При тяжелых формах кистозной гигромы с водянкой плода и маловодием прогноз, как правило, летальный, и гибель плода часто наступает внутриутробно. При умеренной степени выраженности, когда плод рождается живым, для облегчения его состояния может производиться хирургическое вмешательство. Но даже в таких случаях возникают проблемы, связанные с дефектами, которые были вызваны кистами, в частности деформации таких костных структур, как нижняя челюсть, затылочная кость и позвоночник.
Другие осложнения, в частности парез лицевого нерва, бывает трудно коррегировать или исправить.
Иногда гигрома может исчезать антенатально. Мы наблюдали несколько таких случаев у плодов с нормальным кариотипом. Тщательная ультразвуковая оценка анатомии этих плодов в срок около 18 нед беременности не выявляла у них пороков или признаков водянки. Эти наблюдения свидетельствуют, что кистозные гигромы могут спонтанно разрешаться, что, возможно, связано с отсроченным развитием сообщения между яремным лимфатическим мешком с венозной системой.
Данный факт может иметь значение при консультировании пациентки, имеющей плод с таким пороком. Последними исследованиями установлено, что наличие маленькой гигромы, или, иначе, утолщения воротникового пространства, более 3 мм в первом триместре беременности связано с 1-3% риском наличия анеуплоидии.
Воротниковым пространством (ВП) называется скопление жидкости в области задних отделов шеи плода человека, которое обычно визуализируется при ультразвуковом исследовании после 9 нед беременности по менструальному сроку. Измерение толщины ВП можно проводить в сроки от 10-й до 14-й нед гестации у плодов с величиной копчико-теменного размера (КТР) от 38 до 84 мм. Увеличение толщины ВП сопровождается повышенным риском наличия хромосомных аберраций (особенно трисомии 21), а также других нехромосомных аномалий и синдромов, о которых пойдет речь ниже.
При трисомии 21 избыточное скопление жидкости может обусловливаться гиперэкспрессией гена коллагена IV, типа расположенного на хромосоме 21, что приводит к образованию соединительной ткани с более эластичной структурой. Такое скопление жидкости также может возникать, когда нарушается двигательная активность плода (например, вседствие акинезии плода); при синдромах экзо- или эндогенной компрессии грудной клетки; а также при пороках сердца, осложненных ранним развитием сердечной недостаточности.
Чаще всего воротниковое пространство можно наблюдать в сроки беременности от 10 до 14 нед, потому что в этот период лимфатическая система продолжает развиваться, а сосудистое сопротивление периферического русла плаценты еще сохраняется достаточно высоким. После 14 нед резистентность плацентарного бассейна снижается, а лимфатическая система становится достаточно развита для того, чтобы дренировать скопившееся количество жидкости.
Измерение толщины воротникового пространства не представляет сложности. Для того чтобы точно определить вероятность Риска, необходимо при его оценке соблюдать следующие принципы:
• измерения можно выполнять как при помощи трансвагинального, так и трансабдоминального доступа, при этом необходимым условием является возможность получения продольной (сагиттальной) плоскости сканирования плода;
• изображение нужно увеличить так, чтобы плод занимал не менее 75% площади изображения на экране монитора;
• для измерения максимальной толщины ВП маркеры курсора должны быть установлены на внутренней поверхности кожи и наружной поверхности мягких тканей, покрывающих шейный отдел позвоночника;
• если плод лежит на спине близко к амниотической оболочке, необходимо подождать эпизода его двигательной активности, чтобы убедиться, что пространство между спиной плода и амниотической оболочкой не было ошибочно воспринято за ВП. Из этого графика следует, что толщина ВП увеличивается с увеличением КТР и соответственно с увеличением срока гестации. Медиана и 95-й процентиль толщины ВП при величине КТР 38 мм составляют 1,3 мм и 2,2 мм, а при КТР 84 мм — 1,9 мм и 2,8 мм соответственно. Толщина ВП менее 2,5 мм считается нормальной (или менее 3 мм при использовании оборудования, которое при измерениях дает округление до миллиметра).
Тем не менее в связи с тем, что вероятность наличия трисомии 21 различается в зависимости от степени отклонения показателя толщины ВП от нормального значения медианы (чем толще ВП, тем выше риск трисомии 21), более точный расчет риска трисомии 21 в каждом конкретном случае может быть достигнут путем комплексного учета всех факторов, включая возраст матери, величину КТР, семейный анамнез и размеры ВП. Такой подход известен как последовательная оценка риска. Возрастной риск наличия трисомии 21 умножается на отношение вероятности (ОВ), которое зависит от того, насколько толщина ВП отклоняется от медианы нормальных величин для данного КТР (величина дельта). Для наглядности иллюстрации можно рассмотреть две гипотетические ситуации.
Читайте также: Коврики для автомобиля ткань
Предположим, у женщины 34 лет имеется беременность сроком 13 нед с КТР плода 65 мм и толщиной ВП 2,9 мм, при значениях медианы ВП для данного КТР, равной 1,7 мм, а значит, дельтой — 1,2 мм (2,9 минус 1,7). Отношение вероятности, в данном случае равное 4,51, затем умножается на возрастной риск трисомии 21 (1 : 475), таким образом увеличивая предыдущий риск до 1 : 105. При аналогичных условиях, но при толщине ВП 2,5 мм и дельтой, теперь равной 0,8 мм, отношение вероятности увеличивается до 9,91, в результате чего скорректированный для доношенной беременности возрастной риск трисомии 21 уменьшается до 1 : 522. Небольшая разница в 0,4 мм при измерениях ВП может полностью изменять результат оценки риска.
Водянка плода
Автор: Созинова А.В., акушер-гинеколог, ведет непрерывную практику с 2001 года.
Водянкой плода называется его патологическое состояние, при котором во всех полостях организма скапливается жидкость и присутствует генерализованный отек (отеки всего тела — анасарка).
В большинстве случаев водянка плода наблюдается при резус-конфликтной беременности и гемолитической болезни новорожденного. Распространенность данного состояния составляет 1 случай на 1000-14000 родов. Различают иммунную и неиммунную водянку плода.
Причины
Основной причиной развития иммунной водянки плода служит его гемолитическая болезнь.
Причина, которая привела к развитию неиммунной водянки плода зачастую остается нераспознанной, но выделяют следующие факторы:
- хромосомная патология плода (синдром Дауна, мозаицизм, трисомии, синдром Шерешевского-Тернера и прочие);
- генные заболевания: недостаток глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, А-талассемия, синдром Нунан, ахондрогенез, танатофорная карликовость, синдром Пена-Шокея, синдром множественных птеригиумов, ахондроплазия;
- пороки развития грудной полости (дисплазия грудной клетки, диафрагмальная грыжа, порок легкого кистозный аденоматозный);
- пороки развития мочевыделительной системы (врожденный нефротический синдром, пороки уретры и почек);
- сердечно-сосудистая патология (кардиомиопатия, врожденные пороки сердца, анатомические дефекты, артериально-венозные шунты)
- хориоангиома плаценты;
- при многоплодной беременности (фето-фетальная трансфузия, акардиальная двойня);
- инфекционные заболевания матери во время беременности (цитомегаловирусная инфекция, сифилис, парвовирусная инфекция, токсоплазмоз, вирусный панкардит Коксаки);
- осложнения беременности (преэклампсия, тяжелая анемия, нескоррегированный сахарный диабет, гипопротеинемия);
- врожденные обменные нарушения (мукополисахаридоз 4 типа, болезнь Гоше, дефицит нейраминидазы, болезнь Моркио);
- врожденные опухоли головного и спинного мозга, мочевыделительной системы и пищеварительного тракта, печени, крестцово-копчиковая тератома, нейробластома.
Диагностика
Диагностика водянки плода направлена на установление причины, его вызвавшей. В первую очередь определяется группа крови и резус-фактор для подтверждения/исключения резус-конфликта и иммунной водянки плода.
Проводится анализ анамнеза жизни (инфекционные болезни в прошлом, операции, хроническая патология), акушерско-гинекологического анамнеза (наличие гинекологических патологий, течение и исходы предшествующих беременностей), анализируется течение настоящей беременности, ее осложнения, общая прибавка веса и прочее.
Главным диагностическим методом служит УЗИ плода. К УЗИ-признакам относятся:
- отечность плаценты («толстая плацента»);
- избыток амниотической жидкости (многоводие);
- размеры плода больше нормы из-за отека (в частности увеличенные размеры живота вследствие асцита по сравнению с размерами головки);
- скопление жидкости во всех полостях плодового организма (гидроперикард, асцит, гидроторакс)
- отек подкожно-жирового слоя в виде двойного контура;
- отек кожи головы, рук и ног;
- кардиомегалия (увеличение размеров сердца);
- утолщение кишечника (отек стенок);
- увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия)
- «поза Будды» — раздутый живот с отведенными от него конечностями и позвоночником;
- низкая двигательная активность в сочетании с другими признаками.
Читайте также: Ткани из волокон искусственного шелка имеют свойство
После проведения УЗИ назначается амнио- или кордоцентез для определения кариотипа плода, получения крови плода (оценка гемоглобина, белка) и возможного внутриутробного лечения. С целью исключения внутриутробной инфекции назначается ПЦР на предполагаемые инфекции.
Лечение водянки плода
При выявлении врожденных пороков развития плода, несовместимых с жизнью (1-2 триместр беременности) женщине предлагают прерывание беременности. В случае отказа от прерывания продолжают наблюдать за течением беременности и развитием болезни до сроков, позволяющих проводить пренатальную (дородовую) терапию.
Лечение водянки плода заключается в проведении кордоцентеза и переливания крови в пуповину (в случае выраженной анемии и снижения гематокрита до 30 и ниже). При необходимости заменное переливание крови повторяют через 2-3 недели.
В случае выявления фето-фетальной трансфузии близнецов проводится лазерная коагуляция сосудов, соединяющих плоды. Если нет возможности провести пренатальное лечение, оценивается степень риска преждевременных родов по отношению к антенатальной гибели плода и родоразрешение проводят досрочно с предварительным назначением препаратов для ускорения созревания легких плода. В некоторых случаях показано введение матери сердечных гликозидов для нормализации сердечной деятельности плода.
Перед родоразрешением (оно, как правило, происходит планово) готовятся к рождению ребенка с водянкой. Родильный зал должен быть оснащен аппаратурой для сердечно-легочной реанимации, формируется реанимационная бригада из 2-3 реаниматологов и 2-3 неонатологов (после рождения ребенка сразу интубируют и осуществляют искусственную вентиляцию легких 100% кислородом).
Сразу после рождения и проведения реанимационных мероприятий выполняется перикардиоцентез (удаление путем пункции околосердечной сумки накопившейся жидкости), плевральную пункцию (удаление жидкости из плевральной полости) и лапароцентез (высасывание жидкости из брюшной полости). В пупочную артерию устанавливается катетер для последующих инфузий эритроцитарной массы или крови.
Прогнозы
Прогноз при неиммунной водянке плода неблагоприятный и процент выживших детей составляет 20-33%. При развитии водянки в первом триместре беременность, как правило, заканчивается спонтанным абортом, во втором и третьем триместрах высок риск антенатальной гибели плода.
При иммунной водянке прогноз более утешительный, эффект от пренатального и постнатального лечения достигает 80-90%.
Некоторые исследования при беременности
Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.
Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.
Успешный исход беременности при неиммунной водянке плода, обусловленной парвовирусом В19
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Актуальность. Антенатальное инфицирование парвовирусом В19 может привести к неиммунной водянке плода (НИВП) – патологии, характеризующейся высокой перинатальной смертностью.
Описание клинического наблюдения. Представлено описание клинического наблюдения НИВП, вызванной парвовирусом В19 с благоприятным исходом на фоне лечения. Описаны основные терапевтические методы антенатального воздействия, включающие медикаментозные и фетальные хирургические вмешательства. Примененный комплексный подход позволил не только пролонгировать беременность до доношенного срока, но и привел к значительному внутриутробному регрессу явлений НИВП.
Заключение. Данное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость дальнейшего изучения проблемы НИВП и подбора терапевтических мероприятий на основании определения этиологического фактора. Подобный подход способствует выбору оптимальной тактики ведения беременности, родоразрешения и помощи новорожденному.
Парвовирус В19 представляет собой одноцепочечный ДНК-вирус, который был открыт в 1975 г. во время рутинного скрининга крови на гепатит В [1]. Клинические проявления парвовирусной инфекции (ПВИ) идентифицированы позже; так, например, как возбудитель инфекционной эритемы определен только в 1983 г. [2]. Основной путь передачи ПВИ – аэрогенный, реже – гемоконтактный (при переливании крови), трансплантации органов, и вертикальный – от матери плоду [3]. Вспышки ПВИ происходят обычно ежегодно, чаще весной (но могут иметь место в любое время года), с более крупными эпидемиями каждые 4–5 лет, и в основном поражают детей в возрасте от 4 до 11 лет [4, 5]. После инфицирования виремия определяется через 4–14 дней и может сохраняться до 20 дней [6]. После перенесенной инфекции сохраняется пожизненный иммунитет, однако в литературе встречаются сообщения о повторных случаях инфицирования [7]. Примерно 50–75% женщин репродуктивного возраста имеют иммунитет к парвовирусу В19 [5, 8], и только около 1–3% беременных женщин инфицируются во время беременности [9], а во время эпидемии эта цифра может достигать 10% [4]. Во время пика виремии (предположительно, 7-й день после инфицирования), риск вертикальной передачи максимальный и может достигать 25% [10].
Читайте также: Что такое заметывание ткани
Ниже представлены основные клинические формы ПВИ:
- бессимптомное течение: до 50% небеременных женщин и до 70% инфицированных беременных женщин не имеют клинических проявлений ПВИ [8];
- инфекционная эритема («пятая болезнь»). Наиболее часто данный клинический вариант ПВИ наблюдается у детей 4–10 лет. Появлению экзантемы на щеках предшествуют гриппоподобные симптомы – лихорадка, головная боль, насморк, тошнота. Примерно через 1 неделю сыпь может распространиться на конечности и туловище. Взрослые чаще всего не имеют обширной сыпи на туловище. Появление сыпи обычно совпадает с появлением в крови антител IgM к парвовирусу В19 [11];
- артропатии. Наиболее распространенный клинический вариант ПВИ среди взрослых. Клинически проявляется симметричными полиартритами мелких суставов кистей рук, реже поражаются более крупные суставы [12];
- анемия и транзиторный апластический криз. Парвовирус B19 имеет сродство к клеткам кроветворной системы (миелопоэз), в большей степени к клеткам предшественникам эритроидного ряда, которые имеют на своей поверхности Р-антиген, благодаря которому парвовирус В19 проникает внутрь клетки. Р-антиген также обнаружен на поверхности клеток эндотелия, трофобласта, печени и миокарда плода [13, 14]. Поражение клеток предшественников эритроидного ряда проявляется снижением уровня гемоглобина; однако у детей и взрослых уровень гемоглобина обычно падает незначительно, так как эритроциты имеют длительный период полураспада – от 2 до 3 месяцев [4]. Поражение клеток – предшественников тромбоцитов приводит к тромбоцитопении;
- миокардит является редким осложнением, приводящим к развитию сердечной недостаточности [15].
Влияние парвовируса В19 на плод
Антенатальное инфицирование парвовирусом В19 может привести к самопроизвольному прерыванию беременности и антенатальной гибели плода; при этом частота самопроизвольного прерывания беременности до 20-й недели составляет 13,0%, а после 20-й недели беременности – 0,5% [4, 16–20]. Неиммунная водянка плода (НИВП) развивается вследствие поражения парвовирусом В19 эритроидного ростка костного мозга, печени (особенно во время печеночной стадии кроветворения), что приводит к развитию тяжелой анемии, гипоксии и сердечной недостаточности [13, 14, 21, 22]. К другой возможной причине развития НИВП относится парвовирусный миокардит, также приводящий к развитию сердечной недостаточности [15, 21]. По данным зарубежных авторов, от 8 до 27% случаев НИВП обусловлены парвовирусом В19 [7].
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) определяются типичные симптомы НИВП – асцит, отек мягких тканей плода, плевральный и перикардиальный выпот, а также такие симптомы, как гепатомегалия, многоводие, отек плаценты; по данным допплерометрии диагностируется анемия у плода (максимальная скорость кровотока (МСК) в средней мозговой артерии (СМА) более 1,505 МоМ) [21].
Диагностика парвовирусной инфекции
Рутинный скрининг на ПВИ не проводится (уровень доказательности II-2E), но в случае подозрения на острую ПВИ обследование необходимо начинать с серологического исследования крови беременной [21, 23]. Так, антитела IgM к парвовирусу В19 обычно определяются в сыворотке женщины через 10–12 дней после инфицирования и могут сохраняться до 6 месяцев, а антитела IgG определяются через несколько дней после появления IgM и в дальнейшем определяются в крови в течение всей жизни [3]. Однако, возможно и отсутствие IgM в крови беременной женщины после инфицирования уже через 6–12 недель (за счет быстрого клиренса антител), что может привес.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом