Этиология доброкачественных опухолей костей до настоящего времени изучена не до конца. Наиболее часто опухоли костей встречаются в детском и юношеском возрасте. Различают доброкачественные опухоли остеогенного и неостеогенного происхождения.
— Остеосаркома (остеогенная саркома).
— Юкстакортикальная остеосаркома (паростальная остеосаркома).
Остеома. Различают компактные, губчатые и смешанные. Остеомы чаще поражают одну кость, реже встречаются множественные. Локализация — метафизы и диафизы длинных трубчатых костей, в костях свода черепа. Обычно определяются как плотный безболезненный валик. Рентгенологическое изображение отличается четкими контурами. Остеопороз, деструктивные изменения и реакция надкостницы отсутствуют. Показанием к операции являются нарушения функции конечности, большие размеры опухоли, появление болевого компонента. Рецидивов, как правило, не бывает. Остеома не малигнизируется.
Остеоид— остеома. Отличительной особенностью данной опухоли являются сильные ночные боли. На рентгенограммах вокруг опухоли на значительном протяжении определяется склерозиро-вание и утолщение костной ткани. Лечение хирургическое.
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль). Опухоль следует расценивать как полузлокачественную, дающую частые рецидивы, малигнизацию и метастазирование. Наиболее частая ее локализация метаэпифизы длинных трубчатых костей (чаще верхний метафиз плечевой кости или дистальный метафиз бедра). Различают две основные формы опухоли — литическую и ячеисто-трабекулярную. Клинически опухоль протекает бессимптомно, обнаруживается часто после возникновения патологического перелома. На рентгенограммах кортикальный слой веретенообразно вздут, зачастую имеется его “прорыв”. Эпифизарный хрящ не страдает даже при обширных поражениях. Лечение хирургическое. При сохранении одной стенки кости производят краевую резекцию и резекцию изнутри; при поражении всего поперечника кости .и прорастании надкостницы — апериостальная сегментарная резекция с замещением дефекта ауто- или консервированным аллотрансплантатом, или билокальным чрезкостным остеосинтезом.
Доброкачественные опухоли неостеогенного происхождения: хондрома, остеохондрома, хондробластома, гемангиома. Лечение гемангиомы включает в себя иммобилизацию пострадавшего органа и лучевую терапию с целью склерозирования. Лечение остальных опухолей неостеогенного происхождения хирургическое.
Злокачественные опухоли костей
Удельный вес первичных злокачественных опухолей костей в структуре онкопатологии незначительный (1,5 на 100 тыс. населения). Однако, в возрасте до 30 лет он составляет 3 на 100 тыс. населения. Этиология до конца не изучена. К предрасполагающим факторам относят травму и ионизирующие излучения. Предопухолевыми заболеваниями следует считать фиброзную дистрофию, хондромы, экзостозы и болезнь Педжета. Наиболее часто поражаются метафизы длинных костей.
Патологическая анатомия. Макроскопически костные саркомы представляют собой образования без капсулы, эластической консистенции с участками распада, обызвествления и реактивного окостенения по периферии. В процессе роста опухоли создаются условия для патологических переломов и распространения на костный мозг. Разрушение надкостницы способствует переходу опухоли на мягкие ткани (мягкотканный компонент). Метастазирование происходит в основном гематогенным путем (чаще в легкие) и лимфогенным. Как и доброкачественные, делятся на остеогенные (80%) и неостеогенного происхождения. Из остеогенных — наиболее распространены: остеогенная саркома, хондросаркома и саркома Юинга. ,
Клиническая картина складывается из триады симптомов: боль в месте поражения, наличие пальпируемой опухоли и нарушение функции конечности. Характерны ночные боли, интенсивность их усиливается с ростом опухоли. Следует отметить, что боль является первым симптомом заболевания. Опухолевый компонент появляется спустя 2—3 месяца и, чаще всего, свидетельствует о переходе опухоли на мягкие ткани. При расположении опухоли в метафизах костей быстро развивается контрактура сустава. В отдельных случаях отмечается высокая температура, гиперемия кожи, ускоренная СОЭ, гипохромная анемия, повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
Диагностика злокачественных опухолей костей в основном рентгенологическая, а также цитологическое или гистологическое исследование пунктата (биопсийного материала после нссе-чения). Рентгенологическими симптомами остеосарком являются: остеолиз (очаг деструкции кости с неровными контурами и отсутствием секвестров); остеосклероз, переходящий за пределы кости на мягкие ткани; периостальные реакции с отслойкой и разрывом надкостницы в виде “козырька”. Дополнительную уточняющую информацию можно получить с помощью ангиографии, радионуклидной диагностики (технеций).
Общепринятой классификации по стадиям до настоящего времени нет. Различают локализованные формы остеосарком и диссеминированные — при наличии отдаленных метастазов, независимо от величины опухоли.
Лечение злокачественных опухолей костей в основном хирургическое. Предпочтение в начальных стадиях процесса отдается органосохраняющим операциям с последующей гомо- или аллотрансплантацией. При обширных локализованных опухолях с наличием мягкотканного компонента операцией выбора является ампутация или экзартикуляции конечности.
Лучевая терапия эффективна только в отношении саркомы Юинга и ретикулосарком кости. Большинство остеосарком обладают низкой радиочувствительностью, в связи с чем лучевая терапия в самостоятельном плане не применяется. С аналгезирующей целью гамма-терапия используется у неоперабельных больных.
Химиотерапия в самостоятельном плане малоэффективна. Использование ее как адьювант к хирургическому или лучевому лечению позволяет значительно улучшить отдаленные результаты. Наиболее эффективными являются адриабластин, метотрексат, цисплатин. Использование химиопрепаратов в пред- и послеоперационном периоде позволяет увеличить число органосохраняющих операций. Сочетание лучевой и химиотерапии при саркоме Юинга в 1,5 раза улучшает отдаленные результаты.
Прогноз при чисто хирургическом лечении остеосарком неудовлетворительный. 5-летняя выживаемость составляет 5—30%. Комбинированное лечение позволяет достичь лучших результатов (45—70% при локализованных формах остеосарком).
Мягкие ткани оставляют более 2/3 массы тела, однако частота опухолевых заболеваний не превышает 2% от всех злокачественных новообразований. Средний возраст больных составляет 35 лет.
В опухоли мягких тканей включаются: 1) все опухоли, развивающиеся из мезенхимальной ткани, за исключением опухолей костей, опухолей внутренних органов мезенхимного происхождения, опухолей гемопоэтической и ретикуло-эндотелиальной ткани; 2) опухоли периферических нервов.
— Опухоли с местнодеструирующим ростом
Из доброкачественных следует остановиться на следующих:
Фиброма. Развивается из соединительной ткани любой части тела. Растет медленно, в виде ограниченного узла различной плотности, иногда на ножке, имеет четкие границы, на разрезе серовато-белого цвета. Различают твердые и мягкие фибромы. Лечение оперативное — удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Прогноз удовлетворительный.
Липома. Развивается из жировой ткани, может возникнуть в любой части тела, включая стенки внутренних органов. В 3—4 раза чаще встречается у женщин. Растет медленно, и чаще достигает довольно больших размеров. Имеет мягкую консистенцию, окружена хорошо выраженной капсулой, подвижна по отношению к окружающим тканям, не спаяна с кожей. Иногда встречаются множественные липомы. Лечение оперативное — иссечение опухоли с капсулой. Прогноз благоприятный.
Миома. Развивается из мышечной ткани. Опухоли из гладкой мускулатуры — лейомиомы — наблюдаются редко.
Наиболее часто встречаются опухоли из поперечно-полосатой мускулатуры — рабдомиомы. Клинически представляет новообразование плотноэластичной консистенции, хорошо подвижное, ограниченное от окружающих тканей, расположенное в толще мышц, вблизи крупных сосудов. Растет очень медленно. Не причиняет особых беспокойств больному. Лечение хирургическое — иссечение в пределах здоровых тканей. Прогноз благоприятный. В редких случаях возникает рецидивирование.
Гемангиома. Развивается из сосудов. Различают капиллярные и кавернозные гемангиомы. Возникают преимущественно в детском возрасте. Наиболее часто встречаются гемангиомы кожных покровов. Чаще поражается кожа лица. Опухоль представляет пурпуровые или розовые пятна, несколько возвышающиеся над кожей, может достигать больших размеров, приводя к косметическим и функциональным дефектам. На конечностях чаще всего встречаются гемангиомы подкожной клетчатки и мышц. При сообщении с крупными артериальными сосудами, опухоль пульсирует и над ней иногда появляется шум. Может расти очень быстро. Возможны такие осложнения. как кровотечение, изъязвление и тромбозы. При отсутствии роста опухоли допускается наблюдательная тактика. Применяется криотерапия, электрокоагуляция, введение в толщу опухоли склерозирующих веществ, иногда применяется лучевая терапия или хирургическое лечение. Прогноз благоприятный. В некоторых случаях возникает рецидивирование.
Читайте также: Как правильно клеить стены тканью
Лимфангиома. Развивается из лимфатических сосудов и в большинстве случаев является врожденным заболеванием. Чаще всего выявляется в раннем возрасте. Растет очень медленно, имеет тенденцию к обратному развитию. Вид лимфагиомы весьма типичен: припухлость больших размеров, синевато-бурая. При пальпации опухоль мягкая и безболезненная. Прощупываются плотные включения. Тяжелое осложнение — воспаление с развитием нагноения. Лечение и прогноз — аналогично при гемангиомах.
Гломусная опухоль. Типичная локализация — ногтевые фаланги пальцев рук, особенно под ногтем — в ногтевом ложе. Важным признаком является их одиночность. Могут быть множественные в одном участке. Самым характерным симптомом является типичный болевой синдром. Боли необычайной силы, жгучие. «зудящие», возникающие при местном давлении на определенный участок еще до того, как становится заметной сама опухоль. Опухоль округлой формы, мягко-эластичной консистенции, кожа над ней нередко синюшная. Лечение хирургическое — иссечение опухоли. Прогноз благоприятный.
Нейрофиброма. Опухоль из клеток нервов. Множественный нейрофиброз носит название болезнь Реклингаузена. Клиника аналогична клинике неврином. Лечение хирургическое — иссечение опухоли. Прогноз — удовлетворительный. Возможно злокачественное перерождение опухоли.
Миксома развивается из остатков примитивной мезенхимы. Имеет вид узлов разной величины, с гладкой поверхностью, плотно-эластичной консистенции, хороню ограниченных, но малоподвижных. Растут медленно, глубоко инфильтрируют подлежащие ткани. Упорно рецидивируют. Приводят к гибели больных вследствие сдавления жизненно важных органов. Лечение — иссечение в пределах здоровых тканей.
Десмоидная опухоль. Опухоль из соединительной ткани. Чаще встречается в прямой мышце живота, поражение обычно одностороннее. Клиническая картина обычно скудная. Пальпаторно определяется опухоль плотной консистенции, безболезненная. Кожа над опухолью, как правило, подвижная. Течение длительное, опухоль постепенно увеличивается в размерах, в запущенных случаях может прорастать кожу и изъязвляться. Часто рецидивирует после иссечения, никогда не метастазирует. Лечение — хирургическое.
Этиология опухолей мягких тканей изучена недостаточно. Около 2/3 опухолей мягких тканей располагаются на конечностях в области больших мышечных массивов. Симптоматика опухолей мягких тканей обычно скудная. Первым симптомом чаще всего является пальпируемая опухоль. Такие симптомы, как изъязвления, отек конечностей, боли, обычно являются поздними. В зависимости от гистологической структуры опухоли имеются некоторые различия в клинических ее проявлениях.
Диагностика. «Сигналами тревоги», при наличии которых должно быть высказано подозрение на саркому мягких тканей являются:
1) наличие постепенно увеличивающегося опухолевидного образования;
2) ограничение подвижности имеющейся опухоли;
3) появление опухоли, исходящей из глубоких слоев мягких тканей;
4) возникновение припухлости по истечении промежутка от нескольких недель до 2—3 лет и более после травмы.
Со вспомогательной целью применяются рентгенологические (обзорные рентгенограммы, ангиография, флебография, пневмография, компьютерная томография) методы, УЗИ, термография ядерно-магнитный резонанс.
Окончательный диагноз устанавливается только на основании цитологического (при положительных результатах) и морфологических исследованиях.
Международная классификация по системе TNM применяется только по отношению к злокачественным опухолям.
ТО — первичная опухоль не определяется
Т1 — опухоль 5 см или менее в наибольшем измерении
Т2 — опухоль более 5 см, но без поражения костей, магистральных сосудов или нервов
Tх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли
N — регионарные лимфатические узлы
N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
NI — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах
Nx — недостаточно данных для определения поражения регионарных лимфатических узлов
M0 — нет признаков отдаленных метастазов
М1 — имеются отдаленные метастазы
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
G — гистологическая градация
GI — высокая степень днфференцировки
G2 — средняя степень днфференцировки
G3-4 — низкая степень дифференцировки или недифференци-
Gx — степень дифференцировки не установлена
Новообразование кости — симптомы и лечение
Что такое новообразование кости? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Николенко Виталия Александровича, ортопеда со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Новообразование кости — это очаг изменённых клеток, не характерных для здорового организма, возникающий в любой части скелета.
Несмотря на своё аномальное строение, изменённые клетки сохраняют способность к делению, как и в обычных тканях. По своему строению они значительно отличаются от здоровых клеток костной ткани, что приводит к изменению свойств самой кости и характерной для неё функции. Данная группа клеток склонна к неконтролируемому, зачастую быстрому размножению, в результате чего размеры новообразования увеличиваются. [6]
Новообразование кости принято называть опухолью. Так, ранее здоровая костная ткань при росте новообразования может вымещаться опухолевыми клетками. Более того, отдельные опухолевые клетки могут метастазировать — покидать место первичного нахождения через кровь или лифу и давать начало новообразованиям в других, зачастую отдалённых анатомических областях. [13] Метастазы приводят только к злокачественным опухолям — образованиям, склонным к быстрому росту, которые нарушают общее состояние организма и становятся причиной плохого прогноза для жизни пациента. [7]
Известно, что источником злокачественной опухоли костей может стать любая опухоль, расположенная в другой части организма (например, опухоль внутренних органов). [14] Происходит это путём метастазирования. [8] Однако большая часть новообразований костей (как доброкачественных, так и злокачественных) появляется как первичная опухоль, то есть возникает и развивается в одном и том же месте.
В целом новообразование кости — многопричинное заболевание. Достоверных фактов, объясняющих его возникновение, в настоящее время нет. Условия для его развития складываются из многих компонентов:
- иммунодефицит;
- врождённые нарушения тканей;
- мутагенные окружающие факторы;
- гормональные нарушения;
- сопутствующие заболевания.
Так или иначе, в организме происходит сбой, и его защитная система перестаёт отличать чужеродные, аномально возникшие клетки от собственных неизменённых и «полезных» клеток. Это даёт возможность опухолевым клеткам размножаться, нарушая естественную структуру и анатомию кости. [6] [14]
Симптомы новообразования кости
Симптомы новообразования кости разделяются на местные и общие. Они должны быть подтверждены инструментальными и лабораторными методами.
Местные симптомы вызваны непосредственно появлением новообразования. Они, как правило, носят механический характер, т. е. визуально заметны. Например, под кожей новообразование контурируется. [13] Сама кожа над очагом может быть изменена — отличаться богатым сосудистым рисунком, становиться ограниченно отёчной или уплотнённой.
Новообразование определяется на ощупь как дополнительная ткань, зачастую безболезненная, но структурированная. Её границы либо их отсутствие можно также установить при ощупывании. Злокачественные новообразования отличаются бугристой поверхностью и неправильной формой. [6]
Если опухоль расположена околосуставно, то она ограничивает движения, вызывает стойкую боль, нарушение чувствительности и непроходящие отёки, сдавливая нервные и сосудистые стволы. [9] А из-за реакции лимфатической системы увеличиваются регионарные лимфатические узлы.
Часто местные симптомы симулируют другие заболевания опорно-двигательного аппарата, заводя в тупик клиницистов, которые рассматривают симптомы в отрыве от общей картины заболевания. [9]
В зависимости от вида новообразования местная симптоматика может быть очень скудной, вплоть до её отсутствия. [7]
Общие симптомы характерны преимущественно для злокачественных новообразований костей. К ним относятся все проявления, возникающие в организме от пагубного влияния опухоли — интоксикации (отравления организма продуктами деятельности опухоли). Они разнообразны и неспецифичны. К ним относятся:
- лихорадка;
- потеря веса;
- общая слабость;
- нарушение сна и аппетита;
- ночная потливость;
- снижение работоспособности;
- астения (бессилие). [8]
Часто даже небольшое новообразование может вызвать общие симптомы ещё до того, как опухоль проявит себя местно. Однако есть небольшой процент опухолей костей, которые являются случайной находкой при рентгенографии или томографии по другому поводу. [4]
Читайте также: Особенности строения губчатой ткани растений
Патогенез новообразования кости
Патогенез новообразований костей изучен не в полной мере в силу своей сложности.
Причина новообразования — нарушение дифференцировки (развития) клеток. Это означает, что иммунная система организма по какой-то причине не уничтожила случайно возникшие атипичные клетки, отличающиеся от нормальной костной ткани. Это дало начало формированию новообразования, состоящего из недифференцированных (не имеющих специфичного строения) клеток, по структуре напоминающих несозревшую клетку.
Устройство таких клеток определяет свойства опухоли. Так, если строение клетки новообразования близко к нормальному, то опухоль носит доброкачественный характер. [9] В обратном случае новообразование является злокачественным. [15]
Опухоли свойственно изменение антигенного состава клеток, их бесконтрольный рост и деление. Вместе с утратой специфичной структуры клетки, теряется и её функция, новообразование кости агрессивно увеличивается в размерах, разрушая окружающие ткани.
Отличия злокачественного и доброкачественного новообразований — в инвазии (проникновении) опухоли в окружающую здоровую ткань. [6] Доброкачественная опухоль сохраняет отграниченность, не прорастая в здоровые структуры. Оно не обладает тенденцией к быстрому росту и распространению в другие области организма, а также не склонно к распаду (произвольному саморазрушению) с характерной интоксикацией (отравлением) организма продуктами распада. [7] [9]
Вне зависимости от доброкачественности костного новообразования нарушается структура кости, в результате чего она теряет свою прочность. Это чревато патологическим переломом кости — перелом в зоне новообразования от минимальной нагрузки.
Стоит отметить, что доброкачественность образования может быть условна, так как известно явление малигнизации — перерождения доброкачественной опухоли в злокачественную. [9]
Классификация и стадии развития новообразования кости
Классификация костных новообразований обширна из-за массы вариантов клеточного строения. Основное значение имеет классификация по морфологии опухоли, т. е. её клеточному составу. Она одинаково актуальна для практикующих онкологов, патологоанатомов и рентгенологов.
Данная классификация разграничивает два вида новообразований:
- остеогенные опухоли — новообразования, возникшие из костных клеток;
- неостеогенные (некостные) опухоли — новообразования в кости, возникающие под влиянием клеток других видов, например, сосудистой или соединительной ткани. [9]
Также выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли костей. Доброкачественные опухоли, как правило, растут медленно и не распространяются в организме. Злокачественные опухоли костей быстро развиваются, разрушают близлежащие ткани и поражают всё тело.
Доброкачественные опухоли:
- Остеобластокластома (доброкачественная гигантоклеточная опухоль кости) часто встречается во взрослом возрасте. Поражает преимущественно кости ног. Несмотря на доброкачественность, опухоль агрессивно растёт, разрушает и истончает костную ткань, что вынуждает проводить хирургическое лечение.
- Хондробластома встречается редко, поражает метаэпифизы трубчатых костей. Опухоль может долго развиваться без симптомов, но затем появляется боль и нарушаются функции поражённого сустава.
- Хондромиксофиброма — редкая опухоль, её выявляют в основном у пациентов 20–30 лет. Локализуется в длинных трубчатых костях, хотя содержит и хрящевую ткань. Новообразование растёт медленно, но способно разрушать кости, приводя к их переломам.
- Энхондрома — опухоль, которая растёт внутрь костномозгового канала. Она появляется в молодом возрасте, протекает без симптомов и редко становится злокачественной, но требует наблюдения. Боль в области энхондромы может говорить об её озлокачествлении.
- Неоссифицирующая фиброма (фиброзный кортикальный дефект, фиброксантома) — опухоль из соединительной ткани, замещающей костную ткань. При малом размере её называют фиброзным кортикальным дефектом. Опухоль малоагрессивна, но требует наблюдения.
- Остеобластома — редкая опухоль, которая встречается преимущественно в губчатых костях, медленно, но обширно замещая нормальную костную ткань. Рост опухоли сопровождается значительным разрушением здоровой кости и требует хирургического лечения с установкой трансплантата.
- Остеохондрома — наиболее распространённая доброкачественная опухоль костной ткани. Её часто случайно обнаруживают при рентгенографии. Опухоль рекомендуется удалять только при сдавлении окружающих структур либо при подозрении на озлокачествление.
- Остеоидная остеома — локализуется в различных участках скелета. Может вызывать боль, которая легко снимается противовоспалительными средствами.
- Аневризматическая костная киста — образуется и растёт в основном в метафизах костей. Она схожа со злокачественными опухолями, поэтому требует настороженности при диагностике.
- Однокамерная костная киста — кистозная полость в кости, встречаемая у детей. Характерный для неё рост и истончение костной ткани часто приводят к переломам. Однако отдельные небольшие кисты не вызывают симптомов и не угрожают здоровью.
- Фиброзная дисплазия — очаги повреждения соединительной ткани, которые возникают в костях в виде кистозных образований. Часто встречаются множественные поражения костей и иные сопутствующие аномалии фиброзной ткани вне скелета.
К злокачественным опухолям костей относятся:
- Остеогенная саркома — для неё характерно бессимптомное начало, бурный рост и раннее метастазирование. Опухоль выявляют в основном у пациентов 12–35 лет. Она интенсивно поражает трубчатые кости, что создаёт трудности при хирургическом лечении.
- Хондросаркома — менее злокачественная опухоль, чем остеогенная саркома. Развивается из хрящевой ткани, может переродиться из доброкачественной опухоли. Поражает как трубчатые, так и плоские кости. Метастазирует, но растёт медленно, что позволяет своевременно выявить её и приступить к лечению.
- Саркома Юинга — злокачественная опухоль, которая поражает нижнюю часть длинных трубчатых костей, рёбра, таз, лопатку, позвоночник и ключицу. Является одной из самых агрессивных злокачественных опухолей.
Прогностически важна классификация по степени дифференцировки клеток опухоли. Она показывает, насколько сохранились специфичные черты клеток, характерные для здоровой кости. Исходя из этой классификации, формируется деление опухолей по степени злокачественности: чем меньше дифференцированность клеток, тем больше их злокачественность. [3]
Клиническая классификация стадий развития новообразования костей даёт представление о прогнозе заболевания и предпочтительном алгоритме лечения. Она соответствует общепринятой международной системе TNM, где:
- T — размер опухоли;
- N — поражение прилежащих лимфоузлов;
- M — наличие метастазов.
Каждый из предложенных критериев имеет стадийность, например:
- опухоль T1 размером от 3 до 5 см остаётся в пределах кости и одного мышечно-фасциального сегмента;
- опухоль T2 прорастает не более чем на 10 см вдоль кости, но в пределах одного фасциального футляра;
- опухоль T3 выходит за пределы одного мышечно-фасциального футляра, прорастая в прилежащий;
- опухоль T4 представляется как новообразование, проросшее через кожу или сосудисто-нервные стволы. [15]
Аналогичным способом классифицируются критерии поражённости лимфоузлов и признак метастазирования.
Также применяется система стадирования, предложенная W. Enneking. Для злокачественных и доброкачественных опухолей она разная.
Стадирование доброкачественных опухолей костей по Enneking
Стадирование злокачественных опухолей костей по Enneking
G0 — доброкачественная опухоль; G1 — средняя степень злокачественности; G2 — высокая степень злокачественности.
T0 — доброкачественная опухоль, ограниченная капсулой; Т1 — доброкачественная или злокачественная опухоль без капсулы в пределах одного анатомического участка; Т2 — доброкачественная или злокачественная опухоль без капсулы, которая вышла за пределы одного анатомического участка.
М0 — отсутствие метастазов; M1 — наличие метастазов.
Осложнения новообразования кости
К осложнениям новообразований кости относят любую чрезмерную активность опухоли, особенно после длительного периода спокойствия. В случае ранее установленной доброкачественного новообразования это могут быть признаки злокачественного перерождения опухоли.
К другим осложнениям относят быстрый рост опухоли, в том числе с прорастанием в уязвимые анатомические структуры:
- Прорастание в нервный ствол вызывает неприятное осложнение в виде нейропатической боли, связанной с воздействием на крупный нерв. Она крайне затруднительно снимается медикаментами, истощая пациента. [13]
- Прорастание в стенку сосуда может вызвать внезапное массивное кровотечение и формирование гематомы.
Вероятны и осложнения, связанные с дисфункцией сегмента, которой раньше не возникало. Рост опухоли в таком случае препятствует функционированию опорно-двигательного аппарата, ограничивая объём движений и вызывая их болезненность. [3]
К частым осложнениям также относят патологические переломы на фоне новообразования. При этом на пациента не действуют значительные травмирующие силы, но перелом наступает по причине несостоятельной и хрупкой костной ткани. Происходит это в зоне длительно текущего разрушения кости новообразованием. [4]
Также существуют специфические общие и местные осложнения, характерные для злокачественных новообразований:
- возникновение отдалённых и регионарных метастазов;
- появление интоксикации.
Обнаружение метастазов спустя время после первичного обследования говорит о малой эффективности лечения и прогрессировании опухолевого роста.
Интоксикация относится к тягостному для пациента, но предсказуемому осложнению опухолевого процесса. [14]
Как отдельный вид осложнений расценивают возникновение нового опухолевого или общего заболевания при химио- или лучевой терапии костного новообразования.
Диагностика новообразования кости
Диагностический алгоритм включает опрос пациента, детализацию жалоб и уточнение анамнеза. Особое внимание стоит обращать на лихорадку, потерю массы тела, нарушение аппетита и другие общие проявления. Также уточняется время, прошедшее с момента обнаружения костного новообразования, наличие и интенсивность его роста. [8]
При осмотре оценивается размер образования, его структура, локализация и изменения кожи. Прощупываются области регионарных лимфоузлов для оценки возможных изменений — увеличение лимфоузлов, их спаянность с окружающей тканью и друг с другом.
Лабораторный поиск начинается с общего и биохимического анализа крови: определения щелочной фосфатазы, фосфатов и кальция. [1] Эти анализы дают оценочную информацию.
Существуют лабораторные маркеры резорбции (растворения) кости, которые подтверждают преобладание процесса распада кости (возможно, в очаге опухоли). [9]
Но их диагностическое значение, к сожалению, ограничено, так как резорбция кости может происходить и при других состояниях, не связанных с опухолью кости.
Инструментальная диагностика
Самый доступный, быстрый и показательный инструментальный метод диагностики — рентгенография. Выполненный в двух проекциях рентген-снимок даёт представление не только о размерах и локализации костного новообразования, но и о его разновидности. [3]
Более детальная и чувствительная визуализация новообразований костей — компьютерная томография. [16] Она особо актуальна при опухолях суставов и костных опухолях малых размеров, плохо различимых на обыкновенных рентген-снимках. [8]
В качестве скрининга (поискового оценочного метода) используют сцинтиграфию — сканирование костей после внутривенного введения радиоактивного изотопа. Изотоп накапливается в костном новообразовании, заставляя последний «светиться» на экране сканера. Этот метод даёт информацию о наличии опухолей скелета и их количестве. Он также эффективен и для раннего выявления метастазов в костях у онкобольных. [6] Однако отличить доброкачественную опухоль от злокачественной и тем более определить вид опухоли на сцинтиограмме невозможно. [16]
Примечательно, что лучевые методы диагностики новообразований не дают право достоверно диагностировать конкретный вид костной опухоли. Даже при всех рентген-признаках, говорящих в пользу определённой опухоли, решающее значение вносит только исследование опухоли под микроскопом.
Для микроскопии клетки получают при помощи биопсии — забора части опухоли. Для этого используется пункционная биопсия, когда кость получают широкой иглой, или инцизионная биопсия — забор опухоли хирургическим путём, т.е отсечением её части. [16]
Часто биопсия выполняется во время операции сразу же с получением предварительного результата. Это даёт возможность определиться с объёмами операции. [2]
Лечение новообразования кости
Лечение новообразований костей может быть хирургическим и консервативным. С учётом возможного роста любой обнаруженной опухоли, риска её озлокачествления и отсутствия тенденций к самопроизвольному излечению предпочтение отдаётся хирургии. [1] [7]
Однако существует ряд опухолей, не склонных к увеличению в размерах и нарушению функции поражённого сегмента. К тому же риск ракового перерождения может быть минимальным. В таком случае применима консервативная тактика лечения. [10] В большинстве случаев она состоит в наблюдении и регулярном обследовании, чтобы убедиться в отсутствии активности новообразования.
Хирургическое лечение заключается в удалении опухоли. Если речь идёт о злокачественном новообразовании, то основная задача хирурга — проведение радикальной операции. [16] Опухоль должна быть удалена полностью и бережно, чтобы не допустить распространения клеток новообразования во время операции. При попытке спасти жизнь оправдывают себя «калечащие» манипуляции — ампутации и экзартикуляции (вычленение по суставам). [11]
Если злокачественная опухоль дала метастазы в лимфатические узлы, то показано их иссечение.
Полное удаление новообразования кости в случае запущенного опухолевого процесса технически невозможно. [4] В этой ситуации выполняется операция, призванная облегчить состояние пациента.
Злокачественные костные новообразования лечатся комбинированно — с применением не только хирургии, но и химио- и лучевой терапии. Последние призваны подавить деление злокачественных опухолевых клеток и могут быть как дополнительными, так и самостоятельными методами лечения.
Решение о целях и методах лечения — в компетенции онколога. Лечебная тактика зависит от вида костного новообразования и его классификации по системе TNM. [12] [15]
Хирургическое лечение доброкачественных новообразований костей отличается иными подходами. В подобных случаях практикуются «экономные» операции, сберегающие органы. Например, предпочтительно не удалять кость на протяжении, а выскабливать опухоль в пределах здоровых тканей либо удалять её компактным блоком. [1] [10] После образовавшийся костный дефект замещается трансплантатом из стороннего материала или собственной кости, взятой из другой области. [2] [5]
При снижении операционных рисков хирургическое лечение доброкачественных новообразований весьма эффективно.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при новообразовании кости связан с клеточным составом опухоли. Очевидно, что угрозу для жизни несут злокачественные новообразования. Даже при адекватной лечебной тактике выживаемость пациентов в значительной мере зависит от вида опухоли и распространённости процесса.
Благоприятный прогноз при злокачественном новообразовании возможен в случае ранней диагностики, удобной локализации для хирургического пособия, чувствительности опухоли к препаратам и облучению.
Доброкачественные опухоли при определённых обстоятельствах могут иметь неблагоприятный прогноз. [16] К таким новообразованиям относятся доброкачественные опухоли с активным ростом и лизисом (разрушением) костной ткани. [10] За короткий период времени такие опухоли могут разрушить значительную площадь здоровой костной ткани. Это не только сопровождается интенсивной болью и снижением функции органа, но и грозит патологическим переломом. Хирургическое замещение костного дефекта в этом случае становится непростой задачей, а отсутствие консолидации (заживления) перелома — предсказуемым осложнением. [11]
Первичная профилактика новообразований костей сложна, так как опухоли, как правило, выявляются уже после появления жалоб. Обычно к этому моменту размер новообразования становится внушительным. При обнаружении доброкачественной опухоли действенной профилактикой является агрессивная хирургическая тактика, которая позволяет предотвратить её перерождение в злокачественное новообразование. [5]
Настороженность в отношении возникновения вторичных опухолей костей у онкобольных — шанс своевременной локализации метастазов. Вовремя выявленный метастаз может быть излечен малым вмешательством. [12]
Эффективного, безопасного и рационального метода профилактической оценки скелета на предмет опухолей в настоящее время нет. [17]
- Правообладателям
- Политика конфиденциальности