Оценка состояния периапикальных тканей

Пульпэктомия Петрикаса / Глава 05 Рентгенография / 05 Интерпретация рентгенограмм

Интерпретация рентгенограммы в эндодонтии, особенно состояния периапикальных тканей, представляет сложную профессиональную задачу. В некоторых клиниках это делает рентгенолог-стоматолог, но в большинстве случаев интерпретаци­ей занимается сам лечащий врач. Для разрешения сомнений им должна быть отработана система консультации снимков либо рентгенологом, либо опытным эндодонтистом. Следует учитывать мне­ние коллег. Постоянные консультации рентгенов­ских снимков необходимы начинающим эндодонтистам.

Рис. 5-28. Устройства для интерпретации рентгенограмм.

А — Бинокулярная лупа с 4-кратным увеличением для осмотра внутриротовых рентгенограмм; кожух защищает наблю­дателя от бокового освещения [134]. В — флюороскоп с осветителем и таким же с двумя лупами.

Технически и оптимально осмотр осуществля­ется путем просвечивания снимка сильным равно­мерным светом при почти полной блокаде бокового и с увеличением. Для этого разработаны специаль­ные устройства (рис. 5-28). Другим способом дета­лизации рентгеновского снимка является его диа­фрагмирование, когда поле зрения уменьшается в диаметре, например, с 20 до 1 мм 134 .

Разная чувствительность тканей полости рта к рентгеновским лучам, обусловленная их плотнос­тью, создает на приемнике этого изображения, на­пример, негативной рентгеновской пленке картину, требующую врачебной интерпретации. Ряд тканей и материалов, встречающихся в полости рта, в по­рядке их рентгенопроницаемости, будет выглядеть следующим образом: воздух — мягкие ткани — хрящ — незрелая кость — пломбы из композитов — зрелая кость, дентин и цемент — эмаль — металли­ческие реставрации (рис. 1-31).

Рис. 5-29. Рентгеновское изображение зуба (А) и его рисованная интерпретация (В):

4 — пульпарная камера и корневые каналы,

6 — компактная пластинка стенки лунки

Рис. 5-30. Интерпретация рентгенограммы зуба. (Оценка состояния негативного изображения периапикальных тканей по Шиловой-Механик).

1 — нормальная рентгенологическая картина периапикальных тканей;

2 — острый или хронический верхушечный периодонтит. Он характеризуется расширением периодонтальной щели без изменений со стороны окружающей кости. Такая картина наблюдается при вывихе зуба и чаще всего при фи­брозном периодонтите, остром периодонтите;

3 — начинающийся верхушечный пародонтит, характеризующийся нарушением непрерывности линии компактной пластинки в области верхушки. Клинически это соответствует начальным стадиям гранулирующего и гранулематозного периодонтита или процессу восстановления в результате лечения этих форм. Может наблюдаться при пульпите, перегрузке и травме зуба;

4 — киста: очаг правильной формы с ровными краями и нередко светлым венчиком склероза при величине разрежения большем 1-1,5 см;

5 и 6 — ограниченный верхушечный пародонтит (гранулема); края периапикального участка разрежения четкие, но не ровные.

7 — распространенный (диффузный) верхушечный пародонтит; представляет участок разрежения в периапикальной области, переходящий в окружающую кость плавно, без четких границ; соответствует острому остеомиелиту (или обострению хронического гранулематозного и гранулирующего верхушечного периодонтита) [74].

Рис. 5-31. Интерпретация нормальной и резорбированной lamina dura по Brynolf.

I. Нормальная lamina dura при большом увеличении. Отмечается погружение компактной пластинки в области анато­мического отверстия.

II. При легком периапикальном воспалении наблюдается потеря lamina dura и расширение периодонтального про­странства за счет воспалительной резорбции (интерпретация гистологического изображения III).

III. Гистологический срез через периапикальные ткани и верхушку зуба с погибшей пульпой. А — апикальные мягкие ткани, В — костные трабекулы, С — корневой канал, F — апикальное отверстие, L — периодонтальное связочное про­странство, Μ — ячейки кости [134].

Интерпретация рентгеновского снимка означа­ет преобразование рентгеновского изображения конкретного участка, перенасыщенного деталями, в клинически осмысленную, упрощенную картину. Она может быть представлена кратко — диагнозом, рентгенологическим заключением, более полно — словесным описанием. Оптимально она может быть выражена графически, а именно рисунком, как бы обводящим и упрощающим рентгеновское изображение (рис. 5-29).

Пока компьютер не может заменить абстракт­ную мысль врача, например, технически усиливая контраст рентгеновского изображения в нужном месте. Описывая кариес, врач должен найти на не­гативной рентгенограмме прерывание линий эмалево-дентинного соединения и контура коронки.

Описывая апикальный пародонт на негативном изображении, надо найти, а иногда реально и досто­верно вообразить и совместить друг с другом три линии:

1) светлую — очертания корня,

2) темную — периодонтальную связку и

Читайте также: Истончение хрящевой ткани коленного сустава

3) снова светлую — кор­тикальную пластинку стенки лунки (lamina dura).

Рис. 5-32. Рентгенологическое определение длины зуба с применением рентгеноконтрастных стопов на эндодонтическом инструменте.

1 — на файле устанавливается длина, соответствующая длине зуба на диагностическом снимке;

2 — производится снимок с этим инструментом. Если в результате обнаружилась ошибка в 2 мм и более, вновь корректируется длина инструмента;

3 — производится третий снимок со скорректированной рабочей длинной инструмента [VDW].

Рис. 5-33. Прямая (Π) и дополнительные горизонтальные проекции (мезиальная — Μ и дистальная — Д) на примере снимков верхнего двухканального премоляра. В традици­онной прямой проекции (П) центральный луч направлен перпендикулярно к зубу, и каналы наслаиваются друг на друга. При смещении трубки рентгенологического аппарата мезиально (М) щечный (Щ) канал смещается дистально, а небный (Н) — также дистально, но в меньшей степени. При смещении трубки дистально (Д) щечный канала смещается мезиально, а небный также мезиально, но в меньшей степени.

Рис. 5-33а. В центральном нижнем резце после расплом-бировки канала обнаружен еще язычный канал. В щечный канал введен Η-файл, в язычный — К-файл. А — в прямой горизонтальной проекции инструменты наслаиваются друг на друга. В — в дистальной горизонтальной проекции каналы четко

разделены, включая апикальные отверстия.

Рарефикация — разрежение, исчезновение тканевых и структурных элементов наблюдает­ся не только в эмали, дентине при кариозном процессе, но и в кости при воспалении периапикальных тканей. Верхушечный пародонт (периодонт) рентгенологически может описываться следующими состояниями 120 : норма → верхушеч­ный периодонтит → начинающийся верхушеч­ный пародонтит, характеризующийся первой потерей, отсутствием lamina dura → дальнейшая потеря кости — ограниченный верхушечный па­родонтит, соответствующий гранулеме и кисте → диффузный верхушечный пародонтит, соот­ветствующий обострению предыдущих состо­яний. Все эти варианты изображены и подроб­но описаны на рис. 5-30. В нашей клинике эта классификация Шиловой-Механик несколько упрощается от начальных проявлений пери-апикальной патологии (1): отсутствие lamina dura, до выраженных: (2) гранулема, (3) киста, (4) обострение верхушечного периодонтита.

Рис. 5-34. Горизонтальная проек­ция под прямым углом к нижнему моляру ведет к наслаиванию щечного и лингвального каналов друг на друга: А — на снимке только два канала; В — смещение тубуса мезиально на 30° разделяет эти каналы. В результате видно 4 канала. Лингвальный канал располагается мезиально (стрелка) [254].

Американские авторы 128,165 подчеркивают в об­ласти апекса только норму и радиоразрежение, в котором все же выделяют начальные, выраженные и диффузные проявления.

Рис. 5-35. Варианты рентгенографии многоканаль­ного зуба в горизонтальной плоскости:

А — положение центрального и параллельных лучей к корням и каналам верхнего моляра и к пленке; В — схематичное изображение на пленке верхнего моляра; Μ — мезиальная часть; Д — дистальная часть.

1. Прямая проекция. Центральный луч направлен под прямым углом к верхнему моляру по нижнему краю пленки. Наслоение корней и скулового отростка (СО) друг на друга.

2. Мезиальная проекция. Трубка аппарата смещена мезиально. Центральный луч направлен дистально под углом 20° к верхнему моляру в горизонтальной плоскости. Освобождается от наслоений щечно-дистальный корень. Скуловой отросток смещается дистально.

3. Дистальная проекция. Трубка аппарата смещена дис­тально. Центральный луч направлен мезиально под углом 20° к верхнему моляру в горизонтальной пло­скости. Освобожден от наслоений щечно-мезиальный корень. Скуловой отросток смещается мезиально.

Рис. 5-36. Эксцентричное положение инструмента в мезиальном корне (стрелка) относительно lamina dura (мелкие стрелки) позволяет предполагать в нем наличие второго канала [153].

Главный рентгенологический симптом периапикального воспаления — резорбция lamina dura, Brynolf 134 интерпретировала через гистологиче­скую картину (рис. 5-31). Важную роль играет ве­личина очага периапикального разрежения. Рабухина с соавт. 94 показала, что при размере в 1,5 см и более четко ограниченного очага в 82% имеет место совпадение рентгенологического и гистологическо­го диагноза — радикулярная киста. Она предлагает различать околоверхушечную патологию по вели­чине очага разрежения: 0 >1-1,5 см — киста, 0 1.5-0.5 см — кистогранулема, 0 Соседние файлы в папке Глава 05 Рентгенография

Читайте также: Sew line клей для ткани

Оценка состояния периапикальных тканей

Азербайджанский медицинский университет Минздрава Азербайджанской Республики, Баку, Азербайджан

Азербайджанский медицинский университет, Баку, Азербайджан

Клинико-рентгенологическое обоснование эндодонтического лечения постоянных зубов с периапикальной деструкцией

Журнал: Стоматология. 2020;99(1): 33-37

Ахмедбейли Р. М., Мамедзаде Р. Э. Клинико-рентгенологическое обоснование эндодонтического лечения постоянных зубов с периапикальной деструкцией. Стоматология. 2020;99(1):33-37.
Ahmedbeyli R M, Mamedzade R E. Clinical and radiographic rationale for endodontic treatment of permanent teeth with periapical destruction. Stomatologiya. 2020;99(1):33-37. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/stomat20209901133

Азербайджанский медицинский университет Минздрава Азербайджанской Республики, Баку, Азербайджан

В ходе настоящего исследования были апробированны четыре схемы эндодонтического лечения и определена наиболее эффективная схема лечения с применением временной лечебной пасты на основе кальция гидроксида три раза с интервалом по ٧—14 дней с последующей долгосрочной временной обтурацией кальций гидроксида с йодоформом, ультразвуковой активации гипохлорита натрия в корневом канале, гидродинамической ирригации и диодного лазера. В наиболее эффективной схеме за весь период лечения наблюдалось уменьшение размера дефекта на 2,57±0,17 мм (p>0,001) и снижение показания индекса PAI на 1,٨٤ балла (p>٠,٠٠1). На основании данных денситометрии определено, что применение гидроксида кальция с йодоформом в схеме лечения приводит к улучшению репарации костной ткани в периапикальной зоне на ٢,٢—4,2%. Наибольшее и полное ингибирование микроорганизмов определено у пациентов первой и третьей опытной группы, в которых был использован диодный лазер. Применение диодного лазера при эндодонтическом лечении зубов с периапикальной деструкцией усиливает антибактериальную активность и способствует полному ингибированию исследованной патогенной микрофлоры в корневых каналах.

Азербайджанский медицинский университет Минздрава Азербайджанской Республики, Баку, Азербайджан

Азербайджанский медицинский университет, Баку, Азербайджан

Среди наиболее сложных и трудоемких вопросов практической стоматологии проблема лечения зубов с периапикальной деструкцией занимает ведущее место. Это объясняется рядом причин, прежде всего распространенностью процесса и сложностью лечения [1–4]. По данным этих авторов, из общего числа обратившихся в стоматологические учреждения больные с различными формами хронического периодонтита составляют от 15 до 30%, а в 50% случаев деструктивные формы периодонтита являются причиной удаления зубов. Кроме того, очаги воспаления в периодонте являются источником сенсибилизации организма [5]. В 65,3% случаев зубы, явившиеся источником инфекции при развитии острого воспалительного процесса, ранее подвергались эндодонтическому лечению [6,7]. Хронический периодонтит в 85–98% случаев также является причиной таких острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области, как периоститы, абсцессы, флегмона, лимфадениты и остеомиелит челюстей [2,8].

Успех эндодонтического лечения зуба зависит от качества инструментальной и медикаментозной обработки сложной системы корневых каналов с последующей герметичной обтурацией, что предотвращает развитие микроорганизмов в корневом канале и поражение периодонтальных тканей при лечении пульпита и купирование воспалительного процесса при лечении заболеваний периодонта [9–11]. Вышеперечисленными причинами и объясняются социально-медицинская значимость проблемы и чрезвычайная актуальность постоянного поиска новых схем и методов для повышения эффективности эндодонтического лечения зубов с периапикальными деструктивными изменениями.

Цель данной работы — апробирование и оценка эффективности различных схем эндодонтического лечения постоянных зубов с апикальным пероидонтитом с деструкцией.

Материалы и методы

Были исследованы и подвергнуты лечению 124 зуба с диагнозом «хронический апикальный периодонтит» с периапикальной деструкцией размером от 1,8 мм до 5,9 мм, разделенных на четыре группы (три опытные и одна контрольная) по 31 в каждой. Среди обследуемых пациентов было 81 (65,3%) женщина и 43 (34,7%) мужчины в возрасте от 14 до 78 лет. Вылеченных зубов на нижней челюсти было 75 (60,5%), а на верхней челюсти — 49 (39,5%).

В первой группе применялась временная лечебная паста на основе кальций гидроксида три раза с интервалом по 7–14 дней, ультразвуковая активация гипохлорита натрия, гидродинамическая ирригация и диодный лазер. Во второй группе — временная лечебная паста на основе кальция гидроксида три раза с интервалом по 7–14 дней с последующей долгосрочной временной обтурацией пастой на основе кальция гидроксида с йодоформом, ультразвуковая активация гипохлорита натрия, гидродинамическая ирригация. В третьей группе — временная лечебная паста на основе кальция гидроксида три раза с интервалом по 7–14 дней с последующей долгосрочной временной обтурацией кальций гидроксида с йодоформом, ультразвуковая активация гипохлорита натрия в корневом канале, гидродинамическая ирригация и диодный лазер. В контрольной группе применялась временная лечебная паста на основе кальция гидроксида три раза с интервалом по 7–14 дней и ультразвуковой активации гипохлорита натрия.

Читайте также: Ткани для мебели наложенным платежом

Микробиологическое исследование микрофлоры корневого канала проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. Забор материала проводили до лечения и непосредственно перед постоянным заполнением корневого канала в сорока зубах. Исследовались следующие виды анаэробной микрофлоры и грибков: Porphyromonas endotondalis; Porphyromonas gingivalis; Aggregatibacter actinomycetemcomitans; Treponema denticola; Tannerella forsythia; Prevotella intermedia; Fusobacterium nucleatum; Enterococcus faecalis, E. faecium; Streptococcus spp.; Candida albicans; Candida crusei; Candida glabrata. Протокол забора материала из корневого канала для ПЦР анализа проводился согласно протоколу Экспертного совета Университета штата Коннектикут «Центр здоровья» [12].

Измерение размера периапикальной деструкции проводилось посредством программы «Measure length» оперативной системы Sidexis (Sirona, Germany). С помощью электронной линейки проводились измерения по горизонтальной и вертикальной линиям по центру дефекта и по полученным цифровым данным вычислялось среднее значение, которое и характеризовало состояние очага деструкции в периапикальной области, а также восстановление костной ткани в очаге деструкции в процессе и после лечения (рис. 1).

Рис. 1. Оптическая денситометрия периапикальной области.

Оптическую денситометрию периапикальных тканей проводили до лечения и непосредственно перед постоянной обтурацией корневых каналов на основании данных цифрового интраорального рентгенологического исследования. Оптическая денситометрия проведена на 124 зубах.

Оценку состояния периапикальных тканей проводили посредством периапикального индекса (periapical index, PAI) у 124 зубов на основе радиовизиографических рентгеновских снимков. Оценку проводили перед лечением, непосредственно перед постоянным заполнением корневого канала и через 6, 12, 24, 36–60 месяцев после обтурации.

В целях статистической обработки данных был применен непараметрический метод оценки различий показателей — U-критерий Манна-Уитни-Уилкоксона. Статистическое различие между группами считалось достоверным при значении p 0,001). Во второй опытной группе лечебные мероприятия привели к уменьшению размера дефекта на 2,36±0,16 мм (р>0,001). В третьей опытной группе произошло уменьшения размера дефекта на 2,57±0,17 мм (р>0,001). В контрольной группе апробированная схема лечения привела к уменьшению размера дефекта на 1,65±0,18 мм (р>0,001) (таблица).

Таблица 1. Динамика периапикальных деструктивных изменений по показателям среднего размера дефекта

Исходные показатели размера дефектов в кости до начала лечения не имели статистических различий по группам, однако после лечения полученные аналогичные показатели имели статистические различия по всем группам (р Рис. 2. Показатели оптической денситометрии кости в периапикальной области.

Анализ данных оптической денситометрии по состоянию околоверхушечной кости зубов, подвергнутых эндодонтическому лечению по различным схемам, определил наилучшую динамику репарации периапикальных тканей в третьей опытной группе зубов (p 0,05), а применение апробированной схемы лечения во второй опытной группе — к уменьшению PAI на 3,19 балла (р>0,05). Применение апробированной схемы лечения в третьей опытной группе привело к уменьшению PAI на 2,97 балла (р>0,05). В контрольной группе произошло снижение PAI на 2,87 балла (р>0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Показатели PAI. Таким образом, наилучшая динамика репарации пораженных околоверхушечных тканей определена во второй и третьей опытных группах, а наименьшая — в контрольной группе исследования.

Все схемы лечения, апробированные во всех четырех группах, показали высокую антимикробную активность. Наибольшее подавление роста микроорганизмов определено у пациентов первой и третьей опытной групп. Схемы лечения во второй опытной и контрольной группах, которые не предусматривали применение диодного лазера, были антимикробиологически менее активны. Применение диодного лазера при эндодонтическом лечении зубов с периапикальной деструкцией усиливает антибактериальную активность и способствует полному ингибированию исследованной патогенной микрофлоры в корневых каналах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.

• Свежие записи
  • Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
  • Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
  • Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
  • Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
  • Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом