а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Остаточные продукты зачатия (ОПЗ)
2. Синонимы:
• Задержанная ткань трофобласта
• Задержанная плацента
• Плацентарный полип
3. Определение:
• Задержанная в полости матки плацентарная ткань:
о Встречается после родов или прерывания беременности
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщенный эндометриальный эхо-комплекс или эхогенное объемное образование эндометрия с наличием внутреннего кровотока:
— Кровоток + объемное образование эндометрия = высокая прогностическая значимость положительного результата ОПЗ:
Если толщина эндометриального эхо-комплекса меньше 10 мм и нет сонографических признаков кровотока, то вероятность наличия ОПЗ меньше
— Кровоток часто низкорезистентный, высокоскоростной
2. УЗИ при остаточных продуктах зачатия:
• В-режим:
о Утолщенный эндометриальный эхо-комплекс толщиной больше 10 мм
о Солидное, гетерогенное или эхогенное объемное образование эндометрия или полости матки:
— Чувствительность данных признаков вариабельная: 29-79%
о Неровная граница между эндометрием и миометрием
о Часто встречается наличие свободной жидкости в полости матки
• Импульсная допплерография:
о По данным импульсной допплерографии может визуализироваться высокоскоростной, низкорезистентный кровоток:
— Пиковая систолическая скорость варьирует, но может достигать 100 см/сек
• Цветовая допплерография:
о Наличие кровотока в утолщенном эндометриальном эхо-комплексе или объемном образовании существенно повышает вероятность ОПЗ (прогностическая значимость положительного результата равна 96%)
о По сравнению с нормальным миометрием степень васкуляризации может варьировать от слабой до выраженной:
— Подводные камни:
Наличие в ОПЗ выраженного кровотока может имитировать артериовенозную мальформацию (АВМ)
Аваскулярные ОПЗ могут имитировать кровяные сгустки
(Слева) Цветовая допплерография матки в сагиттальной плоскости: у пациентки с ОПЗ определяются два округлых эхогенных участка в полости матки с наличием внутреннего кровотока, которые являются очагами задержанной плаценты.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этой же пациентки подтверждается, что объемные образования эндометрия накапливают контраст и соответствуют остаточным продуктам зачатия. В данном случае, КТ с контрастированием не предоставила какой-либо дополнительной информации.
3. КТ при остаточных продуктах зачатия:
• КТ с контрастированием:
о Внутриматочное объемное образование эндометрия с вариабельным накоплением контраста
4. МРТ при остаточных продуктах зачатия:
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Внутриматочное объемное образование мягких тканей с вариабельным накоплением контраста:
— Без распространения за пределы матки
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о В-режим и цветовая допплерография для оценки матки и выявления внутреннего кровотока
о Иногда для принятия решений необходимо применение МРТ
(Слева) Цветовая допплерография в сагиттальной плоскости: определяется интенсивный кровоток внутри крупных ОПЗ, которые растягивают полость матки. Степень васкуляризации настолько выражена, что ОПЗ можно спутать с АВМ. Однако васкуляризация эндометрия такая же, как и в миометрии, что является вспомогательным признаком для правильной диагностики ОПЗ.
(Справа) Цветовая допплерография в продольной плоскости: определяются аваскулярные ОПЗ с утолщенным эндометриальным эхо-комплексом. Отличить аваскулярные ОПЗ от кровяных сгустков может быть затруднительно, но и то и другое может самопроизвольно эвакуироваться.
в) Дифференциальная диагностика остаточных продуктов зачатия (ОПЗ):
1. Нормальная матка в послеродовом периоде:
• Большая вариабельность: эндометрий от гладкого до неровного
• Часто встречаются мелкие эхогенные очаги и скопление жидкости
• До 21 % случаев в первые три недели после родов могут проявляться наличием очагов скопления газа
• Изначально толщина эндометрия меньше 2 см и в процессе инволюции матки должна сократиться до менее чем 8 мм
2. Атония матки:
• Основной дифференциальный диагноз в случае наличия непрерывного послеродового кровотечения (ПРК)
• По данным ультрасонографии не должно быть каких-либо признаков присутствия остаточных продуктов внутри полости матки:
о Наличие крови/кровяных сгустков может вводить в заблуждение
3. Кровь/кровяные сгустки в полости матки:
• Отсутствие кровотока по данным цветовой допплерографии
• Изменения или рассасывание поданным последующих сканирований
4. Эндометрит:
• Является клиническим диагнозом
• Проявляется послеродовой лихорадкой и тазовой болью
• Рядом с эндометрием могут визуализироваться пузырьки газа, но эти данные обычно неспецифичны
• У пациенток может одновременно быть и ОПЗ, и сопутствующий эндометрит
5. Деструирующая хориоаденома (инвазивный пузырный занос):
• Доброкачественная опухоль, происходящая из инвазированного пузырным заносом миометрия
• 10-17% случаев пузырного заноса приводят к развитию деструирующей хориоаденомы
• Гетерогенное кистозное и солидное объемное образование плаценты с гиперваскулярным компонентом в инвазивном пузырном заносе
• Устойчивое повышение уровней бета-ХГЧ
• Может распространяться за пределы матки (метастазирование в легкие или влагалище)
• Хемочувствительность
6. Артериовенозная мальформация (АВМ):
• Выраженная васкуляризация, обособленная от миометрия:
о При АВМ матки кровоток не должен распространяться на эндометрий
о Отсутствие каких-либо тканей в полости матки
о Гиперваскулярные ОПЗ часто ошибочно диагностируется как АВМ матки
о Повышенная васкуляризация миометрия (также называемая «не-ABM» матки) может иметь похожую визуализационную картину
• В большинстве случаев развивается вторично в результате повреждения тканей матки, наиболее часто после предшествующей процедуры расширения и выскабливания полости матки для прерывания беременности
• Показатель бета-ХГЧ сыворотки крови обычно отрицательный или незначительный
• Потенциальный риск развития жизнеугрожающего кровотечения
• Окончательный диагноз устанавливается по данным ангиографии путем идентификации дренирующей вены
• Истинная заболеваемость АВМ неизвестна
7. Субинволюция мест прикрепления плаценты:
• Идиопатические случаи послеродового кровотечения
• Отсроченная инволюция поверхностных модифицированных спиральных артерий на месте прикрепления плаценты:
о Приводит к отсроченным послеродовым кровотечениям
• Диагностируется при патологическом исследовании образца плаценты, полученного в результате процедуры расширения и выскабливания полости матки или вследствие гистерэктомии, после исключения наличия ворсин хориона, эндометрита и гестационной трофобластической болезни
• Этиология до сих пор малоизвестна
Читайте также: Ткань для штор как замша
8. Повышенная васкуляризация миометрия:
• Наличие выраженной васкуляризации во всей толще миометрия, связанной с инволюцией плацентарной площадки после беременности и выкидыша:
о Гиперваскуляризация миометрия представляет собой инво-лютивный перитрофобластический кровоток
• Возникает у 50% пациенток на третий день нормального послеродового периода
• Также называемая «не-ABM» матки
• Самопроизвольно исчезает
9. Подслизистая лейомиома матки:
• Подслизистое объемное образование с повышенной васкуляризацией, выступающее в полость матки
• Может примыкать к подлежащему миометрию
10. Полип эндометрия:
• Расположенное в просвете полости матки объемное образование эндометрия на ножке
• Обычно овоидной формы и эхогенное
• Имеет одиночную сосудистую ножку
(Слева) МРТ, Т2-ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациентки с ОПЗ справа в полости матки визуализируется гетерогенное гипоинтенсивное объемное образование.
(Справа) Постконтрастная МРТ, Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у той же пациентки подтверждается контрастирование округлого участка, соответствующего остаточным продуктам зачатия.
1. Общие особенности:
• Наличие ворсин хориона указывает на сохранение плацентарной ткани
2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация остаточных продуктов зачатия (ОПЗ):
• Определение степени эндометриальной васкуляризации остаточных продуктов зачатия (ОПЗ) по сравнению с васкуляризацией миометрия:
о Тип 0: аваскулярный тип
о Тип 1: незначительная васкуляризация:
— Васкуляризация меньше, чем в миометрии
о Тип 2: умеренная васкуляризация:
— Васкуляризация как в миометрии
о Тип 3: выраженная васкуляризация:
— Васкуляризация больше, чем в миометрии
д) Клинические особенности:
1. Проявления остаточных продуктов зачатия (ОПЗ):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Послеродовое кровотечение:
— ОПЗ может проявляться первичным или вторичным ПРК:
Первичное ПРК (в течение первых 24 часов)
Вторичное ПРК (от 24 часов до 6 месяцев поле родов)
— В редких случаях может проявляться через несколько недель после родов или прерывания беременности вагинальными кровотечениями либо развитием инфекции
о Боль
о Лихорадка
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Приблизительно 1% всех беременностей
о Наиболее часто встречается после прерывания беременности и родов во втором триместре
о Повышение заболеваемости в случае:
— Приращения плаценты
— Инструментального родовспоможения
— Слабой родовой деятельности
3. Лечение остаточных продуктов зачатия (ОПЗ):
• Варианты, риски, осложнения:
о Можно наблюдать в течение 24-48 часов, особенно если результаты ультрасонографии неоднозначны:
— Можно повторить УЗИ для переоценки результатов
— Корреляция с изменениями уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) может помочь отличить ОПЗ от инвазивного пузырного заноса
о Выжидательная тактика:
— ОПЗ могут эвакуироваться спонтанно или после введения утеротоников
о Расширение и выскабливание полости матки:
— Выполняется в случаях устойчивого кровотечения или очевидного наличия ОПЗ
— Нарушение эвакуации ОПЗ может привести к длительному кровотечению и развитию инфекции
о Эмболизация маточных артерий:
— Метод выбора при обильном кровотечении
— Может быть как диагностической, так и лечебной при наличии ОПЗ или АВМ
о Гистероскопия:
— В случае неполного выскабливания полости матки может потребоваться проведение направленной визуализации полости матки
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Атония матки в сравнении с ОПЗ: основная дифференциальная диагностика в случае развития непрерывного послеродового кровотечения:
о Атония матки: полость матки имеет нормальные визуализационные признаки
о ОПЗ: утолщенный эндометриальный эхо-комплекс или эхогенное объемное образование в полости матки
• Если толщина эндометрия меньше 10 мм и отсутствует внутренний кровоток, то наличие ОПЗ маловероятно
ж) Список использованной литературы:
1. Goyal S et al: Acquired uterine arteriovenous malformation developing in retained products of conception: a diagnostic dilemma. J Obstet Gynaecol Res. 40(0:271-4,2014
2. Zubor P et al: Recurrent secondary postpartum hemorrhages due to placental site vessel subinvolution and local uterine tissue coagulopathy. BMC Pregnancy Childbirth. 14:80, 2014
3. Sellmyer MA et al: Physiologic, histologic, and imaging features of retained products of conception. Radiographics. 33(3):781-96, 2013
4. Atri M et al: Best predictors of grayscale ultrasound combined with color Doppler in the diagnosis of retained products of conception. J Clin Ultrasound. 39(3): 1 22-7, 201 1
5. Kitahara T et al: Management of retained products of conception with marked vascularity. J Obstet Gynaecol Res. 37(5):458-64, 2011
6. Kamaya A et al: Retained products of conception: spectrum of color Doppler findings. J Ultrasound Med. 28(8): 1031 -41,2009
7. Weydert JA et al: Subinvolution of the placental site as an anatomic cause of postpartum uterine bleeding: a review. Arch Pathol Lab Med. 130(10): 1538-42, 2006
8. Durfee SM et al: The Sonographic and Color Doppler Features of Retained Products of Conception. J Ultrasound Med. 24(9):1181-1 186, 2005
9. Sadan O et al: Role of sonography in the diagnosis of retained products of conception. J Ultrasound Med. 23(3):371-4, 2004
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.12.2019
Остаточная ткань в матке
Уже несколько десятилетий прошло, как метод ультразвуковой диагностики прочно вошел на вооружение современной медицины. Его преимуществами считаются относительная легкость выполнения, отсутствие вредного влияния на организм исследуемого, высокая информативность. Существует несколько типов ультразвуковой диагностики, но самым распространенным является так называемый В-режим — когда на основе информации от отраженных волн строиться двухмерное изображение. Данный способ медицинской визуализации давно уже стал основным методом исследования многих органов и систем, в частности, современную гинекологию невозможно представить себе без УЗИ. Исследование органов малого таза женщины производиться практически исключительно данным способом, лишь в некоторых спорных случаях прибегают к дополнительным методам диагностики.
Читайте также: Как называется модная сумка из ткани 2021
К органам малого таза у женщины относят практически всю репродуктивную систему — матку, маточные трубы и яичники. Также в малом тазу находятся такие органы, как мочевой пузырь и прямая кишка, которые также могут быть исследованы при помощи УЗИ. Тем не менее, подавляющее число УЗИ малого таза у женщин выполняется именно с целью обследования детородных органов.
Для этой цели разработаны и широко применяется два основных приема ультразвуковой диагностики, различающиеся положением датчика. В одном случае датчик аппарата находиться на передней брюшной стенке, через которую и ведется исследование органов. Преимуществом этого приема является больший комфорт женщины при процедуре и возможность определенного маневра у врача-исследователя — при необходимости можно попутно осмотреть мочевыделительную систему, а также близлежащие органы. Однако при этом получается менее четкое изображение органов — все же между передней брюшной стенкой и маткой может быть значительная прослойка тканей. Другой прием заключается во введении датчика во влагалище (интравагинальное УЗИ органов малого таза) — это обеспечивает высочайшую четкость изображения, так как источник ультразвуковых волн практически непосредственно прилегает к исследуемым органам. Однако такое исследование требует наличия у врача определенных навыков и создает некоторый дискомфорт для женщины, кроме того, при такой методике невозможно попутно изучить близлежащие к детородным органам ткани.
В зависимости от приема УЗИ органов малого таза от женщины требуется и различная подготовка к исследованию. Перед традиционным исследованием через брюшную стенку примерно за час необходимо выпить около литра воды и не ходить в туалет до окончания процедуры — наполненный мочевой пузырь служит своеобразной «подсветкой» для органов репродуктивной системы. Если же предполагается использование интравагинального УЗИ, то непосредственно перед исследованием мочевой пузырь необходимо опорожнить, то есть сходить в туалет.
В рамках стандартного УЗИ органов малого таза у женщин исследуются следующие характеристики:
— Положение матки в малом тазу и относительно других органов;
— Размеры и контуры матки;
— Структура различных слоев матки — главным образом мышечного (миометрия) и слизистого (эндометрия) слоев;
— Характеристики полости матки (размер, гладкость стенок);
— Размеры и структура шейки матки;
— Размеры яичников и их структура;
— Структура маточных труб (если определяются);
— Состояние тканей, окружающих органы репродуктивной системы.
Ряд характеристик органов репродуктивной системы у женщин детородного возраста значительно изменяются в зависимости от этапа менструального цикла, что должен учитывать врач. Кроме того, УЗИ органов малого таза женщине можно назначать в определенный день цикла для более детального изучения той или иной функции репродуктивной системы. Так, общее исследование органов малого таза лучше всего проводить на 5-6 день цикла, начало которого отчитывается от первого дня менструаций. Для более точного обследования структуры эндометрия больше подходит вторая половина цикла — после 14го дня, так как в этот период слизистая оболочка матки достигает наибольшей толщины и какие-либо изменения становятся более заметными. Для проверки образования новых яйцеклеток и работы яичников нередко назначается неоднократное УЗИ — на 7, 14 и 22 день цикла. Такая методика позволяет адекватно оценить работу репродуктивной системы в динамике.
Рассмотрение основных характеристик органов малого таза у женщин в рамках УЗИ происходит достаточно быстро, однако зачастую не может дать точный диагноз и требует дополнительных методов диагностики. Тем не менее, высокая информативность метода помогает направить исследование в нужное русло.
Положение матки — нормальным считается такое расположение матки в малом тазу, когда она несколько отклонена вперед от вертикальной линии тела. В заключении УЗИ такое положение называется Anteflexio. Врожденной патологией считается отклонение матки назад — это может быть причиной бесплодия у женщины, а также значительно осложняет течение родов.
Размеры и контуры матки — размеры матки находятся в сильной зависимости от количества родов и беременностей женщины, поэтому последняя должна в обязательном порядке информировать врача обо всех беременностях, в том числе и тех, которые были прерваны на раннем этапе (выкидыш или аборт). При УЗИ органов малого таза у женщин измеряется длина, толщина и ширина матки. У не имевшей беременностей женщины размеры матки соответственно составляют 44 мм*32 мм*44 мм. При наличии в анамнезе беременностей без последующих родов размеры матки несколько увеличены — 49 мм*37 мм*46 мм, если же женщина уже рожала, то нормальные размеры матки будут 51 мм*39 мм*50 мм. После нескольких родов размеры матки могут увеличиться еще на 4-5 мм, в любой ситуации допустимы колебания от указанных значений 5-6 мм — это считается вариантом нормы. Если при УЗИ органов малого таза обнаружено значительно уменьшенная в размерах матка, это говорит о ее недоразвитии, увеличение же матки может быть вызвано беременностью или опухолью, о наличии которой свидетельствует также размытость контуров матки — в норме очертания этого органа на УЗИ четки и ровные.
Структура миометрия на фоне полного здоровья должна быть однородной. Наличие включений, обладающих повышенной эхогенностью, расценивается как признак миомы матки или другого типа опухоли.
Читайте также: Ткань мадаполам арт 359 ш 80см
Структура эндометрия. Изучение слизистой оболочки матки при УЗИ органов малого таза представляет собой наибольшую сложность, так как толщина и другие характеристики этого слоя наиболее сильно изменяются в течении менструального цикла.
— В первую фазу менструального цикла — фазу регенерации, 3-5 день — эндометрий на УЗИ определяется достаточно плохо, его толщина составляет 3-4 мм.
— Фаза ранней пролиферации (5-7 день) — эндометрий утолщается до 4-6 мм, однако его эхогенность остается низкой, структура этого слоя однородная.
— Фаза средней пролиферации (7-10 день) — единственным отличием картины УЗИ от предыдущей стадии является утолщение эндометрия до 8-9 мм.
— Фаза поздней пролиферации (10-14 день) характеризуется нарастающими толщиной (до 9-14 мм) и эхогенностью эндометрия.
— Фаза ранней секреции (15-18 день) — утолщение слизистой оболочки матки продолжается, хоть и более медленными темпами, толщина последней к концу фазы достигает 11-16 мм. Эхогенность эндометрия начинает повышаться неравномерно, начиная от миометрия к полости матки, в результате чего образуется область со сниженной эхогенностью в центре матки.
— Фаза средней секреции (18-23 день) — толщина эндометрия становиться максимальной за весь цикл (12-18 мм), эхогенность также продолжает увеличиваться, гипоэхогенная область в центре матки становится незаметной.
— Фаза поздней секреции (23-27 день) — толщина эндометрия уменьшается до 11-16 мм, его структура становиться неоднородной, возникают очаги с повышенной эхогенностью. Отсутствие таких изменений на данном этапе менструального цикла свидетельствует о децидуализации эндометрия — его подготовке к имплантации зародыша после успешного зачатия.
Изучение эндометрия в динамике или хотя бы описание его характеристики в точно определенный день цикла (если женщина ведет календарь) позволяет не только определить наличие патологий в этом слое, но охарактеризовать течение всего менструального цикла, изменения которого могут быть вызваны различными эндокринными нарушениями.
Полость матки — как уже было сказано, размеры полости матки могут сильно различаться в зависимости от этапа менструального цикла и толщины эндометрия. Однако в любом случае внутренная поверхность матки должна быть четкой и ровной, а в ее полости не должно быть различных эхогенных образований — нечеткость контуров свидетельствует о воспалительном процессе (эндометрите), а гиперэхогенные образования являются полипами или опухолями матки.
Шейка матки — ее размеры также во многом зависят от беременностей и родов. Длина, толщина и ширина шейки являются важным диагностическим критерием рака шейки матки. У женщины, которая не переносила беременность, размеры шейки составляют 29 мм*26 мм*29 мм. Если была прерванная беременность, то размеры шейки матки увеличиваются на 1-2 мм, после родов они составляют 34 мм*29 мм*33 мм. Канал шейки матки должен иметь толщину 2-3 мм быть гипоэхогенным, так как заполнен слизью. Расширение канала или изменение структуры шейки матки, обнаруженные при УЗИ органов малого таза, являются поводом для осмотра у гинеколога и взятия мазка на анализ, так как причина изменений может заключаться в воспалении или опухоли шейки.
Яичники также претерпевают значительные изменения в течении менструального цикла и обладают достаточно сложной структурой. Нормальные размеры яичников на 3-5 день цикла составляют 30 мм*19 мм*27 мм, но колебания нормы у различных женщин могут составлять до 10 мм. Поверхность яичников четкая, бугристая, во внутренней структуре определяется мозговое вещество средней эхогенности, состоящее из фиброзной ткани и корковый слой, содержащий аэхогенные включения — фолликулы с жидкостью. На раннем этапе менструального цикла размеры правого и левого яичников в целом одинаковы, впоследствии один становиться больше другого за счет развивающего фолликула. На 3-5 день в корковом веществе обоих яичников содержится по 10-12 аэхогенных образований размером 3-4 мм. На 7-9 день менструального цикла можно определить развивающийся фолликул, диаметр которого становиться 10-11 мм, тогда как размеры других фолликулов постепенно уменьшается и они начинают исчезать. В дальнейшем размеры фолликула увеличиваются на 2-3 мм в день вплоть до овуляции (14-15 день), когда его диаметр составляет 20-25 мм. Во второй половине менструального цикла, после овуляции, на 15-19 день на месте фолликула образуется область с неравномерной эхогенностью — желтое тело, диаметром 15-18 мм. В течении 19-23 дня менструального цикла желтое растет, увеличиваясь до 23-27 мм, его эхогенность при этом снижается. На 24-27 день желтое тело начинает резко уменьшатся, практически не определяясь к менструации. Его сохранение и даже некоторое увеличение после 23 дня цикла свидетельствует о зачатии.
Маточные трубы в большинстве случаев не определяются на УЗИ органов малого таза. Их появление при исследование может говорить об их воспалении, неравномерная гиперэхогенная область на месте маточной трубы свидетельствует о внематочной (трубной) беременности.
В норме позади матки определяется небольшое количество жидкости, которая содержится позадиматочном пространстве брюшной полости (дугласовом пространстве). Увеличение количества жидкости позади матки или ее появление по бокам или спереди от органа свидетельствует о воспалении окружающих матку тканей (параметрит).
Видео пример УЗИ органов малого таза у женщин через живот и влагалище
— Рекомендуем посетить наш раздел с интересными материалами на аналогичные тематики «Профилактика заболеваний»