Отек мягких тканей плода что это такое

Случай диагностики фето-фетального трансфузионного синдрома. Клиническое наблюдение

УЗИ сканер HS60

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Введение

Синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ), известный так же, как фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) (англ. «twin-to-twin transfusion syndrome», TTTS; нем. «Fetofetale Transfusions syndrom», FFTS) — серьезное осложнение многоплодной монохориальной беременности, при котором у плодов возникает диспропорциональный кровоток [1].

По данным литературы, частота ФФТС составляет 10-15% от всех монохориальных двоен. Перинатальная смертность при ФФТС достигает 60-100% [2, 3].

Причина развития ФФТС — наличие сосудистых анастомозов, которые соединяют системы плацентарной гемоциркуляции обоих плодов. Предполагается, что основным пусковым фактором формирования ФФТС служит патология развития плаценты плода-донора, в результате которой повышается периферическая резистентность плацентарного кровотока, что приводит к шунтированию крови к плоду-реципиенту [4, 5]. У реципиента развивается многоводие, гиперволемия, кардиомегалия, трикуспидальная регургитация, а в некоторых случаях — обструкция легочного ствола. Степень выраженности патологических изменений зависит от степени перераспределения крови через анастомозы.

В классификации ФФТС выделяется пять стадий:

• I cтадия: многоводие реципиента в сочетании с олигоангидрамнионом у донора.
• II cтадия: отсутствие наполнения мочевого пузыря донора.
• III cтадия: сердечно-сосудистые изменения у обоих плодов, проявляющиеся патологическими показателями допплерографии артерий пуповины и венозного протока.
• IV cтадия: водянка плода-реципиента.
• V cтадия: внутриутробная гибель одного или обоих плодов.

Ультразвуковая диагностика ФФТС становится возможной в 16-24 нед беременности и основана на установлении монохориальности плодов, выявлении дискордантности размеров и количества амниотической жидкости плода «донора » и «реципиента», исследовании плодово-плацентарной гемодинамики, а обнаружение повышения постнагрузки и преднагрузки свидетельствует о тяжести ФФТС [1, 2, 6, 7].

Наиболее неблагоприятный прогноз течения беременности при развитии синдрома до 25 нед.

Отсутствие какого-либо вмешательства приводит к гибели (около 80%) или тяжелой заболеваемости плодов. На сегодняшний день наиболее эффективной процедурой является фетоскопическая лазерная коагуляция плацентарных анастомозов при ФФТС. Неонатальные исходы зависят от стадии течения заболевания, на которой произведено вмешательство. Чем раньше произведена операция, тем лучше ожидаемые результаты [1, 8].

Клиническое наблюдение

Беременная И., 27 лет. Данная беременность вторая, первые роды в 2006 году, не осложненные, в срок. Данная беременность наступила самопроизвольно и протекала с угрозой прерывания. Диагноз многоплодной беременности установлен при первом скрининговом исследовании.

В 23-24 нед гестации при УЗИ впервые поставлен диагноз ФФТС. Пациентка получала лечение утрожестаном, курантилом, гинипралом, актовегином, кокарбоксилазой амбулаторно.

При контрольном ультразвуковом исследовании, проведенном в научно-консультативном отделе института в 29 нед беременности выявлено: в полости матки находятся 2 живых плода: I плод в головном предлежании 1 позиции переднем виде, женского пола, II плод в головном предлежании 1 позиции переднем виде женского пола. Данные фетометрии представлены в таблице.

Отек мягких тканей плода что это такое

а) Дифференциальная диагностика водянки плода:

1. Распространенные диагнозы:
• Неиммунная водянка, причины:
о Идиопатическая
о Патология сердечно-сосудистой системы:
— Пороки сердца
— Тахиаритмия
— Брадиаритмия
о Хромосомные аномалии:
— Синдром Тернера (ХО)
— Т21
о Инфекции
о СФФТ
• Иммунная водянка, причины:
о Резус-конфликт
о Несовместимость по другим антителам

Читайте также: Как покрасить ткань в салатовый цвет

2. Менее распространенные диагнозы:
• Объемные образования у плода:
о Тератома
о Объемные образования грудной клетки
о Врожденная гемангиома печени
• Хориоангиома плаценты
• Сосудистые мальформации
• Метаболические нарушения

(Слева) Грудная клетка плода в поперечной плоскости. Отек подкожной жировой клетчатки плевральный выпот. Строение, частота и ритм сокращений сердца без отклонений. Амниоцентез показал нормальный кариотип, остальные анализы без особенностей. Пример идиопатической водянки плода.
(Справа) Аутопсия одного из двух плодов бихориальной двойни. Застойная печень асцит и выраженный отек подкожной жировой клетчатки. Второй плод без отклонений. Другой пример идиопатической водянки плода. (Слева) ТАУЗИ. Идиопатическая инфантильная артериальная кальцификация. Выраженный перикардиальный выпот, утолщение кожи. Кальцинированная луковица аорты. Многоплодная беременность в результате ЭКО; второй плод без отклонений.
(Справа) УЗИ грудной клетки во фронтальной плоскости. Отек подкожной жировой клетчатки, плевральный и перикардиальный выпот у плода с аномалией Эбштейна. Сердце целиком заполняет грудную клетку, главным образом из-за увеличенного ПП. (Слева) УЗИ живота плода в сагиттальной плоскости подтверждает предположение лечащего врача о наличии асцита. Дифференциальная диагностика асцита включает широкий спектр заболеваний, поэтому необходимо дополнительное обследование.
(Справа) УЗИ сердца в М-режиме, тот же плод. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Максимальная ЧСС — 221 уд./мин. У плодов с тахиаритмией первым признаком начинающейся водянки является асцит. В данном случае своевременные медицинские вмешательства предотвратили развитие водянки плода.

1. Ключевые критерии для дифференциальной диагностики:
• Определяется как скопление жидкости в двух и более полостях тела:
о Отек кожи или подкожной жировой клетчатки (толщина кожи >5 мм):
— Первым признаком нередко становится отек мягких тканей черепа
о Асцит
о Плевральный выпот
о Перикардиальный выпот
о Другие признаки:
— Плацентомегалия (толщина плаценты >40 мм во II триместре, >60 мм — в III)
— Многоводие
— Гепатоспленомегалия
• Выделяют две группы — иммунная водянка плода (гемолитическая болезнь → анемия у плода) и неиммунная (все другие причины):
о 90% случаев — неиммунная водянка плода
о 10% случаев-иммунная водянка плода

(Слева) УЗИ грудной клетки плода при беременности 14 нед. Аномальная ось сердца, близкая к 90°. Внешний вид сердца позволяет заподозрить АВСД. ЧСС низкая. Кожа плода, предположительно, утолщена.
(Справа) На 17-й неделе гестации развилась водянка плода. Вскоре после данного исследования наступила внутриутробная гибель плода. При аутопсии обнаружен декомпенсированный АВСД и изомерия ушка ЛП. Этому состоянию нередко сопутствует полная блокада сердца. (Слева) Аутопсия, АВСД. Общий АВ-клапан. Отсутствие нормального сообщения камер сердца привело к пороку развития проводящей системы сердца. Следовательно, полная блокада сердца связана с АВСД.
(Справа) УЗИ в М-режиме. Полная блокада сердца плода. Частота сокращений желудочков 65 уд./мин, предсердий — 135 уд./мин. (Слева) 3D УЗИ плода в конце I триместра. Кистозная гигрома позади головы. При биопсии хориона выявлен синдром Тернера.
(Справа) Другой плод. Синдром Тернера. Голова плода во фронтальной плоскости. Крупная многокамерная кистозная гигрома, заполняющая полость матки.

Читайте также: Ткань для детских боди

2. Основные критерии для распространенных диагнозов:

• Идиопатическая водянка плода:
о В большинстве случаев причину установить не удается
о В метаанализе 2015 г. сообщается, что

30% случаев идиопатической неиммунной водянки плода на самом деле обусловлено лизосомными болезнями накопления (ЛБН). Диагностика ЛБН требует особого подхода
о В 5,2% всех случаев неиммунной водянки имеют место ЛБН:
— Врожденное нарушение обмена веществ; с развитием неиммунной водянки связано

14 типов ЛБН:
Наиболее часто встречающиеся — мукополисахаридоз
7-го типа, болезнь Гоше и GM₁-ганглиозидоз
— Большинство аутосомно-рецессивные → риск при последующих беременностях 25%

• Пороки сердца:
о Сниженная сократительная способность сердца → сердечная недостаточность → водянка плода
о Может сопровождаться брадикардией

• Тахиаритмия:
о Постоянная ЧСС >200 уд./мин (тахикардия, как правило, наджелудочковая)
о Водянка развивается у 50-75% плодов с постоянной формой тахикардии
о Водянка плода связана с повышенным риском ишемического поражения головного мозга

• Брадиаритмия:
о В половине случаев связана с пороками сердца плода, в частности с дефектами предсердно-желудочковой перегородки
о В половине случаев у матери обнаруживают дисплазию соединительной ткани
о Частота сердцебиений плода 3 эритроцитов плода)
— При последующей беременности материнские антитела атакуют эритроциты плода
— Вызывает анемию у плода, при отсутствии лечения развивается водянка плода
о Другие антитела:
— Аллоиммунизацию могут вызвать He-D-антигены (как правило, после трансфузии несовместимой крови)
— Kell, Duffy, Kidd, Е, С, с и др.

• Объемные образования:
о Любые объемные образования, повышающие сердечный выброс, могут стать причиной водянки плода:
— Чаще других встречаются тератомы
— Врожденная гемангиома печени, помимо артериовенозного шунтирования, может вызвать тромбоцитопению
о Объемные образования грудной клетки могут затруднять возврат крови к сердцу

• Хориоангиома плаценты:
о Доброкачественная сосудистая опухоль плаценты
о Водянка плода развивается из-за артериовенозного шунтирования или анемии у плода вследствие гемолиза:
— Водянка редко развивается при размере хориоангиомы (Слева) Тот же плод. УЗИ грудной клетки в поперечной плоскости. Двусторонний плевральный выпот выраженное утолщение мягких тканей и лимфангиэк-тазия.
(Справа) Аутопсия, фрагмент кистозной гигромы. При рассечении выносящих трактов видна выраженная коарктация аорты на участке между левой общей сонной и левой подключичной артериями. Дистальная аорта начинается от артериального протока. При синдроме Тернера нередко обнаруживают обструкцию выносящего тракта левой половины сердца. (Слева) На рисунке изображены дискордантные монохориальные близнецы. Однонаправленный артериовенозный шунт: бедная кислородом кровь от малокровного отстающего плода-донора сбрасывается полнокровному плоду-реципиенту с многоводием.
(Справа) УЗИ плода-реципиента при беременности 19 нед. Асцит и отек подкожной жировой клетчатки Видны также выраженные нарушения при допплеровском исследовании сосудов пуповины — нулевой диастолический кровоток и пульсирующий венозный кровоток. Проведена лазерная аблация шунта, однако на 21-й неделе произошел преждевременный разрыв плодных оболочек. (Слева) Аутопсия, СФФТ. Водянка плода-реципиента: генерализованный отек и асцит Задержка роста плода-донора. Внимание обращает близость прикрепления пуповин.
(Справа) Другой случай СФФТ. Недоношенные живорожденные близнецы. Отчетливо видна разница между малокровным отстающим плодом-до-нором и полнокровным, перегруженным объемом плодом-реципиентом с водянкой. (Слева) УЗИ таза плода в сагиттальной плоскости, беременность 17 нед. Крупное, преимущественно с экзофитным ростом сблидное образование.
(Справа) Допплеровское исследование живота того же плода в сагиттальной плоскости спустя несколько недель. Выраженная дилатация нижней полой вены В Крестцово-копчиковая тератома значительно увеличилась в размерах, сдавила мочевой пузырь и обильно проросла сосудами. Артериовенозное шунтирование объясняет увеличенную нижнюю полую вену (НПВ). Развилась водянка плода, произошла внутриутробная гибель. (Слева) 3D УЗИ, внутриутробный разрыв крестцово-копчиковой тератомы. Неровный контур объемного образования и продукты распада в околоплодных водах. Кровотечение и анемия усугубили сердечную недостаточность. При аутопсии — разрыв объемного образования.
(Справа) Реанимация новорожденного. Выраженный отек подкожной жировой клетчатки и заметное увеличение объема живота из-за асцита. Водянка плода развилась под влиянием сосудистой крестцово-копчиковой тератомы. (Слева) УЗИ грудной клетки плода в поперечной плоскости. Гиперэхогенное объемное образование, имеющее форму линзы окружено плевральной жидкостью. Выраженный отек подкожной жировой клетчатки. Коллабированное легкое не настолько гиперэхогенное и имеет вогнутые или плоские края. При допплеровском исследовании обнаружен питающий сосуд, идущий от аорты. На снимке секвестрация легкого с напряженным гидротораксом и водянка плода.
(Справа) Тот же плод. 3D УЗИ. Диффузный отек подкожной жировой клетчатки; выраженный отек ног. (Слева) Фотография макропрепарата. Хориоангиома, деформирующая плодовую поверхность плаценты в области прикрепления пуповины. Характерный вид хориоангиомы. При диаметре опухоли >5 см вследствие ее гиперваскуляризации может развиться водянка плода.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ. Крупная хориоангиома, неоднородный сигнал. Водянка плода сопровождается кардиомегалией отеком подкожной жировой клетчатки и асцитом. (Слева) ЦДК во фронтальной плоскости. Значительное расширение общих сонных артерий и яремных вен у плода с мальформацией вены Галена. Артериовенозное шунтирование приводит к повышению сердечного выброса, а увеличенный венозный возврат вызывает перегрузку сердца объемом. Водянка плода, развившаяся при этой патологии, служит предиктором неблагоприятного прогноза.
(Справа) Тот же плод. МРТ в сагиттальной плоскости, Т2-ВИ. Мальформация вены Галена, отек подкожной жировой клетчатки В и асцит в совокупности указывают на водянку плода. Диффузная ишемическая энцефаломаляция подтверждена по данным МРТ.

Читайте также: Нежно розовая ткань текстура бесшовная

3. Другая необходимая информация:
• Водянка плода в I триместре часто связана с анеуплоидией
• Неиммунная водянка:
о В большинстве случаев причину установить не удается
о В 22% случаев обнаруживают пороки сердца
о В 16% случаев выявляют анеуплоидию; синдром Тернера > Т21
• При идиопатической водянке рекомендуется провести диагностику ЛБН

в) Список использованной литературы:
1. Gimovsky АС et al: Lysosomal storage disease as an etiplogy of nonimmune hydrops. Am J Obstet Gynecol. 212(3):281—90, 2015
2. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) et al: Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol. 212(2): 127-39, 2015

— Вернуться в оглавление раздела «Акушерство.»

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 24.11.2021

• Свежие записи
  • Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
  • Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
  • Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
  • Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
  • Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом