Особенности огнестрельных ранений мягких тканей современными видами огнестрельного оружия

Огнестрельная рана – это рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, шрапнели, картечи, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия. Отличительными особенностями огнестрельных ран являются тяжелая реакция организма, массивное повреждение тканей, значительная длительность заживления, большое количество инфекционных осложнений и смертельных исходов. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования. Лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери, ПХО с ушиванием или удалением поврежденных органов, перевязки и антибиотикотерапию.

МКБ-10

Общие сведения

Огнестрельная рана – совокупность повреждений, возникающих в результате действия снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. По характеру и течению отличается от остальных видов ран. Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям.

При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки, а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани, печени и др.). Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом. Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи-ортопеды, торакальные хирурги, сосудистые хирурги, абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты.

Причины

Огнестрельная рана является основным видом травм при проведении боевых действий. В мирное время встречается относительно редко и может становиться результатом криминальных инцидентов или несчастных случаев на охоте.

Патогенез

Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность. При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда. Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).

Разрушительное действие снаряда обусловлено двумя компонентами: прямым ударом, то есть непосредственным воздействием на ткани и боковым ударом, то есть действием ударной волны, которая мгновенно образует зону высокого давления, отбрасывающую ткани в сторону. В последующем образовавшаяся полость резко «схлопывается», возникает волна с отрицательным давлением, и ткани разрушаются вследствие огромной разницы отрицательного и положительного давления.

С учетом особенностей травмирующего воздействия в любой огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал или раневой дефект (зону прямого воздействия снаряда), область контузии (в этой зоне формируется первичный некроз) и область коммоции (в этой зоне формируется вторичный некроз). Раневой дефект может быть истинным либо ложным. Истинный дефект образуется при вырывании участка ткани («минус» ткань), ложный – при сокращении разъединенных тканей (например, при сокращении поврежденных мышц).

Классификация

В современной травматологии и ортопедии формулировка диагноза осуществляется с использованием следующей классификации:

По типу ранящего снаряда: осколочное, пулевое.
По особенностям раневого канала: слепое, сквозное, касательное.
По отсутствию или наличию повреждения полостей тела: проникающие и непроникающие.
По характеру поврежденных тканей: с повреждением мягких тканей, нервов, сосудов, костей и внутренних органов.
По количеству и особенностям повреждений: множественные, одиночные, сочетанные (пострадали 2 и более органа, расположенных в одной анатомической области, либо 2 или более анатомических области). Кроме того, выделяют комбинированные ранения, при которых наблюдается сочетание различных повреждающих факторов, например, огнестрельного оружия и радиации или отравляющих веществ.
По локализации: раны конечностей, таза, живота, груди и головы.

Симптомы огнестрельной раны

В зависимости от характера повреждения различают три вида раневых дефектов: раневая полость (рана, имеющая видимое дно и стенки), раневой канал (рана, глубина которой превосходит диаметр) и раневую поверхность. Чаще всего в клинической практике встречается дефект в виде раневого канала; полости и поверхности обычно образуются при воздействии снарядов с низкой скоростью либо при касательных ранениях. Дно и стенки раневого дефекта покрыты погибшими тканями. Полость дефекта заполнена обрывками поврежденных тканей, инородными телами, сгустками крови, а при нарушении целостности костей – и костными отломками.

Читайте также: В куске было несколько метров ткани продали

В зоне контузии образуются кровоизлияния, ткани диффузно пропитываются кровью. Возможны переломы, разрывы внутренних органов, формирование очагов денатурации и отрывы тканевых комплексов. Некротические ткани зоны контузии в последующем становятся основой для активного размножения микробов, которые попали в рану в момент повреждения. В зоне коммоции возникают расстройства кровообращения. Вначале мелкие сосуды спазмируются, затем расширяются, возникают явления стаза. Ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ, что обуславливает формирование очагов вторичного некроза.

Размеры зоны коммоции вокруг различных огнестрельных ран могут варьироваться. Кроме того, наблюдается неравномерность повреждения тканей вокруг одного раневого канала. Постепенное неравномерное образование некротических очагов наряду со смещением тканей при изменении положения тела (например, пациент получил ранение в согнутую ногу, а затем ее разогнул) обуславливает высокую вероятность формирования обособленных инфицированных полостей и гнойных затеков.

Осложнения

Огнестрельная рана может осложняться кровопотерей, шоком и различными видами гипоксии. В ответ на травмирующее воздействие возникают не только местные, но и общие изменения, называемые раневой болезнью. Нарушается обмен веществ, деятельность эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. Развивается лихорадка, обусловленная всасыванием в организм продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распадающихся тканей. Раневая болезнь протекает в несколько стадий: защиты (мобилизации), резистентности и истощения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании истории повреждения и данных внешнего осмотра. Для уточнения характера и степени поражения органов и тканей проводят специальные исследования. При ранении нижней конечности выполняют рентгенографию бедра, голени или стопы, при ранении верхней конечности – рентгенографию кисти, предплечья или плеча, при ранении в область груди – рентгенографию грудной клетки и т. д. При подозрении на нарушение целостности нервов, сосудов и внутренних органов назначают консультации соответствующих специалистов: нейрохирурга, сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, уролога, грудного хирурга. Обязательно осуществляют контроль пульса и АД, а также выполняют повторные анализы крови для оценки кровопотери и своевременного выявления гиповолемического шока.

Лечение огнестрельной раны

В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения. Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков. Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств.

Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны.

Объем и очередность лечебных мероприятий в специализированном учреждении определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран. В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют. Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение.

При раневом канале небольшого диаметра швы на огнестрельную рану не накладывают, при дефекте большого размера сопоставляют края раны, используя редкие одиночные швы. Противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является агональное состояние и травматический шок. Хирургической обработке не подлежат неглубокие касательные ранения, множественные осколочные и небольшие поверхностные «шпигованные» огнестрельные раны.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки. В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели). Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика, пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д.

Читайте также: Ткань основная смесовая 240 г м2 во

Лечение раненых с огнестрельным повреждением мягких тканей лица

За период 1981—1985 годов во время гражданской войны в Демократической Республике Афганистан автор лечил 1 486 раненных в лицо афганских военнослужащих. В последней четверти ХХ века использовали более мощное и разрушительное стрелковое оружие, такое как винтовка M-16 и автоматы Калашникова. Использование нового высокоскоростного оружия потребовало нового подхода к оценке ран и лечению раненых. У современных хирургов есть небольшой опыт в лечении таких раненых из-за редкого контакта с подобной патологией.

В статье представлено лечение 502 раненых, получивших изолированное ранение мягких тканей лица. Автор проводил радикальную первичную хирургическую обработку ран, которая позволила сократить число осложнений в 10 раз по сравнению с повсеместно принятой методикой. В пластических операциях нуждались 14,7 % раненых. Только 0,7 % раненых были комиссованы из армии в связи с параличом лицевых мышц, потерей глазного яблока и импрегнацией кожи лица частичками сгоревшего пороха при взрыве.

Имеются два вида повреждения ранящими снарядами (пуля, осколок): прямой удар и боковой удар. Более того, современные высокоскоростные пули создают временную пульсирующую полость внутри тканей, которая производит непрямой удар, создает серьезные функциональные и морфологические повреждения (кровотечение, тромбоз, некроз). Такие явления в прошлом не регистрировались (рис. 1) (Александров Н. М., 1985; Беркутов А. Н., 1990; Лукьяненко А. В., 2010; Рудаков Б. Я., 1984; Сallender, Franch, 1935; Rybeck, 1974; Holt, Kostohryz, 1983; Marshall, 1986).

Наиболее краткое и полное определение первичной хирургической обработке дал Н. И. Пирогов. Он рекомендовал рану ушибленную превратить в рану резаную
Живые, хорошие васкуляризованные и устойчивые к бактериальной инвазии ткани должны стать стенками раны после хирургической обработки. Эти ткани должны быть способны подавить оставшихся в ране микробов и обеспечить быстрое заживление. В военной челюстно-лицевой хирургии доминирует другое мнение. До сих пор «Основные принципы хирургической обработки челюстно-лицевых огнестрельных ранений», сформулированные в 1943 году, остаются общепризнанным. Эти принципы военно-медицинской доктрины требуют щадящего отношения к поврежденным тканям: мягкие ткани стенок раны иссекаются экономно, удаляются только явно нежизнеспособные ткани, и рана может быть зашита только вблизи естественных отверстий, в других же областях лица края раны могут быть только сближены.

Новый вид оружия, высокая скорость ранящего снаряда и изменение характера раны не учитываются (Александров Н. М., 1985; Лукьяненко А. В., 2010; Сallender, Franch, 1935, Chartes Ш, and Charters, 1976; Holt, Kostohryz, 1983; Marshall, 1986). Количество комбинированных ранений (рана + ожог) увеличилось (рис. 2).

Поэтому современное оружие требует нового подхода к хирургической обработке раны. Наиболее краткое и полное определение первичной хирургической обработке дал Н. И. Пирогов (1941—1944). Он рекомендовал рану ушибленную превратить в рану резаную. Стручков В. И. (1972) рекомендовал иссечение стенок и дна раны с удалением всех поврежденных, загрязненных и пропитанных кровью тканей. Беркутов А. Н. (1990) считает, что хирургическая обработка состоит в удалении всех мертвых и умирающих тканей и тканей, которые умрут позже. Живые, хорошие васкуляризованные и устойчивые к бактериальной инвазии ткани должны стать стенками раны после хирургической обработки. Эти ткани должны быть способны подавить оставшихся в ране микробов и обеспечить быстрое заживление. В военной челюстно-лицевой хирургии доминирует другое мнение. До сих пор «Основные принципы хирургической обработки челюстно-лицевых огнестрельных ранений», сформулированные в 1943 году, остаются общепризнанным. Эти принципы военно-медицинской доктрины требуют щадящего отношения к поврежденным тканям: мягкие ткани стенок раны иссекаются экономно, удаляются только явно нежизнеспособные ткани, и рана может быть зашита только вблизи естественных отверстий, в других же областях лица края раны могут быть только сближены. Новый вид оружия, высокая скорость ранящего снаряда и изменение характера раны не учитываются (Александров Н. М., 1985; Лукьяненко А. В., 2010; Сallender, Franch, 1935, Chartes Ш, and Charters, 1976; Holt, Kostohryz, 1983; Marshall, 1986). Количество комбинированных ранений (рана + ожог) увеличилось (рис. 2).[column]

Читайте также: Детская заплатка из ткани

Рис. 2. Лицо раненого после взрыва мины. Имеется несколько ран на лице и несколько пузырей вследствие ожога 2-й степени.

Статья написана, чтобы ознакомить коллег с опытом лечения огнестрельных ран лица. Автор готов принять критические замечания. Сейчас нет больших войн, однако случаются локальные военные конфликты и террористические акции. Тем не менее опыт военно-полевой хирургии постепенно забывается. Статья главным образом предназначена для хирургов.

Материалы и методы

В данной статье хотелось бы рассмотреть хирургическую обработку огнестрельных ранений мягких тканей лица у 502 (33, 8 %) раненых. В первый год работы в Центральном военном госпитале Министерства обороны Демократической Республики Афганистан (ДРА) автор статьи строго следовал указанным выше основным принципам хирургической обработки ран лица. Вскоре стало ясно, что многие принципы этой доктрины выполнить невозможно из-за использования нового стрелкового оружия с высокоскоростными ранящими снарядами.

Анализ результатов показал, что щадящий принцип хирургической обработки ран мягких тканей лица способствует развитию острого воспаления, увеличению периода лечения. Поэтому автор сформулировал и использовал в клинике другой вид хирургической обработки, который получил название «радикальная первичная хирургическая обработка (РПХО) огнестрельной раны». Это означает: иссечение по краям раны мягких тканей до появления активного капиллярного кровотечения, которое свидетельствует о нормальном функционировании микроциркуляторного русла в оставшихся жизнеспособных тканях. Автор иссекал 3—5 мм, а иногда и больше кожи и слизистой оболочки от стенок раны; иссекал немного больше жировой клетчатки.

Жизнеспособность мышц определялась по капиллярному кровотечению и подергиванию мышцы под скальпелем. Мягкие ткани должны быть удалены со стенок и дна раны. Только после такой хирургической обработки любая рана лица может быть закрыта первичным швом и дренирована в обязательном порядке.

Известно, что критическая концентрация микробов в ране равна 105—106 микробным телам в 1 г ткани. Если концентрация растет, развивается острое гнойное воспаление (Křížek, Робсон, 1975). Иссечение мягких тканей уменьшает количество микробных тел в ране — до 100—1000 в 1 г ткани (Кузин М. И. и др., 1990). Мы провели микробиологическое исследование у 235 раненых в различные моменты времени после ранения (от 1 часа до 15 дней): мазки из раны и иссеченные образцы мягких тканей помещали в культуральную среду (Швырков М. Б., Деменков В. Р., 2003).

Наши исследования показали, что огнестрельные ранения не были инфицированы в течение первых 12 часов после травмы. Раны не были инфицированы у 58,6—64,4 % раненых в течение 3 дней после травмы (таблица № 1).

Таблица № 1. Бактериальная флора, обнаруженная в ранах лица, в зависимости от давности ранения

Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом