Оссификаты (лат. os, ossis кость + facere делать; син. гетерогенные окостенения) — очаги патологического окостенения, возникающие вне костей скелета. Оссификаты обнаруживают в мышцах, сухожилиях, связках, но можно встретить их и в перикарде, плевре, легких, бронхах, печени, почках, матке, маточных трубах, лимфатических узлах, послеоперационных рубцах и др. Чаще Оссификаты локализуются в сухожилиях мышц, особенно в местах их прикрепления, напр. к тазовым костям, большому вертелу и медиальному надмыщелку бедренной кости при болезни Пеллегрини — Штиды (см. Пеллегрини — Штиды болезнь), локтевому отростку, пяточной кости и др. Оссификаты могут возникать во внутрисуставных хрящевых образованиях при хондроматозе сустава, а также на месте внутримышечной или внутрисуставной гематомы. Сравнительно редко О. может предшествовать обызвествление в лимфатических узлах, туберкулезных очагах в различных органах и др. (см. Петрификат). О. формируются в участках дистрофических изменений ткани, к-рые развиваются вследствие обменных нарушений, травм и локальных перегрузок. Образованию кости предшествует развитие соединительной ткани, из элементов к-рой формируется остеоидная ткань, а последняя, обызвествляясь, превращается в костную.
В клинической практике О. распознают с помощью рентгенологического исследования. На рентгенограмме они выглядят как интенсивные тени величиной от нескольких миллиметров до 10 и более сантиметров в диам. (рис.), нередко с отчетливой костной структурой, к-рая в отличие от костей скелета не имеет функциональной направленности отдельных костных балок.
Дифференциальный диагноз проводят с обызвествлением туберкулезных очагов, паразитарных кист, хрящей, подкожной клетчатки и др. Обызвествления, в отличие от О., имеют вид бесструктурных облаковидных теней, по плотности нередко превышающих костные. Иногда могут возникнуть затруднения при дифференциальной диагностике Оссификата с воспалительными процессами; напр., окостенение сухожилия у большого вертела бедренной кости может быть принято за туберкулезный трохантерит. При обнаружении О. в органах дыхания, а также у поверхности кости необходимо проводить дифференциальный диагноз с опухолевыми поражениями.
Библиография: Дьяченко В. А. Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений, М., 1960, библиогр.; Жарков П. Л. и Бабенцова А. А. К диагностике обызвествлений и окостенений мягких тканей у большого вертела бедренной кости, Вестн, рентгенол, и радиол., № 4, с. 82, 1967; Корж А. А. Гетеротопический остеогенез и проблема регенерации костной ткани, Ортоп, и травмат., № 6, с. 50, 1962; Меерзон Т. И. Вопросы патогенеза тканевых обызвествлений, Клин, мед., т. 46, № 10, с. 26, 1968; Овсянкин Н. А. и Ахундов А. А. Гетеротопические травматические оссификации мягких тканей, в кн.: Последствия травм у детей и их лечение, под ред. П. Я. Фищенко, с. 100, Л., 1972; Смирнова А. А. и Хазов П. Д. О нейродистрофических обызвествлениях и окостенениях, Вестн, рентгенол, и радиол., № 3, с. 71, 1963; Handbuch der medizinischen Radiologie, hrsg. v. L. Diethelm u. a., Bd 8, S. 20, B., 1968; Sandstrom C. u. Wahlgren F. Beitrag zur Kenntnis der «Peritendinitis calcarea» speziell vom pathologisch-histologischen Gesichtspunkt, Acta radiol. (Stockh.), Bd 18, S. 263, 1937.
Оссификаты в мягких тканях тазобедренного сустава что это
Оссифицирующий миозит — это нередкое состояние, при котором в одной, мышце или группе мышц происходит внекостная оссификация. Заболевание чаще развивается в мышцах бедра после ушиба умеренной или тяжелой степени.
Больной, как правило, молодой человек, увлекающийся спортом, слишком рано после травмы начавший нагружать четырехглавую мышцу. Однако эта же патология может развиться даже при адекватном лечении ушиба тяжелой степени.
В большинстве случаев оссифицирующего миозита объем поражения ограничен средней третью бедра, но в некоторых случаях он распространяется до проксимальной трети. Оссификат может соединяться с бедренной костью тонкой перемычкой или иметь очень широкое периостальное основание. Оссифицирующий миозит, как правило, диагностируют через 2—4 нед после повреждения бедра.
После тяжелого ушиба бедра у больного отмечается припухлость, которая нарастает, становясь все более болезненной; кожа над ней на ощупь горячая. Рентгенография, проведенная через 2—4 нед после повреждения, показывает наличие гетеротопической кости. СОЭ обычно с самого начала бывает повышенной, оставаясь таковой на протяжении всей стадии миозита.
Как упоминалось выше, на рентгенограмме обычно определяется гетеротопическая кость через 2—4 нед после повреждения. Существуют три формы оссифицирующего миозита:
1) когда оссификат соединен перемычкой с предлежащей бедренной костью;
2) периостальная, когда почти на всем своем протяжении оссификат контактирует с бедренной костью, и
3) тип оссификата с широким основанием и частью эктопической кости, выступающей в толщу четырехглавой мышцы.
Лечение оссифицирующего миозита
Врач неотложной помощи должен иметь представление о мерах профилактики оссифицирующего миозита. Больного с ушибом четырехглавой мышцы следует предостеречь от активного раннего использования пораженной мышцы и насильственного пассивного сгибания коленного сустава. Это заболевание не является инвалидизирующим и не требует оперативного удаления оссификата. Как только диагноз поставлен, показано направление к ортопеду для последующего лечения.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Оссификаты в мягких тканях тазобедренного сустава что это
Синоним: оссифицирующий миозит. Гетеротопическая оссификация — доброкачественное оссифицирующее заболевание, поражающее, главным образом, мышечную ткань.
Причиной практически всегда служит травматическое воздействие, пациенты жалуются на боль и повышенную чувствительность пораженной области. При физикальном исследовании можно выявить отечность и ограничение движений в пораженном сегменте.
Наиболее частыми локализациями процесса являются четырехглавая мышца бедра, плечевая и ягодичная мышцы. Эти высокоминерализованные образования могут быть ошибочно приняты за злокачественные опухоли (внекостная или параоссальная остеосаркома), однако рентгенологическая картина, характерная для оссификатов, обычно позволяет поставить правильный диагноз, не прибегая к биопсии.
Крупное минерализованное образование мягких тканей у пациента с гетеротопической оссификацией в области задней поверхности бедра. Обратите внимание на характер оссификации, имеющий вид более зрелой кости по периферии образования (а). Серия последовательных рентгенограмм свидетельствует о постепенном уменьшении образовании в размерах (б). В конечном итоге наступило сращение образования с задней кортикальной поверхностью бедра (в). 
КТ бедра: характерный вид гетеротопического оссификата — по периферии образования находится более зрелая кость. 
Рентгенограммы 28-летнего мужчины, выполненные вскоре после того, как у него развился болезненный отек мягких тканей бедра. Хотя отек и был довольно выраженным, на рентгенограммах не определяется признаков оссификации. 
Фронтальный (а) и аксиальный (б) МР-сканы, взвешенные по Т2 с усилением жировой клетчатки: визуализируется протяженный участок тканей с измененным МР-сигналом, ограниченный контуром промежуточной широкой мышцы и распространяющийся практически на всю длину бедра. В центральной части измененного участка имеется округлый очаг с пониженной интенсивностью сигнала, представляющий собой субстрат оссифицирующего миозита. Изменение сигнала вокруг этого очага обусловлено выраженным отеком и реактивными изменениями тканей. Описанные изменения являются характерными для оссифицирующего миозита. 
Макропрепарат гетеротопического оссификата. Обратите внимание на феномен зонального строения оссификата — по периферии образования расположена более зрелая кость, а в центральной части — незрелая. 
Микрофотограмма оссификата с низким увеличением: незрелая кость в центральной зоне и зрелая — по периферии.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.7.2020
Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Как известно, процессы костеобразования в мягких тканях могут являться следствием различных причин и приводить к разнообразным нарушениям опорно–двигательного аппарата человека.
Различают две формы оссифицирующего миозита [1–3]. Наиболее изученным является травматический миозит (локальные травматические, параоссальные и параартикулярные окостенения, развившиеся в результате хронической или однократной травматизации). Второй, более редкой, формой является прогрессирующая оссифицирующая фибродистрофия (ПОФ), которую в литературе можно встретить под названиями: прогрессирующий оссифицирующий миозит, болезнь Мюнхмайера или опухоль Стернера [1–8].
Первое упоминание об этом заболевании относится к 1648 году, когда Patin описал «окостеневшую» пациентку [7].
Прогрессирующая оссифицирующая фибродистрофия – редкая нозологическая форма, характеризующаяся рецидивирующими болезненными эпизодами припухлости мягких тканей, ведущими к гетеротопической минерализации через стадию эндохондрального процесса, иными словами, превращением соединительной ткани межмышечных прослоек, сухожилий и связочного аппарата в костную ткань, ассоциирующаяся с множественными врожденными скелетными аномалиями [1–8]. Представленная ниже публикация касается последней формы.
Этиология ПОФ до настоящего времени остается неизученной. Тем не менее концепция влияния врожденной патологии на сегодняшний день остается ведущей [1,3–9]. Уже с 60–х годов прошлого века обсуждается роль врожденного извращения остеогенеза – так называемого «оссифицирующего диатеза». Предполагается, что это эмбриогенетическая аномалия, сопровождающаяся нарушением костеобразовательной функции межмышечной соединительной ткани вследствие недостаточного дифференцирования мезенхимы (т.е., аномальное свойство соединительной ткани вырабатывать костную ткань) [8]. В пользу данной теории свидетельствует как развитие дебюта этого заболевания в детском возрасте, так и повышение частоты различных врожденных дефектов среди больных ПОФ (микродактилия первых пальцев кистей и стоп, аномалии развития позвоночника, гипогонадизм, глухота; может наблюдаться отсутствие мочек уха или резцов) [1–4,7,8]. В последнее время получены убедительные данные в пользу генетической теории. По мнению Mahboubi S., ПОФ является генетическим заболеванием, наследуемым доминантно с вариабельной экспрессией и полной пенетрантностью [14]. Предполагается, что определенный ген, с которым связывается патогенез заболевания, ответственен за гиперпродукцию морфогенного белка кости (bone morphogenetic protein–4) в клетках оссификатов и в лимфатических клетках больных [9–11,14–15]. Некоторыми учеными выдвигается гипотеза о вирусной этиологии ПОФ [12]. Гаусманова–Петрусевич И. считает ПОФ одной из форм универсального кальциноза [16].
Также высказываются предположения в пользу воспалительной природы заболевания или его эндокринном (в частности, поражение надпочечников [7] и паращитовидных желез) происхождении, что сомнительно в связи с безуспешностью как удаления паращитовидных желез [8], так и лечения глюкокортикоидами.
ПОФ чаще болеют дети в возрасте от 3 до 4 лет [2,7,8], хотя известны случаи дебюта болезни в возрасте до 3 месяцев. По мнению Логачева К.Д., ПОФ является исключительно патологией детского возраста, и указания на возможность заболевания после 20 лет следует оценивать, как неправильно собранный анамнез [8].
По мнению зарубежных ученых, распространенность ПОФ составляет около 1 на 2 млн. человек; не отмечается половой, расовой и этнической предрасположенности [14].
Клиническая картина. Заболевание чаще всего начинается появлением припухлости тканей в области шеи, спины или плечевого пояса, появляется отечность, нередко болезненность, местная гиперемия, гипертермия и лихорадка. Плотность пораженного очага сначала увеличивается, а затем постепенно спадает и сопровождается затвердением мышцы [1–8]. Следует отметить, что не все уплотненные очаги в дальнейшем оссифицируются [3].
Характерно волнообразное течение болезни, интервалы между обострениями могут быть достаточно велики. Вместе с тем заболевание неуклонно прогрессирует, захватывая все большую территорию опорно–двигательного аппарата, что превращает больных в «окаменевших людей». Наиболее подвергнуты окостенению места прикрепления мышц к костям, в меньшей степени – их центральные отделы [1–4,6–8]. Часто поражаются поверхностно лежащие мышцы, главным образом задней поверхности туловища и конечностей. Практически всеми авторами отмечается тенденция к образованию стойких сгибательных контрактур [1–3,6–8], мышечных атрофий, ограничения подвижности позвоночника, при поражении грудинно–ключично–сосцевидной мышцы – развитие кривошеи [3]. При прогрессировании болезни может нарушаться жевание, и, как следствие, питание; наблюдается деформация грудной клетки, что приводит к развитию частых рестриктивных легочных заболеваний, пневмоний. Оссификаты могут образовываться почти во всех тканях и органах тела человека: в рубцово–измененной коже, в скелетной мускулатуре, в сухожилиях, в жировой клетчатке, в связках и суставной капсуле [1–4,6–8].
Характерен внешний вид больного: походка скованная, голова наклонена несколько кпереди, лицо амимично, мышцы шеи имеют вид натянутых тяжей, резко ограничены движения во всех отделах позвоночника. Как упоминалось выше, могут обращать на себя внимание аномалии развития скелета: микродактилия, вальгусное отклонение первых пальцев стоп [3,4,7].
Относительно поражения внутренних органов литературные данные скудны и противоречивы. Не описано появление оссификатов в мышцах языка, мягкого неба, глотки, диафрагмы, сфинктеров, сердца и в гладкой мускулатуре [1,8]. Некоторые авторы отмечали патологию эндокринных желез, яичников, атрофию яичек, поражение надпочечников и щитовидной железы [1].
Таким образом, появление первого очага окостенения открывает долгий и неуклонный процесс превращения соединительной ткани в костную и, по–видимому, чем раньше он начинается, тем быстрее происходит его развитие [1].
Достоверных сведений о прекращении или медикаментозном купировании процесса нет [1,6–8].
Мюнхмайер и Николадони различают три стадии развития окостенения [1,8]:
I стадия инфильтрации – разрастание молодой дегенеративной ткани и вторичные дегенеративные изменения в мышцах. Рентгенологически эти изменения не определяются, а гистологическое обследование выявляет воспалительное изменения в межмышечной соединительной ткани с ее отеком, круглоклеточной инфильтрацией и появлением кистоподобных образований.
II стадия фиброзной индурации соединительной ткани, ее рубцевание со вторичной атрофией мышечной ткани. Рентгенологически обнаруживаются «нежные» тени типа костной мозоли.
III стадия – окостенения: образование костной ткани в местах поражения мягких тканей, что отчетливо проявляется на рентгенограммах интенсивными тенями.
Следует заметить, что все стадии могут определяться одновременно в разных отделах скелета [1,8].
Патоморфологическая картина свидетельствует, что по своему строению вновь образованная кость ничем не отличается от нормальной. Очаги костной ткани постепенно увеличиваются, сливаются между собой, принимая ветвистую форму с губчатым веществом в глубине и компактным в поверхностных отделах кости. В более старых костных образованиях среди балок появляется костный мозг [1].
Различают два типа костной метаплазии. Первый – это тип непосредственной метаплазии: разрыхление соединительной ткани, увеличение числа ядер; обызвествление волокон соединительной ткани и переход клеток непосредственно через хондроидную ткань в костные тельца. Возможен активный процесс клеточной пролиферации, способствующий образованию кости, без появления или с появлением типичных остеобластов. Второй тип характерен образованием хряща: сплавившиеся волокна соединительной ткани переходят в хрящ или сначала в хондроидную ткань, а затем образуется хрящ, который в дальнейшем превращается в кость [1].
Рентгенологическая картина обычно представлена двумя или тремя формами, описанными выше: тени свободные, еще не костной интенсивности, костные оформленные образования, не связанные с костями скелета и, наконец, экзостозы. Рентгенологическая картина зависит от фазы патологического процесса: вначале видны тени фиброзно уплотненных соединительных прослоек мыщц, позднее появляются участки костной плотности и, наконец, в дальнейшем определяются детали костной структуры [1].
При компьютерной томографии визуализируется кальцификация гетеротопической кости, которая продвигается от наружнего края образующегося узла в центр [4].
Радиоизотопное исследование показывает активный миозит, проявляющийся как интенсивное околокостное накопление изотопов в остро поврежденных мышечных тканях [4].
При патологоанатомическом исследовании определяется атрофия скелетных мышц и замещение их фиброзной тканью, окостенение мышц, связок, сухожилий, апоневрозов, образование экзостов, гиперостозов, утолщение костей с разрыхлением губчатого вещества эпифизов при отсутствии изменений в суставах [1].
При лабораторном обследовании могут выявляться признаки метаболического ацидоза, анемии. Острофазового ответа, выраженной воспалительной реакции или нарушения кальциевого баланса обычно не регистрируется [1,2].
Дифференциальный диагноз на начальных стадиях болезни проводят с другими гетеротопическими окостенениями, правильная интерпретация которых представляет исключительную важность как в прогностическом, так и терапевтическом отношении. Дифференциальный диагноз проводят с универсальным кальцинозом, паразитарными инвазиями (цистицеркозом и т.д.), новообразованиями (часто с остеосаркомой), дефицитом витамина Д, постинъекционными гранулемами [1–4,6–8].
Лечение. Операционное удаление оссификатов считается не только бессмысленным, но и противопоказанным, поскольку возможна провокация еще большего распространения площади патологического процесса [1]. Эффективность глюкокортикоидов не доказана [1,8].
Наиболее широкое применение находит этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) [18–19], которая способна образовывать комплексные соединения с различными катионами и ионами кальция. 5% раствор ЭДТА разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы, вводят со скоростью 8–12 капель в минуту. Взрослым и детям старше 10 лет вводят по 10 мл 5% раствора ЭДТА, разведенных в 200 мл растворителя, детям до 10 лет по 5 мл 5% раствора ЭДТА, разведенных в 100 мл растворителя. Курс лечения состоит из 15 инъекций: вводят циклами по 5 дней с 7–и дневными перерывами (всего 3 на курс). Курсы лечения повторяют через 4–6 мес. Во время лечения необходимо следить за содержанием кальция и фосфора в крови и суточной моче. Диета в период лечения должна содержать уменьшенное количество кальция. При введении препарата в вену иногда ощущается жжение, которое может распространяться по всему телу и сохраняться в течение 1–2 часов после окончания вливания. При быстром введении физиологические механизмы не успевают устранить понижение уровня кальция в сыворотке, и может развиться острая тетания (в этих случаях необходимо прекратить введение препарата). ЭДТА противопоказана при гемофилии, пониженной свертываемости крови, гипокалиемии, заболеваниях почек и печени [18,19]. Для лечения оссифицирующего миозита также применяются бисфосфонаты (2% ксидифон), йодистый калий, витамины группы В, С, А, биостимуляторы. При этом следует избегать применения внутримышечных инъекций, которые могут спровоцировать образование новых очагов оссификации.
На фоне проведения физиотерапевтических процедур, которые наиболее эффективны на ранних этапах возникновения оссификатов, отмечается положительная динамика. В задачу физиотерапии входит обезболивающее и рассасывающее действие [20]. Применяется:
1. Калий–йод электрофорез на область мышцы поперечно через день – продольно, сила тока и количество процедур по возрасту (на 15–16 лет около 10–15 процедур).
2. УЗ на область пораженной мышцы импульсный или непрерывный режим, подвижно, по ходу оссификата, параметры (время и количество процедур), ежедневно или через день.
3. Соллюкс на область пораженной мышцы, время и количество процедур по возрасту (1–2 раз в день, ежедневно).
4. Йодо–бромные ванны (35–37°С), 10–15 мин., радоновые (1,5–2,0 кБк/л, t 34–35°С, 12–15 мин.), сульфидные (0,1–0,2 г/л t 35–37°С, 10 мин., через день) – для взрослых.
5. ЛФК с осторожностью: в ранней стадии образования оссификата – иммобилизация конечности 2–3 недели, затем ЛФК активная – ежедневно, но не до возникновения болевых ощущений.
ПОФ является противопоказанием к проведению ЭП–УВЧ, парафиновых аппликаций, массажа.
Следует отметить, что тактика ведения пациентов и выбор физиотерапевтических методов лечения индивидуальны для каждого больного.
На сегодняшний день, к сожалению, эффективного способа предотвратить прогрессирование заболевания и профилактических мер не существует [1–4,6–8].
Как это ни печально, прогноз при прогрессирующем оссифицирующем миозите считается безнадежным. Продолжительность жизни больных различна. В качестве наиболее частых причин летального исхода выступает легочная инфекция на фоне гиповентиляции вследствие поражения межреберных мышц. Описаны случаи смертельного исхода из–за истощения, обусловленного окостенением жевательной и глотательной мускулатуры [1,6–8]. Однако, известны примеры спонтанного регресса изменений и вопреки общепринятому мнению, Wheeless C.R. считает, что со временем объем гетеротопической кости может уменьшаться [4].
Поскольку ПОФ относится к числу крайне редких заболеваний, описание каждого нового наблюдения может служить дополнением к имеющимся сведениям.
Ниже приведены данные из историй болезни наших пациенток. Первая находилась на стационарном лечении на кафедре ревматологии ФППО ММА имени И.М. Сеченова, а вторая наблюдается в детском отделении ГУ Института ревматологии РАМН.
Читайте также: Для клеток образовательной ткани не характерен признак
Больная М., 16 лет, поступила на кафедру ревматологии ФППО имени И.М. Сеченова 28.02.03 г. с жалобами на ограничение движений в левом локтевом, левом коленном и голеностопном суставах, а также во всех отделах позвоночника.
Из анамнеза: болеет с 6,5 летного возраста, когда появилась припухлость в центральной части подчелюстной области, первоначально мягкой консистенции. Исключалось новообразование, при пункционной биопсии лимфатичекого узла патологии не выявлено. Спустя 2–3 месяца стала отмечать уплотнение в мышцах шеи каменистой плотности, появились болезненность при ее движении и ограничение подвижности. Проводился курс антибиотиками и антигистаминными препаратами – без эффекта. С 1992 года регулярное наблюдение в клинике детских болезней ММА имени И.М. Сеченова, где диагностирован «оссифицирующий миозит». Обращало на себя внимание некоторое отставание от сверстников в физическом развитии, отмечалось резкое уплотнение грудино–ключично–сосцевидных, шейных, трапециевидных мышц, а также в мышцах подчелюстной области с ограничением движении и болезненностью. Со стороны внутренних органов патологии не выявлялось. Анализы крови (включая иммунологические) и мочи – без особенностей. С момента постановки диагноза постоянно проводилось лечение ксидифоном 2%, витаминотерапия. Первоначально отмечался положительный эффект вышеуказанной терапии, однако заболевание медленно неуклонно прогрессировало (уменьшался объем движений в суставах шеи, плечевого пояса, позвоночника). В 2000 г. выявлен гипогонадизм, нарушение менструального цикла. Госпитализирована для динамического обследования.
При поступлении: Общий вид больной представлен на рисунке 1. Сознание ясное. Слизистые без особенностей. Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены. Обращает на себя внимание недоразвитие молочных желез, сухость и сморщивание сосков, аномалии развития – микродактилия кистей (рис. 2) и стоп (рис. 3 а,б). Нарушение осанки: голова наклонена кпереди и влево, сколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника; сглаженность шейного и поясничного лордоза. Напряжение грудино–ключично–сосцевидных мышц, двуглавой мышцы слева, мышц предплечья слева. Уплотнение мышц спины, околопупочной области, плечевого пояса, в мягких тканях пальпируются плотные, безболезненные, неподвижные образования. Сгибательные контрактуры левых коленного и локтевого суставов; ограничение их объема движений. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот безболезненный при пальпации. Край печени не выступает из–под реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Менструальный цикл не регулярен. Со стороны 12 пар ЧМН – без грубой неврологической симптоматики.
Общий, биохимические и иммунологические анализы крови, анализы мочи – в пределах нормы.
ЭКГ и УЗИ внутренных органов – без особенностей.
На рентгенограммах шейного отдела позвоночника (рис 4 а,б): аномалия развития второго остистого отростка, анкилоз дуго–отросточных сочленений на уровне С5–С6, подозрение С2–С3, ретролистез С2 и С4; грудной клетки: остеопороз ребер, ключиц, дугообразный правосторонний сколиоз, на фоне 4–го межреберья по среднеключичной линии слева определяется дополнительная тень неправильной формы известковой плотности; плечевых суставов (рис. 5 а,б) – в мягких тканях левого плечевого сустава – множественные тени обызвествлений различной величины, формы и плотности, околосуставной остеопороз, на фоне плечевых головок (особенно левой) имеются тени кальцинатов. На рентгенограммах коленных суставов (рис. 6): слева в мягких тканях вблизи мыщелков бедренных костей определяется дополнительная тень неправильной формы костной плотности, размерами 5,6х0,6 см; локтевых суставов (рис. 7 а,б) слева в мягких тканях в области локтевой ямки определяются дополнительные тени линейной формы, известковой плотности, экзостоз дистального отдела левой плечевой кости.
ЭхоКГ: Внутренние размеры камер сердца не увеличены. В области передней митральной створки на границе с аортальной стенкой крупный очаг (кальциноза?) 1,35х0,8 см. В передней створке и передней хорде – очаги уплотнений, сливающиеся в массивное утолщение створки. В МЖП со стороны ПЖ мелкий очажок высокой Эхо–плотности (в средней части МЖП). Аорта не дилатирована, ее створки подвижны, без явных изменений. Трикуспидальные створки тонкие. В перикардиальной полости жидкости нет. Допплер ЭхоКГ: незначительная трикуспидальная регургитация (+1–0), других изменений кровотока не обнаружено. Дд/Дс=4,1/2,7, ЛП=2,0, Ао=3,1, ЗСЛЖ=0,8, МЖП=0,8, ФВ=68%, Д=34%, ЧСС=103 в мин.
На основании анамнестических данных и данных клинико–рентгенологического обследования поставлен диагноз: Прогрессирующий оссифицирующий миозит с поражением мышц шеи, спины, плечевого пояса, верхних и нижних конечностей. Малые аномалии развития (микродактилия). Анкилоз дугоотросточных сочленений на уровне С5–С6.
Читайте также: Как удалить клей для мышей с ткани в домашних условиях
Больная И. 9 лет. Госпитализирована в детское отделение ГУ Института ревматологии РАМН 14 марта 2003 г. с жалобами на резкое ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника с вынужденным положением головы – формирование мышечной кривошеи, сгибательную контрактуру в левом локтевом суставе за счет резкого уплотнения мышц, периодическое появление плотных, обширных (10–20 см), слабоболезненных образований в мышцах шеи туловища, левой верхней конечности. Из анамнеза: больна с марта 2002 г. (возраст – 8 лет), когда внезапно утром появилось опухание в левой шейной области и левом надплечье. Указанные уплотнения были практически безболезнены, кожа над ними минимально гиперемирована. До того за 1 мес. отмечалась травма с гематомой в затылочной области. В марте 2002 г. (накануне развития заболевания) сделана реакция Манту, оказавшаяся положительной. Лечилась по м/ж с диагнозом «миозит», проводился курс антибиотикотерапии парентерально с небольшим положительным эффектом. В связи с недостаточной эффективностью проводимого лечения 29.03.02 выполнена биопсия мышечной ткани (первоначально – пункционная, затем – с иссечением тканей в паравертебральной области слева), на основании гистологического исследования поставлен диагноз: эмбриональная рабдомиосаркома. Было проведено лечение по протоколу «СWS–96», включавшего 9 курсов полихимиотерапии (с увеличением доз после 3–го курса) + лучевая терапия. После 1–го курса отмечено исчезновение опухания, однако в дальнейшем на фоне проводимой терапии периодически отмечалось появление мигрирующих уплотненных опуханий мышечной ткани без четких границ, впоследствии значительно уменьшающихся в размерах: в поясничной области слева, надлопаточной области справа, области XII ребра, задней поверхности шеи справа, большой грудной мышцы слева с резкими функциональными нарушениями в поясничной области. В декабре 2002 г. сформировалась мышечная кривошея, в январе 2003 г. внезапно сформировалась сгибательная контрактура левого локтевого сустава. На рентгенограммах органов грудной клетки и левой верхней конечности периостальных и деструктивных изменений не выявлено. Ребенок был направлен в НИИ детской онкологии ОНЦ РАМН, где была исключена онкологическая патология. При обследовании в декабре 2002 г. впервые выявлен HBs–антиген и повышение трансаминаз, что дало основание диагностировать вирусный гепатит В. В феврале 2003 г. консультировалась медицинским генетиком – обсуждалась одна из форм мембранной патологии, что впоследствии не нашло подтверждения.
При поступлении: обращено внимание на некоторое отставание в физическом развитии. Высыпаний на коже нет. Легкие и сердце без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из–под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Лимфаденопатии нет.
Отмечается уплотнение в мышцах шеи слева с формированием порочной установки головы и резким ограничением объема движений в шейном отделе позвоночника (левосторонняя кривошея), уплотнение в мышцах–сгибателях левого плеча, мышечная сгибательная контрактура левого локтевого сустава, мышцы–сгибатели левого плеча при пальпации плотные, безболезненные.
Общий и иммунологический анализ крови без патологических отклонений. В биохимическом анализе крови повышение трансаминаз: АСТ – 68 Ед/л (норма 8–38 Ед/л), АЛТ–90 Ед/л (норма – 8–30 Ед/л).
Эхо–КГ: размеры камер сердца нормальные. Митральный клапан – створки тонкие, пролапса нет, регургитации нет; в основании задней створки в области фиброзного кольца ЭХО–сигнал более плотный (малая аномалия?). Другие клапаны в норме. Перикард – ЭХО–сигнал широкий. Заключение: без существенной патологии.
Рентгенограмма верхней половины туловища (тело наклонено влево): мягкие ткани шейного отдела позвоночника неравномерно уплотнены, больше справа. Определяются тени известковой плотности в правой подмышечной области на фоне легочной ткани, а также формируются слева. Некоторая гипотрофия диафрагмы правой плечевой кости.
Морфологическое исследование биоптата мышцы: материал представлен фрагментом скелетной мышцы. Мышечные волокна расположены небольшими группами, разделенными широкими полями соединительной ткани. Среди нежных коллагеновых волокон видны фрагменты фасции, клетчатки. Имеется большое количество молодых фибробластов и скудное – лимфоцитов и плазматических клеток. Видны сосуды артериального типа с утолщенными, склерозированными стенками. Заключение: Склероз перимизия скелетной мышцы. Описанные изменения могут встречаться при мультифокальном склерозе.
На основании данных анамнеза, клинической картины, результатов лабораторного, инструментального и морфологического исследований поставлен диагноз: Оссифицирующий миозит с поражением мышц шеи, спины, плечевого пояса и верхних конечностей. Острый вирусный гепатит В.
Подобрана терапия, включавшая ксидифон и нимесулид в возрастной дозировке. В процессе катамнестического наблюдения на подобранной терапии отмечена небольшая положительная динамика в виде расширения объема движений в шейном отделе позвоночника, левом локтевом суставе, заметно улучшилось общее состояние. В то же время в июле 2003 г. после временной отмены нимесулида наблюдалось образование новых мышечных уплотнений в параветербральной области на уровне поясничного отдела позвоночника. При повторной госпитализации в марте 2004 г. сохранялась умеренная мышечная кривошея и сгибательная мышечная контрактура левого локтевого сустава под углом 90° при сохранении достигнутого улучшения функционального статуса пациентки и возможности частичного самообслуживания. Впервые при рентгенографии шейного отдела позвоночника выявлены «нежные» тени оссификатов в мышцах.
Анализ историй болезни описанных нами пациенток обращает внимание на черты сходства клинико–анамнестических данных. Практически одинаков возраст начала заболевания, клиническая картина дебюта – у обеих поражены преимущественно мышцы шеи и верхних конечностей, что привело к формированию кривошеи и контрактур. Кроме того, не отмечено признаков лабораторной воспалительной активности.
Из приведенного описания в обоих случаях имеет место генерализованный процесс с оссификацией мыщц и сухожилий, ведущих к ограничению объема движений и нарушению осанки. Имеющиеся малые аномалии развития свидетельствуют в пользу концепции генетически детерминированного характера заболевания.
Следует подчеркнуть, что неправильная интерпретация клинических проявлений ПОФ с ошибочной диагностикой злокачественного новообразования у второй из описанных выше пациенток привела к тяжелым последствиям в виде 9 курсов полихимиотерапии и повторных сеансов лучевой терапии, повлекших серьезные осложнения. Обращает внимание, что при первом обследовании, несмотря на типичную клиническую картину, не было выявлено оссификатов ни при рентгенологическом, ни при патоморфологическом исследовании. Представляет интерес факт положительного ответа на нестероидные противовоспалительные препараты у этой пациентки, несмотря на отсутствие данных в пользу воспалительной природы заболевания.
В заключение хотелось бы отметить, что исследование редких нозологических форм ревматических заболеваний представляет несомненный интерес как с позиций дифференциальной диагностики, так и общих представлений о патогенезе. Так, ПОФ может выступать в качестве модели системного кальциноза, и углубленное изучение этой нозологии может привести к пониманию молекулярных механизмов костеобразования, а также позволяет надеяться на возможное решение проблемы лечения этого тяжелого заболевания при помощи молекулярных манипуляций с геном, ответственным за синтез морфогенных белков кости и их антагонистов.