Децидуальная оболочка представляет собой трансформированный в связи с беременностью функциональный слой эндометрия. К моменту имплантации эндометрий находится в секреторной фазе. Он состоит из двух слоев: компактного и спонгиозного. Компактный слой, обращенный в полость матки, содержит выводные протоки маточных желез и клетки стромы эндометрия, превратившиеся во время беременности в децидуальный спонгиозный слой в основном состоит из желез.
Рис. 3.7. Беременность малого срока. 1 — decidua parietalis; 2 — decidua basalis; 3, 9 — decidua capsularis; 4 — эмбрион в амниотическом мешке; 5 — chorion frondosum; 6 — желточный мешок; 7 — цервикальный канал; 8 — целомическая полость; 10 — ворсины хориона.
В соответствии с локализацией плодного яйца в децидуальной оболочке можно различить три части:
• выстилающая полость матки (decidua parietalis);
• покрывающая плодное яйцо со стороны полости матки (decidua capsularis);
• расположенная между плодным яйцом и стенкой матки (decidua basalis). Указанные взаимоотношения различных частей децидуальной оболочки представлены на рис. 3.7.
В процессе роста плодного яйца decidua parietalis и decidua capsularis растягиваются, истончаются и приближаются друг к другу. На 4—5-м месяце беременности плодное яйцо занимает уже всю полость матки, и decidua parietalis сливается с decidua capsularis. Наоборот, decidua basalis значительно гипертрофируется и превращается в материнскую часть плаценты. В этой части плаценты находятся многочисленные ворсины хориона, вокруг которых формируется межворсинчатое пространство.
Децидуальная оболочка является для плода питательным и защитным слоем: трофическая функция ее в основном осуществляется на ранних этапах внутриутробного развития, защитная роль наиболее полно проявляется высокой фагоцитарной активностью. Децидуальная ткань лизирует микроорганизмы и инактивирует их токсины, принимает также участие в синтезе углеводов, липидов и белков В ней происходит синтез пролактина и простагландинов. Таким образом, децидуальной оболочке принадлежит очень важная роль в имплантации и дальнейшем развитии эмбриона и плода.
Восстановление после родов
В большинстве случаев восстановление нормального самочувствия не бывает стремительным. Первое ощущение невероятного облегчения прошло, и теперь вы замечаете, что живот по-прежнему большой, и даже немного побаливает. Чтобы принять прежние размеры, матка должна еще долго и старательно сокращаться. Ее масса в течение 6-8 недель уменьшается с 1 кг до 50 г.
Поскольку сокращение матки происходит за счет работы мышц, это сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности, напоминающими легкие схватки. Вы можете заметить усиление боли во время кормления малыша грудью. Все дело в том, что стимуляция соска вызывает повышение уровня окситоцина в крови, способствующего маточным сокращениям.
Для лучшего сокращения матки рекомендуется лежать после родов на животе. Если чувствуете себя хорошо, старайтесь больше двигаться и делать гимнастику.
Еще одно беспокоящее обстоятельство — боли в промежности, которые появляются даже в том случае, если разрывов не было и врач не делал разреза. Это происходит из-за того, что ткани подверглись сильному растяжению во время родов. Обычно боли не очень интенсивны и проходят через 2-3 дня. Но если были разрывы или разрез промежности, то болеть может дольше — 7-10 дней. Следует тщательно следить за швами, осуществлять гигиену после каждого посещения туалета. Кроме того, необходимо ежедневно обрабатывать швы антисептическими растворами, нельзя сидеть в течение 2 недель.
После родов часто появляются геморроидальные узлы. Уменьшить боль помогают тщательная гигиена и ежедневный вечерний душ. Не забывайте и о диете, включайте в свой рацион продукты, богатые клетчаткой и обладающие легким послабляющим действием: морскую капусту, свеклу, печеные яблоки, цветную капусту, проращенные злаки. Медикаменты обычно не применяются, потому что с течением времени воспаление в большинстве случаев проходит. Если же все не проходит само собой и женщину продолжает мучить геморрой, нужно обратиться к врачу и применять выписанные им медикаменты или принять курс физиотерапевтических процедур.
Запоры, которые возникали в период беременности, могут и в после родовой период напоминать о себе. Они, в частности, вызваны страхом повредить швы на промежности. Однако такое опасение напрасно. Кроме того, во время дефекации можно придерживать область, где наложены швы, салфеткой, что уменьшит растяжение тканей, да и дефекация будет менее болезненной. Стул обычно бывает не сразу после родов, а через 2-3 дня. Чтобы не допустить запора, ешьте чернослив и курагу, пейте минеральную воду. И только в том случае, если и на 3-й день дефекации не было, можно воспользоваться слабительной свечой.
После родов из матки особенно сильные выделения наблюдаются в первые сутки, затем они уменьшаются. Уже через 3 дня выделения становятся слизисто-кровянистые. К 5-6-й неделе после родов выделения из матки прекращаются вообще. В этот период нужно тщательно соблюдать гигиену, ведь инфекция, попавшая в матку, может привести к эндометриту (воспали тельному процессу слизистой матки).
9 месяцев все органы женского организма работали для того, чтобы обеспечить ребенку правильное развитие и крепкое здоровье. Теперь он родился и стал вполне «самостоятельным». Однако функции женщины-матери на этом не закончились. Главную из них — по обеспечению малыша пищей — берут на себя молочные железы. В организме женщины продолжается гормональная перестройка, благодаря которой в молочных железах происходят значительные изменения, и они начинают вырабатывать молоко. В первые 2-3 дня выделяется молозиво, а уже на 3-4-й день — переходное молоко, которое постепенно превращается в зрелое грудное. Кормление ребенка стимулирует выработку молока. Поэтому при недостаточной лактации рекомендуется более частое кормление грудью.
Читайте также: Рыхлая волокнистая соединительная ткань особенности строения функции локализация
Однако нередко женщины сталкиваются с противоположной проблемой — избыточным количеством молока и затрудненным его оттоком. Это, в свою очередь, приводит к его застою и нагрубанию молочных желез — они твердеют, увеличиваются в объеме, появляются болезненные ощущения в области груди. Может даже повышаться температура тела. Как предотвратить подобные явления?
Прежде всего старайтесь регулярно кормить ребенка грудью, и в первые 3-4 дня после родов ограничьте прием жидкости до 800 мл в день. Тогда молочные железы постепенно станут опять мягкими. Кроме того, важно знать, что в первые дни после родов кожа сосков очень нежная и может потрескаться. Это делает их уязвимыми для инфекции, попадание которой в трещинки чревато развитием мастопатии. Поэтому нужно хорошо ухаживать за сосками и носить удобный бюстгальтер, что поможет правильному становлению лактации.
Чтобы на сосках не появились трещины, нужно в первые 2-3 дня после родов поочередно прикладывать ребенка к каждой груди. Сначала на 5-7 минут дать малышу одну, затем на 5-7 минут другую. Для предотвращения трещин существует специальный крем, который нужно использовать между кормлениями, а перед ними тщательно смывать его остатки.
Вот и все неприятности, которые легко забываются и кажутся не такими уж и значительными на фоне новых забот. Теперь ваше внимание постоянно будет занимать малыш. Однако очень важно не забывать и о себе, поддерживать свое здоровье и возвращать былую красоту. Не у всех это получается, что способствует развитию послеродовой депрессии.
После родов под воздействием выделяемых грануляционным валом клеточных ферментов происходит разжижение кровяных сгустков и обрывков децидуальной оболочки, оставшихся на стенках матки. Кроме того, через раневую поверхность в полость матки проникают лейкоциты, эритроциты, плазма и лимфа. Все эти элементы образуют лохии – послеродовый раневой секрет, в норме активно оттекающий из полости матки через цервикальный канал во влагалище.
Первые 2-3 дня после родов лохии имеют кровянистый характер, затем, с 4-5-го дня, приобретают темно-красный и буроватый оттенок, а через неделю становятся желтовато-белыми за счет большого содержания лейкоцитов. С 10-х суток выделения делаются светлыми, водянистыми, серозно-слизистой консистенции. Постепенно количество лохий уменьшается, а к концу 3-ей недели выделения практически прекращаются и вскоре исчезают совсем.
При задержке оттока послеродовых выделений говорят о лохиометре – застое лохий в полости матки. Опасность развития лохиометры заключается в высокой вероятности инфицирования содержимого матки, поскольку лимфа, сыворотка, кровь, остатки тканей служат наилучшей питательной средой для размножения микробной флоры. Наиболее часто на фоне лохиометры развивается эндометрит .
Причины развития лохиометры
Развитие лохиометры обусловлено механическими препятствиями для оттока выделений в цервикальном канале или недостаточной сократительной способностью матки.
Механические препятствия могут быть обусловлены перегибами (гиперантефлексией) матки или закупоркой шеечного канала кровяными сгустками, остатками децидуальной оболочки и отслаивающихся тканей матки.
Недостаточная сократительная активность матки в послеродовом периоде обычно развивается вследствие перерастяжения матки (при крупном плоде, многоводии или многоплодной беременности), слабой или дискоординированной родовой деятельности.спазма внутреннего зева, кесарева сечения.
Развитию лохиометры способствует длительный постельный режим и малая активность после родов.
Лохиометра развивается на 5-7 сутки после родов, характеризуется заметным уменьшением или прекращением послеродовых выделений из матки. При этом отмечается увеличение размеров матки по сравнению с нормой на текущие послеродовые сутки, ее болезненность при пальпации. Общее самочувствие и объективное состояние женщины при лохиометре не страдает, температура тела в норме, тахикардия отсутствует.
При затягивании своевременной лечебной тактики в отношении лохиометры появляется лихорадка (t° тела 38-40°С), озноб, схваткообразные боли, мутные с неприятным запахом выделения, тахикардия. Через 1-2 суток температура критически снижается с одновременным появлением жидких гноевидных лохиальных выделений.
Лохиометру диагностируют по характерным клиническим признакам. С помощью гинекологического исследования определяется неравномерно увеличенная и болезненная матка, имеющая плотноэластическую консистенцию, часто – закрытие внутреннего зева, перегиб матки.
Уточняющая диагностика лохиометры включает проведение УЗИ. в ходе которого выявляется расширение полости матки, наличие в ней гиперэхогенных кровяных сгустков и жидкой крови.
Лечение лохиометры заключается в обеспечении свободного оттока лохий с учетом причины, вызвавшей данное состояние.
При выявлении лохиометры гинеколог назначает инъекции спазмолитиков (папаверина, но-шпы) для снятия спазма маточного зева. В лечении лохиометры применяются утеротонические (сокращающие матку) средства – окситоцин, метилэргометрин. Для свободного оттока выделений родильнице рекомендуется 2—3 раза в сутки в течение 1—2 часов лежать на животе.
При гиперантефлексии матки производится устранение загиба в процессе бимануального исследования; назначается лечебная физкультура. В случае лохиометры, обусловленной закупоркой шеечного канала сгустками, при осмотре на кресле осуществляется пальцевое расширение цервикального канала и осторожное удаление сгустков.
Ситуации, когда лохиометра не разрешается в течение 2-3-х дней, клиническая гинекология рассматривает как показание к инструментальному удалению содержимого матки кюреткой или вакуум-аппаратом под контролем гистероскопии. Для профилактики и лечения послеродовых инфекций на фоне лохиометры назначаются антибиотики с учетом результатов бактериологического мазка .
Если после ликвидации лохиометры сохраняется болезненность матки, ее плохое сокращение, гипертермия, следует думать о развитии послеродового метроэндометрита .
В случае прогрессирования инфекции состояние родильницы может ухудшаться ввиду развития гнойно-резорбтивной лихорадки, проявляющейся интоксикацией, болями в животе, гнойными выделениями с гнилостным запахом. На этом фоне отмечается переход лохиометры в пиометру .
Читайте также: Как из льна делают ткань в старину
Профилактика и прогноз при лохиометре
Для предотвращения развития лохиометры требуется грамотное ведение беременности и подготовка женщины к родам, а также тщательное наблюдение за родильницей в течение послеродового периода: регулярный контроль за сокращением матки (каждодневное пальпаторное определение ее чувствительности, консистенции, высоты стояния дна), объемом и характером выделений.
В послеродовом периоде женщине необходимо следить за своевременностью опорожнения мочевого пузыря и кишечника, по требованию кормить новорожденного грудью, выполнять послеродовую гимнастику, лежать на животе.
После выписки из родильного дома молодая мама также должна следить за своим самочувствием и выделениями из половых путей. В случае повышения температуры, задержки лохий, изменения их характера или запаха, необходимо немедленное обращение к гинекологу.
Прогноз при своевременном обнаружении и устранении лохиометры благоприятный.
Ведение послеабортного периода при использовании медикаментозного метода прерывания беременности на ранних сроках
Несмотря на распространение контрацепции, частота абортов в России продолжает оставаться высокой, что обусловливает актуальность задачи совершенствования медицинской помощи при аборте. Очевидна необходимость обеспечения качества и безопасности аборта путем внедрения стандартов необходимого объема помощи, включая эффективное консультирование и информирование, психологическую помощь и поддержку, применение современных технологий безопасного аборта, адекватное обезболивание, контрацепцию и реабилитацию [1].
Обеспечение безопасности абортов может быть достигнуто путем замены травматической процедуры кюретажа на технологии и процедуры, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, такие как мануальная (ручная) вакуумная аспирация в первом триместре, медикаментозное прерывание беременности с помощью антигестагенов.
Основной критерий в оценке эффективности медикаментозного аборта – отсутствие плодного яйца и его элементов в полости матки по результатам ультразвукового исследования. Однако интерпретация данных ультразвуковой картины М-эха после проведения процедуры медикаментозного аборта иногда вызывает затруднения ввиду полимофизма визуализируемых структур. В этой связи медикаментозное прерывание беременности требует более внимательного и длительного наблюдения, чем хирургический аборт.
Результатом воздействия мифепристона на эндометрий является полная десквамация эндометрия и экспульсия плодного яйца [2, 3]. Распознаваемые продукты зачатия выводятся в течение четырех – шести часов после введения простагландина у 60–70% женщин и в течение 24 часов – у 85% женщин. Приблизительно у 95–96% пациенток полный аборт происходит в течение двух – семи дней после приема простагландина [2, 4, 5].
Эффективность применения мифепристона и мизопростола в первом триместре (до девяти недель) высока и составляет 95–99% [1, 6]. Кроме того, по данным многочисленных зарубежных исследований, снижение дозы мифепристона до 200 мг не влияет на эффективность процедуры [2, 7–9].
Мифепристон, вводимый в сочетании с простагландином, не прерывает беременность у 0,5–1% женщин [1, 3, 6]. Неполный аборт дополняется вакуумной аспирацией. В 0,8–1% случаев эту процедуру необходимо выполнять с целью гемостаза для прекращения сильного кровотечения.
Кровотечение различной интенсивности начинается до приема простагландина у 50–60% женщин, у остальных – в течение первых часов после введения простагландина. По результатам французского многоцентрового исследования сообщается, что длительность кровопотери у 90% женщин составила менее 12 дней, в среднем восемь дней [2]. Большинство женщин отмечают, что это кровотечение более обильное, чем менструация, но лечение, как правило, не требуется.
В ходе многоцентровых исследований во Франции и Великобритании эвакуация содержимого матки с целью прекращения кровотечений была сочтена необходимой в 0,4 и 1% случаев соответственно, а переливание крови выполняли в 0,1 и 1% случаев соответственно. Средняя величина кровопотери составила 74 мл (от 14 до 512 мл), среднее снижение концентрации гемоглобина – 0,3 г/дл [10].
Согласно данным отечественных исследований, частота осложнений, требующих инструментальной ревизии полости матки, не превышает 3–5%. К таким осложнениям относятся продолжающаяся беременность, задержка плодного яйца или его элементов в матке при прервавшейся беременности и кровотечение, интенсивность которого соответствует двум прокладкам «макси» в час на протяжении двух часов.
Оценка эффективности медикаментозного аборта проводится на основании сведений об экспульсии плодного яйца (визуальный контроль врачом или самой пациенткой, если аборт произошел в домашних условиях), бимануального обследования и ультрасонографического исследования, выполненного на 12–14-е сутки после приема препаратов. Проведение ультразвукового исследования ранее указанного срока, что практикуют некоторые российские врачи, нецелесообразно, поскольку полость матки опорожняется постепенно в течение двух недель, а ультрасонографическая картина в этот период отличается полиморфизмом. Так, на фоне расширенного М-эха визуализируются множественные гипо- и гиперэхогенные структуры, что может привести к неправильной интерпретации результатов, гипердиагностике неполного аборта и неоправданной инструментальной ревизии полости матки.
Иллюстрацией к вышеизложенному могут служить следующие примеры. Ультрасонограммы пациенток, представленные на рис. 1 и 2, свидетельствуют об отсутствии плодного яйца в полости матки и доказывают эффективность выполненного медикаментозного аборта. Следует учитывать, что наличие в матке по данным ультрасонографии различных эхонегативных и эхопозитивных структур в любом количестве (рис. 1, 2) не является показанием для выскабливания. Присутствие крови в полости матки после медикаментозного аборта у 30% женщин обусловлено недостаточным влиянием простагландина на сократительную активность миометрия, что было показано в экспериментальных исследованиях.
На основании ультрасонограммы, представленной на рис. 3, необходимо констатировать отсутствие эффекта от выполненного медикаментозного аборта, поскольку произошла задержка плодного яйца в полости матки.
Наличие структур в полости матки, интимно связанных с одной из ее стенок, может свидетельствовать о задержке частей хориальной ткани (рис. 4). Отсутствие выраженного кровотечения или других клинических признаков неполного аборта позволяет врачу выбрать выжидательную тактику с последующим ультразвуковым контролем на пятый – седьмой день очередного менструального цикла.
Читайте также: Возрастные изменения пластинчатой костной ткани
Кровянистые выделения в течение двух-трех недель допустимы и не являются осложнением, требующим хирургического вмешательства.
При наличии «нечеткой» ультразвуковой картины и отсутствии клинических проявлений неполного аборта (болей внизу живота, повышения температуры тела, интенсивных кровянистых выделений из половых путей, мягкости и болезненности матки при бимануальном обследовании) возможна выжидательная тактика. Она включает профилактику воспалительных осложнений (антибактериальная терапия) и прием повторных доз мизопростола с целью усиления сократительной деятельности матки.
Если показания к хирургическому вмешательству безусловны, то в целях соблюдения принципа безопасности удаление остатков осуществляется методом мануальной вакуумной аспирации с использованием гибких пластиковых канюль. Простота выполнения процедуры мануальной вакуумной аспирации, ее атравматичность позволяют бережно завершить медикаментозный аборт при его недостаточной эффективности. В настоящее время, согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 223 от 30 марта 2006 г., кабинеты малой хирургии женских консультаций должны быть укомплектованы инструментарием для мануальной вакуумной аспирации (шприцы, канюли) в необходимом количестве.
Основное преимущество мануальной вакуумной аспирации состоит в атравматичности метода благодаря использованию самого устройства (шприца) и гибких канюль. Содержимое матки собирается в индивидуальный резервуар, что позволяет визуально контролировать удаленные ткани (плодное яйцо, хориальная ткань), в последующем кюретаже матки нет необходимости. Применение мягкой пластиковой канюли практически полностью исключает риск перфорации матки, а отсутствие острых краев отверстий канюли – риск повреждения базального слоя эндометрия. Размер канюли подбирается в соответствии со степенью открытия цервикального канала, при этом не надо расширять шейку матки расширителями Гегара. Риск инфицирования снижается благодаря однократному использованию канюли, а также бесконтактной методике проведения манипуляции, которая не предусматривает выведение канюли из полости матки до окончания процедуры.
После эвакуации содержимого полости матки при осложненном медикаментозном аборте полученный материал фиксируется и направляется на гистологическое исследование в обычном порядке.
Безопасный аборт, по мнению большинства зарубежных авторов, не требует специального восстановительного лечения. Вместе с тем не вызывает сомнений, что у женщин групп риска по нарушению репродуктивной функции послеабортная реабилитация и лечение обоснованы.
Анализ морфометрических показателей эндометрия свидетельствует об ингибирующем действии мифепристона на эндометрий, характеризующимся развитием дегенеративных изменений железистых клеток. Кроме того, при применении этого препарата отмечается активация эндометриальной стромы (пролиферация, васкуляризация, отек). Под влиянием мифепристона также происходит увеличение числа рецепторов эстрогенов, поэтому с целью достижения полноценной секреторной трансформации эндометрия после аборта целесообразно назначить пациенткам прогестагены во второй фазе цикла.
Из-за стресса в организме образуется избыточное количество свободных радикалов, которые вступают в реакцию с липидами и протеинами клетки и вызывают в ней значительные изменения. Учитывая механизм адаптации организма при стрессе, в комплекс послеабортной реабилитации целесообразно включать антистрессовые витамины. Нами была использована следующая схема реабилитации после медикаментозного прерывания беременности: в первые сутки с момента экспульсии плодного яйца применяли препарат Мульти-табс Интенсив по одной таблетке в течение месяца, с 16-го по 25-й день добавляли прием препарата Дюфастон по 10 мг два раза в день (патент № 2005108150/14 от 22.03.2005). Показаниями для назначения препаратов по указанной схеме считали:
изменения срединных маточных структур (размеры полости матки) на контрольных ультрасонограммах (наличие гипоэхогенного содержимого, расширение полости матки, неоднородность и эхогенные включения);
наличие факторов риска нарушений репродуктивной функции (указания на специфические генитальные инфекции в анамнезе, привычное невынашивание, перенесенные ранее операции на придатках, инфекции мочевыводящих путей, иммунодефицитные состояния).
Данную схему реабилитации использовали у 44 женщин после медикаментозного прерывания беременности на раннем сроке. Оценивая состояние эндометрия пациенток при анализе контрольных ультрасонограмм, особое внимание обращали на срединные маточные структуры (размер полости матки, контуры, наличие включений).
У половины пациенток состояние полости матки было нормальным: ее толщина колебалась в пределах 4–7 мм, контуры были ровными, четкими, эндометрий по структуре соответствовал середине цикла или фазе пролиферации. В трети случаев было выявлено расширение полости матки до 10–12 мм (среднее значение 7,0 ± 0,15 мм), отмечалось наличие гипоэхогенных структур, иногда неровность контуров полости матки. У четырех женщин констатировано расширение М-эха до 16–22 мм, полость матки была заполнена множественными гипер- и гипоэхогенными включениями. У двух пациенток визуализировались остатки хориальной ткани, у трех – отдельные признаки эндометрита. Сопоставление полученных ультрасонограмм с клинической картиной течения послеабортного периода не давало оснований для инструментальной ревизии полости матки.
Женщинам была назначена реабилитационная терапия по разработанной схеме, их консервативно наблюдали. У всех пациенток на контрольном ультразвуковом исследовании, проведенном на пятые-шестые сутки от начала очередной менструации, имела место нормальная структура эндометрия, соответствующая ранней фолликулярной фазе менструального цикла. Наблюдение в течение последующих трех-четырех месяцев показало, что у всех женщин восстановился нормальный менструальный цикл.
Таким образом, рациональное ведение женщин после медикаментозного прерывания нежелательной беременности имеет важное значение, поскольку гарантирует в большинстве случаев благоприятный исход. Для улучшения результатов медикаментозного аборта показано применение оральных контрацептивов в цикле прерывания со дня экспульсии плодного яйца или гестагенов с 16-го по 25-й дни в сочетании с витаминами-антиоксидантами. После очередной менструации (на пятый – седьмой день от ее начала) в сомнительных случаях можно провести контрольное ультразвуковое исследование, по данным которого у 99% женщин визуализируется линейный однородный эндометрий, соответствующий фазе менструального цикла.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом