Большие повреждения лунки бывают по краю альвеолы верхней челюсти и одновременно могут сопровождаться вскрытием верхнечелюстной пазухи. Клиника и хирургия этих повреждений описаны в главе, рассматривающей вопросы, связанные с повреждением альвеолярной стенки верхнечелюстной пазухи.
На основании вышесказанного мы уже знаем, что во время удаления зуба край альвеолярной стенки нередко ломается. Таким образом, после каждого удаления, отодвинув в сторону крючком, находящимся в левой руке, отсепарованный слизисто-надкостничный лоскут, ложкой, которую держат в правой руке, проводят ревизию стенок альвеол со щечной и с язычной стороны, а также ревизию межкорневых перегородок.
Если луночковый край альвеолы или межкорневая перегородка подвижны, то эту часть нужно удалить ложкой; оставшиеся зубчатые острые края нужно сгладить костными кусачками Луэра.
Распространенное повреждение альвеолы очень важно вовремя распознать и не продолжать удаление зуба до тех пор, пока при помощи распатора не будут широко отсепарованы мягкие ткани. Если это упустить, то можно нанести обширную травму мягких тканей, что может затруднить лечение.
При переломе альвеолярной стенки со стороны языка в области нижнего восьмого зуба волокна челюстно-подъязычной мышцы нужно аккуратно отделить ножницами от поло.мавшейся кости для последующего более удобного удаления части отломившейся костной стенки.
Корни зубов под мягкими тканями
Редкий случай осложнений, связанных с удалением зубов, — смещение корня под мягкую ткань. Причиной этого осложения может быть попытка грубого удаления поломавшегося корня. Возможность смешения в области верхних больших коренных зубов имеется, в основном, в щечном направлении и соответственно нижнему восьмому зубу — преимущественно в сторону языка. Механизм осложнения в области верхних коренных зубов может быть представлен следующим образом.
В результате повторного безрезультатного применения щипцов для удаления корней произойдет разрыв собственно десны со стороны щеки и перелом щечной стенки альвеолы. Из образовавшейся со щечной стороны раны после неудачных попыток удаления подвижный корень может попасть под переходную складку, в рыхлую клетчатку.
Язычная стенка альвеолы нижнего восьмого зуба относительно толстая. На границе между средней третью и луночковым краем проходит выступающая челюстно-подъязычная линия. Следовательно, средняя треть альвеолы располагается под челюстно-подъязычной линией.
У двух последних третей альвеолы язычная стенка тонкая, и на анатомическом препарате нижней челюсти может даже просвечивать. В результате такого анатомического строения при переломе в средней или верхушечной трети (даже при умелом и осторожном применении долота и элеватора) истонченная часть язычной стенки альвеолы проламывается с образованием дефекта в виде окна. И как часть костной пластинки, так и части корня могут попасть под челюстно-подъязычую мышцу, прикрепленную на уровне челюстно-подъязычной линии.
Корни, сместившиеся под мягкие ткани, нужно как можно быстрее удалить. Удалению должно предшествовать внутриротовое рентгенологическое обследование с целью уточнения локализации корня.
На снимке заметно экстраальвеолярное положение корня; это положение может быть определено по тому признаку, что продольная ось корня образует с продольной осью пустой альвеолы острый или же прямой угол. Корни верхних коренных зубов на рентгеновском снимке могут проецироваться высоко за дном альвеолы, создавая впечатление, что они находятся в верхнечелюстной пазухе.
Отрицательная носовая проба и плотность при пальпации в области переходной складки соответственно поломавшейся части корня определят его положение. Сместившийся в подчелюстную область корень, ввиду анатомического строения последней, путем пальпации определить трудно, это возможно лишь с помощью рентгеновского снимка. Необходимы внутриротовые рентгеновские снимки в нескольких проекциях, а также внеротовой снимок.
Удаление корня из-под переходной складки сверху может быть легко произведено ложкой средней величины при оттягивании щечного края раны крючком. Корень или корни, сместившиеся в задний отдел подчелюстного пространства, необходимо удалять в стационаре.
Отсепарованы мягкие ткани это
Актуальность проблемы обусловлена поздней обращаемостью больных злокачественными новообразованиями придаточных пазух носа (ППН) в специализированное учреждение из-за сложности диагностики на первичном уровне, что обусловлено аналогичностью общих симптомов с обычными синуситами.
Рак полости носа и ППН относится к редким злокачественным новообразованиям, на которые приходится от 3 до 5 % всех случаев рака головы и шеи [1, 2]. Пик заболеваемости приходится на 50–70 лет [3, 4]. По данным исследования И.А. Коршуновой количество лиц с раком слизистой оболочки полости носа и ППН мужского пола в 2,5 раза превышает численность лиц женского пола. Средний возраст у больных с раком слизистой оболочки полости носа и ППН мужского пола составил 54 года, женского – 68,3 года [4]. К предрасполагающим факторам развития злокачественных новообразований данных локализаций относятся хронические полипозные синуситы, работа с древесной пылью и никелевыми рудами, лаками и курение [5].
Читайте также: Ткань оксфорд что из себя представляет
Цель исследования: на конкретном клиническом случае показать особенности диагностики на этапе обследования и оптимального лечения больного со злокачественным новообразованием клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи слева с пенетрацией в полость носа и левую орбиту.
Материалы и методы исследования
Больному А., 67 лет, со злокачественным новообразованием клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи слева с пенетрацией в полость носа и левую орбиту проводились мультиспиральная компьютерная томография полости носа и придаточных пазух носа, биопсия ткани из полости носа слева до операции, а также гистологическое исследование послеоперационного материала после хирургического лечения.
Результаты исследования и их обсуждение
Рак ППН характеризуется длительным бессимптомным течением, быстрым распространением на соседние органы, значительными трудностями диагностики и низкой пятилетней выживаемостью при комбинированном лечении. Из-за скрытого течения начальных стадий заболевания распространенные процессы (III–IV ст.) выявляются более чем у 90 % больных. Прорастание в полость черепа наблюдается у 21 % больных [4]. Отсутствие клинических симптомов, патогномоничных для того или иного вида опухоли создает значительные трудности для раннего выявления опухоли. ППН и полость носа имеют уникальную особенность с точки зрения анатомии, заключающуюся в том, что они в основном состоят из заполненных воздухом пространств. Это способствует агрессивному росту опухоли с относительно невыраженной симптоматикой, пока опухоль не достигнет соседних структур.
Клетки решетчатого лабиринта находятся в непосредственной анатомической близости от таких структур, как орбита, расположенные латерально оптический нерв, зрительная хиазма сзади и основание черепа. ППН отделены от орбиты тонкой пластинкой, что обусловливает легкий доступ к орбите и может привести к диплопии, проптозу и потере зрения при относительно небольших опухолях. Распространение вверх в переднюю черепную ямку также быстро развивается из-за недостаточного опухолевого барьера, обеспечиваемого продырявленной пластинкой. Кроме того, рак решетчатого лабиринта часто распространяется на прилегающие верхнечелюстные пазухи.
Основная пазуха представляет собой срединнорасположенную структуру, и рак, возникающий в этой пазухе, часто распространяется латерально и вовлекает близрасположенные кавернозный синус или верхушку орбиты. Скрытая природа этих опухолей часто приводит к внутричерепным осложнениям.
Вовлечение лимфатических узлов на момент постановки диагноза – редкий для большинства злокачественных новообразований ППН. Обычно удельный вес рекомендованных для избирательного лечения составляет не больше 15–20 % [6].
При злокачественных новообразованиях ППН проявляющиеся симптомы обычно неспецифичны и могут имитировать обычный синусит, пока поражение не распространится на окружающие ткани. В виде общих симптомов могут выступать затруднение носового дыхания, выделения из носа, носовое кровотечение, наличие образования в полости носа, лицевые боли или дискомфорт, или гипестезия средней части лица. Необходима тщательная дифференциальная диагностика.
Симптомами, появляющимися при распространении процесса вне пораженной пазухи, могут быть припухлость лица и боли из-за растяжения кпереди; проптоз, диплопия и глазные боли с внутриглазничной инвазией; или зубная боль, незаживающая рана в десне после удаления зуба или ороантральный свищ при распространении опухоли книзу.
Должен быть собран полный анамнез и проведено обследование с акцентом на тщательном осмотре функции черепных нервов. Высокоинформативным диагностическим методом выявления как доброкачественных, так и злокачественных опухолей полости носа и ППН является компьютерная томография (КТ). Однако с помощью КТ не представляется возможным судить о природе новообразований. Признаком злокачественного течения опухолевого процесса является локальное или протяжённое разрушение костных стенок и распространение образования мягкотканной плотности за пределы костных границ пазухи. Ценность КТ – исследование в таких случаях состоит в возможности точной оценки границ, что позволяет определить стадию процесса и тактику дальнейшего ведения больного. КТ также позволяет провести планирование и оценить эффективность хирургического и лучевого лечения, а также прогнозировать течение заболевания, что невозможно другими методами исследования [4, 7, 8].
Читайте также: Чем отстирать мел цветной с ткани
Биопсия ткани должна производиться для окончательного патогистологического диагноза.
Одним из наиболее важных прогностических факторов для этих опухолей являются область поражения опухоли. T3 и T4a опухоли распространяются путем вторжения в близлежащие структуры, но считаются операбельными. Опухоли, классифицированные как T4b опухоли, неоперабельны, поскольку они проникают в верхушку орбиты, твердую мозговую оболочку, вещество мозга, среднюю черепную ямку и черепные нервы или носоглотку.
Наиболее эффективным методом лечения злокачественных опухолей придаточных пазух носа и прилежащих анатомических областей является комбинированный, включающий хирургическое вмешательство, химио- и лучевую терапию [9]. При этом результаты лечения находятся в прямой зависимости от радикальности выполненной операции. Оно проводится при опухолевом процессе, соответствующем I, II, III стадиям. В редких случаях, по индивидуальным показаниям, больным с IV стадией удается выполнить операцию. Вместе с тем значительную группу составляют больные с IV стадией, у которых хирургическое вмешательство практически невозможно. Это касается наблюдений с распространением опухоли в крылонебную ямку (клинически проявляется тризмом), при наличии деструкции костей основания черепа, обширной инфильтрации тканей щеки [10].
Самое большое количество сообщений о раке клеток решетчатого лабиринта было приведено при ретроспективном многоцентровом анализе во Франции, включающем 418 пациентов с аденокарциномой клеток решетчатого лабиринта в период между 1976 и 2001 г. По T-классификации T3 или T4 было у 269 пациентов (64 %). Хуже прогноз был отмечен для пациентов с поражением орбиты, твердой мозговой оболочки, вещества мозга или клиновидной пазухи. Большинству пациентов (78 %) провели хирургическое лечение с последующей лучевой терапией, и было отмечено, что у этой группы был наилучший результат. Частота рецидивов составила 51 % в среднем через 28 месяцев после лечения, и только у 3 пациентов имелись метастазы в лимфатические узлы [6].
Мы приводим клинический случай злокачественного новообразования клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи слева с пенетрацией в полость носа и левую орбиту.
Больной А., 67 лет (ист. бол. № 25550/1775) поступил в ЛОР отделение НГ МЗКР с жалобами на затруднение носового дыхания, больше слева, слизисто-гнойные выделения из носа слева, гнойные выделения из внутреннего угла левого глаза.
Из анамнеза: со слов больного считает себя больным в течение нескольких лет. Неоднократно получал консервативное лечение по поводу обострения хронического синусита. В августе 2018 г. получил лечение по месту жительства по поводу дакриоцистита, без особого эффекта. С вышеперечисленными жалобами обратился в ЛОР отделение Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики.
Локальная картина: при внешнем осмотре кожа вокруг левого глаза гиперемированная, движение глазных яблок в полном объеме; наружный нос обычной формы. При передней риноскопии в левой половине полости носа имеется слизисто-гнойное отделяемое с неприятным запахом, носовая перегородка искривлена вправо, нижние носовые раковины не увеличены, носовое дыхание затруднено, больше слева.
Ото- и фарингоскопически без особенностей.
КТ полости носа и придаточных пазух носа (рис. 1, а–б): Во всех околоносовых пазухах слева, а также в верхних отделах полости носа и носоглотке, определяется гетерогенное патологическое содержимое, КТ-плотностью от +16,2 ед.Н. до +34,4 ед.Н. Через дефект медиальной стенки орбиты слева гетерогенное патологическое содержимое, КТ-плотностью до +55,0 ед.Н. пролябирует в передне-медиальные отделы орбиты, размером до 22,8х17,5 мм в поперечнике.
Рис. 1. КТ-срез, выполненный: а) в аксиальной плоскости на уровне верхнечелюстных пазух; б) в коронарной плоскости на уровне средних отделов полости носа
Полости придаточных пазух носа справа воздухоносны, обычных размеров и формы, с четкими контурами, обычной формы, без дополнительных очаговых патологических образований. Глоточно-базиллярная фасция прослеживается. Носовая перегородка искривлена вправо. Нижние и средние носовые раковины с четкими контурами, обычной формы, без деформации. Слизистая их не утолщена, без дополнительных патологических образований.
Читайте также: Ткань в нижнем новгороде сормово
Заключение: РКТ-данные за гетерогенное патологическое содержимое в околоносовых пазухах слева, а также в верхних отделах полости носа и носоглотке (левосторонний геминсинусит, не исключено с полипообразованием?), гетерогенное патологическое содержимое в передне-медиальных отделах левой орбиты (полипы? новообразование? иной генез менее вероятен). КТ-данные за искривление носовой перегородки.
ЭхоКг: Признаки атеросклероза восходящего отдела аорты. Нарушение диастолической функции левого желудочка.
УЗИ шеи: Патологически измененные, увеличенные верхнеяремные, среднеяремные и нижнеяремные лимфатические узлы с обеих сторон не визуализируются.
Консультация окулиста: Хронический гнойный дакриоцистит слева.
Консультация терапевта: КБС. Атеросклеротический и постинфарктный кардилсклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. СН ФК II.
Больному в стационаре была произведена биопсия из полости носа слева для верификации диагноза.
Патогистологическое исследование биоптата из полости носа № 102307-8: обнаружен недифференцированный cancer с преобладанием распада – обширные поля некроза, в том числе и межбалочном пространстве костной ткани (рис. 2, а, б).
Рис. 2. Гистологическая картина недифференцированного рака ППН (окраска гематоксилин-эозином, х 100) при исследовании: а) биоптата из полости носа; б) операционного материала
Клинический диагноз: Cancer клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи слева с пенетрацией в полость носа и левую орбиту.
Лечение. Произведен разрез кожи по переднему краю кивательной мышцы вскрыта подкожножировая клетчатка, платизма, обнажен сосудисто-нервный пучок шеи, выделена общая сонная артерия, мобилизирована наружная сонная артерия, последняя взята на лигатуру и перевязана кетгутовой нитью. Послойно на рану наложены швы из лески на кожу. Подобная операция по перевязке артерии также произведена справа.
Далее больного перевели на общий интубационный наркоз. Намечены границы рассечения кожи на лице. 1. От медиального угла глаза и переходной складки носа с пересечением верхней губы. 2. Перпендикулярный разрез по нижнему краю глазницы длиною ≈4 см. Мягкие ткани лица отсепарованы кверху и латерально. Обнажена передняя стенка левой верхнечелюстной пазухи. Затем распатором отодвинуты мягкие ткани лица и средней носовой раковины от медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Передняя и медиальная стенки полностью удалены. В полости пазухи оказалось большое количество полипозной ткани без признаков малигнизации. Последнее вместе со слизистой оболочкой удалено. Нижняя носовая раковина удалена до здоровой ткани. Неоплазма распространена на все клетки решетчатого лабиринта слева и основную пазуху. Опухоль под визуальным контролем полностью удалена вместе с клетками решетчатого лабиринта. Также иссечена и подвергнута гальванокаустике слизистая оболочка носовой перегородки слева. Имеет место дефект верхней стенки верхнечелюстной пазухи слева размером 2*2 см. Бульбарная клетчатка интактна. По ходу операции произведен гемостаз. Раневая полость промыта 1 %-ным раствором новокаина и перекисью водорода. В раневую полость в зону основной пазухи введена гемостатическая губка. Полость раны затампонирована мазе-марлевым тампоном. На рану лица послойно наложены швы из кетгута. Швы из лески на кожу. Асептическая повязка. Материал отправлен на гистологическое исследование.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Производились ежедневные перевязки, тампон из полости раны удален на 3-й день после операции. Проведена антибактериальная, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия.
Патогистологическое исследование № 107690-4: в материале крупноклеточная опухоль.
Патогистологическое исследование № 107695-9: в материале железистый полип с образованием кист. Выраженная лейкоцитарная инфильтрация с отеком.
На 10-ый день с рекомендациями больной выписан из отделения в удовлетворительном состоянии. Больной прошел химио- и лучевую терапию в Национальном центре онкологии при МЗ КР. Больной периодически наблюдается, рецидив не отмечался.
Таким образом, из-за отсутствия патогномоничных признаков злокачественного новообразования ППН и схожести общих симптомов с обычными синуситами больные обращаются к врачам первичного уровня и, будучи недообследованными, получают консервативное лечение по поводу воспалительного процесса. Только при поражении соседних структур и соответствующей клинике больных направляют в специализированное учреждение, но уже на III–IV стадии злокачественного процесса. Поэтому для раннего выявления данного заболевания необходимо провести больному компьютерную томографию, которая поможет заподозрить новообразование и определить дальнейшую тактику ведения больного.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом