Мышцы, сухожилия и их оболочки, связки, фасции, апоневрозы, а также капсулы играют важную роль в обеспечении стабильности суставов. Патологию околосуставных мягких тканей можно рассматривать как состояния, ассоциированные с артритами, и как самостоятельную патологию. При описании мягкотканной патологии обычно используют следующие понятия:
- тендинит – воспаление ткани сухожилия;
- теносиновит/тендовагинит – воспаление ткани сухожилия и сухожильного влагалища;
- энтезит/энтезопатия – воспаление ткани сухожилия в месте прикрепления его к кости;
- бурсит – воспаление синовиальных сумок, тонкостенных полостей, выстланных синовиальной оболочкой, которые облегчают движение сухожилий и мышц над костными выступами.
Патология голеностопного сустава и стопы, а также поражение околосуставных мягких тканей этой области являются частой причиной обращения к врачу, составляя, по данным отечественной и зарубежной литературы, от 6 до 21% всей патологии опорно–двигательного аппарата.
Причинами патологии мягких тканей в области голеностопного сустава и стопы могут быть как внешние, так и внутренние факторы. К внешним относят перегрузку (изменение стереотипа физической нагрузки), травмы (однократные или повторные микротравмы), локальное введение в толщу сухожилия глюкокортикостероидов (ГКС), способных вызвать дегенерацию сухожильной ткани, к внутренним – врожденные аномалии структур сустава, приводящие к нарушению биомеханики, дисбаланс мышц, окружающих сустав, гиподинамию (иммобилизация), нарушение кровоснабжения отдельных зон сухожилий, возрастную инволюцию опорно–двигательного аппарата. Нередко имеет место сочетание нескольких факторов.
Болевой синдром при поражении мягких тканей области голеностопного сустава и стопы обычно имеет четкую локализацию.
Основными причинами болей в пяточной области являются:
- тендинит ахиллова сухожилия;
- энтезит ахиллова сухожилия;
- ахиллов или позадипяточный бурсит;
- подпяточный бурсит;
- подошвенный фасциит, пяточная шпора.
Ахиллово сухожилие – это продолжение трехглавой мышцы голени, которая образуется из икроножной и камбаловидной мышц. Это довольно мощное сухожилие прикрепляется к пяточной кости. Между самим сухожилием и костью, а также между сухожилием и кожей имеются синовиальные сумки.
Наиболее частыми причинами хронических болей в области ахиллова сухожилия являются тендинит, частичный разрыв или бурсит ахиллова сухожилия. Как правило, эти заболевания проявляются следующими симптомами:
- несильные, ноющие боли в области сухожилия после бега или физических нагрузок, которые постепенно усиливаются;
- чувство слабости в ноге;
- эпизоды разлитой или локализованной боли в области сухожилия сразу же или спустя несколько часов после бега;
- отечность мягких тканей в области сухожилия;
- ощущение жесткости («забитости») мышцы, которое проходит по мере того, как сухожилие «разогревается» во время тренировки.
Тендинит ахиллова сухожилия
Тендинит ахиллова сухожилия (ахиллодения) часто встречается при серонегативных спондилоартритах, у больных с синдромом гипермобильности суставов, при выраженном плоскостопии. При ахиллодении возникает отечность и боли при нагрузке в области сухожилия или в месте прикрепления сухожилия к пяточной кости.
Основные клинические симптомы, характерные для тендинита ахиллова сухожилия:
- боль в пятке, иногда по задней поверхности голени;
- сгибание стопы усиливает боль;
- область наибольшей болезненности находится на 2–3 см выше места соединения сухожилия с пяточной костью;
- сухожилие может быть отечно и утолщено.
Позадипяточный бурсит
Позадипяточный бурсит клинически схож с тендинитом ахиллова сухожилия, однако боль чаще приобретает мучительный характер и значительно усиливается при ходьбе и длительном стоянии, часто появляются припухлость или отек выше места прикрепления сухожилия к пяточной кости. Дифференцировать состояния помогает ультразвуковое исследование этой области.
Энтезопатия ахиллова сухожилия
Наиболее частой причиной развития энтезита ахиллова сухожилия являются серонегативные спондилоартриты.
Часто причинами энтезитов являются травма энтезисов или перегрузки сухожилий. Энтезиты проявляются болью при движении, в котором участвует соответствующая мышца. Более отчетливо боль возникает при напряжении заинтересованной мышцы. Определяются отечность окружающих тканей и болезненность в области вовлеченного энтезиса. Исходом энтезопатии является, как правило, оссификация энтезиса с развитием энтезофитов.
Подошвенный фасциит
Подошвенный фасциит, самая частая причина болей в области пятки, – это воспаление места прикрепления короткого сгибателя пальцев к бугристости пяточной кости. Перенапряжение этих структур вследствие плоскостопия, дегенеративных заболеваний опорно–двигательного аппарата, серонегативного спондилоартрита приводит к возникновению реактивной воспалительной продукции костной ткани или формированию пяточной шпоры вторично из–за растяжения этих структур.
Основным симптомом подошвенного фасциита является боль по всей подошвенной поверхности стопы при ходьбе. Обычно эта боль появляется при первых шагах после того, как больной встает с постели утром, или после длительного сидения.
У вас болят стопы? Приходите, мы Вам поможем!
Записаться к ревматологу на прием и лечебную блокаду в Самаре, можно позвонив по телефону на странице контакты.
ОССИФИКАТЫ
Оссификаты (лат. os, ossis кость + facere делать; син. гетерогенные окостенения) — очаги патологического окостенения, возникающие вне костей скелета. Оссификаты обнаруживают в мышцах, сухожилиях, связках, но можно встретить их и в перикарде, плевре, легких, бронхах, печени, почках, матке, маточных трубах, лимфатических узлах, послеоперационных рубцах и др. Чаще Оссификаты локализуются в сухожилиях мышц, особенно в местах их прикрепления, напр. к тазовым костям, большому вертелу и медиальному надмыщелку бедренной кости при болезни Пеллегрини — Штиды (см. Пеллегрини — Штиды болезнь), локтевому отростку, пяточной кости и др. Оссификаты могут возникать во внутрисуставных хрящевых образованиях при хондроматозе сустава, а также на месте внутримышечной или внутрисуставной гематомы. Сравнительно редко О. может предшествовать обызвествление в лимфатических узлах, туберкулезных очагах в различных органах и др. (см. Петрификат). О. формируются в участках дистрофических изменений ткани, к-рые развиваются вследствие обменных нарушений, травм и локальных перегрузок. Образованию кости предшествует развитие соединительной ткани, из элементов к-рой формируется остеоидная ткань, а последняя, обызвествляясь, превращается в костную.
Читайте также: Как сшить кота из джинсовой ткани своими руками
В клинической практике О. распознают с помощью рентгенологического исследования. На рентгенограмме они выглядят как интенсивные тени величиной от нескольких миллиметров до 10 и более сантиметров в диам. (рис.), нередко с отчетливой костной структурой, к-рая в отличие от костей скелета не имеет функциональной направленности отдельных костных балок.
Дифференциальный диагноз проводят с обызвествлением туберкулезных очагов, паразитарных кист, хрящей, подкожной клетчатки и др. Обызвествления, в отличие от О., имеют вид бесструктурных облаковидных теней, по плотности нередко превышающих костные. Иногда могут возникнуть затруднения при дифференциальной диагностике Оссификата с воспалительными процессами; напр., окостенение сухожилия у большого вертела бедренной кости может быть принято за туберкулезный трохантерит. При обнаружении О. в органах дыхания, а также у поверхности кости необходимо проводить дифференциальный диагноз с опухолевыми поражениями.
Библиография: Дьяченко В. А. Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений, М., 1960, библиогр.; Жарков П. Л. и Бабенцова А. А. К диагностике обызвествлений и окостенений мягких тканей у большого вертела бедренной кости, Вестн, рентгенол, и радиол., № 4, с. 82, 1967; Корж А. А. Гетеротопический остеогенез и проблема регенерации костной ткани, Ортоп, и травмат., № 6, с. 50, 1962; Меерзон Т. И. Вопросы патогенеза тканевых обызвествлений, Клин, мед., т. 46, № 10, с. 26, 1968; Овсянкин Н. А. и Ахундов А. А. Гетеротопические травматические оссификации мягких тканей, в кн.: Последствия травм у детей и их лечение, под ред. П. Я. Фищенко, с. 100, Л., 1972; Смирнова А. А. и Хазов П. Д. О нейродистрофических обызвествлениях и окостенениях, Вестн, рентгенол, и радиол., № 3, с. 71, 1963; Handbuch der medizinischen Radiologie, hrsg. v. L. Diethelm u. a., Bd 8, S. 20, B., 1968; Sandstrom C. u. Wahlgren F. Beitrag zur Kenntnis der «Peritendinitis calcarea» speziell vom pathologisch-histologischen Gesichtspunkt, Acta radiol. (Stockh.), Bd 18, S. 263, 1937.
Оссификация мягких тканей голеностопа
а) Определение:
• Добавочные центры оссификации: наличие вариабельно, располагаются в непосредственной близости к материнской кости
• Синхондроз: хрящевой мостик между двумя костями:
о Часто выявляется между добавочным центром оссификации и материнской костью
• Сесамовидные кости: формируются в толще сухожилия, усиливают действие мышц
о Добавочный центр оссификации медиальной лодыжки:
— Возле переднего бугорка медиальной лодыжки
— Обычно сливается с материнской костью по достижении скелетной зрелости
о Подмалоберцовая кость:
— По передненижнему краю малоберцовой кости
— Снизу достигает верхушки малоберцовой кости
о Треугольная кость:
— Возле заднего отростка таранной кости
— Каплевидная форма, верхушка направлена кпереди
о Кость удерживателя сгибателей:
— По заднему краю опоры таранной кости
— Встречается редко
о Добавочная пяточная кость:
— Возле переднего отростка пяточной кости
— На тыльной поверхности стопы
— Треугольная или трапециевидная форма
— В большинстве случаев костные фрагменты в данной области обусловлены несрастающимися отрывными переломами
о Надладьевидная кость:
— Возле проксимальной части дорсального края ладьевидной кости
— В большинстве случаев костные фрагменты в данной области обусловлены несрастающимися отрывными переломами
о Добавочная ладьевидная кость I типа:
— Сесамовидная кость, располагающаяся в толще сухожилия задней большеберцовой мышцы у точки прикрепления к ладьевидной кости
о Добавочная ладьевидная кость II типа (также известна как наружная большеберцовая кость):
— По подошвенному краю срединного возвышения ладьевидной кости
— Образует плоскую суставную поверхность, сочленяющуюся с материнской ладьевидной костью
— Сухожилие задней большеберцовой кости прикрепляется преимущественно к данной добавочной кости
о Добавочная ладьевидная кость III типа (также известна как роговидная ладьевидная кость):
— Возле срединного возвышения ладьевидной кости
— Ассимилированный добавочный центр оссификации
— Увеличенное срединное возвышение (роговидная ладьевидная кость)
о Добавочная кубовидная кость:
— Возле проксимальной части медиального края кубовидной кости
— Между кубовидной и ладьевидной костями
— На подошвенной поверхности стопы
— Трапециевидная форма
о Добавочная малоберцовая кость:
— Сесамовидная кость в толще сухожилия длинной малоберцовой мышцы по латеральному краю кубовидной кости
— Часто состоит из двух фрагментов и более
— Во многих случаях выявляется периостит:
Возникает вследствие диффузного идиопатического скелетного гиперостоза, псориатического или реактивного артрита или тендинопатии
о Межклиновидная кость:
— Между медиальной и промежуточной клиновидными костями
— На тыльной поверхности стопы
— Вытянутая каплевидная форма
о Сесамовидная кость 1-й плюсневой кости:
— Между основанием 1-й плюсневой кости и медиальной клиновидной костью
— На подошвенной стороне стопы
о Кость Везалия:
— Добавочный центр оссификации для шиловидного отростка на основании 5-й плюсневой кости
— Овоидная форма, по размеру больше нормального шиловидного отростка
— Синхондроз ориентирован в горизонтальной плоскости:
В норме апофиз в данной области располагается в вертикальной плоскости
о Сесамовидные кости 1-го плюснефалангового сустава:
— Под головкой 1-й плюсневой кости
— На дорсальном крае каждой сесамовидной кости имеется суставная поверхность:
Суставные поверхности сесамовидных костей сочленяются с суставными поверхностями головки 1-й плюсневой кости
Участвуют в образовании 1-го плюснефалангового сустава
— Медиальная сесамовидная кость в сухожилии короткого сгибателя большого пальца стопы (медиальная головка) и мышце, отводящей большой палец
— Латеральная сесамовидная кость в сухожилии короткого сгибателя большого пальца стопы (латеральная головка) и мышце, приводящей большой палец
— В редких случаях наблюдается врожденное отсутствие медиальной сесамовидной кости
— Склерозирование сесамовидных костей может указывать на то, что они испытывают повышенную нагрузку
Читайте также: Как вывести ржавчину с белого ткани
о Прочие сесамовидные кости пальцев стопы:
— Могут выявляться около плюснефаланговых и межфаланговых суставов
о Межплюсневая кость:
— Между дорсальными краями оснований 1-й и 2-й плюсневых костей
— Вытянутая каплевидная форма
• Морфологические особенности:
о Добавочный центр оссификации:
— Расположен близко к материнской кости
— Обычно характеризуется плоской суставной поверхностью в месте, где образуется синхондроз с материнской костью
о Сесамовидная кость:
— Обычно овоидной или округлой формы
— Может участвовать в образовании сустава и характеризоваться наличием одной суставной поверхности и более
— При раздвоении обе части, как правило, имеют неконгруэнтную друг другу округлую форму
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется небольшой добавочный центр оссификации медиальной лодыжки возле ее переднего бугорка. У подростков наличие этого добавочного центра оссификации может быть причиной развития болевого синдрома.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, по переднему краю верхушки латеральной лодыжки визуализируется двойная подмалоберцовая кость. Прилежащий край малоберцовой кости вогнут. Если подмалоберцовая кость достигает больших размеров, она может приводить к развитию латерального импиджмент-синдрома. 
(Слева) При КТ в аксиальной плоскости в костном режиме по заднему краю опоры таранной кости определяется кость удерживателя сгибателей. Эта добавочная кость встречается редко и может вызывать синдром канала предплюсны.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава визуализируется треугольная кость — добавочный центр оссификации заднего отростка таранной кости. С материнской костью его соединяет лишь небольшой синхондроз. Перелом заднего отростка таранной кости можно спутать с треугольной костью, однако линия перелома будет видна более отчетливо. 
(Слева) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется треугольная кость. В задний отдел подтаранного сустава введен контрастный препарат, затек которого между добавочной и таранной костями может указывать на разрыв синхондроза. На данный момент все еще не установлено, может ли между таранной и добавочной костями в норме выявляться жидкость.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS визуализируется отек добавочной кости и прилежащего отдела таранной костив, что свидетельствует об их повреждении. У пациента был обнаружен задний импиджмент-синдром голеностопного сустава.
2. Рентгенография добавочных костей голеностопного сустава и стопы:
• Характерная локализация и форма каждой добавочной кости
• Контур кости ровный, кортикальный слой не прерывается
• Размеры комплекса «добавочная кость-материнская кость» превышают размеры материнской кости, встречаемой в норме
• При повреждении синхондроза добавочный центр оссификации может смещаться относительно материнской кости
3. КТ добавочных костей голеностопного сустава и стопы:
• Кортикальный слой кости виден лучше, чем при рентгенографии:
о Облегчает дифференциальную диагностику между добавочной костью и переломом
3. МРТ добавочных костей голеностопного сустава и стопы:
• Добавочные кости по сигнальным характеристикам, как правило, соответствуют желтому костному мозгу:
о Визуализация их может быть затруднена, поскольку желтый костный мозг выглядит так же, как прилежащая жировая клетчатка
о Следует всегда сопоставлять полученные данные с данными рентгенографии
• Важным признаком повреждения добавочной кости является отек костного мозга:
о Линия перелома проходит через добавочную кость
о Повреждение синхондроза между добавочной и материнской костями:
— Часто возникает при наличии добавочной ладьевидной кости II типа или добавочного центра оссификации медиальной лодыжки
о Ущемление добавочной кости:
— Импиджменту часто подвергается треугольная кость
• Склероз:
о Является реакцией на длительную повышенную нагрузку
о Во всех последовательностях характеризуется гипоинтенсивным сигналом
• В норме синхондроз по сигнальным характеристикам соответствует хрящевой ткани:
о Гипоинтенсивный на Т1ВИ, изоинтенсивный на Т2ВИ FS
• При травмировании синхондроза между добавочной и материнской костью часто выявляется жидкость:
о Данные о том, может ли в норме между добавочной и материнской костями быть обнаружена жидкость, отсутствуют:
— Автор считает, что синхондроз с добавочной костью может и отсутствовать, вследствие чего визуализация между данными костями жидкости может соответствовать норме
— Если возникает необходимость дифференцировать отсутствие синхондроза с его разрывом, следует полагаться на наличие или отсутствие отека при последовательностях, чувствительных к жидкости
4. УЗИ добавочных костей голеностопного сустава и стопы:
• В норме синхондроз характеризуется гомогенной эхогенной структурой
• При повреждении синхондроз приобретает гетерогенную структуру, либо наблюдается диастаз
о Вокруг может выявляться жидкость
• Позволяет сопоставить локализацию боли с выявленными изменениями
5. Радионуклидная диагностика:
• Остеосцинтиграфия:
о Повышение уровня накопления радиофармпрепарата в добавочной кости указывает на ее повреждение
о МРТ превосходит данный метод, поскольку позволяет получить больше информации не только о самой кости, но и
о сопутствующих повреждениях мягких тканей
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Добавочные кости часто являются случайной находкой при рентгенографии
о МРТ позволяет выявить признаки травмы, импиджмента
Читайте также: Виниловая ткань для потолка
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в косой проекции возле переднего отростка пяточной кости определяется округлая добавочная пяточная кость. К ней прикрепляется раздвоенная связка (между пяточной, ладьевидной и кубовидной костями).
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции около проксимального края ладьевидной кости визуализируется надладьевидная кость треугольной формы. Перелом ладьевидной кости встречается чаще, чем добавочная кость. 
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на ППВИ в режиме FSE определяется редкая добавочная кубовидная кость. Как и добавочная пяточная кость, она прилежит к пяточно-кубовидному суставу, но только со стороны подошвы. Добавочная кубовидная кость имеет форму многоугольника, близкую к трапеции.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS между пяточной и ладьевидной костями визуализируется добавочная кубовидная кость трапециевидной формы. 
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции со стороны подошвы определяется добавочная ладьевидная кость II типа. Узкая полоска просветления между добавочной и материнской ладьевидными костями соответствует синхондрозу.
(Справа) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ возле места прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы к ладьевидной кости визуализируется крупная добавочная ладьевидная кость II типа. Наличие жидкости в синхондрозе между добавочной и материнской ладьевидными костями обычно связывают с длительным воздействием повышенных нагрузок на эту область.
в) Дифференциальная диагностика добавочных костей голеностопного сустава и стопы:
1. Перелом:
• Возникает вдоль линий распределения нагрузки
• Неровный контур, заостренные углы по краям
• В остром периоде кортикальный слой по краю еще не сформирован
• Отломки соответствует друг другу, как кусочки мозаики
2. Псевдоэпифиз (добавочный эпифиз):
• Полноценный или частично сформированный добавочный эпифиз плюсневой кости или фаланги
о Частично сформированный добавочный эпифиз выглядит, как расщепленная кость
• Формируется на конце кости, противоположном нормальному эпифизу:
о Например, на дистальном конце первой плюсневой кости или проксимальных концах 2-5 плюсневых костей
• Сливается с костью по достижении скелетной зрелости
г) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптомы, как правило, наблюдаются только при следующих патологических состояниях:
— Импиджмент
— Повреждение синхондроза
— Травматический или стресс-перелом
о Треугольная кость:
— Боли, ограничение выраженного подошвенного сгибания
— Ущемление сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы
о Добавочная ладьевидная кость II типа:
— Повреждение синхондроза
— Тендиноз задней большеберцовой мышцы
— Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы
о Добавочная ладьевидная кость III типа:
— Ущемление при ношении определенной обуви (например, лыжных ботинок)
о Добавочный центр оссификации медиальной лодыжки:
— Болевой синдром, как правило, выявляют у детей 10—12 лет
о Кость Везалия:
— При крупном размере может подвергаться импиджменту при ношении обуви
— Болевой синдром может возникать вследствие длительно повторяющегося тянущего усилия, прикладываемого сухожилием короткой малоберцовой мышцы к синхондрозу
о Добавочная малоберцовая кость:
— Может подвергаться ущемлению в борозде кубовидной кости
— Проксимальное смещение добавочной кости указывает на разрыв сухожилия длинной малоберцовой мышцы
о Сесамовидные кости большого пальца стопы:
— Часто выявляются изменения, соответствующие остеоартрозу или ревматоидному артриту
— Проксимальное смещение указывает на разрыв сесамо-видно-фалангового связочного аппарата
о Болевой синдром в области сесамовидных костей может возникать вторично вследствие травматического или стресс-перелома
(Слева) При рентгенографии стопы в боковой проекции определяется межплюсневая кость, имеющая характерную форму вытянутой капли. Расположение суставных поверхностей 1-го и 2-го предплюсне-плюсневых суставов не нарушено.
(Справа) При рентгенографии стопы в передне-задней проекции между основаниями первой и второй плюсневых костей визуализируется межплюсневая кость. Ее наличие клинически никак не проявляется, однако ее иногда путают с отрывным переломом области прикрепления связки Лисфранка. 
(Слева) При рентгенографии стопы в передне-задней проекции определяется крупная кость Везалия, значительно превышающая в размере нормальный шиловидный отросток.
(Справа) При рентгенографии стопы в передне-задней проекции в области синхондроза между костью Везалия и 5-й плюсневой костью визуализируются кистозные изменения. Они являются признаком наличия движения в синхондрозе и часто выявляются при болевом синдроме в этой области. 
(Слева) При рентгенографии стопы в боковой проекции определяется раздвоенная добавочная малоберцовая кость — сесамовидная кость, расположенная в толще сухожилия длинной малоберцовой мышцы. При его разрыве данная кость может смещаться. Кроме того, она может вовлекаться в процесс обызвествления при тендинопатии и диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе.
(Справа) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в толще сухожилия длинной малоберцовой мышцы латеральнее и ниже кубовидной кости визуализируется добавочная малоберцовая кость. В ней хорошо виден кортикальный слой.
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Добавочная ладьевидная кость I типа причиной патологических изменений в сухожилии не является
• Наличие добавочной ладьевидной кости II типа может приводить к дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Добавочные кости могут состоять из двух фрагментов и более
• В классических случаях контур добавочных костей ровный, форма — округлая:
о Некоторые добавочные кости имеют плоские суставные поверхности или каплевидную форму
3. Советы по отчетности:
• Разумно отразить в протоколе наличие добавочных костей, чтобы в дальнейшем их ошибочно не расценили, как перелом
е) Список использованной литературы:
1. Cohen BE: Hallux sesamoid disorders. Foot Ankle Clin. 14(1):91-104, 2009
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.11.2020