Винниченко О. Ю. Методы оценки плотности костной ткани альвеолярного отростка челюстей и ее значение для увеличения срока функционирования протезной конструкции. Стоматология. 2016;95(4):83-86.
Vinnichenko O Iu. Methods for alveolar bone density assessment and its value for long-term prosthetic functioning. Stomatologiya. 2016;95(4):83-86. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/stomat201695483-86
Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ, Москва
Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ, Москва
Дентальная имплантация по праву имеет одно из ведущих мест среди методов лечения стоматологических заболеваний. Велика ее роль в восстановлении качества жизни пациентов. Все шире и смелее в амбулаторной практике применяются реконструктивно-восстановительные операции на альвеолярных отростках челюстей и верхнечелюстной пазухе. Лавинообразно растет количество устанавливаемых стоматологами дентальных имплантатов, расширяются показания к дентальной имплантации [1].
Современное состояние имплантологии характеризуется различным уровнем решения клинических задач по восстановлению утраченных зубов с помощью имплантатов. Дискуссионным остается вопрос о сроках начала протезирования после непосредственной имплантации [1, 2].
Главное условие достижения остеоинтеграции — тесный контакт между костным ложем и поверхностью имплантата непосредственно в момент оперативного вмешательства [3]. Поэтому на хирургическом этапе имплантации необходимо учитывать плотность костной ткани и первичную стабильность имплантата.
Для измерения плотности костной ткани шире всего применяется рентгеновская денситометрия, позволяющая объективно оценить состояние кости до имплантации; измерив плотность костной ткани в области прогнозируемой установки ДИ, можно предупредить отдаленные осложнения, определить сроки проведения дальнейших этапов восстановления жевательной функции и при благополучных показателях — сократить их.
Стабильностью считают способность системы функционировать, не изменяя собственную структуру, и находиться в равновесии. В дентальной имплантологии используют понятие первичной и вторичной стабильности. Контакт между костью и имплантатом обеспечивает первичную, или механическую, стабильность, которая зависит от формы имплантата, качества кости и препарирования ложа имплантата, т. е. под первичной стабильностью обычно понимают отсутствие движения имплантата сразу же после его размещения. Существует ряд методов измерения первичной стабильности имплантата.
Измерение с использованием аппарата Periotest
Устройство Periotest измеряет реакцию на воспроизводимый толчок, прилагаемый к коронке зуба — поверхности имплантата. В исследовании [4] установлено им 1182 имплантата в течение 8 лет, измеряли в нескольких временны́х интервалах: сразу после установки имплантата, на 7-10-е сутки, через 1, 2 и 3 мес. Измерения показали, что они важны для планирования ранней нагрузки на имплантат, выявления отсутствия интеграции или неполной интеграции. Измерения, выполненные сразу после установки имлантата, позволяют прогнозировать скорость интеграции и возможность раннего протезирования. Однако только измерение PTV сразу после установки имплантата и только на этом этапе не дает точных результатов, так как в разных группах исследования данные, полученные в последующие сроки, разнятся. Таким образом, измерение только на 1-м этапе имплантации не является доказательством положительной интеграции [5, 6].
Еще один способ измерения первичной стабильности ДИ (Resonance Frequency Analysis — RFA), который проводится с помощью аппарата Osstell ISQ («Osstell AB», Швеция). Метод резонансно-частотного анализа заключается в исследовании напряженно-деформированного состояния системы «кость-имплантат».
N. Meredith и соавт. [7] впервые опубликовали результаты исследования проведенного с помощью устройства резонансной частоты Osstell ISQ. Была определена высокая корреляция (r=0,84, p≤0,05) при сравнении средних значений крутящего момента и резонансной частоты при установке имплантата [8, 9]. Имплантаты, установленные в зонах с низкой плотностью кости, характеризовались меньшим крутящим моментом во время установки, но повышением показателей резонансной частоты. Был сделан вывод, что уменьшение давления на кость в момент формирования ложа под имплантат приводит к улучшению первичной стабильности имплантата, что особенно заметно на кости с маленькой плотностью [10]. Исследование немедленной нагрузки проводилось R. Cornelen; и соавт. [11], в исследование включили пациентов с отсутствующими премолярами и молярами нижней челюсти. Стабильность имплантата измерялась резонансно-частотным методом с помощью устройства Osstell. Имплантаты были включены в исследование, если значения ISQ превышали 62. За 12 мес только 1 имплантат был потерян из-за периимплантита. Остальные 39 имплантатов были интегрированы. Таким образом, авторами был сделан вывод, что первичная стабильность позволяет гарантировать положительный прогноз при немедленной нагрузке на имплантат.
Читайте также: Шторы виды штор ткани
Многие авторы при RFA получают данные, отличающиеся от тактильных ощущений хирурга в момент установки имплантата. Таким образом, RFA может помочь в прогнозе и выборе тактики имплантологического протокола.
К методам диагностики плотности костной ткани относится также измерение крутящего момента в момент установки имплантата аппаратом Osseocare.
Измерение сопротивления для оценки плотности костной ткани во время операции имплантации было впервые описано P. Johansson, K. Strid (1994) [12]. Методика заключалась в измерении крутящего момента, в момент формирования ложа под имплантат. Суть метода заключается в оценке сопротивления кости при препарировании ложа. Но данный метод не получил распространения в связи с необъективными данными, полученными в результате ряда исследований.
В последующих исследованиях [8, 9, 13, 14] измерение крутящего момента проводилось непосредственно при установке имплантата, авторы использовали 2 вида имплантатов с пассивной и активной резьбой. Высокие корреляции выявлены в исследовании J. Tricio и соавт. [15], между PTV и силой крутящего момента (ч=0,74579) на 75 имплантатах, установленных в бычьи ребра. Аналогичные результаты получены в исследовании P. Johansson и соавт. (2004), которые использовали ту же технику, чтобы оценить приживаемость 222 имплантатов через 1 год. Но никакой разницы в показателях крутящего момента среди 28 отторгшихся имплантатов и 194 успешно интегрированных не было обнаружено. Таким образом, данным методом не определяется ни плотность костной такни, ни прогноз в отношении дальнейшей интеграции имплантатов, поскольку при увеличении сопротивления в момент установки имплантата происходит боковое сжатие кости вокруг него, что ведет к искусственному увеличению плотности костной ткани и соответственно увеличивает показатель крутящего момента.
Клинические исследования при немедленной нагрузке имплантатов проводились с использованием заранее заданного уровня силы крутящего момента в качестве критерия включения в исследование [16, 17, 19, 20]. Эти авторы также использовали хирургическую технику для улучшения стабильности имплантата; применялись сверла диаметром меньше диаметра имплантата. Все имплантаты были с широкой платформой и конической формы. В результатах исследования была показана высокая «выживаемость» имплантатов, хотя отдаленные результаты не были представлены.
Это 3 метода, наиболее часто используемых для получения представления о плотности костной ткани во время дентальной имплантации и основанных на биомеханических свойствах костной ткани. Существует субъективный способ ощущения хирурга в момент установки имплантата [21]. Но, согласно имеющимся данным, нет непосредственной связи между прогнозом интеграции имплантата и ощущениями хирурга.
Измерения плотности кости по данным компьютерной томографии у 72 пациентов показали, что плотность костной ткани различна в 4 областях верхней и нижней челюсти (ВЧ и НЧ). В переднем отделе НЧ средняя плотность костной ткани составляла 944,9±207 единиц Хаунсфилда (HU), в переднем отделе ВЧ — 715,8±190 HU, в дистальном отделе НЧ — 674,3±227 HU, в дистальном отделе ВЧ — 455,1±122 HU.
Такие же измерения проводились [22] в 2006 г. Наибольшая плотность (559±208 HU) была установлена в переднем отделе НЧ. В переднем отделе ВЧ она составила 517±177 HU и была наименьшей в дистальных участках НЧ 333±199 HU. Эти данные показывают, что при выборе хирургической и ортопедической тактики лечения пациентов с использованием ДИ важно учитывать зону постановки имплантатов на ВЧ и НЧ.
Измерение плотности кости для позиционирования мини-имплантатов [23] позволило оценить плотность: альвеолярной (щечной и язычной кортикальной) костной ткани, губчатой кости и базальной кости (ВЧ и НЧ) в единицах Хаунсфилда (HU). На В.Ч. наибольшей плотность костной ткани была между премолярами в области кортикальной кости альвеолярного гребня, в области верхнечелюстного бугра она была самой низкой. Плотность кортикальной костной ткани НЧ была больше, чем на ВЧ, где она постепенно увеличивалась от передних к задним отделам.
Читайте также: Какие иглы нужны для тканей номера
В клиническом исследовании I. Turkyilmaz [24] определяли зависимость влияния плотности костной ткани на параметры стабильности имплантатов. Установлено 300 имплантатов на ВЧ и НЧ 111 пациентам. Стабильность измеряли сразу после установки имплантатов, затем через 6 и 12 мес. Максимальный крутящий момент определяли на OsseoCare, резонансную частоту — на Osstell. Плотность костной ткани измеряли с помощью КТ по шкале Хаунсфилда. Выявлена зависимость между плотностью костной ткани челюсти и стабильностью имплантата. Средняя плотность костной ткани и стабильность 300 имплантатов составили 620±251 HU и соответственно 65,7±9 ISQ, что свидетельствовало о статистически значимых корреляциях между плотностью костной ткани и показателем ISQ (р
Определение плотности костной ткани челюсти
Определение плотности челюстных костей является важным фактором для планирования лечения, выбора конструкции имплантата, хирургического этапа и тактики протезирования [1, 2]. Сегодня наиболее распространенным методом для исследования костной ткани является рентгенологический [3, 4]. При визуальном анализе рентгеновского снимка деминерализация костной ткани выявляется при снижении костной плотности более 30% [5—7]. Поэтому клинический метод исследования в значительной степени субъективен и не может улавливать тонкости структуры и морфологические изменения в тканях [8—10].
Материал и методы
Сбор клинического материала осуществлен на базе Клиники ЧЛХ СамГМУ, клинической базе кафедры ортопедической стоматологии СамГМУ — ООО «ИСЦ» в период с 10.02.15 по 09.01.20 на основании ФЗ № 323 от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Лечение больных проводили по протоколу, утвержденному Минздравом России от 16.09.04 «Протокол ведения больных с ЧОЗ». Структура исследования и разрешение к его проведению были одобрены этическим комитетом СамГМУ, получено положительное решение Научно-образовательного центра доказательной медицины от 01.09.19. Перед операцией каждый пациент подписал информированное согласие на проведение вмешательства и использование полученных данных для формирования настоящей научно-исследовательской работы. Перед проведением операции все пациенты были обследованы и санированы в клиниках СамГМУ. Критериями включения пациентов в исследуемую группу были частичное отсутствие зубов верхней и (или) нижней челюсти, наличие костной ткани челюсти не менее D1-типа, достаточная высота альвеолярного гребня для инсталляции цилиндрического дентального имплантата, отсутствие соматических заболеваний, ортогнатический прикус, отсутствие заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), полная санация полости рта и отсутствие кариозного процесса. Формирование исследуемой группы проведено среди 44 пациентов. В исследование не включили 10 человек в связи с несоответствием критериям включения (7 человек) и отказом от участия (3 человека).
Инсталляцию дентальных имплантатов у пациентов (n=34) проводили по классической методике free hand. В Самаре проживали 94,1% пациентов, оставшиеся 5,9% — в Самарской области.
Проведенный анализ клинического материала у исследуемых пациентов представлен в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от возраста и пола
Основной контингент пациентов (79,41%), которым была проведена операция дентальной имплантации по классической методике, составили женщины. Средний возраст в исследуемой группе — 41,7 года.
Всем пациентам были установлены имплантаты двух систем — MIS и DENTIUM в количестве 57 единиц. Срок наблюдения составил 5 лет. В зависимости от места установки имплантатов пациентам были установлены дентальные имплантаты в следующем количестве (табл. 2).
Таблица 2. Количество имплантатов у пациентов на верхней и нижней челюстях
В проекции резцов было установлено 7 (14,28%) имплантатов, из них в 1-м квадранте — 2 (4,08%), во 2-м — 5 (10,2%), в 3-м и 4-м — не устанавливали. В области клыков установлен 1 имплантат — 2,04% (2-й сектор). В проекции премоляров установлено 17 (34,69%) имплантатов, из них в 1-м квадранте — 5 (10,2%), во 2-м — 1 (2,04%), в 3-м — 6 (12,24%), в 4-м — 5 (10,2%). В области моляров инсталлированы 24 (48,97%) имплантата, из них в 1-м квадранте — 1 (2,04%), во 2-м — не устанавливали, в 3-м — 11 (22,44%), в 4-м — 12 (24,48%). Наиболее часто дентальную имплантацию проводили в области моляров в 3-м и 4-м секторах, в то время как во фронтальной группе зубов в 3-м и 4-м секторах операцию не проводили (рис. 1).
Читайте также: Заменители шерсти в тканях
Рис. 1. Топография и количество инсталлированных дентальных имплантатов у исследуемым пациентов. Одним из основных критериев выбора пациентов для формирования исследуемой группы являлось наличие ортогнатического прикуса.
Процент установленных имплантатов фирмы «MIS» составил 96,4%, фирмы «Dentium» — 3,6%. Наибольший процент установленных имплантатов имел диаметр 3,75×10,0 и произведен фирмой «MIS» (26,31%). Данные представлены в табл. 3.
Таблица 3. Соотношение количества единовременно установленных дентальных имплантатов с их диаметром
Методы исследования
Оценка оптической и минеральной плотности костной ткани по данным КТ-исследования
Анализ оптической плотности кости, окружающей установленные имплантаты, проводили по конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и на основании классификации С. Mish. Были определены основные оценочные значения рентгеновской плотности костной ткани: ≥850 HU — здоровая кость (D1); 350—850 HU — пастозная кость (D2); ≤350 HU — локальный остеопороз (D3). Анализ плотностных показателей костной ткани, окружающей установленные имплантаты, позволил в процентном соотношении установить степень остеоинтеграции установленных имплантатов. Измерения характеристик костной ткани проводили на основании шкалы Хаунсфилда по трем уровням имплантатов: апикальному, средней части, пришеечному.
После проведенной дентальной имплантации на верхней (по истечении 6 мес с начала исследования) или нижней челюсти (4 мес) получали КЛКТ-снимки на аппарате Watech Pax-Duo 3D при рентген-нагрузке E-0,04 мЗв. Модели К.Т. имели следующие размеры: 80×80×80 мм, 120×90×90 мм. Дискретизация между плоскостями составляла 0,2 мм. Исследование оптической плотности костной ткани, окружающей имплантат, проводили преимущественно в области отсутствующих рентгенологических артефактов после «шумоподавления» в программной среде RadiAnt Dicom viewer 4.6.9 (64-bit).
Результаты оценки оптической и минеральной плотности костной ткани по данным КТ у пациентов исследуемой группы
У 34 пациентов исследуемой группы до операции дентальной имплантации изучили оптическую плотность костной ткани. Оценивали костные ткани, в которые планировали установку 57 дентальных имплантатов.
Диапазон изучаемой оптической плотности костной ткани в месте, планируемом для установки дентального имплантата, на КТ-снимке варьировал от 2178 HU (Max) до –327 HU (Min). Среднее значение рентгеновской плотности — 563,8 HU (average). Анализ, проведенный до инсталляции дентальных имплантатов, показал, что наибольший процент составлял D2-тип костной ткани (41 имплантат — 71,9%), в то время как наименьший — D1-тип (7 единиц — 12,2%). D4-тип костной ткани при исследовании не обнаружен.
Выявленные типы костной ткани (рис. 2),
Рис. 2. Оптическая плотность костной ткани, окружающей имплантат, у пациентов исследуемой группы до операции установки дентальных имплантатов. являющиеся благоприятными для установки дентальных имплантатов, позволили сделать заключение о допустимости проведения операции дентальной имплантации.
У всех пациентов исследуемой группы (n=34) после операции дентальной имплантации (n=57) также провели определение оптической плотности костной ткани (рис. 3).
Рис. 3. Оптическая плотность костной ткани, окружающей имплантат, у пациентов исследуемой группы после операции установки дентальных имплантатов.
Рентгеновская плотность костных тканей, окружающих имплантаты, на КТ-снимках располагалась в диапазоне от 2624 HU (Max) до 67 HU (Min). Средняя рентгеновская плотность составила 662,1 HU (average).
Анализ костной ткани группы контроля после уcтановки дентальных имплантатов показал, что наибольший процент составлял D1-тип костной ткани (47 единиц — 82,4%), в то время как наименьший — D3-тип (3 единицы — 5,26%).
Средняя плотность костных тканей в проекции отдельных групп имплантатов представлена в табл. 4.
Таблица 4. Распределение плотности костной ткани, окружающей установленные имплантаты, у пациентов исследуемой группы (HU)
Вывод
Анализ костной ткани исследуемой группы после установки дентальных имплантатов показал, что наибольший процент составлял D1-тип костной ткани (47 единиц — 82,4%), в то время как наименьший — D3-тип (3 единицы — 5,26%), что свидетельствует об успешной фибро- и остеоинтеграции дентальных имплантатов в костную ткань у пациентов исследуемой группы.
Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
The author declare no conflicts of interest.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом