебоев в его работе, головных болей, головокружения, шума в голове, снижения памяти, работоспособности, болей в икрах ног при ходьбе — это серьезные поводы для обращения к врачу. Надежда на бытующее еще мнение, что «авось все пройдет само собой» скорее всего не оправдается, и что тогда? Вернемся к началу статьи.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом