а) Определения:
• Синдром транзиторного отека костного мозга: болезненный отек костного мозга, сконцентрированный вокруг суставов; неизвестной этиологии, самоограничивающийся:
о Транзиторный регионарный остеопороз: вероятная разновидность синдрома транзиторного отека костного мозга, при которой визуализируется отек костного мозга и остеопороз при рентгенографии:
— Регионарный мигрирующий остеопороз; транзиторный регионарный остеопороз с мигрирующими очагами
— Транзиторный остеопороз бедренной кости: транзиторный регионарный остеопороз, именно бедренной кости (наиболее частая локализация)
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Рентгенография: остеопения головки и шейки бедренной кости спустя 8 недель от начала болевого синдрома
о МРТ: очаг отека; высокочувствительна, но неспецифична
• Локализация:
о Нижняя конечность: проксимальная часть бедренной кости > дистальная часть
о Чаще левое бедро у беременных женщин
• Морфология:
о Нет морфологических изменений: их наличие указывает на другую этиологию или осложнение переломом
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Для выявления транзиторного регионарного остеопороза необходимо совмещение данных МРТ и рентгенографии
• Протокол исследования:
о Сроки визуализации важны при постановке диагноза:
— При ранней визуализации остеопения может быть не определена
— ± повторная МРТ для исключения остеонекроза, особенно если остеопения не развивалась
(Слева) Фронтальная Т1 ВИ МР-И: отек костного мозга головки бедренной кости, распространяющийся на ее шейку. Субхондральная полоска низкого сигнала и неровность суставной поверхности отсутствуют.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент: диффузная остеопения головки бедренной кости. Кортикальный слой кости суставной поверхности определяется плохо. Вертлужная впадина не повреждена, суставное пространство сохранено. Для выявления транзиторного остеопороза бедренной кости необходимо выполнение МРТ и рентгенографии, как в этом случае.
3. Рентгенография при транзиторном отеке костного мозга и регионарном мигрирующем остеопорозе:
• Для подтверждения транзиторного остеопороза бедренной кости спустя 8 недель после развития симптомов должна определяться остеопения
• Остеопения манифестирует как выраженное истончение или полная потеря коркового слоя головки бедренной кости, истончение трабекул:
о Нет агрессивных изменений (разрушение кости, ↓ ширины суставной щели)
о Нет артритических изменений (↓ ширины суставной щели, эрозии,кисты)
4. МРТ при транзиторном отеке костного мозга и регионарном мигрирующем остеопорозе:
• Отек костного мозга головки бедренной кости
о ↓ сигнала в Т1 ВИ, ↑ сигнала в Т2 ВИ; контрастное усиление, пик усиления может быть отсрочен
о Не вовлекается вся субхондральная область:
— Участки головки/шейки/большого вертела могут иметь полностью нормальную визуализационную картину
о ± вовлечение вертлужной впадины
• Нет изменений, указывающих на необратимость процесса:
о Субхондральный низкий сигнал; неровная суставная поверхность; возможен небольшой суставной выпот
• Изменения прилегающих мягких тканей, как правило, минимальные или отсутствуют
5. Радионуклидные исследования:
• Повышенных захват; неспецифичный метод
в) Дифференциальная диагностика транзиторного отека костного мозга и регионарногом мигрирующего остеопороза:
1. Очаг отека костного мозга:
• Неспецифическое описание применительно к МР-И очага; обширный дифференциально-диагностический ряд включает транзиторный остеопороз бедренной кости, ранний остеонекроз, инфекцию, новообразование
2. Остеонекроз:
• Отек костного мозга и выпот могут быть первичными проявлениями
• Важно дифференцировать в динамике, так как остеонекроз может потребовать раннего вмешательства для сохранения структурной целостности сустава
3. Септический артрит:
• Рентгенологические признаки остеопороза и выпота
• МРТ позволяет визуализировать выраженные изменения мягких тканей, ограниченные изменения костной ткани
• В далеко зашедшей стадии, хрящ разрушен; костные эрозии
(Слева) Аксиальная Т2ВИ МР-И пациента с регионарным мигрирующим остеопорозом: выраженный отек костного мозга в латеральном мыщелке бедра и умеренные изменения мягких тканей.
(Справа) Фронтальная Т2ВИ FS МР-И у этого же пациента, спустя несколько месяцев. Очаги отека сместились, с латеральной стороны изменения менее выражены, новый отек расположен медиально в проксимальном отделе большеберцовой кости. Регионарный мигрирующий остеопороз может мигрировать с одного сустава на другой, или, как в данном случае, из одной локализации в другую в том же суставе.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна; самоограничивающийся процесс
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Повышение давления в костномозговой полости
• Нормальный суставной хрящ и кортикальный слой
• Выпот и воспаление синовиальной оболочки
3. Микроскопия:
• Отек, реактивное костеобразование
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о В течение нескольких дней развивается выраженный болевой синдром
о Разрешается спустя недели или месяцы
2. Демография:
• Возраст:
о 2-е, 3-е десятилетия жизни; может развиваться в детском возрасте
• Пол:
о Первоначально описано у беременных женщин, при этом более характерно для мужчин среднего возраста
3. Течение и прогноз:
• Самоограничивающийся процесс, как правило, принимающий обратное развитие в течение нескольких месяцев; визуализаци-онная картина нормализуется
• Может иметь мигрирующий характер, вовлекая другой сустав (как правило, бедренный или коленнный) или другие участки того же сустава
• Возможно осложнение в виде патологического перелома
4. Лечение:
• Консервативное; ограничение нагрузки на ногу
• При изнуряющей боли, предложена декомпрессия; показано, что она уменьшает сроки заболевания
е) Список использованной литературы:
1. Joshi V et al: Painless transient bone marrow edema syndrome in a pediatric patient. Skeletal Radiol. 43(11):1615-9, 2014
2. Korompilias AV et al: Bone marrow edema syndrome. Skeletal Radiol. 38(5):425-36, 2009
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.6.2021
Отек костного мозга на МРТ позвоночника
Боли в спине – одна из самых распространенных причин обращения людей к врачу. Благодаря современным высокотехнологическим исследованиям врач может определить характер патологии, локализацию, размеры, выработать план лечения.
МРТ регистрирует отклик атомов водорода в тканях человека на сильное магнитное поле, на снимках ткани визуализируются по-разному в зависимости от содержания в них воды. Поэтому можно обнаружить изменения структуры костного мозга и его отек на МРТ позвоночника.
Причины отека костного мозга
Костный мозг расположен внутри тела каждого позвонка. Между трабекулами кости располагаются стволовые клетки, рыхлая соединительная ткань, жировая ткань. Здесь образуются все клетки крови – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Поэтому изменения в костном мозге сопровождаются анемией, снижением иммунитета, обострением аутоиммунных заболеваний, склонностью к кровотечениям. С возрастом жировые клетки замещают большую часть костного мозга.
Причину отека помогает выявить опрос пациента. Большое значение имеет предшествующая травма, характер и длительность боли, нарушения чувствительности кожи, сопутствующие заболевания.
Травматический отек
Наиболее частой причиной его возникновения является травма спины: человек упал или ударился, боль со временем не проходит. Характерная особенность боли – она локализована выше, чем травмированное место. Это связано с тем, что отекший позвонок сдавливает спинномозговые корешки, сами нервы выходят из спинного мозга выше и какое-то время следуют внутри позвоночного канала, затем покидают его через межпозвоночные отверстия.
Трабекулярный отек сопровождает травмы в 100 % случаев. Встречается в любом отделе позвоночника – от шейного до копчика, локализация зависит от механизма травмы. Под действием механического фактора увеличивается давление на костную ткань, может произойти перелом позвонка, растяжение и разрывы связок. Кровеносные сосуды повреждаются, жидкая часть крови и клетки выходят из сосудов и заполняют место между костными балками. Симптоматическое лечение временно облегчает состояние, но без прицельного воздействия на причину отека костного мозга вылечиться невозможно.
Вторичный отек кости
Вторичные отеки не связаны с травмой, они осложняют течение других патологических процессов:
Читайте также: Туманы предрассветной ранью болота затянули тканью кто спрятался внутри строк
Отек спинного мозга часто сопровождает воспалительные процессы в позвоночнике (остеомиелит, туберкулез). Микробы могут попадать в тела позвонков с кровью из любого очага хронической инфекции (кариес, тонзиллит, эндокардит).
Дегенеративные явления (остеохондроз, межпозвоночные грыжи, артрозы фасеточных суставов – соединений между двумя соседними позвонками) нарушают питание кости, приводят к отеку. При первичном очаге в хряще отек сначала субхондральный, то есть под хрящом, далее распространяется на остальную костную ткань.
Опухоли сдавливают окружающие ткани, приводят к нарушению кровоснабжения кости, что проявляется в виде перифокального отека костного мозга позвоночника, то есть вокруг новообразования.
Нарушения обмена, эндокринные заболевания, хроническая патология почек, расстройства пищеварения ведут к дисбалансу электролитов, накоплению ионов натрия, могут стать причиной развития метаболического отека кости.
Ятрогенные причины: после операций на позвоночнике (реактивный отек), в результате приема некоторых лекарств (стероидных гормонов), на фоне лучевой терапии.
Отек костного мозга, что покажет МРТ позвоночника?
Из-за скопления жидкости в костной ткани тела позвонков увеличивается в размерах, приобретают раздутую форму. Если они увеличиваются настолько, что начинают сдавливать спинной мозг, проходящий в канале позвоночного столба, появляются неврологические симптомы, на снимках видны структурные изменения спинномозговых корешков и спинного мозга. Это уже очень опасно, развиваются:
Двигательные и чувствительные нарушения в нижних конечностях, если поражен поясничный отдел позвоночника, появляются нарушения работы тазовых органов (нарушение мочеиспускания, дефекации, половые расстройства).
При поражении шейного отдела позвоночника страдает иннервация рук (изменяется чувствительность, ограничение движений). При сильном отеке спинной мозг сдавливается не только на уровне шеи, нарушение кровообращения распространяется в вышележащие отделы. Могут присоединиться нарушения зрения, головные боли, менингеальные симптомы, рвота, повышение внутричерепного давления из-за отечности и сдавления нервов, мозговых оболочек. В продолговатом мозге расположены жизненно важные центры – дыхания и сердечной деятельности. Вовлечение их в патологический процесс может привести к летальному исходу.
Отек спинного мозга, нервов, оболочек мозга характеризуется повышением интенсивности сигнала по сравнению со здоровыми тканями. При гидроцефалии расширяются желудочки мозга.
Как выглядит отек костного мозга на МРТ?
На снимках МРТ отек костного мозга выглядит как очаг внутри кости большей интенсивности с размытыми однородными контурами. Само тело позвонка увеличено, несколько размыты границы. В норме содержание жидкости в кости до 10 %. При отеке эта цифра увеличивается до 20 %. Под действием магнитного поля можно определить концентрацию атомов водорода в тканях, границы отека, какие структуры кроме костного мозга вовлечены. Это особенно ценно, так как другие методы – рентген, КТ не выявляют отек костного вещества, микротрещины. На них визуализируются более значительные повреждения – перелом, остеопороз, трещина, смещение, некроз.
На МРТ, когда отекает костная ткань, выявляют гиперинтенсивность костного мозга. Впервые явление было зафиксировано Уилсоном в 1988 году, получило название отек костного мозга. Некоторые рассматривают его как первую, обратимую стадию развития остеонекроза. Обычно эту формулировку используют как клинико-радиологический синдром для уточнения основного заболевания. И только при исключении всех возможных других патологий ставят диагноз отек костного мозга. Для дифференциальной диагностики назначают МСКТ с контрастом, МРТ с контрастом, рентген, определение онкомаркеров в крови, ревматоидного фактора, пункцию с последующей биопсией костного мозга.
После определения с диагнозом выбирают лечение.
МРТ – единственное исследование, которое выявляет отек костного мозга позвоночника. Кроме того, на снимках видно состояние всех мягких тканей по соседству – нервов, связок, мышц, кровеносных сосудов, визуализируются грыжи на начальных стадиях. Это очень ценная информация, позволяющая выбрать правильное лечение: кому-то необходима срочная операция, кому-то – антибиотики, гормональное лечение, сосудистые средства, мочегонные, бисфосфонаты, препараты кальция, ингибиторы простагландина, витамин Д, ношение корсета. Клинически многие болезни проявляются болью в спине, а лечение требуется всем разное. Выбрать правильное направление помогает именно МРТ.
Вопросы дифференциальной диагностики костно-суставной патологии.
Болезни костно-суставной системы и соединительной ткани представляют актуальную медико-социальную проблему не только национального, но и мирового значения.
Занимают одно из ведущих мест в структуре первичной и общей заболеваемости населения.
Являются наиболее частой причиной длительных болей и нетрудоспособности.
Структура костно-суставной патологии.
- дистрофические заболевания
- диспластические заболевания
- метаболические заболевания
- травма
- воспалительные заболевания
- неопластические заболевания
Вопросы, на которые должен ответить рентгенолог при обнаружении образования кости.
1 — неопластическое, инфекционное образование или результат дистрофических (диспластических) изменений или обменных нарушений
2 — доброкачественное или злокачественное
3 — первичное или вторичное образование
Необходимо использовать не скиалогический, а морфологический язык описания.
Цель лучевых исследований.
• Локализация
• Количественная оценка:
количество образований
инвазия.
• Качественная оценка:
злокачественное или доброкачественное предположительный гистологический тип
• Предполагаемый диагноз:
вариант нормы дистрофические/диспластические изменения нарушения обмена веществ (метаболические) травма
воспаление опухоль

Важно.
Направительный диагноз
• Возраст
• Оценка результатов предыдущих исследований, анализов
• Симптомы и результаты физикального обследования
• Моно – или полировальное поражение

Оценка изменений в анализах
• Остеомиелит – повышенное СОЭ, лейкоцитоз
• Доброкачественные опухоли — нет изменений в анализах
• Саркома Юинга – лейкоцитоз
• Остеосаркома — повышение ЩФ
• Метастазы, миеломная болезнь – анемия, повышение кальция в крови
• Миеломная болезнь – белок Бенс-Джонсона в моче
Оценка.
• Локализация образования
• Число образований
• Деструкция/склеротические изменения кости
• Наличие гиперостоза
• Тип периостальной реакции
• Изменения в окружающих тканях
Количественная оценка.
• Первичные опухоли – чаще солитарные
• Метастазы и миелома – множественные
Группы основных изменений
• изменениями формы и величины кости
• изменениями контуров кости
• изменениями костной структуры
• изменения надкостницы, хряща
• изменения окружающих мягких тканей
Группы основных изменений.
• Искривление кости (дугообразное, угловое, S -образное)
• Изменение длины кости (укорочение, удлинение)
• Изменение объема кости (утолщение (гиперостоз, гипертрофия), истончение, вздутие)
• Изменение костной структуры
остеолиз (деструкция, остеопороз, остеонекроз, секвестрация) – хорошо дифференцируемые, слабо дифференцируемые
• остеосклероз
Деструкция костной ткани.
• Доброкачественная — за счет экспансивного роста, повышения давления, надкостница сохраняется (долгое время), доброкачественная персональная реакция
• Злокачественная — инвазивный рост, плохая дифференцировка краев,мягкотканыйкомпонент, злокачественная периостальная реакция, периостальная гиперплазия, рисунок «изъеденный молью»
Кортикальная деструкция.
Определяется при широком спектре патологии, воспалительных измениях доброкачественных и злокачественных опухолях. Полная деструкция может быть при высокодифференцированных злокачественных опухолях, при локальных агрессивных доброкачественных образованиях, таких как эозинофильная гранулема, при остеомиелите. Частичная деструкция может быть у доброкачественных и низкодифференцированных злокачественных опухолях.
Фестончатость по внутренней поверхности (эндостальная) может при фиброзном кортикальном дефекте и низкодифференцированных хондросаркомах.
Вздутие кости так же является вариантом кортикальной деструкции — происходит резорбция эндоста и костеобразование за счет периоста, «неокортекс» может быть гладким, непрерывным и с участками прерывистости.
По данным рентгенографии при злокачественных мелко- круглоклеточных опухолях (саркома Юинга, мелкоклеточная остесакрома, лимфома, мезенхимальная хондросаркома) целостность кортикальной пластинки может быть сохранена, но, распространяясь чрез гаверсовы каналы, они могут формировать массивный мягкотканый компонент.
Типы персональной реакции.
- Солидный – линейный, отслоенный периостит
- «Луковичный» — слоистый периостит
- Спикулообразный – игольчатый периостит
- Козырек Кодмана (Codman) – периостит в виде козырька
- В отечественной практике деление на доброкачественный и агрессивные типы не используется и является противоречивым.
- Типы периостальной реакции
Линейный периостит (слева)
Луковичный периостит (справа)