Солодкий Владимир Алексеевич — член–корреспондент РАМН, профессор, директор ФГБУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития РФ . т ел.: +7 (495) 333-91-20, +7 (495) 502-63-81. mailbox @ rncrr . rssi . ru .
Фомин Дмитрий Кириллович – д.м.н., руководитель отдела ядерной и радиационной медицины ФГБУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития РФ , тел.:+7(495)333-92-30, e — mail : dkfomin @ yandex . ru
Подольхова Наталья Владиславовна – к.м.н., врач-радилог отделения радионуклидной диагностики и терапии отдела ядерной и радиационной медицины ФГБУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития РФ , тел.:+7 (495) 333-92-40, e — mail : natp 178@ mail . ru .
Назаров Андрей Александрович — научный сотрудник отдела ядерной и радиационной медицины ФГБУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития РФ . т ел:+7(495) 333-92-40, e — mail : andrean 74@ yandex . ru
Борисова Ольга Анатольевна — к.м.н., научный сотрудник отдела ядерной и радиационной медицины ФГБУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития РФ , тел.:+7 (495) 333-92-40, e — mail : olga 250578@ yandex . ru
Контактное лицо: Борисова Ольга Анатольевна, тел.:+7 (495) 333-92-40, e — mail : olga 250578@ yandex . ru
Были проанализированы результаты обследования и лечения тридцати пациентов с диагнозом рак щитовидной железы в стадии Т1 N 0 M 0, получивших радиойодтерапию в ФГБУ «РНЦРР» в различные сроки после оперативного лечения. Полученные данные позволяют утверждать, что у большинства пациентов после тиреоидэктомии выявляются остатки тиреоидной ткани, а у 20% определяются регионарные метастазы.
Ключевые слова: рак щитовидной железы, радиойодтерапия , сцинтиграфия , 131 I , тиреоидэктомия .
Radionuclide therapy of the of low risk, differentiated thyroid carcinoma.
V.A. Solodkiy , D.K. Fomin , N.V. Podolhova , O.A. Borisova , A.A. Nazarov .
Russian Scientific Center of Roentgenoradiology , Ministry of Health and Social Development of Russia
We present the results of diagnostics and treatment of 30 patients with Т 1N0M0 thyroid carcinoma, who received radionuclide therapy with 131 I in various terms after surgery. The obtained data show that after thyroidectomy the residual thyroid tissue can be detected in the majority of patients , and in 20% of them the regional metastases are found.
Keywords: thyroid carcinoma, radionuclide therapy with 131 I, thyroidectomy .
В структуре общей онкологической заболеваемости рак щитовидной железы (РЩЖ) составляет 0,4-2% и является второй по частоте после рака яичников злокачественной опухолью желез внутренней секреции [1,2,3]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за последние 10 лет заболеваемость РЩЖ выросла почти в 2 раза, преимущественно за счет лиц молодого возраста [4,5]. Несмотря на то, что необходимость комплексного лечения РЩЖ не вызывает сомнений, до сих пор остается спорным вопрос о необходимости и эффективности послеоперационной радиойодтерапии различных категорий больных дифференцированным РЩЖ [6,7,8]. Согласно Национальным рекомендациям по лечению рака щитовидной железы, пациенты группы низкого риска прогрессирования (стадия Т1 N 0 M 0 ) не нуждаются в послеоперационной радиойодтерапии [9]. Наряду с этим другие исследователи отмечают снижение частоты развития рецидивов у пациентов с дифференцированным РЩЖ группы низкого риска, получивших послеоперационный курс радиойодтерапии [10]. Целью нашего исследования стало уточнение показаний к радионуклидной терапии 131 I после хирургического этапа лечения у больных с дифференцированным раком щитовидной железы группы низкого риска.
Читайте также: Обивка сидений автомобиля тканью
Были проанализированы истории болезни 30 пациентов, в возрасте от 19 до 63 лет, поступивших для проведения радионуклидной терапии 131 I в ФГБУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития России после хирургического лечения по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, стадии Т1 N 0 M 0 . 24 пациента были прооперированы в объеме экстрафасциальной тиреоидэктомии , 6 пациентам была выполнена завершающая тиреоидэктомия,после резекции щитовидной железы и обнаружения в послеоперационном материале элементов злокачественной опухоли. Интервал между хирургическим и лучевым этапами лечения составлял от 2 недель до 2 лет.
У всех пациентов проводилась оценка результатов гистологического исследования, показателей концентрации опухолевых маркеров в плазме крови, результатов послеоперационной сцинтиграфии ложа щитовидной железы с Тс-99м – Пертехнетатом , ультрасонографии , а также контрольной сцинтиграфии всего тела после введения терапевтической активности 131 I .
По данным гистологического исследования у 19 больных опухолевый узел имел строение папиллярного рака, у остальных 11 пациентов в препаратах преобладали комплексы фолликулярной опухоли.
При ультрасонографии ложа щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов, выполненной в послеоперационном периоде, только у одного пациента определялось увеличение шейного лимфоузла , с изменением его структуры, подозрительным на метастатическое. При этом ни в одном случае не было выявлено признаков наличия остаточной тиреоидной ткани в ложе удаленной железы.
 |
Рисунок 1 Сцинтиграция ложа щитовидной железы с Тс-99 m — Пертехнетатом . Определяется остаточная функционирующая тиреоидная ткань.
Однако при сцинтиграфии с Тс-99 m — Пертехнетат , выполненной на фоне 4-х недельной отмены L -тироксина у 5-ти пациентов определялось накопление радиоиндикатора в проекции ложа щитовидной железы (рис.1) с уровнем захвата метки от 0,07 до 0,5% от счета над всем телом.
При анализе показателей уровня опухолевых маркеров плазмы ( тиреоглобулин — ТГ, антитела к тиреоглобулину — АТ-ТГ) в 2-х случаях отмечалось повышение концентрации ТГ более 4 нг\мл . У одного из упомянутых пациентов, как было сказано выше, по данным ультразвукового исследования (УЗИ) определялся патологически измененный шейный лимфатический узел.
В отделении радионуклидной диагностики и терапии ФГБУ РНЦРР всем больным была проведена радионуклидная терапия 131 I . В зависимости от массы тела и результатов обследования, активность вводимого препарата составляла от 2,5 до 4 ГБк .
В день выписки из отделения всем больным проводилась контрольная сцинтиграфия всего тела в передней и задней проекциях. 6 пациентам для уточнения локализации патологических изменений была выполнена однофотонная эмиссионная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерным исследованием (ОФЭКТ-КТ).
Рисунок 2 Сцинтиграфия всего тела после введения терапевтической активности 131 I . Определяется включение РФП в проекции ложа щитовидной железы и шейных л/узлов слева .
По данным контрольного сцинтиграфического исследования у 28-ми пациентов отмечалось включение радиоиндикатора в проекции ложа щитовидной железы, с уровнем захвата от 0,5% до 8,4 % от счета над всем телом. Кроме того, в 6-ти случаях определялось накопление радиофармпрепарата (РФП) в проекции шейных лимфатических узлов (рис. 2), что подтверждалось данными ОФЭКТ-КТ.
1. У большинства (93,3%) обследованных больных раком щитовидной железы с послеоперационным стадированием заболевания не выше Т1 N 0 M 0 были выявлены остатки функционирующей тиреоидной ткани.
Читайте также: Изделия из ткани кружевной
2. При сцинтиграфии всего тела после введения терапевтической активности 131 I у 20% пациентов с послеоперационным стадированием заболевания не выше Т1 N 0 M 0 было выявлено поражение регионарных лимфатических узлов.
3. На основании полученных данных представляется целесообразным расширение показаний к радиойодтерапии у больных с формально низким риском прогрессирования дифференцированного рака.
1. Румянцев П.О., Ильин А.А., Румянцева У.Ф., Саенко В.А. Рак щитовидной железы. Современные подходы к диагностике и лечению. Изд.группа « ГЭОТАР-Медиа »; 2009. 476с.
2. Решетников Е.А., Гаранин С.В. Диагностика и лечение рака щитовидной железы. // Клинический вестник. 1997. № 3. С. 21-23.
3. Романчишен А.Ф., Колосюк В.А., Багатурия Г.Я . Рак щитовидной железы. Изд-во « WELLCOME »: Санкт-Петербург, 2003. 256с.
4. Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы.// Национальные клинические рекомендации, принятые на XI Российском онкологическом конгрессе и IV Всероссийском тироидологическом конгрессе.// Эндокринная хирургия . 2008. № 1(2). С .3-5.
5. Клепов А.Н., Кураченко Ю.А., Матусевич Е.С. и др. Применение методов математического моделирования в ядерной медицине/Под общей ред. Е.С.Матусевича – Обнинск: Исследовательская группа «Социальные науки», 2006. 204с.
6. 6. Цыб А.Ф., . Древаль А.В., Гарбузов П.И. Радиойодтерапия тиреотоксикоза: руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа , 2009. 160с.
7. Дроздовский Б.Я, Гарбузов П.И, Гусева Г.Н. Результаты радиойодтерапии токсического зоба с расчетом и определением поглощенных доз//Материалы Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии». 30 окт. 2 нояб . 2006. С.298.
8. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Дроздовский Б.Я. и др. Отдаленные результаты лечения токсического зоба радиоактивным 131 J // Проблемы эндокринологии. 2005. Т .51. №1. С . 3-10.
9. Furio Pacini , Martin Schlumberger, Henning Dralle et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium.// European Journal of Endocrinology. 2006. Vol. 154. Р . 787–803
Остаточная функционирующая тиреоидная ткань
Опухолеподобные поражения. Неопухолевые заболевания мотут проявляться в форме диффузной и узловатой гиперплазии и напоминать новообразования. Диффузный зоб характеризуется равномерным увеличением щитовидной железы. Трабекулярный вариант имеет дольчатое строение, что наряду с формой ет о не свойственно эмбриональной аденоме, гистологически весьма сходной с ним. При железистом микрофолликулярном варианте зоб напоминает фетальную аденому, также отличаясь от нее формой и наличием перегородок, делящих его на дольки.
Известные трудности возможны при дифференциации диффузного токсического зоба и опухоли. Активная эндокринная гиперплазия с формированием подушек Сандерсена и псевлоиапиллярных структур может придать зобу паренхиматозный характер и имитировать картину фолликулярного рака. При этом сходство с ним может усиливаться, так как фолликулы приобретают вытянутую тубулярную форму, эпителий их пролиферирует, а коллоид резорбируется. Макроскопический вид (сохранение формы и характера паренхимы, свойственных тиреотоксическому зобу, отсутствие узлов) позволяет легко определить неонухолевую природу процесса.
Папиллярный рак на фоне токсического зоба встречается довольно редко—не более чем в 0,3% (среди 10000 больных с токсикозом).
Диффузный эндемический и спорадический зоб под влиянием терапии, а также некоторые формы узлового зоба могут трансформироваться в так называемый аденоматозный зоб и симулировать опухолевый рост. При этом не следует смешивать макропапилляриые структуры, свойственные аденоматозиому зобу, с сосочками при папиллярном раке. Первые характеризуются нежной, как бы пустой, отечной стро-мой с частым наличием в ней микрофолликулов. Выраженная инкапсуляция узла, сдавление окружающих тканей, типичное для аденомы, может иметь место и в аденоматозном зобе, провести дифференциацию между которыми иногда не представляется возможным. Для аденоматозного зоба более типично наличие множественных узлов, нередко лишенных капсулы, разнообразие структурных его элементов.
Вместе с тем диагностировать типичную трабекулярную и фетальную аденому не представляет особых затруднений.
Читайте также: Ткани для одежды в минске
Кистозные поражения являются исходами вторичных дистрофических и некробиотических изменений аденом, рака, пороков развития и аденоматозного зоба.В силу этого все кистозные образования щитовидной железы нуждаются в углубленном гистоморфологическом исследовании.
Эктопическая тиреоидная ткань может быть выявлена в тканях от корня языка до диафрагмы. Обнаружение ее в боковых отделах шеи чаще всего следует расценивать как метастаз зрелого рака, но для полного исключения его и установления гетеротопии целесообразно серийное исследование операционного материала.
Хронические тиреоидиты, прежде всего аутоиммунный тиреоидит Хашимото, иногда смешивают со злокачественной лимфомой. Усиленная пролиферация онкоцитов при этом может симулировать В-клеточный рак. Скудный пунктат или слишком мелкий биоптат могут привести к неправильному диагнозу метастаза рака в лимфатический узел, так как среди лимфоидных клеток будут представлены клетки эпителиальной природы. Мнение о частой комбинации струмы Хашимото и рака сильно преувеличено—сочетание их бывает не чаще чем в 1—3%.
Фиброзный тиреоидит Риделя характеризуется диффузным каменистым склерозом щитовидной железы, замещением ее фиброзной тканью, в которой разбросаны гнезда круглых и многоядерных клеток, макрофагов с примесью деформированных клеток фолликулярного эпителия. Это может привести к ошибочному диагнозу фибросаркомы или карциносаркомы.
Ложное мнение о наличии рака возможно и в случаях гигантоклеточного тиреоидита де Кервена. При аденомах, диффузных и узловатых зобах, тиреоидитах, а также после лучевых воздействий возникают вторичные изменения эпителия с выраженной атипией, полиморфизмом клеток и гиперхроматозом ядер. Поля и гнезда таких плеоморфных клеток могут быть похожи на злокачественную опухоль. Однако морфологическая картина патологического субстрата в целом позволяет исключить опухолевый процесс.
В последние годы появилось понятие «ранний рак щитовидной железы». Постановка такого диагноза является в значительной мере прерогативой патологоанатома, так как выявление субклинического рака в комбинации с зобом или тиреоидитом возможно лишь при морфологическом исследовании операционного материала. К раннему раку следует относить микроскопические и карликовые очаги опухоли, которые в миниатюре воспроизводят структуры, свойственные классическим формам рака щитовидной железы.
Вместе с тем имеется тенденция расширить содержание этого термина и внести в него помимо бесспорных микрокарцином нередко наблюдаемые фокусы пролиферации и дисплазии свойственные диффузным, узловым зобам и тиреоидитам. Чрезмерное увлечение понятием «ранний рак щитовидной железы» и широкое отнесение к нему указанных выше онкоциларных, папиллярных и С-клеточных пролифератов и гинерплазий, встречающихся при различных опухоленодобных процессах, необоснованно и чревато гипердиагностикой злокачественных новообразований, что сопряжено с ростом неадекватных хирургических вмешательств.
В заключение следует отметить в отличие от публикации И. Л. Шухгалтера (1987), что в диагностике злокачественных новообразований щитовидной железы ведущая роль принадлежит срочной биопсии.
Так за последние десять лет из 568 случаев, выявленных нами по ходу интраоперанионного исследования, до операции в 85% случаев ставился диагноз узлового эутиреоидного зоба.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом