Чернядьева С.А., Коновалова П.П. – Екатеринбург, 2012. – 177с.
В настоящем издании, предлагаемом образовательным стандартом, в соот-ветствии со специальностью ВПО учебной 060101 – «лечебное дело», пред-ставлены учебные задания к практическим занятиям по хирургической инфек-ции – дисциплины «хирургические болезни» и изложены наиболее актуальные темы раздела «хирургическая инфекция», имеющие каждодневный теоре-тический и практический интерес для студентов 4, 5, 6 курсов.
Предназначено для студентов медицинских ВУЗов, обучающихся по специальности лечебное дело.
Составители: д.м.н., проф. Киршина О.В .,
Главные редакторы: д.м.н., проф. Чернядьев С.А ., к.м.н., полковник м/с Коновалов П.П .
© ГБОУ ВПО УГМА, 2012, © ФГКУ 354 ВКГ, 2012
1. Инфекции кожи и мягких тканей.………………………………………… 4 Первичные неосложненные инфекции кожи и мягких тканей……..…9 Первичные осложненные инфекции кожи и мягких тканей…….……15 Синдром диабетической стопы………………….………………………. 20
3. Гнойные заболевания пальцев и кисти.……………. ………….……. 48
7. Абдоминальный сепсис………………………………….…. ……………110
8. Гнойные заболевания забрюшинного пространства…………..……. 121
9. Острый и хронический парапроктит……………………………..……..125
ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ (ИКМТ)
1. Тема: Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ).
2. Цели занятия: показать значимость проблемы ИКМТ, ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, структурой, клиникой, хирургическим лечением различных форм ИКМТ.
3.1. Определение понятия и структуру ИКМТ.
3.2. Этиологию, патогенез ИКМТ.
3.4. Клинику и диагностические критерии ИКМТ.
3.5. Основные направления лечения ИКМТ.
3.6. Собрать жалобы, анамнез и правильно интерпретировать их результаты
3.7. Разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования.
3.8. Сформулировать и аргументировать диагноз.
3.9. Разработать оптимальную схему лечебной тактики.
3.10. Выполнить перевязку больного с ИКМТ.
4. Продолжительность занятия в академических часах: 4 часа — 180 мин.
Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ).
• частота в структуре первичной обращаемости к общему хирургу достигает
• частота в структуре нозокомиальных инфекций (послеоперационные нагноения, постинъекционные осложнения и т.д.) составляет 36%, в России — 24%;
• в США ИКМТ являются причиной 330 000 госпитализаций в год;
• в РФ эта патология наблюдается у 700 000 пациентов в год;
• летальность при некротических инфекциях достигает 50 % и более.
инфекции только кожи — S. aureus, S. pyogenes;
инфекции кожи и подкожной клетчатки – S.aureus, S.pyogenes, P.aeruginosa, Enterobacteriaceae;
некротические фасциит и целлюлит – S.pyogenes, ассоциации грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий
(Peptostreptococcus spp ., Bacteroides spp . , Streptococcus spp ., Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae)
• « некротический фасциит I типа » — полимикробный процесс;
• « некротический фасциит II типа » — заболевания стрептококковой этиоло-
инфекционный мионекроз — C. perfringens, C. novyi, C. septicum, C.hystoliticum, C. bifermentas и другие ;
ИКМТ на фоне трофических расстройств — ассоциация анаэробов и аэро-
бов: Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp . (B. fragilis) , Streptococcus spp ., Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae, P.aeruginosa.
(MRSA — метициллинрезистентный S. аureus )
1. Устойчивость к оксациллину/метициллину (MRSA).
2. Устойчивости к бета-лактамным антибиотикам.
3. Устойчивость к аминогликозидам, макролидам, линкозамидам и фторхинолонам.
4. В стационарах РФ частота MRSA колеблется от 5 до 90%, в среднем —
Факторы риска MRSA-инфекций
лечение бета-лактамными антибиотиками;
искусственная вентиляция лёгких;
назофарингеальное носительство MRSA.
Механизм устойчивости MRSA связан с продукцией измененного пенициллинсвязывающего белка (PSP2a).
Препаратами выбора при жизнеопасной инфекции, вызванной MRSA, являются гликопептидные антибиотики (ванкомицин, тейкопланин) и новый антибактериальный препарат класса оксазолидинов — линезолид.
(БЛРС — β-лактамаза расширенного спектра)
БЛРС – ферменты, которые вырабатываются грамотрицательными палочками, обуславливают резистентность этих бактерий почти ко всем β-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам) и снижение чувствительности к аминогликозидам и фторхинолонам.
Проблема БЛРС обусловлена следующими факторами
1. Резистентность ко всем пенициллинам и цефалоспоринам.
2. Сопутствующая полирезистентность к другим классам антибиотиков (аминогликозидам, фторхинолонам и др.).
3. Быстрое распространение среди грамотрицательных бактерий.
4. Трудность выявления общепринятыми микробиологическими методами.
5. Частая клиническая неэффективность лечения.
инфекции у недоношенных детей;
инфекции у иммунокомпрометированных пациентов, в том числе перенесших трансплантацию;
наличие катетеров и других инвазивных устройств.
Препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных БЛРСпродуцирующими возбудителями, являются карбапенемы.
Читайте также: Костюм ткань с38 юд
• первичные — самостоятельные заболевания;
• вторичные — инфекции, развивающиеся на фоне другого заболевания.
• неосложнённые инфекции – поверхностные инфекции, не требующие обширных хирургических вмешательств (фурункул, фурункулёз, карбункул, гидраденит, рожистое воспаление, целлюлит, неосложнённые абсцессы);
• осложнённые инфекции — вовлекаются поверхностные и глубокие кожные структуры, что требует проведения обширных хирургических вмешательств (травматические, укушенные, послеоперационные раны, синдром диабетической стопы, пролежни, трофические язвы, ожоговые раны).
3. Классификация осложненных инфекций по анатомическому слою:
• некротический целлюлит: некроз поражает преимущественно кожу и подкожную клетчатку, не достигая глубокого слоя;
• некротический фасциит: некроз поражает фасциальные образования, прежде всего поверхностную фасцию;
разрушение анатомической связи между фасцией и прилежащими тканями; фасция сероватого цвета, не имеет анатомической целостности, пропитана
отделяемым; возможно наличие гнойного отделяемого с характерным запахом;
• пиомиозит : формирование абсцессов в толще крупных поперечнополосатых мышц, развивающееся в результате распространения инфекции из прилежащей кости, мягких тканей или гематогенным путём (на фоне вторичного иммунодефицита);
• мионекроз : некроз поражает мышечные ткани.
4. По течению: острые и хронические.
5. Объединенная классификация ИКМТ:
• Синдром диабетической стопы
• Данные анамнеза, предшествующие инфекции (предварительная травма, хирургическое вмешательство, антибиотикотерапия, лечение стероидами в больших дозах и пр.).
• Местные клинические проявления : эритема, очаговые поражения, крепитация, неприятный запах, болезненность или анестезия и пр.
• Общие клинические проявления: синдром системного воспалительного ответа – SIRS, сепсис, метаболические нарушения.
• Дополнительные исследования : лабораторные методы (общий анализ крови, биохимическое исследование крови (креатинфосфокиназа, кальций, С– реактивный белок, прокальцитонин)), лучевые методы диагностики (рентгеновские исследования, УЗИ, КТ или МРТ).
• Микробиологическое исследование раны.
подтверждение наличия инфекционного процесса в ране;
выявление ведущего патогена для назначения адекватной антибактериальной терапии.
• соблюдение правил забора материала;
• максимальное приближение к очагу инфекции при заборе материала;
• сохранение жизнеспособности бактерий в образце во время транспортировки, но предотвращение их размножения.
Планирование микробиологических исследований и интерпретация результатов
обнаружение в ране бактерий не является подтверждением наличия раневой инфекции;
клиническая картина — важный критерий наличия инфекционного процесса в ране;
выделение микроорганизма (или ассоциации) на фоне отёка, гиперемии, боли в области раны свидетельствует в пользу его этиологической значимости;
выделение бактерий из раны на фоне активного репарационного процесса свидетельствует о колонизации или контаминации раневой поверхности.
Рана предварительно обрабатывается, так как попадание в образец топических антисептиков, применяемых для лечения раны, может исказить результаты исследования. Системная антибактериальная терапия также снижает вероятность выделения патогенов. Забор материала, особенно из глубоких отделов раны, должен выполняться до начала антибиотикотерапии либо непосредственно перед введением очередной дозы антибиотика. При обширных ранах целесообразно исследовать несколько образцов, полученных из различных участков. При заборе биоптатов предпочтение — жизнеспособным тканям.
аспирация раневого отделяемого с помощью шприца и иглы (для получения материала из закрытых абсцессов и глубоких отделов ран (карманов)).
забор раневого отделяемого ватным тампоном (наиболее распространённый, информативность метода ниже, преимущество – неинвазивность).
Первичные неосложнённые инфекции кожи и мягких тканей
• поверхностные травмы кожи, потёртости, загрязнения кожи;
• несоблюдение гигиенических правил;
• переохлаждение и перегревание.
• нарушения в системе иммунитета врождённого и приобретённого генеза (агама — и гипогаммаглобулинемия, дефекты фагоцитарного и клеточного звена);
• нарушения углеводного обмена (гипергликемия);
• эндокринные расстройства (гипотиреоз);
• функциональные нарушения нервной системы (вегетоневрозы);
• нарушения питания (гипопротеинемия, гиповитаминозы А и С);
• острые и хронические заболевания, желудочно-кишечные расстройства;
• некоторые наследственные факторы.
Фурункул — острое гнойное воспаление волосяного фолликула, прилежа-
щей сальной желёзы, собственно дермы.
Этиология: основной возбудитель — S. aureus.
Инфекция внедряется через поврежденную кожу.
Локализация: участки кожи, подвергающиеся трению и с повышенной
влажностью (шея, лицо, подмышечные области, ягодицы).
Клиника: процесс начинается с появления болезненного узелка по типу ог-
ра ниченного гнойного воспаления, в центре инфильтрата — волосок. Через 24—48 ч в центре узелка появляется желтый пузырек — волосяной мешочек. Сальная железа подвергается гнойному расплавлению и омертвению, образуется гнойный стержень.
— образование гнойного стержня.
Фурункулез – появление фурункулов на различных участках кожи.
Фурункул лица – (злокачественный фурункул) – верхняя губа, носогубная складка, нос, суборбитальная область. Опасен угрозой развития прогрессирующего тромбофлебита лицевых вен, тромбоза синусов твердой мозговой оболочки, гнойного менингита.
Читайте также: Основные переплетения тканей гусиная лапка
Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей
Версия: Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)
Общая информация
Краткое описание
Приложение к приказу
Министерства здравоохранения 28.06.2013 №749
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
2. С учётом ряда критериев (первичные и вторичные инфекции, неосложнённые и осложнённые, острые и хронические; локальные и распространённые и т.д.) существуют различные классификации инфекций кожи и мягких тканей. Для практического применения используется классификация Achrencholz D.H. (1991 г.), которая учитывает (таблица 1)4 уровня поражения мягких тканей и локализации гнойно-инфекционного процесса:
а) 1 уровень — кожа;
б) 2 уровень — подкожная клетчатка;
в) 3 уровень — поверхностная фасция;
г) 4 уровень — мышцы и глубокие фасциальные структуры.
| Вид инфекции |
Течение заболевания |
Уровень поражения и локализация | Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Первичные | Неосложненные инфекции |
1 уровень кожа | Фурункул (L02) Фурункулёз (L02) Рожа (А46) |
| 2 уровень подкожная клетчатка |
Карбункул (L02) Г идраденит гнойный (L73.2) Неосложнённые абсцессы (L02) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Нагноившиеся кисты кожи и подкожной клетчатки (L05) Целлюлит (L98) Флегмона (L03) |
|||
| Осложненные инфекции |
2 уровень подкожная клетчатка |
Некротический целлюлит ((L98) | |
| 3 уровень поверхностная фасция |
Некротический фасциит (М72) | ||
| 4 уровень мышцы и глубокие фасциальные структуры | Пиомиозит (М60) Мионекроз (М60) | ||
| Вторичные | Осложненные инфекции |
все уровни (кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, мышцы и глубокие фасциальные структуры) | Инфицированные укусы Инфицированные послеоперационные раны Синдром диабетической стопы (Е10.7, Е11.7) Трофические язвы (L98) Пролежни Инфицированные ожоговые раны (L59) |
Диагностика
3. Для постановки диагноза хирургической инфекции кожи и мягких тканей, оценки её распространенности, тяжести течения, наличия осложнения, а также с целью выбора алгоритма оказания помощи пациенту на поликлиническом уровне достаточным следует считать
следующий диагностический минимум:
3.1. Анализ данных анамнеза (давность и особенности начала заболевания, характер клинических проявлений, наличие предшествующих инфекций, травмы и хирургических вмешательств, предшествующая антибиотикотерапия, наличие фоновых заболеваний и способы их лечения, аллергологический и фармакологический анамнез (и др.).
3.2. Оценка местных клинический проявлений инфекции (эритема, микроабсцедирование, отслоение эпидермиса, высыпания, изменение цвета и структуры кожных покровов, крепитация, неприятный запах, болезненность, перифокальные и регионарные осложнения со стороны лимфатической и венозной системы и пр.);
3.3. Общие клинические проявления инфекции (гипертермия, признаки системной интоксикации, клинические и лабораторные признаки синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса, метаболические нарушения);
3.4. Лабораторные и инструментальные методы исследования (по показаниям) — общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимическое исследование крови; лучевые методы диагностики (рентгеновские исследования, УЗИ — по клиническим показаниям).
3.5. Хирургические инвазивные методы диагностики (по показаниям) — пункция, биопсия, рассечение, иссечение.
Проведение диагностических лабораторных и инструментальных исследований должно проводиться параллельно с лечением. Основой диагностики является системная клиническая оценка локального и общего состояния пациента, а также хирургическое вмешательство (диагностическое или радикальное).
При наличии признаков системного воспалительного ответа любые диагностические мероприятия и последующие определение уровня оказания медицинской помощи необходимо проводить в стационарных условиях. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) представляет собой генерализованную неспецифическую реакцию организма и проявляется следующими клиническими признаками:
температура тела более 38 °С или менее 36 °С;
частота дыхания более 20 в минуту или РаСОг менее 32 мм. рт. ст. (у больных с искусственной вентиляцией легких);
частота сердечных сокращений более 90 уд/мин.;
количество лейкоцитов более 12×10 9 /я или менее 4×10 9 /я либо количество молодых, незрелых форм превышает 10%.
При распространённых, рецидивирующих и осложнённых формах хирургической инфекции, множественной локализации очагов, наличии инфекционного хирургического процесса в области анатомически акцентированных участков (голова, шея) первичные диагностические и лечебные мероприятия желательно производить также в условиях хирургического стационара. Лечебные и диагностические вопросы, связанные с уровнем оказания хирургической помощи конкретному пациенту могут решаться индивидуально по согласованию с заведующим поликлинического и стационарного хирургического отделения, а также на основании решения бригады скорой помощи или врача-дежурного по стационару.
3.6. При выполнении хирургических манипуляций необходимо производить забор биологического материала для бактериологического исследования. Объём материала для микробиологического исследования из ран должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае. Бактериологический контроль необходимо проводить в полном соответствии с существующей нормативной документацией Министерства здравоохранения Республики Беларусь:
3.6.1. Правилами забора биологического материала для микробиологического исследования. Министерство здравоохранения Республики Беларусь, ГУ «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии», 2004 г.
3.6.2. Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 292 от 16.03.2012. «Об утверждении инструкции о порядке проведения мониторинга резистентности клинически значимых микроорганизмов к антибактериальным лекарственным средствам в организациях здравоохранения».
3.6.3. Микробиологические методы исследования биологического материала. М3 РБ: Инструкция по применению № 075-02210 от 19.03.2010.
Читайте также: Светонепроницаемая ткань black out
Лечение
4. Общие принципы антибиотикотерапии.
4.1. Применение системного антибактериального препарата в амбулаторном лечении пациентов с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей должно использоваться при осложнённых формах заболевания; рожистом воспалении; наличии технически «неудалимых» некротических тканей; множественных очагах инфекции; наличии признаков системной воспалительной реакции; у пациентов с клиническими признаками вторичного иммунодефицита (сопутствующая соматическая патология, инфекционные процессы и др.).
При отсутствии местных и системных осложнений, клинических и лабораторных признаках интоксикации, у пациентов с ограниченным, хорошо санированным очагом инфекции назначение системного антибиотика не рационально.
При необходимости проведения антибиотикотерапии следует соблюдать следующие принципы:
4.1.1. При наличии показаний антибактериальную терапию следует начинать неотложно, до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая антибиотикотерапия).
4.1.2. Взятие материала для микробиологического исследования должно производиться до введения первой дозы антибиотика.
4.1.3. Выбор стартового режима эмпирической антибактериальной терапии должен носить программируемый характер (с учётом вероятного спектра возбудителей и их возможной резистентности).
4.1.4. Первоначальная оценка эффективности эмпирической антибактериальной терапии проводится в течение 48-72 часов после начала лечения (по характеру уменьшения лихорадки, интоксикации, клиничско- му улучшению локальных проявлений воспаления в тканях). Если в эти сроки не наблюдается положительного эффекта, то режим терапии следует скорректировать.
4.1.5. Способ введения и режим дозирования антибиотиков следует осуществлять в соответствии с инструкциями по медицинскому применению, согласованными Минздравом в установленном законодательством порядке.
4.1.6. Антибактериальная терапия проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции, критериями которых являются: стойкая нормализация температуры тела; положительная динамика купирования основных признаков инфекции; нормализация количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы.
4.2. Местное лечение.
4.2.1. В серозно-инфильтративной стадии патологического процесса лечение следует начинать с локальной противовоспалительной терапии и применения антисептиков, мазей с антибиотиками на гидрофильной основе, физиотерапевтического воздействия и др. В послеоперационном периоде применение аналогичных лечебных мероприятий осуществляется индивидуально с учётом состояния очага инфекции и перифокальных изменений.
4.2.2. Хирургическое лечение выполняется при абсцедировании и некротической трансформации тканей. Характер и объём хирургического
вмешательства определяется индивидуально. В амбулаторно поликлинических условиях рекомендуется проводить локальные некрэто- мии, вскрытие и дренирование ограниченных (небольших по размерам) абсцессов кожи и подкожной клетчатки, вскрытие пустул и инфицированных эпидермальных пузырей. При хирургическом вмешательстве следует придерживаться установленных принципов и правил оперативной гнойной хирургии. При выполнении хирургического вмешательства по показаниям следует применять отдельные методы физической антисептики (лазерной деструкции и вапоризации тканей, радиоволнового и ультразвукового скальпеля, ультразвуковой кавитации и др.).
При обширных гнойно-некротических процессах и наличии осложнённых форм инфекции хирургическое вмешательство должно быть выполнено в отделении стационара (приёмном отделении стационара) с последующей оценкой тяжести поражения и принятием решения о необходимости госпитализации пациента.
При первичной локальной эритематозной форме рожистого воспаления без клинических и лабораторных признаков системной воспалительной реакции, а также при отсутствии осложнений (лимфангита, лимфаденита, гнойно-некротических осложнений со стороны мягких тканей) лечение проводят в амбулаторных условиях.
Разработанные рекомендации относятся к наиболее характерным и часто встречающимся в хирургической амбулаторной практике клиническим вариантам инфекции кожи и мягких тканей. В каждом случае следует учитывать индивидуальные особенности конкретной клинической ситуации. В сомнительных случаях вопрос о тактике лечения следует обсуждать и решать совместно с консультантом стационарного уровня и специалистом по клинической фармакологии.
4.2.3. Назначение иммунокорригирующего медикаментозного лечения целесообразно у пациентов с часто рецидивирующими и распространёнными формами первичной инфекции кожи и мягких тканей, выбор средств иммунотерапии желательно проводить на основании показателей иммунограммы и после согласования с врачом-иммунологом (таблица 2).
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом
- Правообладателям
- Политика конфиденциальности