Оперативная техника. Разъединение тканей. Методы разъединения тканей
Врач любой специальности должен уметь произвести в чрезвычайных ситуациях первичную хирургическую обработку раны. Для этого необходимо овладеть основными элементами оперативной техники, с помощью которых можно выполнить:
— разъединение тканей;
— остановку кровотечения;
— соединение тканей.
Разъединение тканей можно выполнить разнообразными приемами. Для разъединения мягких тканей применяют прокол (пункционной иглой, троакаром — остроконечным стержнем с надетой на него стальной трубкой), рассечение (скальпелем, ножницами), разделение тупым методом (каким-либо инструментом или даже пальцами), разъединение с помощью специальных физических методов (лазерный луч, ультразвук и пр.).
Видео урок правил и техники разъединения тканей тупым методом
Остановка кровотечения
Остановка кровотечения бывает временной и окончательной.
Временная остановка кровотечения
Наружное венозное и капиллярное кровотечение останавливают с помощью давящей повязки. Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается либо путем пальцевого прижатия на участке проекционной линии, где артерия проходит рядом с костью, либо наложением резинового жгута выше места повреждения. При этом следует помнить, что жгут накладывают на сегмент конечности с одной костью (плечо, бедро), поскольку расположенные между костями артерии, например на предплечье или голени, не удастся сдавить достаточно надежно.
В ране, в том числе операционной, возможна временная остановка кровотечения прижатием кровоточащих сосудов стерильным тампоном или пальцем. Чаще кровотечение останавливают путем наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.
Окончательная остановка кровотечения. Обычно ее производят путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Поврежденный сосуд вместе с окружающими его тканями (подкожная жировая клетчатка, мышца и т. д.) зажимают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают нитью (лигатурой). Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические материалы (капрон, дакрон, пролен и др.).
В плотных (ригидных) тканях (апоневроз, твердая мозговая оболочка) иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим; в этих случаях кровотечение останавливают прошиванием тканей кровоточащего участка через его толщу.
Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких сосудов и даже сосудов среднего диаметра, что позволяет экономить время, затрачиваемое на остановку кровотечения.
При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва и возможно реже — к их перевязке.
Для соединения тканей чаще всего накладывают швы (ручные или механические) различным шовным материалом (шелк, кетгут, капрон, металл и др.), применяют технические приспособления (металлические стержни, скобы, проволоку и др.). Реже используют сварку (ультразвуковую и пр.), склеивание различными клеями и т. д.
Операции по подготовке тканей
а) Показания для кожной пластики перемещаемым лоскутом V-Y:
— Относительные показания: при больших дефектах (например, обнаженная концевая фаланга) после ампутации мягких тканей.
— Альтернативные операции: полнослойные кожные трансплантаты из ампутированных тканей или из лишенных волос участков на плече или предплечье, билатеральные V-Y лоскуты по Катлеру, козырьковый лоскут по Клаппу.
б) Подготовка к операции:
— Предоперационное обследование: рентгенография фаланг.
— Подготовка пациента: иммунизация к столбняку.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Расхождение раны
— Ревизионная ампутация
— Сниженная чувствительность трансплантата
г) Обезболивание. Кольцевая блокада.
д) Положение пациента. Лежа на спине, столик для руки.
е) Доступ. Ладонный V-образный.
ж) Этапы кожной пластики перемещаемым лоскутом V-Y:
— Первичное вмешательство после ампутации
— Создание V-образного лоскута
— Перемещение лоскута V-Y
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Применение перемещаемых лоскутов V-Y ограничено концевыми фалангами.
— Перемещение лоскута должно быть выполнено без натяжения и на хорошо кровоснабжаемом основании; избегайте ишемии вследствие тугих швов.
и) Меры при специфических осложнениях. Расхождение краев раны требует повторной ампутации и нового закрытия либо, в качестве альтернативы, открытого ведения раны с вторичными швами и ревизией рубца не менее чем через 3 месяца.
к) Послеоперационный уход после кожной пластики перемещаемым лоскутом V-Y:
— Медицинский уход: иммобилизация на шине для пальца или дорзальной шине для предплечья примерно на 1 неделю; снятие швов через 7-10 дней.
— Активизация: ранние функциональные упражнения с первого дня после снятия шины.
— Физиотерапия: не требуется.
— Период нетрудоспособности: 1-3 недели, в зависимости от рода деятельности и активности руки.
л) Оперативная техника кожной пластики перемещаемым V-Y лоскутом:
— Первичное вмешательство после ампутации
— Создание V-образного лоскута
— Перемещение лоскута V-Y
1. Первичное вмешательство после ампутации. Культя очищается, удаляются некротические ткани, концевая фаланга и ноготь при необходимости укорачиваются. Выполняется V-образный ладонный разрез.
2. Создание V-образного лоскута. На ладонной стороне проводится V-образный разрез, и мобилизуется лоскут. Чтобы предотвратить ишемию лоскута, следует сохранить кровоснабжение из глубины раны.
Для того чтобы лоскут можно было переместить на остаточный дефект мягких тканей и ногтя без натяжения, требуется его достаточная мобилизация, но без риска для его кровоснабжения.
3. Перемещение лоскута V-Y. Перемещенный кожный лоскут без натяжения сопоставляется с дефектом одиночными швами. Повязка. Иммобилизация.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Операции по подготовке тканей
а) Показания для пластики расщепленным кожным трансплантатом:
— Относительные показания: гранулирующая раневая поверхность без какой-либо существенной инфекции.
— Противопоказания: местная инфекция; покрытая корками поверхность раны; обнаженные сухожилия, фасция или кость.
— Альтернативные операции: полнослойный кожный трансплантат, перемещаемый лоскут, кровоснабжаемый трансплантат, свободный или на ножке.
б) Подготовка к операции. Подготовка пациента: побрейте донорское место (например, передневнутреннюю поверхность бедра).
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Неудачная трансплантация кожи
— Осложнения заживления донорского места
г) Обезболивание. Местное обезболивание, в редких случаях — регионарное или общее обезболивание.
д) Положение пациента. Зависит от места расположения раны, обычно лежа на спине.
е) Доступ. Зависит от места расположения раны.
ж) Этапы кожной пластики расщепленным трансплантатом:
— Донорское место
— Процедура забора
— Сетчатый трансплантат
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Расщепленные кожные лоскуты включают только эпидермис с фрагментами росткового слоя.
— Если установка глубины дерматома правильная (0,5-0,7 мм), то на поверхности донорского места возникает множество мелких кровоточащих точек.
— Немедленно закройте донорское место тампоном, смоченным в изотоническом солевом растворе и местном анестетике (с максимальной дозой анестетика).
— Чтобы предотвратить образование гематомы или серомы с последующим отделением расщепленной кожи от ее ложа, при покрытии трансплантат следует слегка придавливать.
и) Меры при специфических осложнениях. Неудача трансплантации обычно связана с неадекватным состоянием раны (ишемия, инфекция, отделение трансплантата от ложа гематомой или серомой), если необходимо, выполните пластическую хирургическую реконструкцию.
к) Послеоперационный уход после кожной пластики расщепленным трансплантатом:
— Медицинский уход: Проверка трансплантата через 1-3 дня, затем с интервалами в несколько дней. Первая смена повязки на донорском месте через 3 дня: осторожно снимите повязку, предварительно смочив ее.
— Активизация: чем раньше, тем лучше, в зависимости от месте расположения раны.
— Физиотерапия: не требуется.
— Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации.
л) Техника кожной пластики расщепленным лоскутом:
— Донорское место
— Процедура забора
— Сетчатый трансплантат
1. Донорское место. Расщепленный кожный лоскут включает ткани от поверхности кожи до сосочкового слоя дермы (что соответствует глубине волосяных фолликулов). Расщепленный лоскут можно забрать на различную глубину: от 0,5 до 1,0 мм.
2. Процедура забора. Забор расщепленного трансплантата производится с помощью электрического дерматома. Глубина среза дерматома варьирует от 0,4 до 0,6 мм. Кожа обрабатывается жидким парафином и натягивается ладонью руки или небольшими металлическими пластинками. Хирург накладывает дерматом на требуемую область (предпочтительно внутреннюю поверхность бедра), а ассистент осторожно удерживает забранную кожу под натяжением двумя зажимами.
3. Сетчатый трансплантат. Система для изготовления сетчатого трансплантата формирует из расщепленного кожного лоскута сеть, тем самым, увеличивая его площадь. Было показано, что целесообразным является соотношение 1:1,5 или 1:2.
Большее соотношение показано для больших дефектов (обширных ожоговых ран), хотя эпителизация в этом случае существенно замедляется. Забранная кожа фиксируется к дефекту одиночными швами или кожными скобками и прижимается к раневой поверхности давящей повязкой. Операцию завершает неадгезивная повязка, легкое прижатие и иммобилизация. Первая смена повязки производится примерно через 3 дня.
Видео техники пересадки кожи — пластики расщепленным лоскутом
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021