Операция мягкой ткани голени

а) Показания для удаления опухолей мягких тканей:

— Плановые: любое объемное новообразование, доброкачественный или злокачественный характер которого неясен.
Диагноз саркомы мягких тканей (плотная, быстрорастущая опухоль, особенно опухоли конечностей) должен быть подтвержден с помощью инцизионной биопсии, а затем — исследованием материала, полученным при резекции опухоли.
Планируйте кожный разрез так, чтобы позднее его можно было бы включить в удаляемый макропрепарат.

— Альтернативные действия: биопсия под ультразвуковым или КТ наведением или инцизионная биопсия при объемных новообразованиях.

б) Подготовка к операции. Предоперационное обследование: ультразвуковое исследование, КТ, возможно МРТ и другие диагностические исследования, в зависимости от подозреваемого основного заболевания.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента. Необходимость хирургической ревизии в случае злокачественного процесса. Повреждение соседних структур, особенно сосудов и нервов

г) Обезболивание. Местное обезболивание, общее обезболивание (маска или интубация) или спинальная/перидуральная анестезия при глубоко расположенных опухолях.

д) Положение пациента. В зависимости от локализации новообразования.

е) Доступ для удаления опухолей мягких тканей. Непосредственно над пальпируемым образованием с должным вниманием к линиям напряжения кожи, прилежащим структурам, безопасным краям, косметическим аспектам и потенциальному расширению объема операции.

ж) Этапы операции:
— Доступ
— Диссекция до фасции
— Ушивание кожи

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Одновременное удаление покрывающей кожи, если образование находится непосредственно под ней.
— Избегайте вскрытия капсулы опухоли (за исключением случаев инцизионной биопсии).

и) Меры при специфических осложнениях. Если при диссекции опухоли конечностей возникает значительное кровотечение, его временная остановка достигается придавливанием, после чего лигируется проксимальная и дистальная часть сосуда.

к) Уход после операции:
— Медицинский уход: удаление дренажа на 2-й день после операции.
— Активизация пациента: немедленно, степень активизации зависти от интраоперационных данных.
— Физиотерапия: обычно не требуется.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Оперативная техника:
— Доступ
— Диссекция до фасции
— Ушивание кожи

1. Доступ. Кожный разрез выполняется над наиболее выступающей частью образования с должным вниманием к линиям напряжения кожи Лангера.

2. Диссекция до фасции. Чтобы определить направление линий напряжения кожи, нужно сморщить ее между сдвигаемыми кистями рук, пока не образуются равномерные параллельные складки.

3. Ушивание кожи. Дефект в фасции закрывается одиночными швами. Операцию завершают наложением подкожных и кожных швов. Введение дренажа необязательно.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Доброкачественные новообразования мягких тканей

Какие распространенные виды доброкачественных оброзований (опухолей) бывают:

• липомы;
• фибромы;
• ангиолипомы;
• доброкачественные фиброзные гистиоцитомы;
• нейрофибромы;
• шванномы;
• гемангиомы;
• опухоли клеток сухожилий;
• миксомы.

Доброкачественные поражения мягких тканей редко метастазируют, но часто бывают большими и глубокими. Однако, некоторые образования ведут себя весьма агрессивно. Диагностированное вторжение в близлежащие ткани увеличивает шанс неполного удаления и возможность того, что опухоль вернется.

У взрослых наиболее распространенной доброкачественной опухолью мягких тканей является липома. У детей ‒ киста Бейкера. Чаще всего как у взрослых, так и у детей наблюдаются липома и гемангиома.

Симптомы

Доброкачественные опухоли кожи, опухолевидные пролиферации тканей кожи разви­ваются в большинства случаев безболезненно в виде одиночных или множественных узлов либо разрастаний. Чаще они локали­зуются в верхних конечностях, на туловище, лице. В большинстве случаев новообразования покрыты кожей с нормальной окраской, реже — розового цвета. Встречаются образования с различной окраской от желтовато – коричневого цвета до черно-синего.

Наиболее частым симптомом является неожиданно прощупывае­мая опухоль, на втором месте стоят различного рода болевые ощуще­ния, предшествующие появлению опухоли, и на третьем — появление болезненной опухоли.

Характер болевых ощущений, как правило, умеренный и непостоянный, они не имеют такой интевсивности, как при первичных опухолях костей, и чаще всего проявляются при функциональных нагрузках или ощупывании опухоли. При про­растании опухоли в кость боли становятся постоянными, а при лока­лизации в области крупных нервных стволов может развиться картина неврита или плексита.

Читайте также: Как производятся авторские ткани

Часто опухоли могут никак себя не проявлять, поэтому лучше периодически проводить онкоскрининг. Вы можете записаться на диагностику в нашей клинике.

Виды доброкачественных новообразований

Фиброма

Исходит из волокнистой соединительной ткани и может встречаться везде, где последняя имеется. Различают твердые фибромы, представленные узлом плотной консистенции, и мягкие фибромы, характеризующиеся дряблой консистенцией. Излюбленной локализацией мягких фибром, как правило растущих на ножке, является подкожная клетчатка половых органов и анальной области. Фибромы растут чрезвычайно медленно, четко отграничены от окружающих тканей, подвижны.

Липома

Образуется из жировой ткани. Наиболее часто располагается в подкожной клетчатке, но может находиться в любой части тела, где есть жировая ткань (например, в забрюшинном пространстве). У женщин липомы отмечаются в 3-4 раза чаще, чем у мужчин, возраст при этом значения не имеет. Иногда встречаются множественные липомы (липоматоз). Опухоль часто характеризуется дольчатым строением, мягкой консистенцией. Она не спаяна с кожей и подвижна по отношению к окружающим тканям. Рост липомы медленный. Размеры ее различные, иногда довольно значительные. При наличии в липоме большого количества соединительной ткани опухоль относят к фибролипоме. Однако этот диагноз ставится преимущественно после гистологического исследования.

Миома

Развивается из мышечной ткани и может локализоваться в любом участке тела, где есть мышечная ткань. Опухоль, возникающую из поперечнополосатой мускулатуры, называют рабдомиомой, из гладкой — лейомиомой. В мягких тканях встречаются в основном рабдомиомы, располагающиеся, как правило, на конечностях. Заболевание наблюдается одинаково часто у лиц обоего пола, возникает обычно в молодом возрасте. Опухоли растут медленно, имеют плотноэластичную консистенцию, подвижны, отграничены от окружающих тканей, безболезненны. Так как миомы находятся в толще мышц и не причиняют больным беспокойства, они уже к моменту обращения пациентов к врачу обычно бывает довольно значительных размеров.

Гемангиома

Представляет собой опухоль, исходящую из кровеносных сосудов. Отмечается чаще всего в детском и молодом возрасте. Выделяют в зависимости от локализации следующие группы гемангиом: преимущественно кожных покровов, опорно-двигательного аппарата в целом и паренхиматозных органов. В мягких тканях чаще всего встречаются кавернозные, рацемические и межмышечные гемангиомы. Они образуются в основном в подкожной клетчатке и мышцах нижних конечностей.

Клиническая картина гемангиомы характеризуется двумя основными признаками: болью и наличием припухлости (опухоли). Консистенция ее мягко- или плотноэластичная. Плотная консистенция встречается обычно при относительно малом содержании функционирующих сосудов в опухоли. При большом количестве функционирующих сосудистых полостей консистенция гемангиомы мягкая. Если опухоль связана с крупным артериальным сосудом, то она может пульсировать, и тогда над ней определяется сосудистый шум.

Окраска кожи над опухолью различна и зависит от глубины залегания и роста гемангиомы. Если опухоль располагается в глубине мышечных тканей и даже продолжает расти в сторону костей конечности, цвет кожи над ней может не изменяться. При неглубокой локализации опухоли и ее росте в подкожную клетчатку окраска кожи может переходить от синюшного до ярко-багрового цвета. При сдавливании такая опухоль уменьшается в размерах, а окраска кожи становится менее интенсивной. Боли при гемангиоме, как правило, свидетельствуют о далеко зашедшем патологическом процессе, поражающем глубокие мышечные ткани и нервы конечностей.

Гломусная опухоль (опухоль Барре-Массона)

Встречается чаще всего в детском и среднем возрасте преимущественно у лиц мужского пола. Излюбленной локализацией опухоли являются ногтевые фаланги. В подавляющем большинстве случаев гломусная опухоль бывает одиночной, но иногда их может быть несколько на одном участке. Ведущий симптом — резкая жгучая болезненность при надавливании на ткани, в которых расположена опухоль. Клинически гломусная опухоль становится заметной спустя довольно длительный срок после появления болей. В большинстве случаев она округлая, эластичной консистенции, диаметром от 1 до 3 см. Кожа над опухолью нередко синюшного цвета.

Читайте также: Как называется ткань жатка для одежды

Гигантоклеточная синовиома

Эта опухоль обычно находится в тех местах, где есть синовиальная оболочка. Отмечается в возрасте 30-50 лет, причем несколько чаще у женщин. В подавляющем большинстве случаев гигантоклеточная опухоль располагается на верхних конечностях в области сухожильных влагалищ кисти, реже — на самой кисти, стопе, недалеко от лучезапястного и голеностопного суставов. Растет гигантоклеточная синовиома медленно в виде бугристого округлого или овального узла умеренно плотной консистенции, отграниченного от окружающих тканей. Иногда она состоит из нескольких узлов с единой фиброзной капсулой. Изредка опухоль связана с кожей.

Невринома

Возникает из шванновских клеток оболочки нервов. Локализуется по ходу нервных стволов. Встречается в любом возрасте. Поражаются преимущественно верхние конечности, шея и голова. Опухоль бывает одиночной или множественной, растет медленно в виде четко отграниченного узла. Размеры невриномы — от нескольких миллиметров до 3-4 см в диаметре. Опухоль плотной консистенции. Одним из характерных признаков является болезненность при надавливании.

Нейрофиброма

Развивается из оболочек нервов. Наблюдается у мужчин и женщин любого возраста. Наиболее часто локализуется в области межреберных и седалищных нервов. Нейрофибромы представлены преимущественно одиночными узлами, однако встречается и множественный нейрофиброматоз, известный как болезнь Реклингхаузена. Нейрофибромы растут медленно, имеют округлую форму, гладкую поверхность и плотноэластичную консистенцию. Надавливание на опухоль вызывает боль по ходу нерва. Размеры нейрофибромы могут быть различными, достигая иногда 15-20 см в диаметре.

Диагностика и лечение

Основные методы диагностики: биопсия, физический осмотр, ультразвуковая диагностика. Большинство доброкачественных новообразований подлежит хирургическому лечению и ампутации. Основными показаниями к хирургической операции при доброкачественной опухоли мягкой ткани являются увеличение размеров новообразования, хроническая травматизация, высокий риск озлокачествления.

• хирургическое удаление (резекция, иссечение при помощи скальпеля);
• липосакция (откачка содержимого опухоли шприцом);
• прием стероидов (ограничивают рост опухоли, но не удаляют её);
• лазерное удаление;
• криотерапия (использование жидкого азота).

Может использоваться комбинация методов. Заживление занимает около двух недель, в зависимости от места расположения и повреждения других типов тканей.

Операция мягкой ткани голени

Ранения мягких тканей бедра ввиду наличия большого массива мышц вполне подходят для реконструкции перемещенными местными тканями. Наиболее часто используются мышечные лоскуты из прямой мышцы бедра, наружной и внутренней широкой и нежной мышц. Портняжная мышца с успехом применяется для закрытия дефектов мягких тканей в области бедренного треугольника, где оказывается обнаженным бедренный сосудисто-нервный пучок. Часто окончательного закрытия дефектов можно добиться с использованием кожных трансплантатов.

Если дефект мягких тканей настолько велик, что требуется применение лоскутов с соседних частей тела, то для его закрытия можно использовать лоскут из прямой мышцы живота на ножке из нижней надчревной артерии. Для закрытия сопутствующих дефектов кожи вместе с мышцей берутся вертикально (VRAM) или горизонтально (TRAM) ориентированные кожные островки.

Чем дистальней на нижней конечности располагается повреждение, тем имеется меньше возможностей закрытия дефектов местными тканями. Дефекты в области коленного сустава можно пластировать лоскутами из одной из головок четырехглавой мышцы или из внутренней головки икроножной мышцы. Голень можно условно разделить на три части, дефекты в проксимальной трети наиболее часто укрываются лоскутом на ножке из икроножной мышцы.

Внутренняя головка икроножной мышцы больше и поэтому подходит для закрытия больших по площади дефектов мягких тканей, однако обе головки мышцы могут использоваться для формирования лоскутов с проксимальным осевым кровоснабжением, которое осуществляется икроножной артерией. Внутренняя головка икроножной мышцы может быть ротирована для закрытия дефектов в проксимальной части голени и вплоть до уровня на 10 см проксимальней коленного сустава.

Читайте также: Ткани все колпино телефон

Дефекты в средней трети голени обычно закрываются лоскутом из камбаловидной мышцы, имеющим проксимальное основание, после отделения ее от ахиллова сухожилия. Кровоснабжение лоскута осуществляется ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий. Функциональный дефицит после перемещения камбаловидной мышцы невелик. Данным лоскутом могут быть пластированы дефекты и в нижней трети голени, однако такая пластика является недостаточно надежной. Для закрытия дефектов в средней трети голени можно использовать и другие мышцы, однако они подходят лишь для небольших дефектов.

Для пластики дефектов дистальной трети голени обычно используется местный кожно-фасциальный лоскут или свободные перемещенные лоскуты. Из кожно-фасциальных лоскутов наиболее часто применяются лоскут на основе икроножной артерии и наружный надлодыжечный лоскут, которые могут формироваться с антеградным или ретроградным кровоснабжением. Для укрытия дистальных дефектов они обычно формируются на основе ретроградного кровотока. Наиболее часто используемыми свободными лоскутами является лоскуты из широчайшей мышцы спины, прямой мышцы живота, передней зубчатой мышцы и нежной мышцы.

С успехом для пластики также применяется лоскут из большого сальника, при этом эффективность его использования имеет двоякий характер: он не препятствует прорастанию сосудов через лоскут и в то же время обеспечивает закрытие дефекта тканей. Стремление минимизировать последствия пластики с использованием мышц привело к популяризации применения лоскутов на основании из перфорантных сосудов. В реконструктивной хирургии нижней конечности широко применяется перфорантный передненаружный бедренный лоскут, питаемый нисходящими ветвями сосудов, огибающих шейку бедра. В ряде случаев удается добиться закрытия раны либо свободными мышечными либо местными лоскутами. В исследовании LEAP показано, что при тяжелых открытых переломах голени при использовании свободных лоскутов наблюдалось значительно меньше проблем, потребовавших в ближайшие шесть месяцев повторного оперативного вмешательства, чем при использовании местных лоскутов.

Существует множество принципов пластики дефектов нижних конечностей с использованием свободных перемещенных лоскутов. С целью минимизации риска осложнений, связанных с сосудистыми анастомозами, последние следует располагать вне зоны повреждения. Допускается расположение анастомоза дистальней зоны повреждения независимо от анте- или ретроградного кровотока при условии обеспечения нормального пульсирующего кровотока в лоскуте. Артериальный анастомоз для обеспечения дистального кровотока рекомендуется по возможности накладывать «конец в конец».

Выбор донорского участка осуществляется на основании локализации повреждения, особенностей локального кровообращения, объема дефекта мягких тканей и исходя из косметических соображений. Успешность применения свободных лоскутов составляет 95-97%. Они с одинаковым успехом используются у детей и лиц пожилого возраста. Уровень осложнений имеет тенденцию к росту при использовании свободных лоскутов при травмах, сопровождающихся сосудистыми повреждениями, обширными костными дефектами и требующих выполнения пластики вен.

Также существует множество методик перемещения мягких тканей с целью замещения небольших дефектов в области стопы. Более крупные дефекты тканей стопы на нена-гружаемой поверхности иногда можно закрыть свободными кожными трансплантатами. Для закрытия дефектов мягких тканей на нагружаемой поверхности свободную кожную пластику можно комбинировать с перемещением тканей. Другим вариантом закрытия дефектов нагружаемых участков стопы является использование местных лоскутов на основании из внутренней или наружной подошвенных артерий, особенностью которых является наличие специализированной способной нести нагрузку ткани подошвенной поверхности стопы, защищенной толстым эпидермисом.

В ряде случаев может быть показана реплантация конечности, однако встречается такое нечасто. Критерием успешности вмешательства должно быть восстановление чувствительности подошвенной поверхности стопы, которая выполняет защитную функцию. Оптимальные результаты в большинстве исследований отмечены лишь при ампутациях на уровне голеностопного сустава или дистальней. Вероятность успеха реплантации всегда необходимо сравнивать с функцией конечности после выполнения ампутации и при правильном подборе соответствующего протеза. Решение в пользу реплантации оправдано у детей при условии минимальной потери костного вещества и ожидаемом восстановлении защитной чувствительности подошвенной поверхности стопы.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

• Свежие записи
  • Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
  • Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
  • Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
  • Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
  • Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом