Проделав путь по маточной трубе в течение 4 сут, плодное яйцо на стадии морулы попадает в матку, где превращается в бластоцисту (рис. 3.4). Стадия бластоцисты характеризуется тем, что блас-томеры подвергаются определенным изменениям. Часть бластомеров, более крупных по своим размерам, образует так называемый эмбриобласт, из которого в дальнейшем развивается эмбрион. Другая часть клеток, более мелких и располагающихся по периферии плодного яйца, образует питательную оболочку — трофобласт. В дальнейшем наиболее развитая часть трофобласта превращается в плаценту. В полости матки бластоциста приближается к месту имплантации (нидации) (рис. 3.5, а,б). Локализация имплантации имеет свои закономерности и, по-видимому, в значительной степени определяется местными особенностями эндометрия. Обычно бластоциста имплантируется в области передней или задней стенки матки.
Рис. 3.4. Транспорт оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе вплоть до имплантации (схема). 1 — яйцеклетка в ампуле маточной трубы; 2 — оплодотворение; 3—7 — различные стадии образования бластомеров; 8 — морула; 9, 10 — бластоциста; 11 — имплантация.
Затем начинается погружение бластоцисты в эндометрий, который к этому времени превращается в децидуальную оболочку (рис. 3.5, в,г).
Рис. 3.5. Имплантация. а — бластоциста перед имплантацией; б — начальный контакт бластоцисты с децидуальной оболочкой матки, в — погружение бластоцисты в децидуальную оболочку г — завершение имплантации.
Децидуальная оболочка представляет собой видоизмененный функциональный слой эндометрия. К моменту имплантации оплодотворенной яйцеклетки слизистая оболочка матки находится в секреторной фазе, железы пилообразно изменены и заполнены секретом, клетки стромы имеют округ-тын вид и содержат большое количество гликогена, липидов, нейтральных мукополисахаридов, солей и микроэлементов, ферментов и их ингибиторов, иммуноглобулинов и многие другие биологически активные соединения, необходимые для жизнедеятельности зародыша.
Процесс имплантации в первую очередь связан с гормональными факторами. Ведущая роль принадлежит половым (стероидным) гормонам. Во время беременности происходит развитие и активное функционирование желтого тела яичника, возникшего на месте лопнувшего фолликула. Желтое тело секретирует большое количество прогестерона и несколько меньшее — эстрогенов. Эти половые гормоны через специфические стероидные рецепторы, находящиеся в эндометрии, оказывают выраженное воздействие на секреторные преобразования слизистой оболочки матки и процессы ее де-цидуализации. Кроме стероидных, определенную роль в имплантации играют и некоторые другие гормоны (пролактин, глюкокортикоиды).
Децидуальная ткань как своеобразный эндокринный орган имеет прямое отношение к имплантации и дальнейшим стадиям постимплантацион-ного развития зародыша. Установлено, что эндометрий женщины вырабатывает иммунореактивный пролактин. Он начинает секретироваться с 9-го дня после овуляции, при этом во время беременности продукция тканевого пролактина значительно повышается, поэтому в настоящее время некоторые исследователи склонны рассматривать децидуальную ткань как своеобразный эндокринный орган.
Процесс имплантации, который в среднем продолжается около 2 дней, сопровождается не только значительными изменениями клеточных элементов желез и стромы эндометрия, но и выраженными гемодинамическими сдвигами местного характера. Вблизи места имплантации бластоцисты отмечается расширение кровеносных сосудов и образование синусоидов, пред-ставляющих собой расширенные капилляры и венулы. Этим процессам принадлежит большая роль в процессах обмена между материнским организмом и зародышем.
Лохиометра
Лохиометра – послеродовое осложнение, развивающееся в результате задержки в полости матки лохий — физиологического раневого секрета, состоящего из крови, слизи, перерожденных и распавшихся органических элементов. Лохиометра проявляется ранним уменьшением или прекращением выделений из половых путей, тяжестью и болями в животе, увеличением матки, лихорадкой. Лохиометра диагностируется с помощью влагалищного исследования и УЗИ. Лечение лохиометры требует назначения спазмолитиков, сокращающих матку средств, антибиотиков; иногда – инструментального выскабливания матки.
Общие сведения
После родов под воздействием выделяемых грануляционным валом клеточных ферментов происходит разжижение кровяных сгустков и обрывков децидуальной оболочки, оставшихся на стенках матки. Кроме того, через раневую поверхность в полость матки проникают лейкоциты, эритроциты, плазма и лимфа. Все эти элементы образуют лохии – послеродовый раневой секрет, в норме активно оттекающий из полости матки через цервикальный канал во влагалище.
Первые 2-3 дня после родов лохии имеют кровянистый характер, затем, с 4-5-го дня, приобретают темно-красный и буроватый оттенок, а через неделю становятся желтовато-белыми за счет большого содержания лейкоцитов. С 10-х суток выделения делаются светлыми, водянистыми, серозно-слизистой консистенции. Постепенно количество лохий уменьшается, а к концу 3-ей недели выделения практически прекращаются и вскоре исчезают совсем.
При задержке оттока послеродовых выделений говорят о лохиометре – застое лохий в полости матки. Опасность развития лохиометры заключается в высокой вероятности инфицирования содержимого матки, поскольку лимфа, сыворотка, кровь, остатки тканей служат наилучшей питательной средой для размножения микробной флоры. Наиболее часто на фоне лохиометры развивается эндометрит.
Причины развития лохиометры
Развитие лохиометры обусловлено механическими препятствиями для оттока выделений в цервикальном канале или недостаточной сократительной способностью матки. Механические препятствия могут быть обусловлены перегибами (гиперантефлексией) матки или закупоркой шеечного канала кровяными сгустками, остатками децидуальной оболочки и отслаивающихся тканей матки.
Недостаточная сократительная активность матки в послеродовом периоде обычно развивается вследствие перерастяжения матки (при крупном плоде, многоводии или многоплодной беременности), слабой или дискоординированной родовой деятельности, спазма внутреннего зева, кесарева сечения. Развитию лохиометры способствует длительный постельный режим и малая активность после родов.
Читайте также: Появление проводящих тканей у мхов
Симптомы лохиометры
Лохиометра развивается на 5-7 сутки после родов, характеризуется заметным уменьшением или прекращением послеродовых выделений из матки. При этом отмечается увеличение размеров матки по сравнению с нормой на текущие послеродовые сутки, ее болезненность при пальпации. Общее самочувствие и объективное состояние женщины при лохиометре не страдает, температура тела в норме, тахикардия отсутствует.
При затягивании своевременной лечебной тактики в отношении лохиометры появляется лихорадка (t° тела 38-40°С), озноб, схваткообразные боли, мутные с неприятным запахом выделения, тахикардия. Через 1-2 суток температура критически снижается с одновременным появлением жидких гноевидных лохиальных выделений.
Диагностика лохиометры
Лохиометру диагностируют по характерным клиническим признакам. С помощью гинекологического исследования определяется неравномерно увеличенная и болезненная матка, имеющая плотноэластическую консистенцию, часто – закрытие внутреннего зева, перегиб матки.
Уточняющая диагностика лохиометры включает проведение УЗИ, в ходе которого выявляется расширение полости матки, наличие в ней гиперэхогенных кровяных сгустков и жидкой крови.
Лечение лохиометры
Лечение лохиометры заключается в обеспечении свободного оттока лохий с учетом причины, вызвавшей данное состояние. При выявлении лохиометры гинеколог назначает лед на низ живота, инъекции спазмолитиков (папаверина, дротаверина) для снятия спазма маточного зева. В лечении лохиометры применяются утеротонические (сокращающие матку) средства – окситоцин, метилэргометрин. Для свободного оттока выделений родильнице рекомендуется 2—3 раза в сутки в течение 1—2 часов лежать на животе.
При гиперантефлексии матки производится устранение загиба в процессе бимануального исследования; назначается лечебная физкультура. В случае лохиометры, обусловленной закупоркой шеечного канала сгустками, при осмотре на кресле осуществляется пальцевое расширение цервикального канала и осторожное удаление сгустков.
Ситуации, когда лохиометра не разрешается в течение 2-3-х дней, клиническая гинекология рассматривает как показание к инструментальному удалению содержимого матки кюреткой или вакуум-аппаратом под контролем гистероскопии. Для профилактики и лечения послеродовых инфекций на фоне лохиометры назначаются антибиотики с учетом результатов бактериологического мазка.
Осложнения лохиометры
Если после ликвидации лохиометры сохраняется болезненность матки, ее плохое сокращение, гипертермия, следует думать о развитии послеродового метроэндометрита. В случае прогрессирования инфекции состояние родильницы может ухудшаться ввиду развития гнойно-резорбтивной лихорадки, проявляющейся интоксикацией, болями в животе, гнойными выделениями с гнилостным запахом. На этом фоне отмечается переход лохиометры в пиометру и возникновение показаний к удалению матки — гистерэктомии.
Профилактика и прогноз при лохиометре
Для предотвращения развития лохиометры требуется грамотное ведение беременности и подготовка женщины к родам, а также тщательное наблюдение за родильницей в течение послеродового периода: регулярный контроль за сокращением матки (каждодневное пальпаторное определение ее чувствительности, консистенции, высоты стояния дна), объемом и характером выделений. В послеродовом периоде женщине необходимо следить за своевременностью опорожнения мочевого пузыря и кишечника, по требованию кормить новорожденного грудью, выполнять послеродовую гимнастику, лежать на животе, прикладывать пузырь со льдом к животу 3-4 раза в день.
После выписки из родильного дома молодая мама также должна следить за своим самочувствием и выделениями из половых путей. В случае повышения температуры, задержки лохий, изменения их характера или запаха, необходимо немедленное обращение к гинекологу. Прогноз при своевременном обнаружении и устранении лохиометры благоприятный.
Остатки децидуальной ткани что это такое
а) Дифференциальная диагностика:
1. Распространенные диагнозы:
• Неразвивающаяся беременность в I триместре
• Внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо, связанная с ВМБ (имитирует МБ)
• Остатки ткани плаценты и/или плода в матке после родов, прерывания беременности или выкидыша
• Аномалии расположения плодного яйца
2. Менее распространенные диагнозы:
• Аномалии желточного мешка
• Хориальное выпячивание
• Трофобластическая болезнь:
о ППЗ
о Частичный пузырный занос (триплоидия)
о Инвазивный пузырный занос
о Хориокарцинома
3. Редкие, но важные диагнозы:
• Аномалии эмбриона или плода
(Слева) При ТВУЗИ виден эмбрион размером 18,5 мм с хорошо развитым головным, или теменным, концом а также с ранними зачатками конечностей. Размер эмбриона, однако, намного меньше рассчитанного по ПДПМ.
(Справа) При УЗИ в М-режиме у этой же пациентки констатировано отсутствие у эмбриона сердечной деятельности. У эмбриона такого размера (>7 мм) отсутствие сердцебиения является критерием гибели, дополнительного наблюдения не требуется. СГ — срок гестации.
1. Ключевые критерии для дифференциальной диагностики:
• Необходимо хорошо знать признаки ранних сроков беременности:
о Внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо:
— Классические признаки: признак плодного яйца в децидуальной оболочке и признак двойного децидуального кольца:
Признак плодного яйца в децидуальной оболочке: кистозная структура в эндометрии, расположенная эксцентрически по отношению к полости матки
Признак двойного децидуального кольца: скопление жидкости округлой формы, окруженное двумя гиперэхогенными кольцами
— Выявление округлого скопления жидкости в полости матки с большой статистической вероятностью свидетельствует о МБ
— При наличии у скопления жидкости заостренных краев вероятность жизнеспособной МБ меньше
о Признак двойного пузыря:
— Желточный мешок и амнион с обеих сторон эмбрионального диска
— Виден в течение короткого периода времени при беременности ранних сроков
Читайте также: Как называется цвет джинсовой ткани
• Экстраэмбриональный целом (полость хориона): пространство между амнионом и хорионом:
о В норме выглядит гиперэхогенным по сравнению с анэхо-генной жидкостью внутри амниона о Пространство облитерируется по мере расширения амниона и заполнения полости хориона о Не путайте с РХГ:
— РХГ расположена снаружи хориона
— Имеет форму полумесяца
— Компоненты крови дают сигнал различной эхогенности — от гиперэхогенного до гипоэхогенного — в зависимости от давности гематомы
• Основные этапы нормально развивающейся МБ:
о Эмбрион должен быть виден при ТВУЗИ при СДПЯ >25 мм
о У эмбриона длиной >7 мм должно определяться сердцебиение
2. Основные критерии для распространенных диагнозов:
• Неразвивающаяся беременность в I триместре:
о Плодное яйцо с СДПЯ >25 мм без эмбриона
о Эмбрион >7 мм длиной без сердечной деятельности
о Исчезновение ранее зарегистрированной сердечной деятельности у эмбриона любого размера
о Отсутствие живого эмбриона через 14 дней после обнаружения в матке плодного яйца без желточного мешка
о Отсутствие живого эмбриона через 11 дней после обнаружения в матке плодного яйца с желточным мешком
о Признаки, подозрительные (но не диагностические) в отношении неразвивающейся беременности:
— КТР 7 мм
— Малый размер плодного яйца по отношению к эмбриону: Разница между СДПЯ и КТР 
(Слева) При УЗИ в М-режиме через 6 нед. 3 дня от ПДПМ у эмбриона выявляется брадикардия с ЧСС 93 уд./мин.Такое явление можно наблюдать при блокаде сердца и структурных аномалиях сердца. Это неблагоприятный прогностический знак.
(Справа) При ТВУЗИ у этой же пациентки через 7 нед. 4 дня от ПДПМ отмечается прекращение сердечной деятельности эмбриона, визуализируются излишне прозрачный аморфный эмбрион и расширенный амнион. Это картина гибели эмбриона. 
(Слева) При ТВУЗИ внутри расширенного амниона виден мертвый эмбрион размером 9 мм с прилежащим аномально большим желточным мешком. Допплеровское исследование в ранние сроки беременности следует проводить с осторожностью. В данном случае ЦДК было выполнено для демонстрации отсутствия пульсации сердца эмбриона.
(Справа) При ТВУЗИ виден эмбрион (курсоры) внутри расширенного амниона. Часто при неразвивающейся беременности имеется много патологических знаков; в этом случае обратите внимание на гидропически измененные ворсины хориона и РХГ. 
(Слева) При ТВУЗИ в полости матки визуализируется центрально расположенное маленькое скопление жидкости с заостренными краями, без признака двойного децидуального кольца. Эта картина соответствует ВМБ (нежизнеспособной), и, если ее не распознать как таковую, пациентка окажется подверженной значительному риску.
(Справа) При ТВУЗИ у пациентки с кровотечением из половых путей после экстренного кесарева сечения в полости матки видна гиперэхогенная ткань с несколькими большими сосудами. Предварительный диагноз в данном случае — трофобластическая болезнь, однако патологоанатомическое исследование выявило только остатки ткани плаценты. 
(Слева) При ТВУЗИ виден выкидыш в ходу. Плод в шейке матки, наружный зев открыт, плодное яйцо вытянуто и уплощено.
(Справа) При ТАУЗИ в сагиттальной плоскости видно плодное яйцо, имплантировавшееся низко и центрально в миометрии в месте предшествующей гистеротомии. Это имплантация в области рубца после кесарева сечения. Обратите внимание на внутриматочную структуру, напоминающую плодное яйцо, в полости эндометрия. Она представляет собой лишь кровь, а не плодное яйцо при МБ. 
(Слева) При 3D УЗИ в корональной плоскости диагностирована интерстициальная трубная беременность с плодным яйцом, имплантированным в стороне от полости матки; окружающий миометрий практически неразличим.
(Справа) При 3D УЗИ матки с перегородкой показано плодное яйцо, имплантировавшееся в левом роге, которое может имитировать интерстициальную трубную беременность. Подобная картина может быть обусловлена аномалией мюллерова протока. Обратите внимание на нормальный окружающий миометрий. 
(Слева) При ТВУЗИ у пациентки с известным сроком беременности 14 нед. 2 дня виден аномально большой желточный мешок, прилежащий к расширенному амниону, окружающему мертвый эмбрион размером 0,97 см. В норме желточный мешок должен быть
3. Основные критерии для менее распространенных диагнозов:
• Аномалии желточного мешка:
о Сдавленный
о Обызвествленный (кальцинированный)
о Большой (>6 мм в диаметре)
• Хориальное выпячивание:
о Очаговое выпячивание поверхности хориона:
— Полагают, что оно представляет собой артериальное кровотечение, произошедшее на ранних сроках гестации
о Строгая взаимосвязь с частичным пузырным заносом
о Впервые описано в популяции пациенток с ЭКО, но также обнаруживается при зачатии естественным путем
о В раннем исследовании серии случаев частота выкидышей составляла 50%, но, по данным современных исследований, прогноз более оптимистичный, особенно при наличии живого эмбриона
• ППЗ:
о Симптомы: рвота, гипертензия, фактический размер эмбриона превышает размер, рассчитанный по ПДПМ, кровотечение из половых путей:
— Классическая картина «гроздей винограда» или «снежной бури» более типична для II триместра
— Полость матки расширена объемным образованием с множественными кистами
о В I триместре можно увидеть только неспецифически измененную ткань трофобласта
о Может сочетаться с текалютеиновыми кистами в яичниках
Читайте также: Можно ли сшить платье из рубашечной ткани
• Частичный пузырный занос (триплоидия):
о I триместр: необычно выглядящее плодное яйцо/хориальное выпячивание
о Во II триместре клиническая картина зависит от происхождения 3-го набора хромосом:
— При отцовском происхождении — большая кистозная плацента
— При материнском происхождении — маленькая плацента
о Аномалии плода
• Инвазивный пузырный занос:
о Сложное сосудистое объемное образование без видимого эмбриона
о Исчезновение границы между эндометрием и миометрием из-за инвазии в миометрий
• Хориокарцинома:
о Проявления при лучевой диагностике очень разнообразны:
— Инфильтрирующее гетерогенное объемное образование
— Небольшое или даже неопределяемое объемное образование с отдаленными метастазами
— Возможно сочетание с текалютеиновыми кистами яичников
(Слева) При ТВУЗИ видна внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо, с неровными стенками и хориальным выпячиванием.
(Справа) При повторном УЗИ через 11 дней выявляется очень неравномерная, утолщенная ткань трофобласта в отсутствие нормальных структур плодного яйца. Было выполнено расширение шейки матки и выскабливание, окончательный диагноз — ППЗ. Классическая картина «гроздей винограда» в I триместре может не определяться. Хориальное выпячивание чаще сочетается с частичным пузырным заносом, чем с ППЗ, имевшим место у данной пациентки. 
(Слева) При ТВУЗИ в матке видно плодное яйцо, содержащее тонкие бессосудистые оболочки ни эмбрион, ни желточный мешок не визуализируются. Гистологический диагноз после расширения шейки матки и выскабливания — частичный пузырный занос.
(Справа) При ТВУЗИ видно плодное яйцо с желточным мешком и прилежащим к нему маленьким эмбрионом. Обратите внимание на кистозные изменения в трофобласте. Произошла гибель эмбриона. После расширения шейки матки и выскабливания был диагностирован частичный пузырный занос. 
(Слева) При ТАУЗИ у женщины с хроническим кровотечением на протяжении 2 мес. после родов в матке выявлено большое бессосудистое объемное образование. Уровни β-ХГЧ были высокими. После расширения шейки и выскабливания диагностирована хо-риокарцинома. При КТ у пациентки были обнаружены метастазы в легком, впоследствии хорошо ответившие на химиотерапию.
(Справа) При ТАУЗИ у той же пациентки в увеличенном яичнике визуализируются текалютеиновые кисты размером б,7×4,9 см. Текалютеиновые кисты связаны с трофобластической болезнью. 
(Слева) У 12-недельного плода (одного из дихориальной двойни) наблюдается очаговое выпячивание брюшной стенки. Оно представляет собой ом-фалоцеле, содержащее печень.
(Справа) При УЗИ в аксиальной плоскости, проходящей через брюшную полость 13-недельного плода, у него выявляются выступающие петли кишечника, прилежащие к месту выхода пуповины. Это типичная картина гастрошизиса. В норме в месте прикрепления пуповины происходит выпячивание кишечника, однако на данном сроке гестации кишечник уже должен был вернуться обратно в брюшную полость. 
(Слева) При УЗИ в корональной плоскости вовремя измерения толщины воротникового пространства был выявлен фиксированный сколиоз и порок развития конечностей — недоразвитие правой верхней конечности.
(Справа) При УЗИ в сагиттальной плоскости у этой же пациентки визуализируется патологически плоский профиль плода, патологическая жидкость в развивающемся мозге и возможный пробосцис. Другие выявленные пороки развития включали расщелину лица и единственную глазницу. Беременность была прервана; хромосомный набор оказался нормальным. При тщательном исследовании многие пороки развития могут быть диагностированы в I триместре. 
(Слева) При УЗИ в сагиттальной плоскости в 12 нед. гестации отмечается отсутствие нормального свода черепа. Обратите внимание, что кости лица и позвоночника хорошо видны. Картина соответствует акрании. Незащищенный мозг является объектом для прямой травмы, что приводит к анэнцефалии, которая, в свою очередь, заканчивается летальным исходом.
(Справа) При ТАУЗИ, выполненном в 11 нед. гестации для наблюдения за установленной монохориальной двойней с подозрением на моноамниотичность, визуализируется двойня, сросшаяся непрерывным тканевым мостиком на уровне малого таза. Эта беременность завершилась внутриутробной гибелью плодов на ранних сроках II триместра.
4. Основные критерии для редких диагнозов:
• Аномалии эмбриона/плода:
о Определение аномалий плода в I триместре возможно:
— Увеличена толщина воротникового пространства
— Кистозная гигрома
— ЦНС: голопрозэнцефалия, гидроанэнцефалия, акрания/ экзэнцефалия
— Дефекты брюшной стенки: гастрошизис, омфалоцеле
— Отклонение оси сердца
— Дефекты развития конечностей
— Мегацистис
5. Другая необходимая информация:
• Важно отличать аномалии плодного яйца от патологического образования, прилежащего к нормальному плодному яйцу:
о РХГ:
— Форма полумесяца
— Имеет среднюю эхогенность при сравнении с хорионом и миометрием
— Может проявляться кровотечением из половых путей
о Ранняя гибель одного эмбриона из двойни:
— СДПЯ меньше, чем у нормального плодного яйца
— Плодное яйцо может быть неправильной формы
о Миома матки:
— Гиперэхогенное округлое объемное образование различных размеров, прилежащее к плодному яйцу
— Миома с дегенерацией может выглядеть как аномалия плодного яйца, однако она локализуется в миометрии
о Локальный гипертонус миометрия:
— Изменит форму или исчезнет в течение исследования
о Киста при аденомиозе:
— Диффузный аденомиоз может реагировать на гормоны беременности
— Выступающий кистозно-измененный участок локализуется в миометрии, а не в трофобласте
Видео УЗИ скрининг плода в 12 недель (первом триместре)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 15.9.2021