Плацентарный полип – полипозное образование, формирующееся в полости матки из остатков ткани плаценты после осложненных родов, искусственного прерывания беременности или выкидыша. Патологические проявления, вызываемые плацентарным полипом, включают в себя поздние послеродовые или послеабортные кровотечения, иногда довольно интенсивные, приводящие к развитию анемии и присоединению вторичной инфекции. Плацентарный полип диагностируется путем сбора акушерско-гинекологического анамнеза, проведения бимануального исследования, УЗИ, гистероскопии и РДВ с гистологическим анализом соскоба. Лечение плацентарного полипа – хирургическое (удаление корнцангом, лазером, гистерорезектоскопия и др.).
Общие сведения
Плацентарный полип – патологическое разрастание, образующееся из оставшихся в полости матки частей плаценты. Может иметь широкое основание или тонкую ножку. По данным зарубежных авторов, плацентарные полипы встречаются примерно в 0,36% родов. Плацентарный полип следует отличать от децидуального полипа матки – доброкачественного разрастания слизистой эндоцервикса с его гормональной трансформацией (децидуализацией) в период беременности, которое не требует специального лечения и не угрожает здоровью женщины и плода. Между тем, плацентраный полип расценивается в гинекологии как патологическое образование, поскольку не исчезает самостоятельно, сопровождается выраженными кровотечениями, предрасполагает к развитию серьезных осложнений: малокровия, эндометрита, сепсиса, бесплодия.
Причины плацентарного полипа
Формированию плацентарного полипа предшествует завершившаяся или прервавшаяся беременность. При этом исход беременности может быть различным: роды (естественные или кесарево сечение), самопроизвольное прерывание (выкидыш), медицинский аборт, замершая беременность с последующим инструментальным удалением плодного яйца. Однако во всех случаях начало развитию полипа дают задержавшиеся в полости матки дольки плаценты или плацентарные ворсины, замурованные в слои фибриноида или тромботические массы. Задержке плацентарной ткани в полости матки способствует нерациональное ведение последового периода, неполное отделение и удаление последа при кесаревом сечении, неполный кюретаж полости матки при медицинском аборте или выкидыше.
Оставшийся в полости матки и плотно прикрепленный к ее стенке фрагмент плацентарной ткани в течение короткого времени покрывается сгустками крови и фибрина, прорастает соединительной тканью. Внешне плацентарный полип выглядит как плоское (стелющееся) или грибовидное разрастание. В патоморфологическом отношении принято выделять плацентарные полипы, состоящие из сохранных ворсин (формируются после медаборта), деструктивных ворсин (возникают на фоне неполной послеродовой инволюции матки), а также изолированных долек плаценты, имеющих сосудистые связи с маткой.
Симптомы плацентарного полипа
Окончательная организация плацентарного полипа происходит спустя несколько недель после завершения беременности. Именно поэтому клиническая манифестация заболевания приходится на третью-пятую неделю после родов, аборта, выкидыша. Ведущий симптом – кровотечение, которое часто воспринимается женщиной как естественное явление после перенесенных событий. Тем не менее, в отличие от физиологического послеродового кровотечения, кровянистые выделения, вызванные плацентарным полипом, появляются достаточно поздно, а в отличие от послеабортного – сохраняются более длительное время. Поначалу кровяные выделения могут быть достаточно скудными, однако со временем кровотечение усиливается настолько, что заставляет пациентку обратиться к гинекологу.
Если плацентарный полип послужил причиной обильного или затяжного маточного кровотечения, развивается слабость, головокружение быстрая утомляемость, бледность кожных покровов. Следствием кровопотери может стать тяжелая анемия, присоединение вторичной инфекции с развитием эндометрита, сепсиса. В отдаленном периоде несвоевременное лечение плацентарного полипа может привести к бесплодию.
Диагностика и лечение плацентарного полипа
Предположительный диагноз «плацентраный полип» может быть выставлен в тех случаях, когда женщина отмечает усиление или возобновление кровяных выделений спустя 3-4 недели после родов или медицинского аборта. При осмотре на кресле может определяться зияние маточного зева, иногда — выступающий из наружного отверстия шеечного канала полюс полипа. Более достоверные данные о наличии дополнительного образования в полости матки, его локализации и структуре позволяет получить УЗИ органов малого таза.
Наиболее информативным исследованием при подозрении на плацентарный полип является гистероскопия, дающая возможность обследовать маточную полость изнутри при помощи оптической системы. Диагностические возможности гистероскопии обычно совмещаются с оперативным вмешательством – гистерорезектоскопией и раздельным диагностическим выскабливанием. Последующее гистологическое исследование соскоба эндометрия окончательно подтверждает диагноз плацентарного полипа.
Читайте также: Умная ткань для купальника
Если нижняя часть полипа визуализируется в канале шейки матки, акушер-гинеколог может удалить его с помощью корнцанга. Возможно удаление плацентарного полипа с помощью хирургического лазера. Во всех случаях процедура удаления дополняется фракционным кюретажем. С целью коррекции анемии пациентке назначаются поливитамины, препараты железа, по показаниям проводится переливание компонентов крови (плазмы, эритроцитарной массы).
В послеоперационном периоде необходим контроль за температурой тела и общим самочувствием. В течение месяца рекомендуется исключить тепловые процедуры (в том числе ванны) и физические нагрузки, остерегаться переохлаждения, воздержаться от половой жизни. Профилактика формирования плацентарного полипа заключается в тщательном осмотре плаценты после родов акушеркой, при необходимости – проведении ручного обследования поверхности матки роженицы, наблюдении за характером выделением после родов и прерывания беременности, проведении контрольных осмотров гинеколога и ультразвукового контроля.
Остатки плацентарной ткани по узи
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Остаточные продукты зачатия (ОПЗ)
2. Синонимы:
• Задержанная ткань трофобласта
• Задержанная плацента
• Плацентарный полип
3. Определение:
• Задержанная в полости матки плацентарная ткань:
о Встречается после родов или прерывания беременности
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщенный эндометриальный эхо-комплекс или эхогенное объемное образование эндометрия с наличием внутреннего кровотока:
— Кровоток + объемное образование эндометрия = высокая прогностическая значимость положительного результата ОПЗ:
Если толщина эндометриального эхо-комплекса меньше 10 мм и нет сонографических признаков кровотока, то вероятность наличия ОПЗ меньше
— Кровоток часто низкорезистентный, высокоскоростной
2. УЗИ при остаточных продуктах зачатия:
• В-режим:
о Утолщенный эндометриальный эхо-комплекс толщиной больше 10 мм
о Солидное, гетерогенное или эхогенное объемное образование эндометрия или полости матки:
— Чувствительность данных признаков вариабельная: 29-79%
о Неровная граница между эндометрием и миометрием
о Часто встречается наличие свободной жидкости в полости матки
• Импульсная допплерография:
о По данным импульсной допплерографии может визуализироваться высокоскоростной, низкорезистентный кровоток:
— Пиковая систолическая скорость варьирует, но может достигать 100 см/сек
• Цветовая допплерография:
о Наличие кровотока в утолщенном эндометриальном эхо-комплексе или объемном образовании существенно повышает вероятность ОПЗ (прогностическая значимость положительного результата равна 96%)
о По сравнению с нормальным миометрием степень васкуляризации может варьировать от слабой до выраженной:
— Подводные камни:
Наличие в ОПЗ выраженного кровотока может имитировать артериовенозную мальформацию (АВМ)
Аваскулярные ОПЗ могут имитировать кровяные сгустки
(Слева) Цветовая допплерография матки в сагиттальной плоскости: у пациентки с ОПЗ определяются два округлых эхогенных участка в полости матки с наличием внутреннего кровотока, которые являются очагами задержанной плаценты.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этой же пациентки подтверждается, что объемные образования эндометрия накапливают контраст и соответствуют остаточным продуктам зачатия. В данном случае, КТ с контрастированием не предоставила какой-либо дополнительной информации.
3. КТ при остаточных продуктах зачатия:
• КТ с контрастированием:
о Внутриматочное объемное образование эндометрия с вариабельным накоплением контраста
4. МРТ при остаточных продуктах зачатия:
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Внутриматочное объемное образование мягких тканей с вариабельным накоплением контраста:
— Без распространения за пределы матки
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о В-режим и цветовая допплерография для оценки матки и выявления внутреннего кровотока
о Иногда для принятия решений необходимо применение МРТ
(Слева) Цветовая допплерография в сагиттальной плоскости: определяется интенсивный кровоток внутри крупных ОПЗ, которые растягивают полость матки. Степень васкуляризации настолько выражена, что ОПЗ можно спутать с АВМ. Однако васкуляризация эндометрия такая же, как и в миометрии, что является вспомогательным признаком для правильной диагностики ОПЗ.
(Справа) Цветовая допплерография в продольной плоскости: определяются аваскулярные ОПЗ с утолщенным эндометриальным эхо-комплексом. Отличить аваскулярные ОПЗ от кровяных сгустков может быть затруднительно, но и то и другое может самопроизвольно эвакуироваться.
Читайте также: Как отбелить цветную ткань белизной
в) Дифференциальная диагностика остаточных продуктов зачатия (ОПЗ):
1. Нормальная матка в послеродовом периоде:
• Большая вариабельность: эндометрий от гладкого до неровного
• Часто встречаются мелкие эхогенные очаги и скопление жидкости
• До 21 % случаев в первые три недели после родов могут проявляться наличием очагов скопления газа
• Изначально толщина эндометрия меньше 2 см и в процессе инволюции матки должна сократиться до менее чем 8 мм
2. Атония матки:
• Основной дифференциальный диагноз в случае наличия непрерывного послеродового кровотечения (ПРК)
• По данным ультрасонографии не должно быть каких-либо признаков присутствия остаточных продуктов внутри полости матки:
о Наличие крови/кровяных сгустков может вводить в заблуждение
3. Кровь/кровяные сгустки в полости матки:
• Отсутствие кровотока по данным цветовой допплерографии
• Изменения или рассасывание поданным последующих сканирований
4. Эндометрит:
• Является клиническим диагнозом
• Проявляется послеродовой лихорадкой и тазовой болью
• Рядом с эндометрием могут визуализироваться пузырьки газа, но эти данные обычно неспецифичны
• У пациенток может одновременно быть и ОПЗ, и сопутствующий эндометрит
5. Деструирующая хориоаденома (инвазивный пузырный занос):
• Доброкачественная опухоль, происходящая из инвазированного пузырным заносом миометрия
• 10-17% случаев пузырного заноса приводят к развитию деструирующей хориоаденомы
• Гетерогенное кистозное и солидное объемное образование плаценты с гиперваскулярным компонентом в инвазивном пузырном заносе
• Устойчивое повышение уровней бета-ХГЧ
• Может распространяться за пределы матки (метастазирование в легкие или влагалище)
• Хемочувствительность
6. Артериовенозная мальформация (АВМ):
• Выраженная васкуляризация, обособленная от миометрия:
о При АВМ матки кровоток не должен распространяться на эндометрий
о Отсутствие каких-либо тканей в полости матки
о Гиперваскулярные ОПЗ часто ошибочно диагностируется как АВМ матки
о Повышенная васкуляризация миометрия (также называемая «не-ABM» матки) может иметь похожую визуализационную картину
• В большинстве случаев развивается вторично в результате повреждения тканей матки, наиболее часто после предшествующей процедуры расширения и выскабливания полости матки для прерывания беременности
• Показатель бета-ХГЧ сыворотки крови обычно отрицательный или незначительный
• Потенциальный риск развития жизнеугрожающего кровотечения
• Окончательный диагноз устанавливается по данным ангиографии путем идентификации дренирующей вены
• Истинная заболеваемость АВМ неизвестна
7. Субинволюция мест прикрепления плаценты:
• Идиопатические случаи послеродового кровотечения
• Отсроченная инволюция поверхностных модифицированных спиральных артерий на месте прикрепления плаценты:
о Приводит к отсроченным послеродовым кровотечениям
• Диагностируется при патологическом исследовании образца плаценты, полученного в результате процедуры расширения и выскабливания полости матки или вследствие гистерэктомии, после исключения наличия ворсин хориона, эндометрита и гестационной трофобластической болезни
• Этиология до сих пор малоизвестна
8. Повышенная васкуляризация миометрия:
• Наличие выраженной васкуляризации во всей толще миометрия, связанной с инволюцией плацентарной площадки после беременности и выкидыша:
о Гиперваскуляризация миометрия представляет собой инво-лютивный перитрофобластический кровоток
• Возникает у 50% пациенток на третий день нормального послеродового периода
• Также называемая «не-ABM» матки
• Самопроизвольно исчезает
9. Подслизистая лейомиома матки:
• Подслизистое объемное образование с повышенной васкуляризацией, выступающее в полость матки
• Может примыкать к подлежащему миометрию
10. Полип эндометрия:
• Расположенное в просвете полости матки объемное образование эндометрия на ножке
• Обычно овоидной формы и эхогенное
• Имеет одиночную сосудистую ножку
(Слева) МРТ, Т2-ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациентки с ОПЗ справа в полости матки визуализируется гетерогенное гипоинтенсивное объемное образование.
(Справа) Постконтрастная МРТ, Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у той же пациентки подтверждается контрастирование округлого участка, соответствующего остаточным продуктам зачатия.
1. Общие особенности:
• Наличие ворсин хориона указывает на сохранение плацентарной ткани
Читайте также: Как снять следы от скотча с ткани
2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация остаточных продуктов зачатия (ОПЗ):
• Определение степени эндометриальной васкуляризации остаточных продуктов зачатия (ОПЗ) по сравнению с васкуляризацией миометрия:
о Тип 0: аваскулярный тип
о Тип 1: незначительная васкуляризация:
— Васкуляризация меньше, чем в миометрии
о Тип 2: умеренная васкуляризация:
— Васкуляризация как в миометрии
о Тип 3: выраженная васкуляризация:
— Васкуляризация больше, чем в миометрии
д) Клинические особенности:
1. Проявления остаточных продуктов зачатия (ОПЗ):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Послеродовое кровотечение:
— ОПЗ может проявляться первичным или вторичным ПРК:
Первичное ПРК (в течение первых 24 часов)
Вторичное ПРК (от 24 часов до 6 месяцев поле родов)
— В редких случаях может проявляться через несколько недель после родов или прерывания беременности вагинальными кровотечениями либо развитием инфекции
о Боль
о Лихорадка
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Приблизительно 1% всех беременностей
о Наиболее часто встречается после прерывания беременности и родов во втором триместре
о Повышение заболеваемости в случае:
— Приращения плаценты
— Инструментального родовспоможения
— Слабой родовой деятельности
3. Лечение остаточных продуктов зачатия (ОПЗ):
• Варианты, риски, осложнения:
о Можно наблюдать в течение 24-48 часов, особенно если результаты ультрасонографии неоднозначны:
— Можно повторить УЗИ для переоценки результатов
— Корреляция с изменениями уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) может помочь отличить ОПЗ от инвазивного пузырного заноса
о Выжидательная тактика:
— ОПЗ могут эвакуироваться спонтанно или после введения утеротоников
о Расширение и выскабливание полости матки:
— Выполняется в случаях устойчивого кровотечения или очевидного наличия ОПЗ
— Нарушение эвакуации ОПЗ может привести к длительному кровотечению и развитию инфекции
о Эмболизация маточных артерий:
— Метод выбора при обильном кровотечении
— Может быть как диагностической, так и лечебной при наличии ОПЗ или АВМ
о Гистероскопия:
— В случае неполного выскабливания полости матки может потребоваться проведение направленной визуализации полости матки
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Атония матки в сравнении с ОПЗ: основная дифференциальная диагностика в случае развития непрерывного послеродового кровотечения:
о Атония матки: полость матки имеет нормальные визуализационные признаки
о ОПЗ: утолщенный эндометриальный эхо-комплекс или эхогенное объемное образование в полости матки
• Если толщина эндометрия меньше 10 мм и отсутствует внутренний кровоток, то наличие ОПЗ маловероятно
ж) Список использованной литературы:
1. Goyal S et al: Acquired uterine arteriovenous malformation developing in retained products of conception: a diagnostic dilemma. J Obstet Gynaecol Res. 40(0:271-4,2014
2. Zubor P et al: Recurrent secondary postpartum hemorrhages due to placental site vessel subinvolution and local uterine tissue coagulopathy. BMC Pregnancy Childbirth. 14:80, 2014
3. Sellmyer MA et al: Physiologic, histologic, and imaging features of retained products of conception. Radiographics. 33(3):781-96, 2013
4. Atri M et al: Best predictors of grayscale ultrasound combined with color Doppler in the diagnosis of retained products of conception. J Clin Ultrasound. 39(3): 1 22-7, 201 1
5. Kitahara T et al: Management of retained products of conception with marked vascularity. J Obstet Gynaecol Res. 37(5):458-64, 2011
6. Kamaya A et al: Retained products of conception: spectrum of color Doppler findings. J Ultrasound Med. 28(8): 1031 -41,2009
7. Weydert JA et al: Subinvolution of the placental site as an anatomic cause of postpartum uterine bleeding: a review. Arch Pathol Lab Med. 130(10): 1538-42, 2006
8. Durfee SM et al: The Sonographic and Color Doppler Features of Retained Products of Conception. J Ultrasound Med. 24(9):1181-1 186, 2005
9. Sadan O et al: Role of sonography in the diagnosis of retained products of conception. J Ultrasound Med. 23(3):371-4, 2004
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.12.2019
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом